La Couche sous-cutanée

Son épaisseur varie considérablement. Chez les femmes et les enfans , elle fait souvent disparaître toutes les inégalités de la région, tandis que, chez l’homme, il est rare qu’elle acquière une semblable épaisseur. Ce n’est pas que les cellules grais-

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seuses y abondent dans un cas plutôt que dans l’autre, mais bien, parce quelle est composée de lamelles susceptibles de se rapprocher ou de se raréfier plus ou moins : aussi, quoique mince et comme aponévro tique , chez les sujets maigres, dès que l’inflammation s’y développe, elle devient promptement le siège d’un gonflement considérable; la suppuration s’y forme même avec beaucoup de rapidité, et comme son adhérence avec la peau et les tissus sous-jacens n’est pas très-intime, les érysipèles phlegmoneux y sont bientôt suivis d’un décollement très-étendu; d’où il suit que l’on ne doit retarder que le moins possible l’ouverture des foyers purulens ou autres , dès qu’on a la certitude qu’ils sont réellement formés. Cette disposition anatomique de la couche sous-cutanée doit être aussi notée dans les amputations partielles du pied, attendu qu’elle permet d’entraîner assez fortement les tégumens en arrière, pour rendre inutile la dissection de la peau qu’on veut ramener, plus ou moins, vers la surface de la plaie, après l’opération, en se souvenant, toutefois, que cette mobilité ne peut pas dépasser certaines limites.

3°. L’Aponévrose.

Le Jascia du dos du pied a généralement été décrit d’une manière bien superficielle et souvent fort inexacte ; il est composé de deux feuillets qu’on peut faire partir du bord tibial d^ la région. Ces deux lames s’écartent alors pour embrasser le tendon extenseur du gros orteil , dont elles continuent ainsi la gaîne; réappliquées en dehors de ce tendon, elles s’écartent de nouveau pour passer, l’une sur la face superficielle, l’autre sous la face profonde du muscle pédieux, des tendons de l’extenseur commun et du péronier antérieur, pour se réunir, enfin , en dehors de ce dernier, et se fixer sur le bord externe du pied, en se confondant avec le pé-

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rioste et se continuant avec l’aponévrose plantaire. En arrière , cette double lame fait évidemment suite à l’aponévrose du coudepied , et en avant , ses deux couches , n’étant plus écartées que par les tendons , se rapprochent , s’unissent avec la toile synoviale qui joint ces tiges fibreuses; elles s’amincissent aussi graduellement, et finissent par se perdre dans la couche celluleuse du dos des orteils. D’après cela, on conçoit qu’il peut y avoir deux espèces d’abcès au pied : l’une , qui a son siège dans la couche sous-cutanée, peut exister quelque tems sans affecter d’autres élémens que ceux qui sont situés entre l’aponévrose et la peau; l’autre, qui se développe entre les lames du fascia , entraîne presque toujours la mortification des tendons, et persiste plus long-tems que la précédente, avant de pouvoir être reconnue; mais, souvent la phlegmasie de l’une des couches se transmet immédiatement à l’autre , et le pus, d’abord accumulé sous l’aponévrose, franchit bientôt cette barrière , pour se placer dans la couche sous-cutanée et soulever la peau; la fluctuation, d’ailleurs, dans un cas comme dans l’autre, est rarement difficile à sentir, par la raison que l’épaisseur des parties molles n’est jamais trèsgrande.

4°. Les Muscles et Tendons.

Ce sont les mêmes qu’au coudepied, et , de plus , la presque totalité du pédieux: ainsi, on voit, en dedans, la continuation du tendon du jambier antérieur, qui passe au devant età la face interne de l’os scaphoïde, pour s’attacher au bord inférieur du cunéiforme. Quand il est tendu , ce tendon fait un relief tellement distinct, qu’il pourrait être complètement divisé transversalement , quoique l’articulation tibio-tarsienne n’eût pas été atteinte. Vient, ensuite, celui de l’extenseur propre du gros orteil, qui croise, sous une direction très-légèrement obli que, les articulations de l’astragale et du scaphoïde, du sca

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phoïde et du premier cunéiforme, de celui-ci et du premier métatarsien , avant d’arriver au doigt qu’il doit mouvoir; recevant de l’aponévrose une gaine fibreuse, plus forte en avant qu’en arrière , il peut agir librement , et indépendamment de ceux qui l’entourent, de même que son enveloppe synoviale peut être affectée seule , et qu’un instrument tranchant , porté sur la face supérieure du bord interne du pied , peut le diviser sans toucher aux autres. Plus en dehors , se remarquent les quatre tendons de l’extenseur commun; en s’écartant, ils épanouissent en membrane la tunique synoviale qui les entourait au eoudepied. En se portant vers le dos des orteils, ils divergent et croisent, obliquement en dehors et d’arrière en avant, la face externe du muscle pédieux. Quant au péronier antérieur, on sait qu’il s’épanouit sur la face supérieure du cinquième métatarsien. Comme tous ces tendons rampent entre les feuillets de l’aponévrose, on voit à quelle profondeur on peut pénétrer sans les atteindre; on voit aussi, d’après leur direction et l’écartement qui sépare chacun d’eux, dans quel sens il convient de pratiquer les incisions pour les éviter, et quelles sont les blessures qui les diviseront le plus fréquemment.

Enfin, vient le pédieux, dont la masse charnue, naissant en pointe de l’excavation astragalo - calcanienne , se divise bientôt en quatre, quelquefois même en cinq portions, pour se porter aux quatre premiers orteils dans un cas , et à tous les cinq dans l’autre. De toutes ses portions, l’interne ou la première est la plus importante en chirurgie, et presque toujours aussi la plus volumineuse. En se portant vers le gros orteil , elle se rapproche d’abord de la première branche tendineuse de l’extenseur commun, qui la croise , et quelle dépasse bientôt en dedans, de manière que c’est sur son bord interne qu’on va chercher l’artère pédieuse. En se portant

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un peu de dehors en dedans , pour gagner la racine des orteils, ce petit muscle est disposé de telle sorte que, dans les opérations qui exigent des incisions profondes, on ne manque pas de le diviser presque en travers, si l’on veut ménager les tendons du long extenseur commun.

5°. Les Artères.

Une seule mérite quelque attention; suite de la tibiale, elle porte le nom de pédieuse , et n’est séparée des os que par une lame fibreuse confondue avec les ligamens; elle suit assez exactement la direction d’une ligne qu’on ferait partir du milieu du coudepied pour la conduire sur l’extrémité postérieure du premier espace interosseux. Dans ce trajet, elle repose sur la tête de l’astragale, l’articulation de cet os avec le scaphoïde , sur la face dorsale de ce dernier, et enfin, sur l’interstice articulaire des deux premiers cunéiformes. Relativement au tendon de l’extenseur du gros orteil , on doit se rappeler qu’au coudepied , ainsi qu’à la jambe, elle était en dedans de lui; ici, ses rapports changent : vis-à-vis de la tête de l’astragale, ou quelques lignes plus en avant, elle se place sur son côté externe ; la branche interne du nerf profond du dos du pied suit son côté interne, entre elle et le tendon précédent ; en dehors , elle est d’abord côtoyée par le premier tendon de l’extenseur commun, qui en est éloigné de deux ou trois lignes, lorsqu’il arrive sur le dos du second os métatarsien ; de ce côté , c’est le premier faisceau du muscle pédieux qui contracte avec l’artère les rapports les plus importans. En arrière, il en est d’abord écarté de plusieurs lignes; mais, il s’en rapproche graduellement à mesure qu’il avance, et de manière que son bord interne finit par la recouvrir, et qu’il faut le renverser en dehors pour pouvoir la saisir; enfin, la pédieuse est recouverte par les deux lames

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de l’aponévrose , la couche sous-cutanée et les tégumens ; en conséquence, si l’on voulait en faire la ligature, et la trouver avec certitude, il faudrait inciser les parties dans la direction de la ligne indiquée d’abord , et de manière à tomber dans l’intervalle qui sépare l’extenseur propre du gros orteil de l’extenseur commun. Après avoir divisé la peau, la couche celluleuse et le feuillet superficiel de l’aponévrose, on écarterait ces deux tendons , en ménageant , autant que possible , l’espèce de coulisse qui renferme chacun d’eux; le muscle pédieux serait aussi légèrement repoussé en dehors : alors, l’artère se verrait à travers la couche fibreuse profonde , que l’on diviserait sur une sonde cannelée ; enfin , pour ménager le nerf, il suffirait de prendre le vaisseau de dedans en dehors»

Les artères dorsales du tarse et du métatarse données par la pédieuse y sont d’un trop petit calibre pour fournir quelque indication dans les opérations chirurgicales; mais, il convient de noter les deux rameaux principaux qui, de la partie interne du même tronc, se portent sur le bord tibial du pied , en passant entre les tendons des muscles jambier antérieur et extenseur du gros orteil. En effet, un instrument qui diviserait les tissus sur le dos du pied , en avant du premier de ces tendons, pourrait, chez certains sujets, où cés branches sont très-grosses, donner lieu à une hémorragie assez abondante, quoique l’artère pédieuse elle-même n’eût pas été lésée»

6°. Les Veines.

C’est dans cette région que les deux saphènes prennent leur origine d’une grande arcade, dont la convexité r tournée en avant, reçoit toutes les branches superficielles de la face dorsale des doigts du pied; renfermée dans la couche sous-cutanée, et couverte par la peau seule-

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ment, soulevée, d’ailleurs, par les tendons extenseurs, il arrive quelquefois que cette arcade paraît plus volumineuse que les deux veines auxquelles elle sert de racine, et de telle sorte que, dans quelques sujets, on est forcé de la préférer pour la saignée du pied. Toutefois, il n’est point indifférent de pratiquer l’opération dans cet endroit, attendu que la proximité des tendons et la mobilité des tissus peuvent la rendre plus difficile, et entraîner des suites plus dangereuses. D’un autre côté, ne recevant que les veinules des orteils, il est rare qu’on puisse soutirer une grande quantité de sang par l’ouverture de cette anse veineuse. La mollesse des lames qui la renferment, permet aux rameaux plus ou moins nombreux qui s’ouvrent dans sa concavité, ainsi qu’à toutes les branches veineuses du dos du pied, en général, de se dilater promptement : aussi , favorisés par le peu d’épaisseur des parois vasculaires, par la hauteur de la colonne du sang, et par la position la plus déclive du corps, des pelotons variqueux, ou un plexus plus ou moins compliqué, se remarquent -ils fréquemment sur la région dorsale du pied; les rapports communs de ces varices avec les tendons , font assez prévoir qu’il ne serait pas prudent de leur appliquer les traitemens par l’incision ou l’excision avec ou sans la ligature, remis en usage avec des modifications et de grands avantages, dans ces dernières années, par M. Richerand , Béclard , etM. Lisfranc.

Chaque branche artérielle est également côtoyée par une ou deux veinules; les deux veines qui embrassaient l’artère tibiale antérieure , se retrouvent aussi sur les côtés de la pédieuse; ordinairement, elles sont assez écartées de cette branche, dans le point où on en fait la ligature, pour qu’il soit facile de les distinguer à la couleur du sang, quand elles sont pleines , ou bien au peu d’épaisseur de leurs parois , lorsqu’elles sont vides ; dans les cas , au contraire r où elles

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se trouvent immédiatement appliquées sur elle , comme leur importance physiologique n’est pas grande , il vaut mieux les comprendre dans le même fil, que de faire de vaines tentatives pour les isoler.

7°. Les Lymphatiques.

Le plan superficiel est le seul important ; comme il renferme les racines d’un certain nombre de vaisseaux qui vont dans l’aine, il n’y a rien de surprenant de voir, chez certains sujets, les phlegmasies et autres affections de la face dorsale du pied, déterminer le gonflement des glandes inguinales, ou se répéter dans un point quelconque du membre pelvien ; ils semblent jouer un grand rôle, surtout, dans les érysipèles phlegmonéiix, déterminés par une piqûre ou quelque plaie en suppuration. Souvent, en effet, on voit, dans ces cas, la rougeur se disséminer par plaques , ou sous la forme de stries plus ou moins distinctes, et se propager ainsi des parties inférieures vers les supérieures , etc.

8>. Les Nerfs.

Ce système appartient ici à quatre branches principales ; les deux saphènes, la musculo-cutanée et la tibiale antérieure.

Le nerf saphène interne se perd presque en entier avant d’arriver à la base du premier os métatarsien; il suit toujours la veine de son nom, rampe dans les lamelles de la couche sous-cutanée , et semble se terminer dans la peau.

Le saphène externe se porte jusqu’aux orteils, auxquels il donne même des rameaux distincts ; il accompagne aussi la veine qui lui a donné son nom; mais, on le trouve plus rapproché de 1 aponévrose que le précédent; on dirait même qu’il est renfermé dans une sorte de gaîne appartenant en

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même tems à l’aponévrose et à la couche sous-cutanée. En dernière analyse , néanmoins , il paraît se perdre dans le tissu cellulaire et les tégumens.

Les deux nerfs dorsaux superficiels du pied rampent dans les lames les plus profondes de la couche sous-cutanée; en sorte qu’ils sont moins rapprochés de la peau que les veines, et se trouvent, cependant, toujours séparés des tendons par l’aponévrose; de même que les deux saphènes, ils se perdent dans le tissu cellulaire et la peau, et, d’après la distribution de ces quatre cordons , on peut présumer qu’ils président particulièrement à la sensibilité des parties molles de la région ; sensibilité qui , si cette opinion était fondée , serait complètement détruite par la section, ou mieux, l’excision d’une petite partie des nerfs saphènes et musculo - cutané au-dessus des malléoles; mais, les expériences n’ayant pas prononcé, ceci ne doit être regardé, quant à présent, que comme une simple hypothèse.

Les deux branches profondes du dos du pied , terminaisons du tibial antérieur, presque immédiatement appliquées sur les os, sont disposées de telle sorte, que l’interne longe à peu près constamment le côté tibial de l’artère , tandis que l’externe se ramifie particulièrement dans les fibres profondes du muscle pédieux; en sorte que, si les nerfs précédons ap partiennent à l’appareil de la sensibilité, ceux-ci doivent pré sider à la motilité.