BA.S9 DU THORAX

Cette partie , qu'on pourrait appeler région ou paroi diaphragmatiquede la poitrine , est la plus mobile et la plus variable dans l'état normal. Entièrement formée par la face supérieure du diaphragme, elle s'élève fortement pendant l'expiration, et s'abaisse plus ou moins lorsque l'air distend les poumons.

Bl LA POITÏIINË. 56 1

. Dans le premier cas , le muscle représente deux saillies ar*^ iK>ndies , qui remontent dans les cavités thoraciques^ un peu plus à droite qu'à gauche, et quelquefois jusqu'à la septième ou sixième cote. Dans cet état, les physiologistes qui pensent que l'organe respiratoire se dilate et se resserre d'une manière passive , supposent que le diaphragme est en contrac* tion, et que c'est lui qui chasse l'air au dehors. Mais il est évident qu'on prend ici l'effet pour la cause ^ et que cette membrane charnue ne fait simplement que suivre les poumons , à mesure que le fluide gazeux s'en échappe par leur action propre.

Dans le second, il se contracte réellement, quoiqu'il puisse aussi s'abaisser mécaniquement ; ses fibres se redressent; il repousse les viscères abdominaux en bas, en avant, et légèrement à droite , attendu qu'il est incliné de manière à regarder un peu dans ce sens : c'est même à cette inclinai*, son légère du diaphragme que parait se rattacher la plus grande fréquence des hernies du coté droit. C'est surtout quand on fait des efforts qu'il se contracte d'une manière décidée; alors il tire sur les côtes qui lui donnent attache , tend à rétrécir le cercle qu'elles forment, et les maintient plus ou moins solidement fixées; en sorte que tous les autres muscles du corps peuvent y trouver un point solide, soit en s'y attachant directement, soit qu'ils s'y rendent par Faction de quelques autres. D'un autre côté, Tépiglotte ferme hermétiquement le larynx, afin que les poumons, distendus par l'air, puissent remplir exactement l'intérieur de la poitrine, et tenir ses parois convenablement écartées (i).

Cette région présente trois portions, qui doivent être distinguées par rapport à leurs fonctions ; on trouve d'abord , les

(i) M. Isidore Bourdon , Mémoire cité.-

56a ' ^ DS LA POITRINE.

deux portiona latérales» complètement tapissées par la jAèrre, naturellement plus ooi1t0x^ à droite qu'à gauche , inelinées en arrière et aur les côtés, et qai correspondent à la portion musculaire proprement dhe; c'est A ces deux portiona que se rapporte ce qui ytent d^êtrç dit relatiTement 9.^% mouTemens qu'exécute le diaphragme; ce sont eUes qui constituent la paroi interne du prolongement sinuau de chaque catilé du thorax, dont elles allongent et diminuent altorniitiYement le diamètre verticaL Leur disposition est telle ', d'ailleurs, que cet axe ou dia^lètre est plus court en ayant qu'en arrière et sur les côtés.

La portion moyenne correspond à l'aponévrose ccaitrale, et supporte le coeur; elle est renfermée dans le médiastb, et présente en avant, derrière le cartilage xiphoîde , la coffmmnication eellulense qui existe entre l'abdomcHd et le thorax; plus en arrière, les deux plèvres, qui sont très-rapproohées, mais non pas complètement adossées. Vient en^i»te la grande portion circulaire, entièrement fibreuse, qui semble donner naissance au péricarde par sa circonférence, et qvi, est percée à droite d une ouverture irrégulièrement carrée, par laquelle passe la veine cave inférieure; en sorte que ce vaisseau ne peut être comprimé d'aucune manière pendant les contractions du diaphragme; plus en arrière encore, les plèvres se rapprochent de nouveau*, et se touchent même au devant de Tœsophage^qui s'incline assez fortement à gauche; enfin, on trouve dans TextrénUté diâphragmatique de Técartement postérieur de la cl<^ son médiastine, l'aorte, traversant X hiatus de son nom, hiatus par lequel passe aussi le canal thoracique, de même que les nerfs pneumo-gastiiques pénètrent dans le venire par Touverture œsophagienne; les nerfs grands et petits splanchniques, qui résultent de la réunion des six ou sept filets fournis par les derniers ganglions correspoi^dans du grand-syçipathique.

bË LÀ potTiaiNË* S63

Cette po^iion de la paroi diaplu*agQiati(]ue est presque immobile lorsque les parties latérales s élèvent ou sa*baissent; et Ton couçoit que» s'il en eût été autrement > l'action du eœur aurait été à chaque instant troublée. Elle est à peu près plane, et se trouve inclinée d'avant en arrière et de haut en bas : d'où il suit que 1 ecartement postérieur du médiastin est phis long que Fantérieur^

SECTION IV

SÛMMHT OU TBOllAX.

U comprend l'ouverture supérieure de la poitrine el les nombreux organes qui la traversent. Le cercle osseux a la forme d'une ellipse i dont la partie postérieure aurait été fortement repoussée vers l'antérieure. Il est constitué ; en avant, par réchancrure sus^ternale, rendue beaucoup plus profonde par la saillie que forment les clavicules sur les côtés; en arrière, par le corps de la première vertèbre dorsale et de la septième cervicale; en dehors, par le bord conoave de la première côte. Remarquons que cette ouverture n'est pas sur un plan égal ni horizoïital* Son échancrure antérieure la fait paraître {dus ou moins rdevée en arrière; en sorte que plu* sieurs organes profondément placés dans ce sens sont déjà dans le thorax,\andis que > plus superficiellement, ils seraient encore dans la région sous^hyoïdienne. En dehors de la ligne médiane, Fardculation stemo^claviculaire lui donne plus d'élévation , et protège ainsi davantage les organes important qui sont derrière die. Sur les cotés, elle est abaissée de nou« veau à cause de Finclinaison en dehors de la face supérieure des côtes.

Voyons maintenant l'ordre de superposition des organes, et leurs dispositions relatives dans le sommet de la poitrine: en y comprenant les psuties constituantes , on trouve^ i^ la peau;

a® la couche sous-cutanée, celluleuse et fibreuse; 3® le haut du sternum , Torigine «du muscle sterno -mastoïdien , le ligament inter-claviculaire , Farticulation sterno-claviculaire , te ligament costo-claviculaire , le cartilage de la première côte, et la terminaison des deux lames Aujascia cejvicalis : ce plan est complété en arrière par la naissance des muscles sternohyoïdien et thyro-hyoïdien , qui descendent jusqu'au nÎTeau du premier espace intercostal , derrière Téchancrure stemale et Tarticulation ; 4^ une couche celluleuse mince , mais assez dense; sur le même plan, à gauche, la yeine sous-clavièreetia terminaison des jugulaires interne et externe; au milieu, la veine sous-clavière encore, la fin des thyroïdiennes, le thymus; à droite, la réunion des veines sous^rlavières gauche et droite, jugulaires interne et externe , pour former la veine cave supérieure ; 5^ une couche cellulo-fibreuse très-serrée , et qui sépare les veines dies artères; derrière ce feuillet, de droite à gauche, la fin dû tronc innominé, l'origine des artères carotide primitive et sous-clavière, très^rapprochées des os; la mammaire interne, qui vient .gagner la face postérieure du sternum, accompagnée de ses deux veines; l'artère thyroïdienne de Neubauer^ quand elle existe; la vertébrale, quand elle liait de l'aorte; la carotide gauche; plus profondément, la sous-clavière, donnant aussi la mammaire interne de ce côté; les nerfs vague et diaphragmatique, placés, à droite, en avant et un peu en dehors du tronc brachio-céphalique; à gauche, au devant, et d'une manière assez éloignée de l'artère sous-clavière; 6** le corps de la trachée-artère, enveloppé dans un tissu fibro-celluleux, dense et serré; en dehors, quelques ganglions lymphatiques, les nerfs récurrens; 7° l'œsophage, au miUeu, et dépassant légèrement la trachée a gauche; en dehors, de nombreux filt-ts du nerf grand -sympathique; l'origine des artères vertébrale, intei costale supé-

rieiire et cervicale transverse ; leurs veines collatérales ; 8^ les muscles longs du cou et scalènes antérieurs, qui laissent entre eux un triangle à base inférieure, dans lequel se voient l^rtère et la veine vertébrales , un plexus nerveux fourni par le nerf ganglionnaire, et ce nerf lui-même; sous la tête de la côte, le ganglion cervical inférieur; 90 enfin, le corps des vertèbres, moins saillant, mais un peu plus étendu transversalement que dans la poitrine proprement dite ; la première articulation costo -vertébrale; quelquefois un prolongement costiforme, qui surmonte F apophyse transverse de la septième vertèbre du cou ; la première côte et la brajiche antérieure du premier nerf dorsal, qui va s unir avec le dernier de la région cervicale.

D après cette énumération simple, il est aisé de prévoir le danger des blessures portées dans le sommet de la poitrine, et comment il se fait que les fluides épanchés ou accumulés dans les régions moyenne et latérales du cou peuvent fuser derrière le sternum, devant le rachis, ou suivre les vaisseaux, et se répandre dans les écartemens antérieur et postérieur du médiastin,sans pénétrer dans les cavités des plèvres. On conçoit aussi les accidens que peuvent faire naître les exostoses que la syphilis produit assez souvent sur le devant des vertèbres, et dont la clavicule , le sternum même, sont encore plus fréquemment le siège; les luxations de la clavicule en anière , si elles avaient heu; en un mot, les tumeurs de toute nature, par la pression quelles exerceraient sur la trachée, Tœsophage, les veines, les artères ou les ner£s.

Si maintenant nous reprenons Tordra de superposition des parties dans un autre point , nous trouverons des différences qu'il importç au chirurgien de bien connaître. Immédiatement au-dessus du coeur, par exemple, ce qui répond aux deux premiers espaces intercostaux et à la première pièce

566 Dt UL voiTfttim.

dn sternmii, i>ii rencontre : i^ la peau ; a* la cotiche ceBoIograisseuse y une hme fibro^celltdetise, le nrascle grand pectoral; 3^ le stemmn, les cartilages, les nmsdes intercostaux , renfermant les branches externes de Tartère sonssfcemale; le tronc même de cette artère, côtoyé par deux vdnes, et enveloppe dans nne couche cdluleuse qui le sépare de la plèvre ; 4** *n milieu , le triangle supÀîeur de rëcartement antérieur du médiastin, rempli par du tissu «Polaire, des ganglions lymphatiques et de la graisse; la plèvre sur les cdtés; 5^ un prolongement du péricarde , et du thymus cfaet les enfans; 6^ la veine cave supérieure etf at^os, qui se contournent sur la bronche droite ; le tronc de Taorte et sa crosse; l'origine des artères innominée, carotide et sous^rière gauches; l'artère puhnonaire, d'abord devant l'aorte, ensuite derrière et à droite; ses deux branches, et le vestige de l'ancien canal artériel, qui unit Fartère pulmonaire gauche à l'aorte, au-dessous de la courbure de cette denûère ; le nerf phrénique, sur l'aorte à gauche, la veine cave à droite, et sur le devant de la racine des poumons, d^ deux côtés ; les nerfs de la huitième paire, disposés comme le phrénique, excepté qu'ib passent en arrière des racines pulmonaires; le gang&on cardiaque, placé entre la crosse de Taorte et les artères pulmonaires; les nerfs qtte reçoit ce ganghon et les plexus qui en partent; du tissu fibro celhdeux, se continuant avec le péricarde et les gaines vascutaires du cou; ^^ les oreillettes et les veines pulmonaires; la fin de la trachée, le commencement des bronches; ensuite, la racine des organes respiratoires, qui est Composée d'avant en arrière et de bas en haut, par le nerf diaphragmatique, les veines , les artères, la première division bronchique, le plexus du nerf jmeimioga^' ' ^es vaisseaux bronchiques, l'œsophage, le ca-

la veine azygos, avant qu elle se relève sur la

bronche droite; le ûotamencement dé Vâiûrre pectottde^ a^rè» qu'elle s est contournée sur la bronché gauche | 9» le$ artètes iiMei^eoscaks, les veines du ménke nom, les Veines azjgos et deilii-'azygos^' le nerf grand-sympttilitque; lo"" enfin , la colonne vertébrale, recouverte par la fin des muselés longs du eou, et les parties ligamenteuses.

Plus bas j ces rapports sont moins compl«{ués. Derrière le sternum, on voit : i'* le triangle inférieur de Técartement sous-stemal du médiastin, du tissu cellulaire en abondance; â^ le péricarde ^ fermé de deux iames au milieu^ et de trois sur les cotés, à clause de la plèvre qui s y applique ; 3^ un espace qui sépare le cœur de son enveloppe ; 4^ la pointe du ceeur, son ventricule droit, les oreillettes : la droite plus en avant, la* gauche phis en arrière^ 5^ le ventricule gauche, la partie postérieure des oreillettes, la terminaison des veines pulmonaire et cave infétieure; ^ un autre espace qui sépare le coeur du péricarde en arrière ; y° le péricarde , disposé tomme en avant; 8** les piètres rapprochées; g^ Toesophage et les nerfs pneumo-gastriques; xcfi l'aorte, etc.

L'intérieur du thorax, débarrassé des viscères, présente quatre portions ou régions , connte à Textérietir. L'antérieure est inclinée en avant, ou plutôt efle forme tme courbe dont la concavité regarde en arrière et en bas : elle s'allonge plus que toutes les autreâ à la pubelté; ce qui tient à ce que le sternum prend un développement rapide à cet âge. La paroi postérieure est beaucoap plus longue, et plus encore, proportion gardée, dans renfam5é que dtos l'&ge adidte, attendu que la coïontfne vertébrale qui b forme est déjà trèslongue à ta naissance, ta;ndis qtce lé stenmm est au contraire très-côUrt : d'dù fl suit que f abdomen paraît alors avoir des dimensions Considérables en avant , tandis qu'en wriète, cette cavité se trouve à peu prës dans les mêmes Rapports qu'elle

568 Bfi Uk POITRINE.

aura toujours avec la poitrine. Qitte paroi est concave en avant, et non pas simplement inclinée en arrière. Conmie elle est formée, i^ par le corps des vertèbres dorsales sur la ligne médiane, il en résulte une sorte de crête mousse, qui constitue réellement la partie postérieure de la cloison médiastine; a^ par la portion coudée des côtes sur les parties latérales, il s'ensuit^qu'elle présente deux profondes gouttières , dans lesquelles sont principalement logés les poumons. Mais ces particularités sont d*autant plus marquées, que le sujet est plus près de Tâge adulte, et quil est mieux conformé. Chez les enfans très-jeunes, en effet, le corps des vertèbres semble déjeté en arrière, parce que le talon des côtes n'est pas encore formé. Quelquefois cette disposition persiste après la puberté; alors les poumons, moins libres, se trouvent gênés dans leurs fonctions , et plus disposés aux maladies chroniques. La poitrine paraît rétrécie chez ces personnes ; les épaules proéminent en arrière et le sternum en avant; en sorte que les organes centraux de la circulation se meuvent plus librement , en raison de Tagrandissement des diamètres antéropostérieurs de la cavité thoracique.

La paroi latérale est la plus longue de toutes; en arrière,, elle est concave transversalement, et d'une manière régulière aussi, de haut en bas, chez beaucoup de sujets, entre autres chez les fenunes qui ont l'habitude de se serrer trop fortement la taille avec des corsets étroits.

Il résulte de la différence de courbure et de longueur des parois thoraciques , que la base et le sommet de cette carité sont inclinés en sens inverse, c'est-à-dire que l'ouverture supérieure s'abaisse, tandis que l'inférieure s'élève, de la même menière que le font les deux détroits du bassin ; en sorte qu'une ligne, portée perpendiculairement dans le centre de la première, tomberait sur le bas de la colonne dorsale, et

DE LA POITRINE. 66g

que si oette ligne était portée par le centre de la seconde, son extrémité supérieure viendrait se terminer sur le corps des premières vertdores du dos. lien résulte encore que Taxe vertical de la poitrine est oblique de haut en bas, de derrière en devant, et même de gauche à droite, à cause de la courbure latérale du milieu de la colonne dorsale. Quant aux dimensions transversales, elles augmentent d'une manière prompte et graduelle jusqu'à la septième côte; en descendant ensuite , elles s'agrandissent encore , mais légèrement; chez quelques personnes, elles restent ce qu'elles étaient plus haut, et quelquefois même elles se raccourcissent d'une manière très-prononcée.