Le Squelette

Constitué par tous les os du tarse et du métatarse, il est surtout intéressant sous le rapport des articulations. C’est lui, d’ailleurs, qui détermine la forme de là région. Avant de passer en revue la direction des surfaces articulaires, il convient d’examiner à l’extérieur les divers objets qui peuvent les faire reconnaître, et cet examen mérite d’autant plus

d’attention , qu’il peut diriger sûrement dans les amputa» tions partielles. Ainsi, en suivant le bord externe du pied avec l’indicateur , on rencontre, du talon vers le petit orteil : i°la saillie externe et postérieure du calcanéum; 2° la fin de la gouttière péronéo-calcanienne ; 3° au-dessous, et à un pouce en avant de la malléole externe, le tubercule ou la crête qu’on voit sur la face externe du calcanéum, et qui sépare l’un de l’autre les deux péroniers latéraux ; 4° à quinze lignes envi» ron plus près des orteils , le prolongement postérieur du cinquième os métatarsien; la saillie formée par cet os étant la plus volumineuse, la moins variable , et pouvant toujours être reconnue à travers les parties molles , quand même elles seraient infiltrées ou gonflées , est aussi celle qui offre par cela même le plus d’intérêt; 5° l’échancrure, ou l’espace qui sépare cette saillie de la crête péronière du calcanéum , étant divisé en deux portions égales, on tombe sur l’union du cuboïde avec l’os du talon, c’est-à-dire, que cet article se trouve à sept ou huit lignes environ de l’une et de l’autre tubérosités; 6° enfin, en continuant de promener le doigt en avant, on sent le bord externe du dernier os du métatarse, mais qui n’offre rien de bien remarquable à noter.

Le bord interne du pied, comprenant un plus grand nombre d’articulations , présente aussi beaucoup plus de reliefs et d’enfonceinens que l’externe ; d’arrière en avant , on rencontre : i° la saillie interne et postérieure du talon; 2° une grande échancrure , qui sépare cette éminence de la malléole interne , et qui fait suite à la gouttière tibio-malléolaire ; 3° sous la malléole même, mais chez quelques sujets, seulement, la petite tubérosité du calcanéum; 4° quelques lignes plus en avant , un tubercule qu’on rend très-saillant en renversant le bord externe du pied en dehors, et qui est formé par la tête de l’astragale ; quelquefois , ce relief est augmenté

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par le tendon du muscle jambier postérieur, qui passe naturellement au-dessous, et chez certains sujets, les vieillards surtout , il s’y développe un os sésamoïde , qui le rend encore beaucoup plus saillant; en sorte qu’il serait facile de le prendre pour le tubercule du scaphoïde, si l’on ne réfléchissait pas aux distances qui doivent séparer celui-ci de la malléole interne ; 5° la saillie interne et inférieure du scaphoïde , qui se trouve à un pouce environ au devant de la malléole, et séparée du tubercule précédent par une échancrure assez profonde, qui conduit, obliquement en dehors et en avant, dans l’articulation astragalo-scaphoïdienne; en sorte que la saillie que nous indiquons est un guide sur pour amputer le pied, à la méthode de Chopart. En effet, depuis que M. Riche rand a fait connaître cette particularité en 1801 , l’opération dont il s’agit est devenue l’une des plus faciles de la chirurgie , tandis qu’ auparavant , on ne parvenait à l’exécuter qu’après de longs tâtonnemens, tellement, qu’en 1799 encore, un praticien habile, à la tête d’un des grands hôpitaux de Paris, mit trois quarts-d’heure avant de la terminer , quoiqu’il eût alors un pied de squelette sous les yeux; 6° un peu plus loin, à six ou huit lignes environ , se rencontre une dépression peu profonde et souvent difficile à sentir, qui correspond à la jointure du scaphoïde et du premier cunéiforme; 70 un pouce plus loin encore , on trouve le renflement antérieur et inférieur du premier cunéiforme, puis la saillie interne de l’extrémité postérieure du premier os métatarsien, et, entre ces deux reliefs, une rainure peu marquée, qui l’est plus que la précédente, pourtant, et qui conduit dans l’article. Il faut remarquer que ces derniers objets sont plus faciles à sentir , en les cherchant de devant en arrière, qu’en suivant le trajet que nous venons de parcourir , et qu’il importe de se rapprocher plus de la face plantaire que de la face dor-

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sale du pied, en parcourant son bord interne, pour les rencontrer aisément. En effet, c’est faute de faire attention à cette règle, dit M. Lisfranc , auquel nous empruntons la plupart de ces données, après les avoir vérifiées un grand nombre de fois sur le cadavre , que les élèves ne tirent pas de ce caractère tout le parti qu’ils pourraient en attendre, pour l’amputation partielle du pied, par la méthode qu’il a proposée. Au reste, un moyen plus commode, et par cela même meilleur, puisqu’il, est aussi sûr, et que la déformation des parties ne gêne en rien son application, consiste à tirer une ligne transversale , de la partie saillante et postérieure du cinquième métatarsien , sur le bord interne du pied; ce trait tombe alors sur le premier os cunéiforme , à deux ou trois lignes au devant de son articulation avec le scaphoïde , et la première jointure cunéo-métatarsienne existe à neuf ou dix lignes plus en avant; 8° enfin, en poursuivant, on arrive à l’extrémité phalangienne et renflée du premier métatarsien , et sur le bord interne du gros orteil.

La face dorsale du pied offre aussi certains caractères qui peuvent aider à déterminer le siège de quelques articulations, et, en particulier, de celles qu’on traverse dans l’amputation , selon la méthode de Ckopart. Si l’on porte le pied dans l’adduction et l’extension , en examinant ensuite l’excavation malléolaire externe du coudepied, on voit qu’elle est limitée , en arrière et en dehors, par la malléole péronière; en bas et en dehors, par la crête calcanienne, et qu’il existe en avant deux autres saillies; l’une , externe, à douze ou quatorze lignes en avant de la malléole correspondante, est formée par la face externe et supérieure de la grosse tubérosité ou tête du calcanéum; l’autre, interne, indiquée dès long-tems parM. Dupuytren , n’est autre chose que la tête de l’astragale. Celle-ci se trouve séparée du tibia par un intervalle d’environ un

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pouce , et par un rétrécissement sur lequel il importe de ne pas porter le couteau, quand on veut désarticuler le pied dans l’union de ses deux rangées tarsiennes ; union, qui se trouve immédiatement au devant de ces deux saillies, et à deux pouces environ en arrière et en dedans de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Ces notions étaient nécessaires avant d’étudier la direction des surfaces articulaires que nous pouvons maintenant passer en revue. Arrêtons-nous d’abord sur celles qu’il faut séparer dans l’amputation partielle du pied, à la méthode de C hop art.

Comme l’astragale est emboîté dans la cavité postérieure du scaphoïde , il faut , pour pénétrer entre eux par le côté interne, commencer par enfoncer l’instrument dans la direction d’une ligne oblique qui se porterait en dehors vers l’extrémité postérieure du dernier os métatarsien. Ce point étant donné, il est facile de continuer l’ouverture de l’ article, en faisant une incision en demi- lune, à convexité antérieure, sur la tête de l’astragale, en évitant soigneusement de laisser glisser le couteau sur le col de cet os. Arrivé en dehors de cet article , on doit pénétrer entre les surfaces du calcanéum et du cuboïde, qui sont dirigées en dehors et légèrement en avant; de manière que, si l’incision prolongeait le demicercle précédent en dehors , elle tomberait sur l’échancrure astragalo-caleanienne , au lieu d’ouvrir l’articulation calcanéoeuboïdienne. Nous avons vu bien des fois les élèves tomber dans cette méprise, qui est d’autant plus facile, que cette excavation semble être la suite de l’union astragalo-scaphoïdienne ; mais, il suffit de se rappeler ce qui a été dit en parlant du bord externe du squelette, pour s’y reconnaître, et, par conséquent, pour échapper à l’erreur.

Ainsi, l’on voit qu’en supposant une surface plane, sem-

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blable à celle du calcanéum, à la place de la tête astragalienne, ces os formeraient deux plans obliques en arrière, et inclinés l’un vers l’autre, de manière à circonscrire un sinus triangulaire , dans le sommet duquel se trouveraient la pointe externe et postérieure du scaphoïde, et l’angle postérieur et interne du cuboïde; en conséquence, c’est au devant de la base de ce sinus que doit être faite la division des parties molles. Des deux extrémités de cette incision légèrement convexe en avant , l’une étant placée immédiatement en arrière du tubercule scaphoïdien , l’autre à un pouce en arrière du cinquième métatarsien, comprendra la peau, la couche sous-cutanée, renfermant les veines et nerfs saphènes, ainsi que les nerfs superficiels du dos du pied, l’aponévrose et le tendon du muscle jambier antérieur, enfin les tendons extenseurs des orteils, du péronier antérieur, et même des deux péroniers latéraux, ainsi que l’artère pédieuse et les nerfs dorsaux profonds. Comme toutes ces parties glissent aisément sur le squelette, en les coupant juste sur la ligne des articulations, elles ne manqueraient pas de se retirer en arrière, et de laisser une partie de la face supérieure des os à découvert ; ce qui forcerait à donner encore plus de longueur au lambeau plantaire; en les divisant, au contraire, comme nous l’avons indiqué, c’est-à-dire, à quelques lignes en avant des articles, un aide les entraîne assez facilement vers la jambe , pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y joindre deux incisions parallèles aux bords du pied, afin de les renverser en lambeau du côté des malléoles, comme l’avait conseillé Chopart. Quoi qu’il en soit, maintenant, il ne reste plus qu’à diviser les ligamens, pour ouvrir largement l’articulation. Si l’on commence par le bord interne, ce qui est toujours le plus sûr, toutes les fois que la chose est possible, on rencontre d’abord le tendon du jambier postérieur, et une expansion

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fibreuse qui vient du devant de la malléole interne ; puis , le ligament tibio-tarsien antérieur, ou plutôt, l’astragalo-scaphoïdien, qui n’en est qu une continuation. Alors, si l’on a suivi la ligne sémi-lunaire représentée par la tête de l’astragale, on arrive dans le fond du sinus noté plus haut, et le couteau doit diviser le très- fort ligament qui remplit une partie de l’excavation astragalo-calcanienne, et qui se prolonge aussi sur le scaphoïde et le cuboïde. Ce faisceau étant le plus fort et le plus serré, dès qu’il est coupé, les os se séparent aisément,* mais, c’est dans ce moment qu’il faut changer la direction de l’instrument, et conduire son tranchant obliquement en dehors et en avant, pour détruire le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal, et le tendon du long péronier latéral. Il est inutile de dire qu’en commençant par ce dernier point, il faudrait suivre une direction inverse à celle qui vient d’être indiquée. Remarquons qu’au fond de cette plaie, se trouvent encore tous les ligamens plantaires, qui sont, comme on sait, nombreux et très-forts, et qu’on doit les diviser aussi , avant de tailler le lambeau dans les parties molles.

Les surfaces tarso -métatarsiennes étant encore plus serrées, et surtout beaucoup plus nombreuses , cette articulation se trouve par-là même beaucoup plus compliquée. Il y a déjà long-tems que Garençeot (1) et Sharp (2) ont conseillé d’enlever les os métatarsiens seuls quand ils étaient seuls malades, et que l’opération fut exécutée sous les yeux de ces chirurgiens. Turner , de North-Yarmouth, au rapport de Hutckinson (3), la pratiquée en 1787. Hey l’a décrite en

(1) Opérations clc chirurgie , tôrü. 3.

(2) Opérations, etc., page 3;)0, tracL de Jault.

(3) P actical obserr . , page ’jo.

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1810 (1). Mais, il faut convenir quavant les recherches de M. Lisfranc , les notions que l’on possédait sur ce point étaient très -vagues , et que, sous ce rapport, le chirurgien en chef de la Pitié a véritablement rendu un service très-grand à la chirurgie française; maintenant, en effet, il est presque aussi facile d’amputer dans l'articulation tarso-métatarsienne que dans celle des os du tarse entre eux , et personne ne conteste bs avantages de la première des opérations sur la seconde, toutes les fois quelle peut la remplacer.

En prenant l’interligne articulaire en dehors, on voit que les deux surfaces planes correspondantes du cuboïde et du cinquième métatarsien sont obliques en dedans et en avant, et que, pour glisser le couteau entre elles, il faut le conduire dans la direction d’une ligne qui partirait de la partie postérieure du dernier os du métatarse pour tomber sur l’extrémité phalangienne du premier. Après cinq ou six lignes de trajet, on rencontre l’union du cuboïde avec le quatrième métatarsien, qui est presque transversale; en sorte qu’il faut quelquefois reporter linstrument à une demi-ligne en arrière pour entrer dans cet article. L’union des troisièmes * cunéiforme et métatarsien est aussi à peu près transversale , mais quelquefois un peu antérieure à la précédente. Quand on les a écartées, on transporte le couteau sur le côté interne de la première articulation tarso-métatarsienne, qui est située à trois lignes plus près des orteils : ici, les surfaces sont obliques en deux sens, de haut en bas et d’avant en arrière, d’une part; de dedans en dehors et d’arrière en avant, de l’autre, et dans la direction d’une ligne qui se porterait en dehors sur la partie moyenne du cinquième métatarsien. Si on oublie cette double direction, on peut tâtonner long-

(1) Observât, in surgery.,p âge 535,

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iems avant de pouvoir pénétrer entre ces deux os. Enfin, reste l’articulation du second métatarsien , qui dépasse de trois à quatre lignes le premier, et le troisième, d’une ligne ou une ligne et demie, en arrière. Il se trouve encadré dans une mortaise que lui forment les trpis cunéiformes, mortaise plus large en haut qu’en bas et en avant qu’en arrière,* sa paroi externe , constituée par le grand cunéiforme, longue de trois à quatre lignes, est très -légèrement oblique de derrière en devant et en dedans; l’interne, longue dune ligne à deux, légèrement oblique en avant et en dehors, manque quelquefois. Enfin, la % paroi postérieure est plane et tout-à-fait transversale.

Ainsi , pour séparer la portion métatarsienne du pied de sa portion tarsienne, il faut d’abord diviser, d’un seul coup, la peau, la couche sous-cutanée, l’aponévrose et les tendons extenseurs des orteils , quelques vaisseaux et les nerfs , dans la direction d une ligne légèrement convexe en avant, partant du tubercule postérieur du cinquième métatarsien , et finissant sur le bord tibial du pied , à un pouce plus près des orteils. Ensuite , la pointe de l’instrument sépare les deux derniers métatarsiens du cuboïde , en suivant , pour le cinquième, la ligne qui tombe derrière le gros orteil, et une direction beaucoup moins oblique pour le quatrième ; on la reporte un peu plus en avant, mais presque directement en travers , pour le troisième ; puis , on passe au premier, que l’on désarticule, en se dirigeant sur la ligne indiquée à son occasion. Il ne reste plus alors que le second à séparer de sa mortaise, et l’on y parvient en plaçant perpendiculairement la pointe du couteau ayant son tranchant tourné en arrière, quand on est arrivé au côté externe de la première articulation cunéométatarsienne. G est dans ce moment qu’il itnporte, le dos du couteau étant appuyé contre l’extrémité postérieure du prç-

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mier métatarsien qui le soutient, de faire basculer son manche en avant, pour que sa pointe puisse diviser le très-fort ligament interosseux qui tient solidement unies les parties latérales inférieures correspondantes du premier cunéiforme et du second métatarsien, en ayant égard à l’obliquité de ces surfaces. Ensuite, il n’y a plus qu’à chercher l’article de ce même métatarsien et du second cunéiforme; on le trouve toujours avec facilité, en allant de l’articulation, déjà ouverte, des troisièmes cunéiforme et métatarsien, depuis un quart de ligne jusqu’à deux lignes en arrière : du moins, nous n’avons jamais rencontré de variétés qui ne fussent renfermées entre ces deux extrêmes. Mais, toutes ces articulations sont couvertes par les ligamens dorsaux, qu’il faut diviser pour les ouvrir ; le premier métatarsien , par exemple , en reçoit un très-épais du grand cunéiforme, et qui couvre toute la partie interne et supérieure de l’article ; le second en reçoit un de chacun des trois cunéiformes, et les trois suivans en reçoivent également chacun un, ou du troisième cunéiforme ou de la face dorsale du cuboïde. Après la division de ces diverses bandelettes fibreuses , les os sont encore maintenus par des trousseaux beaucoup plus forts et plus serrés ; car, outre les ligamens plantaires, il faut y joindre les masses fibreuses interosseuses remplissant les intervalles qui existent naturellement entre les faces latérales des trois cunéiformes et des métatarsiens correspondans, et dont la plus importante est celle que nous avons indiquée entre le premier cunéiforme et le second métatarsien. Il est indispensable de bien entendre l’arrangement de cet appareil ligamenteux, et de le diviser portion par portion, si fou veut éviter de grandes difficultés, et des tractions toujours fâcheuses en pratiquant cette ainputation.il faut encore être prévenu que par maladie ou par les progrès de l’âge, le second os métatar-

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sien se soude, s’ankylose quelquefois dans l’échancrure des trois cunéiformes, et qu’ alors on serait forcé d'avoir recours à l’emploi de la scie , comme M. J, Cloquet a proposé de l’établir en principe général (1), et comme le faisait aussi le docteur Hey. Chez les sujets au-dessous de quinze ans, l’ossification n’étant pas complète, en général , il n’est pas besoin de tant de précautions , et l’intrument peut facilement couper à travers les cartilages. Enfin, M. Ziégler et M. Lisfranc ont rencontré le tubercule postérieur du cinquième métatarsien tellement prolongé vers le calcanéum , qu’il représentait une apophyse styloïde de six et huit lignes de longueur appliquée sur le côté péronier du cuboïde, de manière qu’il eut été difficile d’entrer dans l’article par sa partie externe.

Il est facile de voir qu’en amputant de cette manière ,. on a d’abord l’avantage très-grand de conserver plus de longueur et de largeur au pied; ensuite , de ménager la terminaison du jambier antérieur, ainsi que celles du jambier postérieur, du péronier antérieur, et même du court péronier latéral; ce qui n’est pas moins important pour la station et la progression. Par l’ancienne méthode, au contraire, tous ces tendons sont divisés; le pied est beaucoup plus court; le bras du levier sur lequel se fixe le tendon d’Achille, étant le plus long, les muscles du mollet tendent continuellement à retirer le talon en haut et en arrière, en même tems que l’astragale tend à se luxer. La plaie, d’ailleurs, est beaucoup plus large, et, conséquemment, la réunion immédiate moins facile et moins sûre.

Peut-être, nous reprochera-t-on de nous être trop appesanti sur ces divers objets ; mais , il nous semble que les personnes qui se livrent à l'exercice des opérations , soit sur

(1) Nouveau Dictionnaire de médecine , article Amputation

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le cadavre., soit sur le vivant, en jugeront autrement, et nous croyons qu’en anatomie, ainsi qu’en chirurgie surtout, il vaut mieux insister sur les difficultés pour les vaincre , que de les passer sous silence en feignant de les méconnaître.

Au reste , tous ces os étant unis par des ligamens forts et nombreux , et se touchant par des surfaces planes , ne jouissent que d’un mouvement de glissement très-obscur, excepté l’astragale, toutefois, qui tourne assez facilement dans la cavité postérieure du scaphoïde, d’une part, et sur la surface articulaire supérieure tu calcanéum, de l’autre : aussi, ne se luxent-ils presque jamais les uns sur les autres. Etant trèscourts et très - épais , en même tems que leur texture est molle et spongieuse, ils ne sont susceptibles que d’écrasement, et non de fracture par cause indirecte. Ceux du métatarse, pourtant, rentrant dans la classe des os longs, et formant une aorte de grillage ou de voûte , dont la concavité n’appuie jamais exactement sur le sol , semblent susceptibles d’être assez facilement brisés dans les divers points de leur longueur. Enfin , l’ensemble de leurs caractères indique leurs usages ; savoir : que tout, dans le squelette du pied, est pour la solidité, et qu’il n’y a presque rien pour la mobilité; mais, si cette disposition résiste puissamment aux lésions physiques , il n’en est pas de même pour les altérations vitales : ainsi , les nombreuses membranes synoviales, l’abondance des tissus fibreux, la nature spongieuse de ces petits os , leur position déclive , et la pression qu’ils supportent habituellement , tout favorise le développement des phlegmasies aiguës ou lentes , de la carie, de la nécrose, etc., affections, dont les parties solides du pied sont si fréquemment le siège. Nous aurons, d’ailleurs , occasion de revenir sur la forme des os métatarsiens , après avoir étudié la région plantaire.

Sur le dos du pied , l’ordre de superposition est extrê-

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mement simple; déjà, nous l’avons, pour ainsi dire, indiqué trois fois , en parlant de la ligature de l’artère pédieuse , de l’amputation à la méthode de Chopart , et de celle de M. Lisfranc. Il nous suffira donc de noter : i° la peau, épaisse et couverte de poils au devant du coudepied, plus mince et glabre en dehors et en dedans, plus mince encore en avant; 2° la couche sous-cutanée, dans laquelle se ramifient les nerfs et les veines saphènes, ainsi que les nerfs superficiels du dos du pied ; 3 le feuillet superficiel de l’aponévrose; 4° les tendons du jambier antérieur, en arrière et en dedans , ceux des trois péroniers en dehors et en arrière, ceux des extenseurs des orteils , ainsi que le muscle pédieux , au milieu et dans toute l’étendue de la région ; enfin , une partie des rameaux des nerfs profonds du dos du pied ; 5° le feuillet profond de l’aponévrose; 6° l’artère pédieuse et ses veines collatérales^ la branche externe du nerf dorsal profond; y° les ligamens et les os.

SECTION II