ARTICLE Y

DES MALLÉOLES.

Cette partie du membre inférieur comprendra aussi le coudepied, et la partie inférieure du tendon d Achille. Elle offre en dedans et en dehors les deux saillies malléolaires^ en arrière desquelles se voit la fin des gouttières tibio et péronéo-calcaniennes; transversalement, sur le coudepied proprement dit, le doigt découvre, de dedans en dehors ; i° un enfoncement, qui sépare la malléole interne du tendon du muscle jambier antérieur; 20 une saillie, due à ce tendon lui-même; 3° un second enfoncement, qui le sépare du tendon extenseur propre du gros orteil ; et 4° une autre saillie , cor» respondant à l’extenseur commun des doigts du pied. Nous allons examiner cette partie successivement, en dedans, en dehors, en avant et en arrière, dans autant de sections particulières.

(1) Chirurgical cases and ohs. , etc .

SECTION PREMIÈRE

REGION MALLÉOLAIRE INTERNE.

A l’extérieur, cette région ne présente à noter que îa saillie qui lui donne son nom, et une petite excavation audessous et en avant de la pointe de cette saillie , excavation , qui sépare le tendon du muscle jambier postérieur de celui du jambier antérieur. En se portant du bord postérieur de la malléole à la partie interne du talon, on sent, à six ou huit lignes environ de la première de ces deux éminences, un petit relief qui n’offre d’intérêt qu’en ce qu’il correspond à l’insertion postérieure de la gaine fibreuse qui sépare les tendons fléchisseurs des orteils des autres parties molles.

PARTIES CONSTITUANTES

i°. La Peau.

Cette membrane est fine, mince, glabre, peu extensible, et ne renferme presque pas de follicules sébacés. Aussi, dans les opérations que l’on pratique sur la malléole interne, doit-on ménager autant que possible les tégumens, si l’on veut réunir immédiatement la plaie. Il résulte également de ces caractères que les ulcérations produites par une cause ou par une autre, mettent promptement l’os à découvert, et finissent par en déterminer bientôt la nécrose. C’est ce qu’on voit, par exemple, à la suite des fractures du péroné, quand elles ont été mal maintenues, et lorsque le bord externe du pied s’est plus ou moins renversé en dehors.

2». La Couche sous-cutane'e.

Sur la malléole même, elle est très-mince, d’une texture serrée, et ne renferme point, ou que très-peu de vésicules

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adipeuses; en sorte qu’après les coups et les contusions, il ne s’y forme point ou que très-rarement des épanchemens ou des abcès. En la suivant au pourtour de cette éminence, on la voit revêtir les caractères qui la distinguent dans les régions environnantes. En avant, elle est en même tems lamelleuse et filamenteuse; la veine ainsi que le nerf saphènes internes s’y trouvent renfermés; en arrière, elle est filamenteuse seulement, et forme une couche cellulo-graisseuse très-dense et pelotonnée ; ce qui explique la violence des douleurs que ressentent les malades , lorsqu’elle est le siège d’une inflammation aiguë.

3°. L’Aponévrose.

Il n’y en a pas, et le périoste lui- même est très-serré et adhère fortement à l’os; mais , la malléole reçoit sur son bord antérieur l’extrémité du ligament annulaire antérieur du tarse ; et le ligament annulaire interne naît de son bord postérieur, pour se porter sur la saillie interne et postérieure du calcanéum. C’est de son sommet que part le ligament latéral interne de l’articulation tibio - tarsienne. Ces trois rubans fibreux, qui se confondent quelquefois par leurs bords, ne sont réellement qu’une dépendance de l’aponévrose, avec laquelle les deux premiers se continuent évidemment. Quoi qu’il en soit, le ligament annulaire interne est le seul qu’il faille examiner ici ; faisant suite à l’aponévrose jambière, dont les fibres sont alors plus fortes et plus rapprochées , il convertit en arcade complète l’échancrure tibio calcanienne, et bride ainsi tous les tendons, les vaisseaux et les nerfs qui passent de la région jambière postérieure à la plante du pied. Cette arcade est d’abord divisée par une cloison, qui n’est autre chose qu’une continuation du feuillet fibreux profond de la jambe, et qui transforme en canal la

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fosse interosseuse postérieure. Enfin, la portion antérieure de cette gaine est à son tour séparée en deux anneaux par une seconde cloison très- courte et fort épaisse; l’un, postérieur, plus large et beaucoup moins solide, renferme le muscle fléchisseur propre du gros orteil , les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs; l’autre, antérieur, forme un canal ossofibreux très-solide, et se trouve encore subdivisé en deux coulisses collées l’une sur l’autre pour le tendon du fléchisseur commun des orteils qui est en arrière, et pour celui du jambier postérieur qui est en avant et comme collé sur la fosse postérieure de la malléole. Il importe d’avoir cette disposition anatomique bien présente à la pensée, lorsque l’on veut lier l’artère tibiale postérieure derrière l’éminence malléolaire.

4°. Les Muscles.

Réduits à leurs parties tendineuses, ils sont tous placés en arrière de la malléole. Le tendon du jambier postérieur, le plus gros et le plus court de tous, étant immédiatement appliqué contre le bord postérieur de cette saillie , il serait facile d’ouvrir sa coulisse, en incisant à une ligne de ce bord; et comme cette gaine , ainsi que le tendon , sont tapissés par une membrane synoviale , on peut croire qu’une blessure de ce genre ne manquerait pas de produire une inflammation très-grave, et, d’autant plus, quelle pourrait se transmettre à la synoviale de l’articulation. Il est bon de remarquer, pourtant, que le jambier postérieur n allant que jusqu’à l’os scaphoïde, sans se mêler aux parties molles du pied, l’inflammation de sa gaine ne paraît pas devoir entraîner nécessairement la suppuration des parties profondes de la région plantaire.

Un peu plus en arrière, se voit le tendon du fléchisseur commun, des orteils, qui n’appuie pas simplement sur la

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partie postérieure de la malléole , mais bien sur l’articulation tibio-astragalienne, ainsi que sur celle de l’astragale avec le calcanéum ; d’où il suit que la phlegmasie de cette coulisse est beaucoup plus dangereuse que celle du tendon précédent. Il est donc de la plus haute importance d éviter la gaine de ces deux tendons, dans la ligature de l’artère tibiale postérieure , ainsi que dans toutes les opérations qu’on pratique en arrière de la malléole interne.

Le fléchisseur du gros orteil , conservant quelques fibres charnues , se trouve plus en arrière encore , hors des coulisses précédentes, et dans la même gaîne que les vaisseaux et le nerf. D abord enveloppé dans un tissu cellulaire lamelleux, assez souple, il s’engage bientôt aussi dans une gaîne particulière, en croisant, obliquement de derrière en devant et de dehors en dedans , la face postérieure de l’astragale et les tendons sus-indiqués, pour venir gagner la face inférieure de la petite tête du calcanéum ; en sorte que, sans avoir une membrane synoviale particulière, le tendon du gros orteil finit par s’en former une aux dépens de celle du fléchisseur commun; ce qui fait que l’inflammation de l’une de ces lames est, pour ainsi dire, commune à l’autre.

Quelquefois, le mouvement de flexion des orteils laisse entendre un bruit, une espèce de craquement, accompagné de douleurs, et, parfois, de gonflement; c’est un état semblable à celui que nous avons indiqué en parlant des tendons long abducteur et court extenseur du pouce; seulement , on le rencontre moins souvent au pied qu’à la main ; et , comme les parties sont plus profondément situées, il est moins facile de l’étudier. Il y a eu récemment un malade à l'hopitai de la Faculté , qui l’a présenté d’une manière assez prononcée ; mais, nous n’avons point appris que personne ait eu l’occasion d’examiner l’état des parties sur le cadavre^

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5°. Les Artères.

Plusieurs rameaux de la malléolaire interne se trouvent en avant; mais, la tibiale postérieure est la seule qui mérite quelque attention. Nous avons déjà dit quelle était placée dans la même gaîne que le tendon du muscle fléchisseur du gros orteil , et le nerf principal de la région jambière postérieure. Ses rapports précis sont les suivans : Le tendon est en dehors , le nerf en arrière, et légèrement en dehors aussi; la coulisse du fléchisseur commun est en avant , et un peu en dedans ; le côté interne et un peu postérieur de 1 artère , n’est couvert que par la portion du ligament annulaire interne , qui se continue avec l’aponévrose de la jambe , ou par ce ligament lui- même. Par conséquent , on est sûr de la trouver, en faisant une incision en demi-lune, à deux ou trois lignes en arrière de la malléole interne : alors, il suffit de diviser la peau, la couche sous-cutanée', qui est plus ou moins épaisse, et toujours très-dense; enfin, l’aponévrose, dont les fibres sont transversales et plus ou moins écartées, en allant avec précaution , toutefois , car le vaisseau entouré de ses veines collatérales , et d’une couche cellulo-graisseuse, assez serrée, est à peu près constamment en contact immédiat avec le feuillet fibreux qne nous venons de nommer. Il importe surtout, en pratiquant cette opération, de ne pas inciser trop près de la malléole, afin d’éviter les coulisses tendineuses, et de ne pas trop s’en éloigner non plus , parce qu’on tomberait en arrière de i artère ; cependant, ce dernier inconvénient serait moins gra ve que le premier , et si le nerf était mis en évidence , il serait aisé de revenir à l’artère qui est toujours en avant. Néanmoins , on ne peut disconvenir que cette ligature ne soit assez dangereuse ; et, comme celle qu’on pratique dans le tiers inférieur de la jambe peut tou-

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jours la remplacer, nous pensons que cette dernière doit être préférée.

6°. Les Veines.

La saphène interne , passant du dos du pied dans la région jambière interne , rampe ordinairement sur le devant de la saillie malléolaire ; comme elle est sous-cutanée , quelquefois on la pique dans cet endroit, mais seulement chez les sujets gras, et lorsqu’elle n’est pas assez distincte au-dessus, attendu que, quand on peut le faire , il vaut mieux pratiquer cette saignée plus haut, à cause du voisinage de l'articulation.

Les tibiales postérieures forment souvent, chez les vieillards ou les sujets affectés de varices surtout , un plexus assez compliqué pour embarrasser beaucoup le chirurgien dans l’opération dont il était question tout à l’heure , à cause du sang qui s’en écoule en abondance, quand on vient à diviser quelques-uns des rameaux qui le composent.

7°. Les Lymphatiques.

Les uns suivent particulièrement la veine saphène, et les autres accompagnent les vaisseaux profonds ou tibiaux postérieurs. Ils n’offrent , au reste , rien d’intéressant sous le rapport chirurgical, qui n'ait été noté dans les régions précédentes.

Le saphène interne est disposé, relativement à la veine du même nom , comme dans la région jambière interne. Le tibial postérieur, qui, plus haut, était en dehors de l’artère, se place peu après sur la face postérieure de ce vaisseau , et finit même par se trouver en dedans, au moment où il se divise en deux branches , en entrant dans la région plantaire, avant 2. . 38

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même d’avoir abandonné l’arcade tibio-calcanienne ; en sort© qu’il est à peu près également éloigné du tibia , dans cette région, soit quon l’examine au-dessus, au-dessous ou bien vis-à-vis de la malléole; et, comme l’artère s’en écarte beaucoup, au contraire, en descendant, on conçoit que ce qui a été dit desa ligature, ne s’applique qu’au point qui correspond au bord postérieur de cette saillie.