Les Lymphatiques

En très- petit nombre, ils méritent encore moins d'attention que les veines. Ceux de la couche profonde se portent, pour la plupart, dans les ganglions de l'aisselle; les superficiels , presque tous dans la région sus-claviculaire; et, d'après cette disposition , les maladies de la peau et de la couche cellulo-graisseuse doivent plus particulièrement réagir sur les ganglions du cou, tandis que les altérations des parties profondes produiront le gonflement de ceux de l'espace axil-

laire.

Outre le spinal, qui se perd dans le muscle trapèze^ quelques filets des branches profondes du plexus cervical, qui se prolongent jusqu'au rhomboïde et au petit dentelé , et quelques autres rameaux donnés par le plexus brachial, la région dorsale reçoit encore les branches postérieures des nerfs rachidiens. Ces derniers suivent les artères, se divisent comme elles, et viennent aussi se ramifier dans la couche superficielle et la peau. Le nerf intercostal, inférieur à l'artère, se place également sous le bord de la côte, et se divise quelquefois avant d'abandonner la portion dorsale du thorax.

5o6 DB UL VOtnUHB.

9p. Le Squelette.

Il se compose des douze yertèbres dorsales et des cotes jusqu'à langle ou courbure postérieure de celles-ci. Les premières kont disposées de manière que leur corps, plus étenda dans le sens antéro-postérieur que transversalement , forme une sorte de tige concave en avant, et qui proémine dans le thorax. Cette concavité antérieure , qui est due à ce que les vertèbres et les fibro-cartilages interposés entre elles sont plus épais en arrière qu'en avant, présente des nuances presque infinies. Chez les enfans nouveau-nés, elle existe à peine; chez les vieillards, elle est en général très-prononcée ; moins marquée chez la femme que chez Thonnue, chez les personnes qui se tiennent habituellement debout que chez celles qui travaillent courbées, elle peut augmenter considérablement ou disparaître tout-à-fait par l'effet du rachitisme. Dans le premier cas, il en résulte une gibbosité, et la région stemale est alors plus ou moins déprimée ; dans le second , la région dorsale paraît très-enfoncée , et le sternum est plus ou moins dejeté en avant. Une autre courbure se remarque sur le côté gauche et dans le tiers supérieur de la colonne, a l'endroit sur lequel repose l'aorte cUns la poitrine. Cette dernière concavité varie moins que la précédente dans l'état de bonne conformation ; mais dans le rachitisme elle dépasse plus souvent peut-être ses limites naturelles, et concourt pour beaucoup à la production des gibbosités. La formation de ces courbures , d'ailleurs , est une chose très-simple et toute mécanique; elle tient au poids du corps et à l'action des muscles. Ainsi , la tête étant plus pesante en avant qu'en arrière, pour maintenir l'équilibre, les muscles postérieurs se tiennent dans, un état de contraction presque permanente, et ne peuvent manquer de faire saillir la colonne vertébrale en

DB LÀ POITRINE. Soj

avant dans la portion cervicale. La pesanteur des viscères du thorax, d*une part; le poids de la tête et du cou, de l'autre, tendent à entraîner le haut de la poitrine en avant; mais, comme la ligne de gravité ne tarderait pas à dépasser la base de sustentation, pour empêcher la chute et contre-balancer l'effort antérieur, la masse des muscles sacro-lombaire et long dorsal réagit fortement sur les deux tiers inférieurs du racliis dans la portion dorsale , et produit ainsi la convexité qui se voit dans le haut de cette région. Dans les actions les plus ordinaires de la vie , la plupart des hommes se servent bien plus souvent du membre thoracique droit que du gauche : c'est avec lui qu'on soulève les fardeaux, etc. Alors, en même tems que plusieurs muscles de l'épaule droite tirent la portion correspondante de la tige vertébrale de ce côté, ceux du côté opposé, qui remplissent les gouttières rachidiennes , tendent à rapprocher les vertèbres cervicales des dernières dorsales , afin de maintenir la ligne centrale du corps dans une position convenable; et de là cette courbure latérale qu'on attribuait, avant Bickat et Béclard ^ à H position de la crosse aortique. Qu'on applique maintenant ce mécanisme aux courbures rachitiques,' et l'on comprendra facilement dans quel sens elles doivent se faire le plus souvent ; on concevra mieux aussi futilité et l'importance des moyens orthopédiques dans ces difformités, lorsqu'il n'y a pas de désorganisation.

> Dans ces déviations, le canal rachidien s'aplatit, mais ne se rétrécit pas réellement : aussi peuvent-elles être portées à un degré extrême sans que la moelle soit comprimée ; tandis qiie , dans le mal de Pott^ ou la gibbosité qui dépend de la carie du corps d'une ou de plusieurs vertèbres, la paralysie se manifeste en général assez promptement. Dans ce dernier cas, en effet, les os ne se désorganisent que rare-

5o8 DB lék vomiHx.

ment, au point de permettre Taffinssement de ceux qui sont au-dessus et au-dessous, sans afiTeder également le cordon nerveux, qui , assez souvent aussi , se trouTe comprimé dans le canal déformé qui le renferme. On doit remarquer que, dans la maladie de Poitjlai courbure est plus aiguë et presque tou* jours en arrière, tandis que celle qui tient à la mollesse des os est plus allongée, et se Toit aussi souvent sur le côté. Les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, presque horizontales d*abord , smclinent , s*imbriquent fortement au milieu, pour se redresser en bas du dos; de sorte qu*en haut et à la partie inférieure, les mouvemens d'extension peuvent avoir quelque étendue ; tandis qu'à la portion moyenne j. ils doi- Tent être très-bornés. Les lames sont courtes, très-épaisses, descendent les unes derrière les autres, et rendent à peu près impossible Feutrée des instrumens dans le canal yertébral. Les facettes articulaires, très-obliques , presque perpendiculaires, même en bas , disposées de manière que les inférieures , placées derrière les supérieures, regardent en avant et en dehors , s'opposent très-fortement aux luxations sans fracture, et permettent néanmoins un mouvement de BejioB. assez distinct, tandis qu'elles s'opposent au mouvement d'extension. Les apophyses transverses sont remarquables par leur épaisseur, leur longueur, et surtout par leur inclinaison en arrière ; ce qui augmente d'autant la profondeur des gouttières vertébrales à l'extérieur, et dçs excavations thoraciques dans la poitrine. Le canal rachidien est étroit, presque cyUndroïde. La moelle fournit ici des nerfs aux parois thoraciques, abdominales, aux membres inférieurs, et donne la première branche seulement du plexus brachial; en sorte qu'une blessure de ce cordon , entre la seconde et la troisième vertèbre dorsale, ne paralyserait pas les membrei^ supérieurs, et que, pour suspendre l'action nerveuse daa3

M LA POITimK. 5ô^

les inférieurs, il faudrait que raltération eût lieu vers la septième ou la huitième , attendu que les racines des nerfs se portent vers les trous de conjugaison, en suivant une ligne d'autant plus obUque qu'ils sont plus inférieurs. Les recherches modernes ont démontré qu'en détruisant la moelle vertébrale dans la région dorsale^ on suspendrait les mouvemens du cœur, à cause des racines du grand-sympathique, en même tems qu'elle produirait la paralysie ; mais nous avons rapporté (i) des faits qui tendent à prouver que ces lois soufirent quelques exceptions. Des expériences bien faites par SchaWy Ch. Bell, M. Magendie, Béclard^ M« Descat} des observations d'anatomie pathologique rapportées par plusieurs auteurs, et celles que nous avons consignées dans les Archisfes générales de Médecine^ tendent à prouver que les cordons postérieurs de la moelle président à la sensibilité, tandis que les antérieurs sont affectés aux mouvemens : alors il est évident que l'une ou l'autre de ces deux facultés de relation s'altérera la première , suivant que les blessures ou les maladies auront lieu, dès le principe^ en avant ou en arrière, dans les portions dorsale et cervicale du racfais.

La force des ligamens sur-épineux, inter-épineux,' jaunes, pré vertébral, vertébral postérieur, et surtout du fibro -cartilage intervertébral , jointe à la disposition des surfaces osseuses, rendent à peu près impossibles les luxations des vertèbres dans la région dorsale ; les fractures doivent y être aussi très-difficiles et très-rares par la même raison, et parce que les parties molles et les côtes amortissent encore l'effort des puissances extérieures qui pourraient agir directement sur les vertèbres.

Les côtes présentent ici une courbure toujours très-pro*

(a) Archivas généràUi de Médecine, Janyier et féY.rier i^aS.

5tâ Dft LA. FornuHjL

profonds; 5^ les yertèbres , les côtes , les muscles intercô^^ taux, les artères et les ner& du même nonu

s&cnoN nL

aioicnr gosta-lb.

La région latérale du thorax est double, et peut être divisée en deux portions de chaque côte : Tune supérieure ^ l[ui rentre dans la région axillaire^ et que nous avons examinée; l'autre, inférieure, sous-axiUaire, qui forme la région costale proprement dite. La première ayant été décrite en son lieu, nous n'en parlerons que d'une manière accessoire dans cette section.

La région costale est limitée supérieui^ement par une ligne qui partirait de l'angle du scapulum, pour se porter, par le creux de l'aisselle, au-dessous des mamelons, et réunir ainsi les deux lignes scapulo-coxale et clavi-coxale en bas, par le bord des cartilages costaux; en avant, par la région stemale^ et' par la région dorsale en arrière. A l'extérieur, elle présente: en haut, le prolongement des deux bords de Faisselle, et, dans leur intervalle, la grande excavation qui commence le creux de cette région. La première saillie supporte, en avant, une portion de la glande mammaire, et laisse voir au-dessous d'elle une dépression qu'on pourrait nommer, avec M. Gerdy^ dépression sous-mammaire ; l'autre descend obliquement en arrière, et peut être distinguée jusqu'aux dernières côtes. Chez les sujets forts, et dont le système musculaire est trèsdéveloppé, on remarque entre les saillies précédentes des empreintes digitales qui indiquent les insertions du grand dentelé. Enfin , on sent au toucher , à moins que les per* sonnes n'aient beaucoup d'embonpoint, les côtes ^ les espaces

DE LA. POlTRINE% 5.1 3

intercostaux, et le sonimet des douzième et onzième côtes, quand elles sont libres dans les parois musculaires.

PÀ&TIES CONSiTITUANTES.

lo. La Peau.

Dépourvue de poils et de rides, comme dans la région précédente, elle renferme des follicules en plus grand nombre; ce qui lui donne un aspect rugueux et inégal. En arrière, son épaisseur est assez grande; en avant, elle s*amincit, et ses caractères sont un mélange de ceux de la peau des régions dorsale, abdominale et stemale. Moins adhérente aux tissus sous-jacens que dans la portion dorsale, elle est facile à déplacer, et jouit d'une extensibilité plus marquée; aussi les plaies avec perte de substance s y réunissent-elles mieux et avec plus de prompti^ide. On met également cette espèce de mobilité en action, d^ns l'opération de l'empyème, ou dan^ la ponction du thorax, quand on veut s'opposer à l'entrée de lair dans cette cavité.

ao. La Couche sous^cutandfe.

Chez les individus maigres , elle est mince, quoique trèsdistincte, etlamelleuse; son épaisseur est, au contraire, quel* quefois assez considérable pour empêcher de reconnaître les espaces intercostaux à travers la peau. Cette couche se prolonge, d'une part, entre le muscle grand peotoral et les côtes, et de l'autre, au devant du latissimus dorsi^ pour arriver dans le creux de l'aisselle. Elle renferme des artérioles, des veinules et des ramifications nerveuses. Les vésicules graisseuses qui se voient dans ses lames externes, sont en général allongées, rougeâtres et aplaties, chez les personnes qui ont perdu leur embonpoint.

s*. L'ApoBéTroie.

Cette lame est aussi très-mince , et plutôt celluleuse que fibreuse ; d'abord , assez nwgrquée sur la Caice externe du muscle grand oblique, où elle se continue avec les aponévroses du ventre y elle remonte , simple et en s 'amincissant ^ ^ur le ipand dentelé , jusque dans l'excavatioa a^^iUawe; f^y en avant et en arrière, elle s'iQipliq^e sur las faces profondes des musclesjpnands pectond et dorsi^ , foat emr^pppor leur bord et se porter ainsi sur le bras.

4*. Les Muscles.

n en est plusieurs qui ne sont qu'appliqués sur les côtes et que nous devons examiner d'abord. En avant, on trouve une petite portion du grand pectoral, quand il descend sur les sixième et septième cotes; en arrière, la partie la plus importante du grand dorsal ; ce dernier est disposé de telle sorte, que ses digitations costales se portent presque directement à Tangle de l'omoplate, et qu'inséré à Fluiioéms^ il peut abaisser le bras ou bien élever les quatre dernières côtes; par la même raison, quand ces derniers os sont fracturés, il tend à entraîner le 'fragment sur lequel il s'attache, en haut et en dehors; en conséquence, il ^^ inspirateur, puisqu'il peut dilater le thorax; aussi dans les efforts, dans les inspirations profondes, les bras s'âèvent-ils d'une manière presque instinctive, en cherchant à se fixer d'une manière plus ou moins solide sur les corps environnans. En bas et en avant, on rencontre les dentelures du grand oblique, qui sont fixées sur les sept dernières cotes, où elles s'cntre-croisent avec celles du précédent, et surtout avec les digitations du grand dentelé ; toutes ces languettes charnues recouvrent environ un pouce et demi de la portion osseuse des côtes ; elles sont obliques en avant, en bas et en dedans.

hJE LÀ POITRINE. Si S

t)'â|)rès iécûr dispûisitièn ^ tè ^mu^e '^^rànd oblti^pe est ûh dtés àlbftîssèurs'les pkis-pt^îssàn^ dés i[iôteis, et il ne petit ttrèàr fen liaut le l)ïtôsm, ou tendre ïàporiévrose de TâibdoMeYij «pi'adtatnt que d*»utres muscles ont préfitmnairemetit fixé 1^ (>oîtritte. Dahs Vt^^acè circônftcnt par les trots muscles. précéderis, on 'ap^rç6tt les digitatiôns ihfëiîeutès du grand dentelé , dont la direction est à peu près parttRëlè à ceDe des côtes, ta dcfmîère de'cès'deïitehjft'es, ett abandonnant Tàngie scap^laire, laisse entt^elle et ^es tnusclès rhomboïde et grand dorsal, un espace, une sorte dVinvêi'tu^e déjà 'mentionnée & l'octeftsion de là régioVi "dorsale, et tfai coUduivétilte Tépaulé et le thorax ) qui fait communiquer le tissu c^utairë ^tis* cutané de la région costale, avec les couches profondes des régions dorsale et sus-claviculaire; espace, enfin, par lequel du pu6, se formant sut* les']pai<lie^ lat?â*ales d%i coU, pourrait venir co^^ti^èr ùà abcé3 daAs te bas de la tégibU c^^stsde^ après avbir pa^sé ^dUÀ Vëpatrlei Eh d^erniét^ liëù, se préâditeht le trâpièté et lé detitelé pdsl^ti^r ^ placés sous \e grattd dorsal, et qui riecouvretit encore tmeti^-p^tite partie de là tégion costale.

lies autres musciès dû c&té de là pdittihe sbttt tènferittéi» dans \e& èspac^â imèrCfo'stàu!ic ; ib fotinieht deui pUms qui se croisent à angle presque droit : Tfexterhe est ^bllquSe eh bas et eh tirant; l'interite-, an contraire^ Vlé^cetid ett ai-rièfCj et c est "Sûr cette disposition que -dé fondait -H^tkbèrgèf'^ pout soutenir que le prèihier était 'éxpirâteùr, tahdià que l'autt-e sèt-vait à Vihspiradon; uàe coUbhe celiùlênsè dans laquelle se reiHarcj^em quel(j[aefois déâ cèllhlès àdipéuiéi, les sépare Inn de l'autre, et c'est etltre Cehe fcbùch'e 'él le muscle înterfcostâl interne, que se trouvent Târlêre, lès nerfs et les veities du même nom; eil dedans, leurs fibres se voient par transpai'cnce à travers la plèvre, qui en est isolée par du

5l6 . D£ LA FOITRIIIB.

tissu ceUuIaire rare et lamelleux y et dans lequel il arriye quelquefois que des pelotons graisseux se développent, de manière à repousser cette membrane en dedans, et à produire ces appendices libres et flottans qu on remarque à sa surface interne, chez certains vieillards; en dehors , une toile fibreuse mince , qui va de la face externe d*une côte à Fautre, les sépare des muscles superficiels, et semble se confondre avec les trousseaux fibreux , naturellement mêlés aux fibres charnues. Ces deux plans musculaires existent dans toute l'étendue de la région costale, tandis que l'externe seul se trouve dans la région dorsale, et Tinteme dans la région stemale.

5*. Les Artères.

L'intercostale est la seule qui mérite beaucoup d'attention à cause de son volume et de. sa position, relativement à l'opération de l'empyème, d'une part, et aux plaies pénétrantes de poitrine, de l'autre. Située entre le muscle intercostal interne et la couche celluleuse qui le sépare de l'externe, cette artère vient se placer dans la gouttière que lui présente le bord inférieur de la côte, au conunencement de la courbure qui constitue le talon de cet os; elle marche l'espace de quelques pouces ainsi renfermée dans un canal musculeux en dedans et osseux en arrière ou en dehors; en sorte qu'on pourrait, pour ainsi dire, raser la cote sans blesser l'artère, jusqu'à la partie moyenne du côté de la poiti'ine; mais alors ce vaisseau s'isole de plus en plus et finit par se. placer véritablement sous le bord de l'os; en avançant ensuite vers la région stemale, il per4 beaucoup de son volume et s'anastomose avec les branches externes de l'artère sous-sternale. Dans son trajet. Tarière intercostale fournit un. grand nombre de branches qui se rencontrent

DE LA POITRINS. SlJ

sur la face externe de la côte correspondante , et qui traversent les muscles profonds pour se ramifier dans les superficiels ; mais parmi ces branches , une seule doit être mentionnée, c*est celle qui se sépare du tronc vers le milieu de l'espace et qui se porte obliquement en avant, ensuite jusqu'au bord supérieur de la côte inférieure, pour arriver dans les muscles externes. Son origine est assez variable pour qu'on ne puisse pas être sûr de l'éviter dans la paracenthèse de la poitrine; mais heureusement il est rare qu'elle soit assez grosse pour produire une hémorragie dangereuse. En général, le tronc de l'artère intercostale est beaucoup plus rapproché de la plèvre que des muscles superficiels du thorax, et d'autant plus* facile à atteindre, qu'on approche davantage de la région antérieure; aussi, pour éviter cette blessure, est-on dans l'habitude de pénétrer dans la poitrine avec le& instrumens, en incisant en avant du talon des côtes. Il faut d^aiUeurs, dans ces opération^, avoir soin de diviser les tissus plus près de la côte inférieure que de la supérieure, et se souvenir que, lors de certaines maladies, les branches secondaires peuvent avoir acqub un volume double, triple même de celui qu'elles offrent ordinairement.--4<^

n suit donc de la position de ces artères qu'elles peuvent être ouvertes dans l'opération de l'empyème, la ponction simple, les plaies pénétrantes, à l'occasion de l'ouverture d'une collection interne, d'un abcès au foie, par exemple; enfin, par les fragmens ou les esquilles des côtes fracturées. Dans tous ces cas , qu'il y eûjt plaie ou non , il serait à peu près impossible d'aller saisir le vaisseau avec des pinces et de le lier; en dehors, on ne peut pas le comprimer, et cependant le sang qui s'épanche presque constamment dans la poitrine, au lieu de s'échapper à l'extérieur, ne tarde pas à faire naître des acci^^.--^dens graves. Alors il est évident que le fil passé par Gérard^

>y U-- tiU \'-.-i: ^-*" **•'-'

Sl8 DB Ul FCUTRINB.

uyjec ime amples a^pûlle. k ^lUir^, autour de la oôte, poi» embra^Sfsr Ti^r/a, ou. pj|r Çkmlaniy 2|y^ 300 oigu^e à long. niaiiGhe et p«rQ^ près à^ s^ pointe, Hoit (jKr^ r^eté, dune part,» p«PQe qu'il exige luie.doiible plai^; de Fautre, parce <pia l!artère pourrait bif u ue pa» être oou^léieiQevt aplaûe. dmas la goulii^de la côte; enfin., paiv3& <fae, a'agbcaM qae sur un des boutft dn vaisseaU;, Thémorzagie pourrait contmner par f autre. Le.j^ton de QHaîfnay, la plaque. dr^Zoa^/y, la machine oon^Uquée de Belheq^ seraient encore.moins sârs; et toua ces, moyens, seront avantageusement mra{dacé&par ceux «ju!ont rocommandés Dê$auU etSaiaiiar^ Ajrès. avoir introduit en effet dans le thorax., par* la. plaie, une petite bourse wle, aipit eni liage, soit* c». toile ciroe, on bim une portion de ves9ie;qit'onTetiendrsûteii,d^orsaYec d^fils, il serait iacile dct.la remplir de charpie ou de. quelque autre corp^i et de.lnî donner ainsi, un volume, qui l'empêchât de re^^rtir k trarers l'espace iotercoslail. Par; ce moyen, la. compression. a^ ferait sur les deuxr bouts de l'artère, en nième.tejM, d'uœ n^aïuière.siirA». exacte^ elî pcsi gênante pour le mal^e»

' Les aiit<rfis>ai:tf^es:d^ la^ région cqst^ sont, pour la plupart,, des>rai9^u|L d^i 1^ pçacé;d^nte, q^ sîa$iastomos&At , en haut et en avan^ 9»€fi, 1^ sçap^il^ire compmne- ou mammaire e^tteme; e^haut.et en.arrièi;e| ayeGla:bra^che;Scap4aire de l'artère cervicale d^siçendante/£c^te^.ce9jb]ça2icbf^rse;rainiT fienJ^ dsMQsJes.mnseles superficiels'» 1^ cw^hescelluleuses et la peau; moelles i^oM» dans, l'état s^ini, <pi'.un assea^. petit calibre,, etne.spnl^réejlen^ntimporlantesen chpiiir^, que SOU3 le rapport. dfS.(^Miies:.au!mtoi9piJM|^ éta*-

bjti^isent entrer d^l^iui points, ass^ j^igp^s> (fa^ cor^t

G». Lei Veines.

Ge». TaisMBUx aeint sAsokÉBient <&pci$és' dd Up même nMNnière qu6 1^ artèreab

7^. Les Lymphatiques.

Les deux plans qu*ik forment, istûrent àmt! directions différentes : le superficiel remonte dans les ganglions de Faisselle ) tandis que le profond se porte^ en suivant les vaisseaux sanguins,, des esffàùe» im€»:Jbsta«s sut W cotés du rachis ou dans leB gang^ns plaieés dans les éoltftemens antérieur et postérieur du médiastin : d*où il suit que les ma» ladies de la peaia ou de la.coudie supi8rficiette> produisent souvent l'altération des glandes Ijiftphatiques asûUaireSi sans agir sur celles de Tintérieur du thorax; tandi» que les dernières sont asscK fréqiMiiuiieat affecdée^ àrla siûte des lésions profondes. Un vésicatoire , par exemple , «^^^qué dans la région costale , produira de l^daulêur et du g^mflement dans le creux sous^daviculairef ,ua satookne,. une oaiàe des côtes, au contraire,.rédginHitd«nrière le sternum 'Ott devant le radûs*