Le Squelette

Fermé par le corps des sept dernières côtes, il est remarquable par la disposition de ces os et leurs rapports avec les organes qui les entourent. Nous venons de voir qu'en dehors, les côtes étaient recouvertes par de larges muscles; «que leurs bords étaient fixés par d'autres, et logeaient les vaisseaux et les nerfs {nrincipaux; qu'enfin, en dedans, elles étaient tapissées par la plèvre seulement. D doit résulter de cet arrangement que leurs fractures, produites par une force qui tend à augmenter la courbure de ces os, ou bien à la diminuer, seront accompagnées de déplacemens et d'accidens pins ou moins graves, suivant le point qu'occupera laléâon. Ainsi, la fracture a-t-elle lieu dans le trajet de la ligne courbe, sur laquelle le grand dentelé s'insère, ce muscle entraînera le fragment postérieur en dehors , en haut et en arrière, tandis que le grand oblique portera la portion antérieure de l'os en sens inverse. Est-ce plus en arrive et plus haut, au contraire, que cette fracture s'est effectuée? alors le grand dorsal et le grand dentelé agiront sur le fragment antmeur , tendront à le faire glisser sur le postérieur^ et le déplacement, suivant la longueur, pourra être considérable. Si les côtes se nbrisent plus près de leur extrémité antérieure, le chevauchement sera plus difficile, parce qu'en même tems que le grand dentelé tend à porter l'une des pièces -osseuses, en

DX Là. POITEtNS. 521

dehors^ et que Tautre est tirée par le grand pectoral dans la menie direction^ les musclés obliques, transverse et diaphragme agissent sur cette dernière , pour Tentrainer en bas et en dedans* Cependant^ comme la plupart de ces muscles s'attachent en même tems sur tme assez grande étendue de la face externe des côtes, il est rare que le déplacement, quel qu'il soit, puisse être porté très-loin; d'autant mieux que le sternum, dune part, et le rachis, de lautre, 37 opposent également, en maintenant, par le moyen des côtes restées saines , les fragmens dans une position qtû ne peut guère s éloigner de l'état naturel. Ce n'est donc pas de cette manière que la fracture des côtes devient dangereuse, mais bien par la nature des organes qui ont été blessés en même tems, et des fonctions qui se trouvent dérangées. En effet, si cette fracture est directe, la plèvre, les poumons, ainsi que les vaisseaux et nerfs intercostaux, seront le plus souvent tiraillés, déchirés même, et de là les épanchemens, les inflammations de poitrine, etc. Si c'est par contre-coup^ au contraire, qu'elle s'est opérée , les fragmens auront déchiré plus ou moins les parties molles externes, ainsi que les nerfs, les vaisseaux et la plèvre : alors il pourra s'ensuivre des inflammations, des abcès, et des douleurs augmentées surtout par les mouvemens respiratoires. Enfin , si la fracture, est comminutive, s'il se détache quelques esquilles, comme il arrive souvent^ ces pointes osseuses blesseront, soit le poumon, soit l'artère intevèostale et les (Mrganes externes, ou bien toutes ces parties simultaném^it, et se comporteront, dans tous les cas, comme corps étrangers.

D'après leur disposition, il est évident que les vraies cotes doivent se fracturer avec d'autant plus de âidlité quelles sont plus supérieures, attendu qu'elles sont alors plus courtes et moins flexibles. Mais.^ d'un autre côté, l'épaule^

5aa BS hà. 9<mmum.

le bras et les muscles les protègent d'«ae mamàre^^èsefi^oe en haul y dans toute la pMtkwK^axîilaii«, tandis qu'in^ férieureipent , ou dans les rifpatmr costales proprement dites, elles sont jMMsqu'à décowreFt, et beaucoap pins exposées 4 l'aetioa des oorpS'extrfiîeurSr Quand une cote esS brisée seule , ce qui est rare, fe^dépheeMeas- ne pouTant élre produit que par le même efiForr qui a fracturé Fos , il se fait toujours en dedatns : ee sontle» battes ou antres projectiles lancés par la poudre à canon qui produisent le plus sonvent ces» fractures isolées; oepeadant^learfréqneiieen'est pas en raison de csUe des blessunes» dé ce genre, et cette différence tient à ce que , si le corps Tulnérant tombe près de Tnn des bord* de la côte, il se déviera pour traverser r-espace intercostal et la pukrine; sll porte, au contraire, sur le nnliea de la face externe de l'os^ comme- ce)nH;i peut céder en s'abaissant ou en s^ redressant , le coips* étt^aiïgar se détourneia encore, et pourra, dans- co ca», kdiour^ les parois tboraciques dlavant en arriète ou d'arrière en avant, sans produire de fractures , et «sans pén^tret dans la cavité pectorale. Dans la région latérale du tborasL, W cotes sont plns^ aplaties , et les supérieures sont assez soKdentent fixées pour qu'un couteau, uneépée, etc. , paissent traverser un: de ces os , perall^ement à sm \oBfaem\ sans le fracturer, ou dti moins en nen détachant que de simples esquilles^ et de manière que la pointe de Tinstrament brisé puisse rester dans^ le corps de la côte, et £adre< saillie dans'l» poitrine'. Ce cas , qui s'est présenté' à Gérard^ serait assez embarrassant , surtout s'il n'y avait pas de prise à l'extérieur pour swsir cette lame métallique, rompue trop près de* la sut&ee osseuse; alors le moyjsn eniployéipar<»«.chiruvgien, c'est^à^^dire, un dé d'acier avec lequel oo) irait Teponsser eadehoi?s la pointe vulnérante, en,pASsantJe.doig£ par l'espace intercostal 9 afin^^ le placer;

quelgiii^a chapes, d^ succès.

Le« espaces^ im^Go^itaui^ doivent 4(F«ea^imi|é9m^nt€a«nt. £n< général, iU,oiit une largeur quirues( ps^. la même pour chai^un d)ettXr : le traîsièimi est le plus large de tous^ le preluî^r^ Qt le siecopd nenfient ensuite; 1q quatrième, le cin<r (piième^ lesis^ème eft le septième diffèrex^ peu les uns des autres; les deux dern^er^ spnt plus larges, mais, moins impcirtans. Il fis^ut noter que cette différence d^n^ lalargeui' deis espaces-qui séparent lescât^s, est surtout marquée dansla moitié antérieure.de la poitrine, ^t.que cet élargissement graduel qu on remarque .de derrière en devant, tient à ce que les QS.d^sscendent réeUeifieifit d>bord, ppiir remonter exisuitet Cettp. par^cularité mérite quçlqy^ attention en chirurgie, parce qu!eUe rendrplus f|u;ile l'opération de rempyème, au devant di| talon des cotes^^qu à la,p$àrtie postérieure de cettei courbure. Cependant cesti à la. réunion des deux tiers an^ térieurs a;v^ le tiers- pos^iemrdJune lign^, qui partirait dustei:nun^ PjOiur.se porter s^uxgçhi^^^qfi'on a recommandé de pénétrer dans la poiMfine,. pp^ir, en.éyacuei? les Jiuides» £n doi:}n^nt ce consei) , les.chir^rgjiens. ont pi^nsé qu on s!exjKv» serait moin^.à, l^^aser l'artère;, qpi: est. alors, Qu;hée par- la côt^„etrq)i€i le liquide secoulerait.raii^ux.; mais nous- verrons pBiÇ 1^ sujite, q^e ce^, doioinées méritent un nouyel ejw^fiia^

1\ entrje:4mS)Chaq#6 espace intercostal^ i^e^ deux, musclas int^ço^tam».; 2^ deux.ceuches ceUnleuses; 3^ Tartèreei la^ v^i|fie interfiost^^f 4P l^ n/erf dia nMâmçnqun^ I^ boisdinfé^ rîeuç4# la cqt^sppéricwe je bpi?n^ es^J^ut^ Mimoeetcreusé ea 4^ns> dji:^e raMUir^, q^ dÂspa^aH.en, savant» Q^ cette partie i det la; cÀieir s arrondit., ce> bprd, conaiçUré. dans^on ensemhktf est' conv«xe. en.dehocfr eft. en: bas. Le bordisijkr périeijULc dç la. côte inférieure, est épais, émousséi, coacaare

5^4 DX LA POITRimS.

dans toute son étendue, et sa direction est celle qu'on doit suivre , quand on traverse Fun des espaces qui nous occupent. ^ Maintenant l'opération de l'empyème peut être Tobjet de ^ .^ plusieurs remarques anatomiques. Ainsi, quoiqu a la rigueur ' on puisse la pratiquer indistinctement sur tous les espaces

intercostaux , et dans tous les points de leur étendue, on ne la fait cependant que sur quelques-uns d entre eux, à moins de nécessité absolue, et plutôt encore sur une partie que sur Fautre. On n opère point sur les cinq ou six premiers, par exemple, parce qu'ils sont couverts par Fépaule et le muscle grand pectoral ; en outre, parce que ce n'est pas dans la partie supérieure de la poitrine que les fluides épanchés s'accumulent; on n'opère pas non plus sur les deux' derniers, parce que le diaphragme qui se relève naturellement contre leur face interne, pourrait être divisé de manière à laisser pénétrer Finstniment dans la cavité du péritoine; ce n'est point le tiers antérieur de ces es>paces qu'on choisit, quoiqu'ils soient plus larges en avant; d'abord, parce que les artères sont difficiles à éviter, ensuite parce que les matières sont ordinairement rassemblées plus en arrière, et surtout parce qu'on ne peut pas rendre cette partie^ la plus déclive. Enfin , on ne devrait pas pratiquer l'empyème à la partie postérieure, attendu qu'il &udrait cou^ per transversalement, quelquefois le trapèze ou le petit dentelé postérieur inférieur, et toujours le grand dorsal; attendu encore que l'espace est |)lus étroit, et que les vaisseaux et les nerfs sont moins bien abrités par la côte. On conçoit, d'après ce qui précède, que, pour donner issue aux liquides amassés dans le thorax, il conviendrait de pénétrer dans cette cavité, en avant du grand dorsal, et, pour cela, on ne peut choisir qu'entre le creux de Faiss^le et lavant-dernier espace intercostal. C'est entre la deuxième et la troisième côtes, en

DE LA FOITRINS. 5 2$

comptant de bas en haut^ que Ferduc et quelques autres cbi^ rurgiens ont conseillé de porter Tinstrument, sans distinction de côté, parce que cet espace correspond au point le mieux disposé pour Técoulement du pus^ mais comme le diaphragme est repoussé par la rate à gauche, et par le foie à droite, on aime mieux opérer sur le troisième espace, ainsi que l'ont recommandé Dionis, Garengeot^ Le Dran, Bertrandi; ou bien sur le quatrième, en suivant l'indication donnée par Sabotier^ MM. Bayer^ Richerand^ etc. Si Ton opérait à droite, il serait imprudent d'agir plus bas, non-seulement parce que le muscle principal de la respiration se relève pendant l'expiration , mais encore parce que cet organe peut contracter des adhérences avec les parois tboraciques, et c'est alors surtout qu'il serait facile de . le traverser et de tomber dans le ventre. M. Laënnec a été témoin d'un accident semblable. D'un autre côté, ce dernier professeur a remarqué que, quelquefois, le diaphragme remontait jusqu'au niveau de la sixième et même de la cinquième vraie côte; en conséquence, il pense qu'en général, il serait plus convenable de pratiquer l'opération de l'empyème au milieu de la poitrine^ d'autant mieux que chez les femmes, et même <:heï beaucoup d'hommes, ce point est réellement le plus déclive, quand le malade «st couché horizontalement et un peu sur le côté. C'est d'après la même idée que Samuel Cooper (i) recommande d'inciser entre la sixième et la septième vraies côtes. Quoi qu'il en soit, il résulte de ces opinions diverses, que le Ueu d'élection pour la paracenthèse du thorax n est rien moins que bien arrêté, et qu'on peut la pratiquer, à peu près avec le même avantage, sur les troisième, quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux dans la

(i) Dictionnar/ ofSurgejy, etc. , page 918.

5a6 VE LA. POXTHINS.

région latérale. Datu tous les ces, oii ne doit avoir à diviser que la peau, la^cruche adipeuse, là toSe plus ou moins épaisse qui recouvre les nmscles , les inuscles intercostaux exteane, interne, et la plèvre. En suivant là directton de la côte, les'digitaiions'du grand dentelé et du grand obU^e n'auront besoin qued'dtre écartées; et si V-ouverture est fiaiteimmédiatement au devant du grand dorsal, rifftêreserat^yiijours fiicQenient évitée, puisqu'alors die est toiit-à-fidtcacfaéepar la eAte. Les chirurgiens onl surtoitt cons^llé d*i^ir aVeô beaucoup de précaution, lois^e le faistduri divine ki plèvre, afin, disent-ils, de ménager le poumon; mais il notis s^nUe que la plupart des craintes sur lesquelles on s*appuie, pour admettre ce principe, «ont chitoiérfques ou p^ foi^dées. En effet, si l'oi^uaie res|Mratoire est libre ^Vdhérences, Tair extérieur le repoussera promptement, et le mettra liers des atteintes de l'instrument ; s'il adhère d'une manière plus on moins intime, au contraire, on le blessera, maigre toutes les précautions recommandées; et d'sûlleurs, qucds dan^rs de semblables blessures peuvent-elles entra&ier? Enfin , si tort «père sur le fe;fer méaae , On ne court aucun risque. Nous pensons donc tpxe rempyème^ au tien d*-ètre utt<e ^opéràison minutieuse, pourrait, quand on a bien reconnu l'espacé mtercostal , se réduire à uwe simple incision , comme pour Veé.verture d'un abcès profond qnelocmque.

Après cette opération, -de même qu'après les pkiés pénétranteS) qneUtes qu ^dies soient, cetiime les muscles iiiteîx^bstanx sont divisés transversidemeti% à la di^edion de leurs fibres, en se rétractant, ils laissent une oUVei*tUre par laquelle le poumon peut s'engagier et former une tumeur plus ou ihoins volumineuse au di^hbrs. Ijes observations de SckenkiUsy TulpiuSy Fabrice de Hilden^ Ruysch, viennent à l'appui de cette assertion. Il peut arriver aussi que les parties ex-

JOB IsA POITBIlfB. Szj

t»ri«uve8 se oi^atrisent, tandis que VouTeriure intercostale «estera libre : Vorgane respiratoire alors poui'rait former sous 4a peau une véritable hernie , pendant le mouvement d'inspiration surtout , comme Sctbatier en rapporte un «xemple remarquable. A cette occasion, nous devons en rappeler un second bien plus singulier encore, que nous fit voir M. /• Cloquât^ dans le temps où nous préparions ses leçons danatoraie (1821). Cette observation est celle d*un homme d-envkon cinquante ans, qui avait eu plusieurs côtes brisées par une roue de voiture, neuf années auparavant; la partie moyenne des cinquième, sixième et septième côtes était dis> parue, et labsait un espace capable de loger le poing, espace par lequel le poumon sortait et faisait saillie sous la peau et les couches scms-jacentes restées intactes , quand cet homme , (](ui se portait parfaitement bien d'ailleurs, faisait quelque effort, et lorsqu'il respirait, "l

SECTION IV

Formée par les mamelles, elle ne peut avoir de limites exactement déterminées; chez lliomme, elle existe à peine, et ne mérite aucune considération particulière; chez la femme, au contraire, c'est une région importante, mais après la pu* berté seulement; avant cette époque, le sein n'est* que rudimentaire, comme il l'est toujours dans le sexe opposé. Le volume, la forme, la densité de cet organe varient suivant l'âge de la femme pubère, son état, sa constitution^ etc. Ainsi , les mamelles représentent deux demi-sphères régulièrement arrondies et fermes sur le devant de la poitrine des jeunes filles encorç. vierges; elles sont molles, pendantes et plus ou mcHUS aplaties, chez les feiiimes qui ont eu des enfans. Tantôt elles font un relief considérable; tantôt, au contraire, on les

5a6 I« LA. rOITKlNE.

région Istérale. Datu tons les cas, OU ne doit avoir ' <liTi9er que h peau, U-coucfae adipedse, Ib tmle plus o' oBoins epdsse qui recouvre les muscles , les muscles inlercouux eitcnie, interne, etlaplfrrfe. Ëti siliviitit U directiaiir la côte, IttS'digîuiions 'du grand dentelé «« du grand obliqn' n'aurottbeaomqued'AtreâcRTtéeBjtt si rouvettureéstlaileirii raédiatenwnt bb d«*aRt du grand dorsal , VAnêreseratoiijo^. facSement évitée, puisqu'oloirs elle c<sttaut4['ftaic cachée [j.^ dVte. Les chîrurgîeBS ont suitoitt conseillé d'ftgir avec I coup de précMition, lovs^e le UstoUri divise la pi' «fin, diaent-ils, de mëna^ te poiimon; nunBîl nous <: qm la plupart des oraîntes sur lesqueUeS oO s^appui' kdmettK ce principe, «ont cluinétîques eu peu fon' effet , si l'organe resjrirMofcre est Kbre -dVifliérences . teneur le Tepotusera ^vlnfRenient, et te 'itfenra h> teintes de l'instnimeat ; s'U idhère d'ane tnani< moins inCime , su contraire , on le blessera, mal^ précautions recommandées; et d'ailleurs, qv.i ' semblables blessures peuvent-elles entraînt.-]' !' apAre aur le foytr même, On ae court aii> pensons denc que l'entpyème, su Ken il minutieuse, pourrait, quand on a bien tnriostal , se t^duùv i B»e innple in<'i-

verture <l'u» abcès ^t<»(ond qaelcon Après cette opération, -dfeméni'

trantes, qn«Uu qu'«Ues MieM, co I

snni divises traii«'"*««alem«n( ..

en se rétrachr' - *»ss*ki

...ble.

nde fadlîté pen* Le tissu propre les élémens qui le qu'on les distingue • Ruyseh ait jamab ::s cuUnées , comme

ions précédemi^ent esa.-

iiar son épaisseur, qui est

ilules adipeuses qui sont

.lu , parce qu'elle renferme

.jour ainsi dire à elle seule ,

est plutôt filamenteux que

lissu se fixent d'une manière

, et se prolongent à travers

mmaire interne, aux intercos- Nie, et surtout à la manmiaire

(ire. Cette dernière est la plus iiicipales se trouvent en dehors

i;rand pectoral ; ce sont elles iiiiinant l'amputation Au sein,

]it lieu aux hémorragies dans fie la première se rarai/ient sur

plus superficielles; la seconde

't toutes forment en s'anastoiiiue', qui est disposé de telle ;Unde mammaire ne serait que •nffie dangereuse, si la roaladia M

5^0 BB LA KIITRIIOsI

n avait pas déterminé Taugmentatioii de Tolume des artères* On devra donc s'attendre, pendant cette opération , à rencontrer des branchies artérielles d'autant plus nombreuses et plus grosses ) que la tumeur aura plus de volume et qu'elle S^a plus ancienne. Dans tous les cas, il ne faut pas oublier que ces vaisseaux doivent être cherchés dans la partie supérieiu'e , en dedans ou en dehors de la plaie , attendu que sa moitié inférieure n'en présente ordinairement qiie de trèspetits; on doit se rappeler, en outre , que logés dans la couche cellulo-graisseuse, ces canaux, une fois divisés, se retirent promptement, et que leurs boudies se resserrent assez pour rendre leur ligature difficile après l'enlèvement de la tumeur. C'est pour éviter les inconvéniens attachés à cette disposition des artères, que des chirurgiens ont donné le précepte de les her à mesure quelles étaient ouvertes par le bistouri. Ce conseil, dicté par la prudence, doit être suivi, surtout quand on a l'intention de réunir immédiatement: alors, en effet, il importe d'empêcher le sang de s'épancher derrière les lèvres rapprochées de la plaie , si l'on veut qu'elles s'agglutinent ; mais, si la perte de substance est assez considérable pour obUger de panser à plat, ou si le chirurgien ne juge pas à propos de panser autrement, pour toute autre raison, nous croyons qu'il sera toujours possible, dans les circonstances ordinaires , de lier assez sûrement les artères, après la section des parties malades, pour n'avoir pas à redouter d'hémorragie grave. Au reste, l'autre manière de faire n'a d'autre défaut que celui d'allonger inutilement l'opération.

4°. Les Veines.

Les unes sont disposées comme les artères, qu'elles accompagnent et dépassent en volume , et auxquelles elles adhèrent^ Wral , de manière à ce qu'il soit le plus souvent très-

DK Là POITRINX. 53 1

difficile de les en séparer; les autres $ont placées sous la peau et dans la glande même. L'arrangement de ces dernières est très-différent de celui des artères; entre*croisées une multitude de fois dans le tissu serré qui réunit la glande mammaire à la peau de Tauréole, elles présentent une sort« de plexus plus ou moins évident et compliqué autour de cette partie colorée, chez les femmes qui ont nourri plusieurs cnfans. En s'écartant de ce point, les veines sous -cutanées d-es seins sont assez grosses pour se dessiner à travers les tégumens ; il n'est pas rare même qu elles deviennent variqueuses (i) chez les femmes d un certain âge, qui ont rempli les devoirs de la maternité , chez celles qui ont été affectées d'engorgement chronique des mamelles, etc. Ce sont ces vaisseaux gonflés qui donnent au sein cancéreux cet aspect repoussant quon lui a reconnu de tout tems, et qui avait porté les anciens à comparer cette maladie à une sorte d'écreifisscy de crabe ^ de cancre appliqué sur Torgane pour le dévorer. Les veines du tissu glandulaire ont des parois très-minces, et toujours elles sont plus volumineuses que les artères; elles vont presque toutes se rendre dans les veines de l'aisselle; quelques-unes se jettent dans les jugulaires internes ou les sous-clavières , en dedans ou en dehors des muscles stemo-mastoîdiens, et peuvent être déchirées par les fragmens osseux, dans les fractures de la clavicule, de manière à faire nsutre d'assez larges ecchymoses. En un mot, tous ces vaisseaux rentrent bientôt dans les régions environnantes, où nous les avons examinés.

.5». Les Lymphatiques.

On ne trouve pas de ganglions dans la région mammaire. Les vaisseaux sont les mêmes que ceux qui ont été indi-

(i) VL.Britiuet, thi«e, etc., 1834.

&3a * DE LA. POITRinX.

^és dans les régions costale, axHlaire et st^nale, et qui communiquent, d*une part, avec les ganglions de Técarte* ment sous*stemal du médiastin et avec ceux du creux de l'aisselle; de Vautre, avec les glandes des régions sous-hyoïdienne et sus-claviculaire.

6». Les Nerfs.

Ce sont aussi les mêmes branches que nous avons déjà vues dans les autres régions de la poitrine.

Ainsi, les filets sus-claviculaires du plexus cervical viennent se ramifier dans la peau et les lames superficielles de la couche celluleuse; les branches thoraciques du plexus brachial se distribuent^dans la glande et le tissu cellulo-adipeux ; les rameaux des nerfs intercostaux correspondans et ceux du thoracique postérieur viennent aussi s y perdre, après avoir traversé les muscles. Ces difTérens cordons sont d'un trop petit calibre, pour que leurs maladies puissent être bien appréciées : cependant lanalogie et quelques faits porteraient à croire qu'ils sont quelquefois le siège des altérations qui produisent de si vives douleurs dans le sein des femmes pendant un assez long tems, sans quon puisse remarquer de lésions matérielles.