DE L*II?TÉRIEUR DU THORAX

Nous avons successivement à examiner ici : la cloison qui sépare la poitrine en deux cavités, et les organes renfermés dans cette cloison; les deux cavités pectorales elles-mêmes , d,ans leurs rapports avec les viscères quelles contiennent; enfin, la base et le sommet du thorax.

SECtION PREMIÈRE.

CLOISON MEDIAVE OU REGION MEDIÀ8TXNE.

£n faisant abstraction de la ûge formée par le corps des vertèbres, qui prolongent cette cloison en arrière, on voit qu elle est constituée par Fadossement des deuxplèvres. Elle a la figure d'un triangle émoussé vers le sommet de la cavité quelle divise; son bord postérieur repose sur le devant çlu rachis; et suit la diredion de cette colonne, sur les côtés de laquelle s'appliquent les deux lames plévrales.

Cet écartement des deux plèvres sur la partie antérieure du corps des vertèbres, constitue ce que certains anatomistes ont nonuné médiastin^ postérieur. Il renferme Taortc, à gauche; la veine azygos, à droite; Fœsophage, en avant, au milieu et^ur un plan plus antérieur; en arrière, le canal thoracique; enfin, du tissu cellulaire^ des ganglions lympha** tiques, etc.

536 DB Ui POITHINE.

a. VaorCe ne pénètre dans Fécartement postérieur da médiastin, (pi'après s*étre recourbée autour de la bronche gauche ; alors elle se place profondément sur le côté correspondant des Tertèbr«i; en descendant ensuite, cette artère se rapproche de la ligne médiane, et devient plus antérieure. Elle se trouve donc en rapport : en avant et à gauche, avec la plèvre, et médiatement avec la racine du poumon gauche, le péricarde et le côté gauche du cœur; en dedans et en avant, avec Tœsophage et le nerf pneumo-gastrique gauche, qui, en étant éloignés d'un demi-pouce, ou même d'un pouce en haut, s'en rapprochent promptement en descendant, et lui sont unis en bas par un tissu cellulaire assez serré. Sa partie postérieure et interne repose sur les vertèbres, entre le canal thoracique qui la côtoie en dedans, et le nerf grandsympathique qui se trouve en dehors, de manière à croiser toutes les articulations costo-vertébrales. On peut voir, d'après cette disposition de la grande artère du corps, que les tumeurs anévrysmales dont elle peut être le siège, comprimeront des organes différens, suivant le point qu'eUes occuperont au-dessous de la crosse. Ainsi, si c'est en haut, et que l'anévrysme proémine en avant, la branche et les vaisseaux pulmonaires gauches seront pressés, aplatis : d'où résulteront la gêne de la respiration et le trouble de la circulation , qu'on remarque si souvent dans cette maladie. Si cette tumeur est située plus bas, ou bien elle comprimera l'œsophage, les nçrfs pneumo-gastriques et le canal du chyle, si elle se développe à droite; ou bien elle repoussera le cœur en avant, si elle a lieu sur le devant et à gauche de l'artère; enfin, elle agira plus particulièrement sur la colonne vertébrale et les nerfs grands - splanchniques ou ganglionaires. C'est S cause de cette disposition, que les anévrysmes peuvent s'ouyrir dans les bronches ou dans l'œsophage; que la rupture

DS LA POITRINB. 537

se fait plus souyent encore dans le thorax même ; qu'ils produisent des troubles dans la digestion et la circulation du chyle, des symptômes neveux, et qu'ils font quelquefois disparsdtre le* corps des yertèbres, en respectant plus' longtems les fibro-cartilages, etc.

L'artère aorte donne, dans l'espace que nous examinons, les intercostales, les médiastines postérieures, les bronchiques et les césophagiennes. Aucune de ces branches n'est assez volumineuse pour mériter par elle-même beaucoup d'attention ; cependant on doit noter que les premières s'anastomosent avec la mammaire interne, l'intercostale supérieure, qui viennent de la sous-clavière, et avec plusieurs rameaux fournis par l'axillaire; de manière à fournir une chaîne non interrompue entre elle et les artères lombaire, épigastric]ue, etc.; chaîne qui parait susceptible de continuer la circulation dans les cas où l'aorte viendrait à s'oblitérer, comme Fa observé le docteur Grafuan (i).

b. La veine azygos , qui reçoit directement presque toutes les veines intercostales du côté droit , où elle est disposée comme l'aorte l'est à gauche, eât aussi le rendez-vous de la plupart de celles de ce dernier côté , par le moyen de la demi -azygos qui a croisé le rachis transversalement sous l'aorte et l'œsophage. Mais, au moment où cette veine se contourne sur la bronche droite, elle cesse d'appartenir à l'écartement postérieur du médiastin. L'azygos n'est imppr-u tante en chirurgie , qu'en ce qu'elle réunit les deux veines caves, et qu'elle pourrait, par conséquent, rétablir la circulation veineuse^-si le calibre de l'un de ces gros vaisseaux venait à disparaître entre leur ouverture dans l'oreillette et les points où ils reçoivent les extrémités de l'azygos.

( I ) Med, chirt Transactions , yol. 5^.

538 DB hJL FOITRINE.

c, Ucesophage est recouvert par la trachée-artère de la même manière qu'au cou, jusqu'à Vorigine des bronches; ses rapports postérieurs sont semblables aussi à gauche ; il est côtoyé par les artères carotide primitive et sous-clavière à droite^ il n'est pas très-éloigné de l'artère brachio-céphalique et de la veine cave supérieure; par conséquent, ce canal pourrait être comprimé par un anévrjsme des artères qui naissent de la crosse aortique. En continuant de descendre, il se porte légèrement à droite, passe derrière le tronc de l'artère pulmonaire , l'origine de l'aorte , le cœur et la portion inclinée du diaphragme, ayant en arrière de lui et sur ses côtés les artères intercostales droites et l'aorte,, les veines intercostales gauches et la veine azygos, le canal thoracique, des ganglions, et, d'une manière plus ou moins éloignée, les vertèbres dorsales. Â partir des bronches , en outre, il est entouré par les deux nerfs de la huitième paire, qui forment une espèce de plexus autour de lui. Avant de passer dans l'abdomen, il se porte à gauche de nouveau, et forme de cette manière, dans la poitrine, uAe courbure très-allongée, dont la convexité regarde à droite, tandis que, dans la région sous-hyoîdienne, on remarquait une disposition inverse. Cette particularité ne doit pas être oubliée, lorsqu'on est obligé de faire pénétrer des instrumens de la bouche dans l'estomac. Il est inutile de dire que, si le canal œsophagien était le siège de tumeurs, il pourrait comprimer Taorte et tous les autres canaux qui l'entourent, et que le plexus nerveux qui le recouvre suffit pour expUquer les douleurs sourdes et assez vives qu'on éprouve, quand il est distendu par les alimens ou d'autres matières, dans un point quelconque de sa longueur*

d. Le canal thoracique y placé entre les organes que nous venons d'examiner, derrière l'œsophage, est d'abord à droite 4e la ligne médiane, dont il se rapproche de plus en plus,

DE LA POtlTRIlfE. SSp

à mesure qu il remonte; il finit même par se porter à gauche, vers la hauteur de la quatrième veftèbre dorsale. Enveloppé dans un tissu cellulaire extensible, il adhère peu aux autres organes, qui peuvent le comprimer néanmoins contre la colonne vertébrale, quand leur calibre augmente par suite d'altérations pathologiques. Quant à ses maladies, elles sont encore peu connues; cependant M. Andral fils la rencontré dégénéré en une matière tuberculeuse, qui remplissait aussi son intérieur. Nous lavons vu nous-méme dilaté, comme variqueux, ayant par endroits le volume du petit doigt, sur un cadavre destiné aux travaux de Técole-^pratique, et qui fut disséqué par M. le docteur Tii/iq;^, en mars i8a5.

e^ Les ganglions lymphatiques sont ici en nombre assez considérable, et forment une sorte de chaîne; ils sont traversés par presque tous les vaisseaux blancs deVabdomen, et reçoivent ceux des parois thoraciques, qui accompagnent les vaisseaux isanguins intercostaux : aussi leur gonflement est-il très-commun dans les maladies scrof uleuses , cancéreuses, etc., qui ont leur siège dans les cotés de la poitrine, ou dans le ventre. D après les rapports anatomiques, si leur gonflement est porté très-loin, on voit qu'ils repousse<> \ ront le cœur, Taorte, l'œsophage, etc., qu'ils comprimeront, aplatiront ces organes; et de là les infiltrations, les mauvaises digestions, le marasme et la difficulté de respirer.

J"» Le tissujcellulaire est toujours abondant dans cet espace; il communique en haut avec le tissu cellulaire profond du cou; en sorte que le pus qui se forme dans la région soushyoïdienne, peut aisément descendre dans la poitrine tout le long du rachis, sans s'épancher dans les plèvres. En bas, ce tissu fait communiquer aussi l'écartement vertébral du médiastin avec la cavité abdominale, au moyen des ouvertures que traversent l'œsophage et l'aorte, et peut aussi conduire

54o AB >^ POlTaiHE.

dans le rentre, demère le péritoine, des flnides fbnnés dans le bord postérieur de la cloison thoracîque. Cest ainsi que se forment un grand nombre d*aboès par congestion.

Au devant de ces diverses parties^ les plèvres se comportent de la manière suivante : elles s'accoUent tout-à*fiiit au devant de l'œsophage, depuis le diaphragme jusqu'à la base da comr, au-dessous duquel elles s'adossent également, mais bien plus près des vertèbres ; elles se touchent en effet, même derrière le canal de la déglutition, parce que Faorte et la veine azygos n'existent que jusqu'au niveau de la troisième vertèbre dorsale, vis-à-vis du cœur. Ces lames s'écartent beaucoup plus, au contraire, pour envelopper cet organe, de ouinière que l'espèce de canal triangulaire formé par le médiastin en arrière, est d'abord très-étroit, qu'ensuite il est très- large, et contient du tissu cellulaire en grande quantité derrière le cœur; qu'enfin il renferme en entier l'aorte, l'œsophage, etc., au-dessous de l'organe central de la circulation. Après s'être rapprochées d'une manière plus ou moins exacte en avant, ces deux membranes se déjettent en dehors sur la face postérieure du sternum, produisent un nouvel écartement qui appartient au bord antérieur du médiasûn, et qu'on trouve décrit sous le nom de médiastin antérieur dans plusieurs auteurs^ Cet espace, dont l'existence a été niée par Bartholin y Ruysch ^ ff^inshw ^ et que Gavard dit n'avxnr jamais rencontré, fut admis par Huièter^ Senacj Sabatier; et tous les anatomistes sont maintenant d'accord sur ce point. Il faudrait bien se garder cependant de jugée de ses dimensions pendant la rie, d'après ce qu'on observe sur le cadavre , après avoir enlevé le sternum. En effet, si, pour l'examiner, on se débarrasse des côtes, en conservant les premières et les dernières pour maintenir le sternum en place, on voit très^bien que la plèvre droite

BB LA POITRINC. i^t

reste attachée jusque près de la ligne médiane sous Tes ster^ nal, et que celle du côté gauche, qiioique phis rapprochée du bord de cet os en bas, ne Tabandonne, cependant, pas tout«à-fait. Quoi qu ilen soit, le dédoublement antérieur de la cloison médiasiine , et Tespace qui en résulte se portent obliquement de droite à gauche et de haut en bas; de telle sorte que, pour pénétrer dans le thorax sans percer les plèvres, il faudrait choisir la ligne médiane en haut , et le bord gauche du sternum en bas; d^ins les cas, par exemple, où le tissu cellulaire souple et abondant qui remplit cet espace se serait enflammé, de manière à produire un abcès, comme Avenzoar dit Favoir remarqué sur lui-même, on pourrait, en se rappelant cette disposition, perforer le sternum, et donner issue au fluide, ainsi que Colombus Tavait conseillé, et que.Purmann et La Martinière Vont exécuté. L'observation deSalius- Dii^ersusf ronve que Tinflammation du tissu cellulaire contenu dans cet écartement, peut faire périr le sujet, quoiqu'elle y soit restée circonscrite. Celles de Carpiy de Marchetti^ de Spigel^ démontrent que des plaies pénétrantes dans ce lieu peuvent bien ne pas avoir ouvert les cavités* séreuses; enfin, ce que dit Freind fait voir que les affectionis syphilitiques y déterminent quelquefois des collections purulentes , qu on peut en faire sortir par la trépanation.

Au reste , cet espace représenta assez bien deux triangles réunis par leur pointe au devant du ventricule cardiaque antérieur. Dans le premier triangle, dont la base remonte jusqu'auprès de lechancrure sus-sternale, on rencontre quelques ganglions lymphatiques , beaucoup de tissu cellulaire, le thymus chez lenfant et Tartère mammaire. Quand les parties se développent outre mesure, ou quand elles deviennent le siège de tumeurs un peu considérables , ne pouvait proéminer en dehors à travers le sternum , on les voit

54^ ^^ ^^ POITRINS»

remonter au cou, presser la trachée , et en imposer quelque <fois pour des maladies de la glande thyroïde; ou bien elles compriment en arrière la crosse aortique et les grosses branches qui en partent , la veine cave supérieure et les sous-clavières. Le second triangle est plus allongé; son côté gauche descend jusqu'à la face postérieure du huitième cartilage ; il est rempli par du tissu cellulaire, quelques ganglions, et laisse voir le d^ant du péricarde. C'est sur cette disposition que se fende M. Laennec, pour conseiller d'ouvrir cette poche, en trépanant le coté gauche et le bas du sternum. En agissant de cette manière, en effet, on pourrait éviter d'ouvrir les plèvres dans cette opération , d abord conseillée par Senac ; tandis que Desaultj Skeildrup et RomerOy dans leurs tentatives, ne seraient arrivés au péricarde qu'après avoir traversé deux fois la membrane séreuse thoracique gauche.

Supérieurement, le tissu cellulaire, qui remplit Vécartement antérieur du médiastin se continue' avec celui du devant de la trachée , et avec les lamelles sous-aponévrotiques du cou ; en bas, ce tissu se prolonge entre le péritoine et les muscles du ventre, en passant derrière le cartilage ensiforme du sternum, à travers l'articulation plus ou moins large qui sépare les digitations antérieures du diaphragme. Il suit de là qae les tumeurs formées derrière l'aponévrose cervicale, peuvent se prolonger jusqu'auprès du cou en suivant cet espace; que des abcès surtout descendront facilement de la région soushyoïdienne, pour reparaître dans la région épigastrique, etc.^ et que, d'un autre côté, les mêmes maladies, primitivement développées dans le triangle inférieur de cet espace, pourront se prolonger dans la région épigastrique.

Nous devons encore Rappeler que l'artère mammaire interne longe les bords de l'écartement sous-sternal du médiastin dans toute son étendue, et que les ganglions lympha-

tiques.se rencontrent principalement dans le trajet de ce vaisseau. Tous les autres organes qu'on aperçoit dans le fond de cet écartement appartiennent, plus spécialement à la cloison elle-même.

Le bord inférieur du médiastin , reposant sur le diaphragme , présente, en avant, la partie la plus large de Fespace sousstemal; au milieu, un écartement plus considérable encore pour loger le péricarde ; en arrière , les plèvres se toudjent au devant de To^sophage, et s'éloignent ensuite pour former récartement rachidien.

Âujsommet, tout est confondu dans Fouverture supérieure du thorax; mais les plèvres sont très-écartées.

La cloison médiastine renferme dans sa moitié inférieure le cœur , le péricarde et les veines caves inférieure et supérieure. Le cœur est disposé de telle sorte que sa pointe vient frapper le cinquième espace intercostal et la sixième côte à gauche , tandis qu'à droite, il ne dépasse pas le sternum : aussi les plaies pénétrantes sont-elles beaucoup plus dangereuses dans le premier sens que dans le second : alors aussi c'est son ventricule droit qui est le plus exposé à l'action des corps vuliïérans, à moins qu'ils n'aient été portés transversalement; ce sont surtout les fonctions de cet organe qui en rendent les blessures graves. Quelques faits cependant porteraient à croire que les plaies, même celles qui pénètrent dans ses cavités , ne sont pas constamment mortelles. L'observation rapportée par Latour^ d'Orléans , et dans laquelle il est dit qu'un homme vécut six années, après avoir reçu une balle dans la poitrine, quoiqu'à l'autopsie on ait trouvé le corps étranger dans le septum cardiaque , est une des plus inexplicables. Nous avons traversé nous-méme de part en part, en 1818, avec M. Bretonneau^ le cœur de plusieurs chiens avec de fortes aiguilles y et plusieurs de ces animaux n'en

544 ^K <^ FOITRINS.

furent aucunement incommodés. En i8aa, non5 avons répété cette expérience en public, dans TamphithéAtre de VEcolepratique, sur un chien de moyenne taille; nous traTersâmes le cœur à quatre reprises différentes avec une aiguille longue de six pouces; aucun accident nen fut la suite, et V animal vivait bien portant six mois après.

Il est mort au commencement de cette année, dans l'hô' pital de la' Faculté, un charbonnier, âgé de cincpiante ans, très-adonné au vin. Neuf années auparavant, dans une rixe, on avait enfoncé dans la poitrine de ce% homme un couteau de table ordinaire, du côté gauche. Pendant plusieurs mois, oh crut que la mort serait la suite de cette plaie ; enfin le malade guérit, en restant sujet aux palpitations. A Fouverture du cadavre, nous trouvâmes le péricarde ouvert visà-vis de la cicatrice des parois thoraciques, et le cœur luimême présentait une ligne fibreuse qui traversait toute répaisseur de son ventricule droit*, dans le point correspondant à la perte de substance du péricarde. M. le professeur Bougon montra cette pièce à l'Académie royale de chirurgie, et M. le baron Larrey en a fait tirer un dessin.

Le péricarde, en faisant abstraction des lames séreuses qui le tapissent en dedans et en dehors, semble être une continuation véritable de laponévrose constante du diaphragme ; son tissu d^^^i^t moins dense, moins serré, lorsqu'il approche des principales artères, sur lesquelles il se confond avec leur tunique externe; c'est-à-dire qu'autour de l'aorte et des troncs qui partent de sa crosse , de la v^ne cave supérieure et de la trachée, le péricarde se transforme en lamelles analogues à celles ({ui enveloppent la trachée-artère, l'œsophage et les gros vaisseaux du cou, ou plutôt que les diverses gaines profondes de la région sous-hyoïdienne se rapprochent en bas, se réunissent sur l' origine des gros vaisseaux, qui

Bfi LA POITRINS. 545

tetiii^enc dans le cœur ou qui en sortent, pour former le feuillet fibreux du péricarde, et finir par se confondre de cette manière avec le diaphragme , le traverser même , en se prolongeant sur la Veine cave, Vœsophage et l'aorte. Il en résulte, comme Va très -bien vu le docteur Godman^ que le péricarde se continue sans interruption avec les aponévroses du cou, d'une part, et, de Vautre, avec les couches fibreuses du ventre, par le moyen des gaines qui céiivrent l'aorte, l'œsophage, et qile le pus ou les inflammations peuvait se porter aisément d'une de ces régions dans lautre.

La veine cave inférieure se voit ici dans la cavité même du péricarde, et n'abandonne ce lieu que pour traverser le diaphragme. Libre entre l'œsophage, le cœur et les. poumons, elle se trouve pour ainsi dire à l'abri de toute compression capable d'eCFacer complètement son calibre; mais elle peut être déviée , par la dilatation du cœur, dans les anévrysmes , par le poumon droit, gonflé et hépatisé dans la pneumonie, et se trouver ainsi courbée , de manière à gêner la circulation veineuse : d'où nait sans doute l'engorgement du foie, si commun dans ces maladies et chez les phthisiques, etc.

Au-dessus du cœur, nous trouvons, dans, la cloison médiastine, la courbure sous-stemale de laorte, dont là convexité, tournée en avant et à gauche, n'est séparée de la première pièce du sternum que par quelques lames celluleuses; ce qui fait que la dilatation anévrysmatique de ce tronc détermine assez souvent l'usure ou la carie de l'os qui le recouvre. A gauche , l'aorte est croisée par le nerf diaphragmatique , le pneumo - gastrique , et par le récurrent, qui embrasse sa concavité pour se porter dans la région sous-hyoïdienne. Comme il arrive assez souvent que les malades affectés d'anévrysme à la courbure de Taorte, àeyi&aaeïït aphones ^ les u 35

546 DE LA POITRIITB»

anciens chirurgiens expliquaient ce phénomène par la près* oion des nerfs laryngés inférieurs. Il est Trai qiie cette cause peut bien y contribuer quelquefois ; mais il est probaUe aussi que cet accident dépend le plus souvent de la pression exercée sur les bronches ou la trachée, qui sont entourées par Tartère ou placées en arrière. Au reste , dans ses dilatations pathologiques , la crosse aortique, encore renfermée dans le péricarde, pourra. comprimer , en avant, la partie antérieure de cette membrane, du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, les vaisseaux mammaires internes et le sternum; hors du péricarde, le thymus chez l'enfant, du tissu cellulaire plus abondant, et les mêmes parties que plus bas ; en arrière , Vartère pulmonaire , la fin de la trachéeartère; plus profondément, Toesophage, le canal thoracique, du tissu cdlulaire, des ganglions lymphatiques, le rachis; i gauche, la bronche, Tartère et les deux veines pulmonaires de ce côté, les nerfs vague, phrénique, et le sommet du poumon; à droite enfin, lartère pulmonaire, la veine cave supérieure, les mêmes nerfs quà gauche, mais d'une ma* nière moins directe : en conséquence, ces tumeurs pourront troubler la respiration et suspendre la parole; contrarier Faction digestive par la pression des nerfs, et empêcher la déglutition, en oblitérant Tœsophage; mettre obstacle au passage du sang artériel dans les poumons ; s'opposer au retour du sang veineux de ces organes à l'oreillette gauche; gêner la circulation veineuse des parties supérieures, en agissant sur la veine cave; déranger le cours du chyle et* de la lympbe; enfin, déterminer l'usure ou l'absorption des vertèbres et du sternum.

Ces rapports expliquent aussi, comment il arrive que la rupture de ces anévrysmes se fait quelquefois dans la bronde gauche ou la trachée, et dans l'oesophage.

L^artère pulmonaire vient après Faorte) qu'elle contourne de bas en haut, de droite à gauche et d'avant en arrière; elle est encore dans le péricarde, quand elle se divise, et ses deux branches, en se portant à la racine des poumons, cir* conscrivent une sorte de losange avec les bronches, dont elles croisent la face antérieure, pour se placer entre elles et les veines pulmonaires. Celle du côté droit est plus longue et plus grosse; elle est recouverte par l'aorte, la veine cave supérieure et la veine azygos. En arrière, elle repose sur les veines pulmonaires droites, sur l'œsophage un peu plus haut, puis sur la bronche correspondante; sa partie anté* rîeure est sànai croisée par le nerf diàphragmalique , entre la veine cave et l'aorte; par le gangUon et le plexus cardiaque, qui la séparent de cette dernière. L'artère pulmonaire gauche est plus courte et moins grosse que l'autre; elle appuie d'abord sur l'oreillette gauche, et, dune manière éloignée, sur l'aorte thoracique; ensuite elle se place sur le devant de la bronche; le poumon la cache en avant ^ et la courbure aortique la contourne, en embrassant la racine pulmonaire; de ce côté , le nerf diaphragmatique y est plus immédiatement appliqué que sur celle du côté droit. Il est évident, d'après ces dispositions, que, si les artères pulmonaires devenaient anévrysmatiques, elles pourraient réagir d'une manière fâcheuse sur l'aorte^ les veines cave et pulmonaire, les bronches, les nerfs diaphragmatiques, etc.

Les veines pulmonaires n'ont pas non plus la même longueur : celles du côté gauche, qui n'ont guère qu'un pouce, se placent immédiatement au devant des premières divisions bronchiques , marchent d'abord au*dessous de l'artère , mais se placent ensuite sur sa face antérieure, avant de pénéti*er dans le poumon; celles du côté droit sont couvertes par Iq tronc de l'artère pulmonaire, l'aorte, la veine cave supé-

548 I>S I^ POITRI5B.

neure, et finissent par se comporter de la même manière qu*à gauche.

La veine cave supérieure est, par consàpient, antérieure à toutes ces parties, et placée très-près du sternum; le nerf phrénique est au devant d'elle en haut ; en descendant , il passe à sa partie externe. Le pneumo-gastrique longe son côté interne, et reste plus superficiel que le conduit aérifère, jusqu'à f origine des bronches; mais alors il s'enfonce, et se porte derrière la racine pulmon^e. Â gauche, ces deux ner& passent sur la face correspondante de l'aorte, et se trouvent ainsi sur un plan postérieur; le phrénique continue de marcher au devant des vaisseaux pulmonaires, et s'engage, comme à droite, entre les lames du péricarde; de sorte que, dans les grandes dilatations du cœur, ces cordons peuvent être tiraillés, et donner naissance à des douleurs dans le cou, ainsi qu'à d'autres phénomènes nerveux. Outre les vaisseaux pulmonaires et les bronches , qui se réunissent et s'entremêlent pour former la racine des organes respiratoires, on doit y remarquer encore un assez grand nombre de ganglions appelés bronchiques, à cause de leiu* position. Ces ganglions reçoivent tous les lymphatiques du poumon; ils se gonflent et se désorganisent très- fréquemment dans la phthisie, chez les scrofuleux, pendant la rougeole, la coqueluche, et plusieurs phlegmasies chroniques de la membrane moyenne des voies respiratoires. Alors ils peuvent comprimer les veines ou les artères pulmonaires, les vaisseaux bronchiques, et troubler fortement l'hématose; ils presseront plus souvent encore sur les bronches , avec lesquelles ils contracteront des adhérences; ils les perceront même, et s'ils suppurent , le fluide pourra s'évacuer par ces canaux, ainsi que l'a observé M. Guersent, En un mot , ces organes sont susceptibles, dans ces cas, de donner lieu à tous les

phënomènes de compression que détermine ordinairement la dilatation de Tundes principaux troncs artériels.

En se rapprochant davantage du sommet de la poitrine , le médiastin renferme, de droite à gauche et de devant en arrière, la veine cave supérieure, qui a reçu la sous-clavière, la mammaire interne droite, etc.; le tronc innominé, audevant et en dehors duquel se voient les nerfs du poumon et du diaphragme; ^ifin, les artères carotide et sous-clavière du coté gauchew

Le tronc innoimné ou brachio-céphalique, est ici Torgane le plus important ; sa longueur est d'un pouce et demi environ ; il monte ^ en s'inclinant légèrement à droite,. jusqu au niveau de Tarticulation sterno-claviculaire , où il se divise, vis-à-vis du point qui sépare les deux portions du muscle sterno-mastoïdien. Il est recouvert, des parties profondes yers la peau , par les nerfs pneumo-gastrique et cardiaque droits f par la terminai* son des veines jugulaire interne, sous-clavière, thyroïdienne et cave supérieure; par la racine des muscles stemo-thyroidien et stemo-hyoïdien; parle sternum, la tète de la clavicule et le tendon interne du muscle stemo-mastoïdien ; en outre , les dififérentes veines et Tartèie sont enveloppées dans ce lieu par une lame fibro-celluleuse très*forte; en arrière, il est éloigné de la trachée par quelques lymphatiques et du tissu cellulaire; à droite, il est trcs-rapproché de la plèvre;-enfin,> ce tronc, dans Tétat sain, est disposé de manière que, pour le découvrir, il faudrait abaisser fortement Tépaule droite, en même tems que la tête serait déjetée en arrière et à gauche , autant que le permettrait la position du malade; di- viser alors le tendon stemal du muscle stemo-mastoïdien ; écarter quelques veines qui descendent derrière ce muscle f couper en travers les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; déchirer une lame fibreuse , épaisse et forte ; abaisser

5So J>B I^ POITAIHB.

la veine soiJ3-eIairière gauche, en repou^saiil la jugulaire, les nerfs vague et phrënique droits vers le sommet du pon* mon droit, et passer enfin le fil autour de l'artère, en la contournant de devant en arrière et de droite à gauche avec Taiguille à anévrysme, et en ayant Fattent^on d*éviter soigneusement la plèvre droite et la trachée-artère. Si on voulait découvrir le tronc brachio-céphalique en trépanant le sternum I comme il a été dit dans la région antérieure de la pitrine } on devrait saisir Vartère au-dessous de la veine soosdavière gauche; mais il importe de remarquer qu'il convient ici de placer la ligature le plus haut possible, à cause de la proximité, de Taorte , qui doit rendre la formation da caillot dans la racine du vaisseau qu*on veut oblitérer, d'autant moins sûre que le fil est appliqué plus bas. De toute manière I cette opération est une des plus difficiles et des plus dangereuses dé la chirurgie; sur l'homme vivant, elle doit avoir quelque chose d'effrayant, et il ne faut rien moins que tout le savoir et que l'audacieuse habileté des chirurgiens modernes, pour oser l'entreprendre ; à priori même , il sem blerait presque téméraire d'y penser, attendu surtout gue la circulation parait devoir c^ser immédiatement dans le membre thoracique droit, qui ne reçoit pas d'autres artères que celtes qui hii viennent du tronc innominé. Mais le raisonnement doit se taire , puisque l'observation a parlé. Deux fois^ en effet, cette opération a été pratiquée: une fois à Philadelphie, par le docteur Mottes ^ et une fois en Allemagne, par Graefe (i). Quoique le succès n'ait pas été complet, ces tenta-

(i) Noua apprenons, dans ce moment même, <{iie le malade de M. Graefe a survécu quatre semaines, et que peut-être Topifration anraitelle eu un plein succès, si cet habile chirurgien n'eût pas enlève trop tôt le serre-nœud dont il fait usagée habituellement, et qu'il ayait appli^"'^ sur l'artère.

BS LA. POITRIHC, S5l

^Tes prouTent au moins que la vie peut se consen^r dans le snembre et les au^es parties où se distribue Fartère innomi- -née y puisque, dans le premier cas , le malade n*est mort que le seizième jour ^ et que , dans le second , il a vécu environ trente jours : alors la circulation a dû s'entretenir par les anastomoses clés artères d'un côté avec celles de l'autre.

Dans lëtat pathologique, l'artère brachiaoéphaUque, soutenue par le sternum, comprime promptement la trachée-ac^ tère , et même l'œsophage, en arrière; les veines cave et sousclavière en avant; le nerf de la huitième paire à droite, et la carotide à gauche. Les tumeurs anévrysmales peuvent se prolonger dans la région sous-hjoïdienne, eC faire croire à Vexistence d'un anévrysme de l'artère carotide commune. Bums a fait dessiner, dans son ouvrage (i), un exemple remarquable de ce genre, et l'on conçoit combien la méprise serait dangereuse dans ces cas, si on se déterminait à chercher Fartère au-dessous de la tumeur. Les anomalies du tronc innominé sont rares; cependant on en possède quelques exemples assez remarquables, et nous avons rencontré l'biver précédent^ dans les pavillons de lÉcole pratique, une variété de position de ce vaisseau, qui en rendrait la ligature impossible : après sa naissance^ l'artère innominée se portait à gauche, pour contourner le conduit aérifère, passer entre cet organe et l'œsophage, et se replacer à droite au moment de sa division, mais beaucoup plus profondément que daos l'état naturd.

Là carotide gauche offre, dans le haut du médiastin, les mêmes rapports qu'au bas du cou,* en avant, elle est recouverte par le thymus chez l'enfant, du tissu cellulaire lâche et des ganglions lymphatiques cihez Faduhe, par la veine

(i) Observations, on the surgical Jnaiomy ofi/u neckt etc., p. 71, 1834.

55o Ds u. romiifB.

la veine sous-davière gauche, en repoussaut la jugulaire, les nerfs vague et phrénïque droits vers le sommet du poumon droit, et passer enfin le &1 autour de l'artère, en li contouroant de devant en arrièie et de droite à gauche avec l'ùgutlle k. tméYTjsme , et en ayant l'attention d'érîter soigneusement la plèvre droite et la trachée- artère. Si on voulaii dàxiuvrir le tronc brachio-céphalique en trépanant le steisum , comme il a été dît dans la région antérieure de la poitrine , on devrait saisir l'artère au-dessous de la veine soiudavière gauche ; maïs il importe de remarquer qu'il cobvient ià de placer la hgature le plus haut possible , à eau» de la proximité. de l'aorte , qui doit rendre la formation à caillot dans la racine du vaisseau qu'on veut oblitérer, d'autant moins sûre que le fil est appliqué plus bas. De imite manière, cette opération est une des plus difficiles et ie \ plus dangereuses dé la chiru^;ie; sur l'honiine vivant, e^ doit avoir quelque chose d'efErayant, et il ne faut rien mw que tout le savoir et que l'audacieuse habileté des chinu^w modernes, pour oser l'entreprendre; à pnon même, ils^ blerait presque téméraire d'y penser, attendu surtout ^^ la circulation parait devoir c«#ser immédiatement diœl^ membre thm^cique droit, qui ne reçoit pas d'autres arà» que celles qui hii viennent du tronc innominé. Mais le rai«» nementdoit se taire, puisque l'observation aparté. Deuïf""' «n effet, celte opération a été pratiquée; une ibisàfU'' delphie, par le docteur Ttfo/ïar, et ii Graefe (i). Quoique le succè§ n'ait pas été cou

(i) Nom apprenons, dam ce momen M. Cro^ a lurTëcu quatre aeroainca, <) ijii elle eu un plein succès, si cet habik <'hicur le irrre-nnud dont il fait usage liabitur sur l'artère.

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DB LÀ POITRIMB. S5t

«ives prouTCnt au moins que la vie peut se conserver dans le membre et les autres parties où se distribue l'artère iniiomixiée,puisque, dansle premier cas, le malade n'est mort que le seiûèmejourj et que, dans le second, il a vécu environ trente jours : alors la circulation a dû s'entretenir par les anastomoses <ies artères d'un c6té avec celles de l'autre.

Dana l'état pathologique, l'artère brachio-céphaliqne, soutenue par le stenium, comprime promptement la trachée-ai>tère , et même l'œsophage , en arrière j les veines cave et sousclavière en avant j le nerf de la huitième paire à droite, et la carotide â gauche. Les tumeurs anévrjsmales peuvent se prolonger dans la région sou»4t]'oïdiemie, et faire croire à l'existence d'un anévrjrsme de l'artère carotide commune. Bams a fait desuner, dans son ouvrage (i), un exemple remarquable de ce genre, et l'on conçoit combien la méprise serait dangereuse dans ces cas, si on se déterminait à chercher Tartère au-dessous de la tumeur. Les anomalies du tronc innoininé sont rares; cependant on en possède quelques exemples assez remarquables, et nous avons rencontré ll|iver précé- 4ent, dans les pavillons de lEc<Je pratique, une variété de portion- de ce vaisseau, qui en rendrait la ligature imposable : après sa naissance^ l'artère innominée se portait Ji gauche, pour contourner le conduit aéri£ère, passer entre cet orgaqe et 1" œsophage, et se replacer à droilc au momoit s profondément que dam

du médiastin, les

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5So JDB I^ POITAINB.

la veine sous-elairière gauche, en repouâsaul la jugulaire, les nerfs vague et phrénique droits vers le sommet du poumon droit, et passer enfin le fil autour de Vartère, en la contournant de devant en arrière et de droite à gauche avec l'aiguille à anévrysme, et en ayant l'attention d'éviter soigneusement la plèvre droite et la trachée-artère. Si on voulait découvrir le tronc brachio-céphalique en trépanant le sternum, conmie il a été dit dans la région antérieure de la poitrine } on devrait saisir l'artère au-dessous de la veine sousdavière gauche; mais il importe de remarquer qu'il convient ici de placer la ligature le plus haut possible, à cause de la proximité, de l'aorte , qui doit rendre la formation du caillot dans la racine du vaisseau qu'on veut oblitérer, d'autant moins sûre que le fil est appliqué plus bas. De toute manière I cette opération est une des plus difficiles et des plus dangereuses dé la chirurgie; sur l'homme vivant ^ elle doit avoir quelque chose d'effrayant, et il ne faut rien moins que tout le savoir et que l'audacieuse habileté des chirurgiens modernes, pour oser l'entreprendre; à priori même, il se© blerait presque téméraire d'y penser, attendu surtout gue la circulation parait devoir c^ser immédiatement dans le membre thoracique droit, qui ne reçoit pas d'autres artères que celtes qui hii viennent du tronc innominé. Mais lerai^ofinement doit se taire , puisque l'observation a parlé. Deux fois» en effet, cette opération a été pratiquée: une fois à Philadelphie, par le docteur Mo/to, et une fois en Allemagne, par Graefe (i). Quoique le succès n'ait pas été complet, ces teuta-

(i) Noua apprenons, dans ce moment même, <{iie le malade ae M. Graefe a survécu quatre semaines, et que peut-être ropt^ration aoraitelle eu un plein succès, si cet habile chirurgien n*eîit pas enlevtJ trop lot le serre-nœud dont il fait usa<j;e habituellement, et qu'il avait appli?'''' sur l'artère.

DB LA. POITRIHC S5ï

^Tes prouTent au moins qae la vie peut se consen^r dans le xnembre et les autres parties où se distribue Tarière innomi- Tiée y puisque, dans le premier cas, le malade n'est mort (jue le seizième jour ^ et que , dans le second, il a vécu environ trente jours : alors la circulation a dû s entretenir par les anastomoses des artères d'un côté avec celles de lautre.

Dans lëtat pathologique, l'artère brachiooéphalique, soutenue par le sternum, comprime promptement la trachée-ai^ tère , et même l'œsophage, en arrière; les veines cave et sousclavière en avant; le nerf de la huitième paire à droite, et la carotide à gauche. Les tumeurs anévrysmales peuvent se prolonger dans la région sous-hjoïdienne, et faire croire à Vexiatence d'un anévrysme de l'artère carotide commune. Bums a fait dessiner, dans son ouvrage (i), un exemple remarquable de ce genre, et l'on conçoit combien la méprise serait dangereuse dans ces cas, si on se déterminait à chercher Fartère au-dessous de la tumeur. Les anomalies du tronc innominé sont rares; cependant on en possède quelques exemples assest remarquables, et nous avons rencontré l'I^ver précédent^ dans les pavillons de lEcole pratique, une variété de position de ce vaisseau, qui en rendrait la ligature impossible : après sa naissance , l'artère innominée se portait à gauche, pour contourner le conduit aérifère, passer entre cet organe et l'œsophage, et se replacer à droite au moment de sa division, mais beaucoup plus profondément que dans l'état nature.

Ld carotide gauche offre, dans le haut du médiastin, les mêmes rapports qu'au bas du cou; en avant, elle est recouverte par le thymus chez l'enfant, du tissu cellulaire lâche et des ganglions lymphatiques ehez Vadulte , par la veine

(i) Observations on the surgical Jnaiomjr oj ijkt neckf etc., p. 71, 1834.

5So J>X I^ POITAINB.

la veine sous-elairière gauche, en repoussaul la jugulaire, les nerfs vague et phrënique droits vers le sommet du poumon droit, et passer enfin le fil autour de l'artère, en la contournant de devant en arrière et de droite à gauche avec l'aiguille à anéviysme, et en ayant l'attention d'éviter soigneu> sèment la plèvre droite et la trachée-artère. Si on voulait découvrir le tronc brachio-céphalique en trépanant le sternum I comme il a été dit dans la région antérieure de la poitrine j on devrait saisir l'artère au-dessous de la veine sousdavière gauche; mais il importe de remarquer qu'il convient ici de placer la ligature le plus haut possible, à cause de la proximité, de l'aorte , qui doit rendre la formation du caillot dans la racine du vaisseau qu*on veut oblitérer, d'autant moins sûre que le fil est appliqué plus bas. De toute manière, cette opération est une des plus difficiles et des plus dangereuses dé la chirurgie; sur l'homme vivant, elle doit avoir quelque chose d'effrayant, et il ne faut rien moins que tout le savoir et que l'audacieuse habileté des chirurgicos modernes, pour oser l'entreprendre ; à priori même , il sera blerait presque téméraire d'y penser, attendu surtout çue la circulation parait devoir c^ser immédiatement dans le membre thoracique droit, qui ne reçoit pas d'autres artères que celtes qui hii viennent du tronc innominé. Mais le raisonnement doit se taire , puisque l'observation a parlé. Deux fois^ en effet, cette opération a été pratiquée: une fois à Philadelphie, par le docteur Mottes ^ et une fois en Allemagne, par Graefe (i). Quoique le succès n'ait pas été complet, ces tenta-

(i) Noua apprenons, dans ce moment même, <{iie le malade de M. Grae/e a survécu quatre semaines, et que peut-être Topération anraitelle eu un plein succès, si cet habile chirurgien n'eût pas enlevé trop tôt le serre-nœud dont il £aiii usa jj;e habituellement, et qu'il ayait appliqu<^ sur Tartèrc.

BS LA. POITRIHC S5l

^Tes prouTent au moins que la vie peut se consen^r dans le membre et les autres parties où se distribue Fartère innominée y puisque, dans le premier cas, le malade n est mort que le seizième jour ^ et que , dans le second , il a vécu enviion trente jours : alors la circulation a dû s'entretenir par les anastomoses des artères d'un côté avec celles de l'autre.

Dans l'état pathologique , l'artère brachiaoéphaUque, soutenue par le sternum, comprime promptement la trachée-ai^ tère , et même l'œsophage, en arrière; les veines cave et sousclavière en avant; le nerf de la huitième paire à droite, et la carotide à gauche. Les tumeurs anévrysmales peuvent se prolonger dans la région sous-hjoïdienne, eC faire croire à l'existence d'un anévrysme de l'artère carotide commune. Bums a fait dessiner, dans son ouvrage (i), un exemple remarquable de ce genre, et l'on conçoit combien la méprise serait dangereuse dans ces cas, si on se déterminait à chercher Fartère au-dessous de la tumeur. Les anomalies du tronc innominé sont rares; cependant on en possède quelques exemples assest remarquables, et nous avons rencontré Fhiver précédent, dans les pavillons de 1 Ecole pratique, une variété de position de ce vaisseau, qui en rendrait la ligature impossible : après sa naissance, Fartère innominée se portait à gauche, pour contourner le condidt aérifère, passer entre cet organe et Fœsophage, et se replacer à droite au moment de sa division, mais beaucoup plus profondément que dans Fétat naturd.

La carotide gauche offre, dans le haut du médiastin, les mêmes rapports qu'au bas du cou; en avant, elle est recouverte par le* thymus chez l'enfant, du tissu cellulaire lâche et des ganglions Ijrmphatiques 44iez Fadulte , ps^ la veine

(i) Obserwaiioiu on the surgical Anaiomy ofifu neckt etc., p. 7I9 1824.

5S:2 DB LA. FOITAI3VB.

sous-clayière, les muscles stemo-thyroîdieii et stemo-Iiyoidien gauches; enfin, par le sternum et l'articulation stemo* daviculaire; en arrière, elle est éloignée des vertèbres par le muscle long du cou , la plèvre et du tissu cellulaire; enfin, à gauche, le nerf pneumo-gastrique la côtoie, et la membrane séreuse la sépare du poumon jusqu'auprès de la première c6te : elle est, de cette manière, beaucoup plus profondément située que le tronc brachio-céphalique.

L'artère sous-clavière gauche monte parallâement à la précédente, dont elle n'est séparée que par des couches celluleuses ; la profondeur de cette branche fait qu'elle est presque à nu dans le sommet de la cavité thoracique , et que sa ligature avant son passage sur la première côte exige de * grandes précautions relativement à la plèvre.

SECTION II

La cavité gauche est moins large que la droite, à cause del'inclinaison du médiastin, et de la saillie du C4Bur; niâi& elle est plus allongée, parce que le diaphragme se relève moins à gauche qu'à droite. Chacune de ces cavités présente une paroi médiastine , une paroi diaphragmatique et une paroi costale;, elles sont remplies par les poumons, mais d^manière que ces organes descendent plus ou moins bas, suivant le coté qu'on examine et une foule d'autres circonstances. Ainsi, à droite, le foie, dans l'état naturel, tient les parois, diaphragmatique et costale appliquées l'une contre l'autre jusqu'au niveau de la deuxième côte. Dans les grandes expirations, M. /. Cloquet a démontré que ces deux parob pouvaient se toucher jusqu'à la sixième vraie côte, et que le poumon alors ne serait pas blessé par un instrument qui traverserait l'un

des cinq premiers espaces intercostaux (en comptant de bas en haut); tandis que, dans l'inspiration, Vorgane respiratoire s'in- . troduisant jusqu'aux attaches du diaphragme, entre ce muscle et les côtes, il sera toujours atteint par les plaies pénétrantes de poitrine. Dans le premier cas, le corps vulnérant traverserait deux fob la plèvre, puis le diaphragme et le péritoine, ayant de léser, dans le ventre, à gauche, Testomac ou la rate, et le foie à droite; dans le second, Téponge pulmonaire serait d*abord travers^ avant la cloison charnue thoraco-abdominale. Supérieurement, le poumon, dans le sommet de sa cavité, n^est séparé de la région sus-claviculaire que par du tissu cellulaire et la plèvre; de Taisselle, que par la première côte d'abord, et ensuite par la face interne des quatre suivantes : là , Tespace est rétréci et arrondi, dans Tétat de bonne conformation ; il peut rétre bien davantage, si les côtes sont peu courbées : rorgane respirateur alors est comme comprimé entre le haut du médiastin, la colonne vertébrale et la paroi costale.

La plèvre qui tapisse cette paroi y ehez les personnes grasses, offre quelquefois des sortes d'appendices graisseuses , qu'il faudrait se garder de prendre pour des traces d'anciennes phlegmasies. Destinée à favoriser le glissement du poumon , souvent elle se confond d une manière plus ou moins intime avec cet organe; et, dans ce cas, les remarques que nous faisions tout à l'heure , relativement aux mouvemens d'abaissement et d'ascension des poumons, ne sont plus applicables. Le mécanisme de la formation de ces adhérences, mieux étudié dans ces derniers tems, mérite beaucoup d'attention, surtout relativement aux *épanchemens. En effet, lors d'une pleurésie, les feuillets. costal et viscéral de la membrane séreuse du thorax peuvent s'unir datis toute leur étendue, et faire disparaître ainsi la cavité qui les sépare ; mais ils peuvent

aussi rester écartes par le pus dans ub point , taB£s qoie pvtout ailleiirs ils sont soudés, et alors le foyer ooci^eim tantôt la partie inférieure, tantôt le sonnnet, d*anties fois la légioD postérieure, ou toute autre portion; de tdle smte enfin, qoe si^on jugeait Topération de rempjènie utile, fl ne faudrait pas s*en rapporter au poids du liquide et à la position décfinre du tboiax, pour FouTerture de cette ca^té.

A la suite des plaies pénétrantes, la mêwae chose peut aToir lieu ; mais si Tépanchenient se bit aTant que^finflammation se soit manifestée et que les adhérences se soient formées, le liquide se rassemblera , en général, dans les cavités sinueuses qui séparent le diaphragme des cotes, on dans la gouttière profonde qu*on Toit sur le côté du radûs, si le malade reste couché en supination ; c est-à-dire qu'alors les matières cèdent aux lois de lliydraulique. Aussi, qpMoà lepancbement est formé par du sang , remarque-ton souYent une sorte de tache, d'ecchymose au bas des régions dorsale et costale, tache qui constitue un signe beaucoup trop géii^ ralisé par F'aleniin.

Si la collection ne se forme, au contiaire, que plusieurs jours après la blessure, celle-ci pourra bien continuer de corres* pondre au centre de l'épanchement ; et, dans ce cas , il faudrait se garder de faire une contre-ouverture , toutes les fm ipie le pus remplit le foyer, si la collection est peu abondante, ou quand même elle serait considérable, si elle est constituée par du sang* Quelques chirurgiens modernes, à la tête desquels on doit placer M. le baron Larrej^ ont £ait jouer un grand rôle à ces adhérences. Ds pensent qu'elles convertissent ces foyers en de simples abcès , et que lechirurgien doit réduire sa thérapeutique à Temploi des moyens qui favorisent le mieux rabjsorption de ces liquides altérés , en s opposant de toutes seà forces à l'entrée de Tair extérieur dans. ces oollectious,

DE LA POITaiNS. 55S

attendu qtxe ce gaz imprimerait aux fluides épanché$ des qualités irritantes qui les empêcheraient de passer dans là circulation générale.

Lorsqu'une plaie pénètre dans la cavité pectorale , et que le poumon est déchiré , si la division des parties externes est exactement parallèle à celle des muscles intercostaux, Tair s'échappe au dehors , et c'est ce phénomène qui a donné naissance au précepte de placer une bougie allumée devanl, une plaie de poitrine, pour s'assurer si elle est pénétrante. Si, au contraire, les ouvertures des divers organes blessés ne se correspondent pas, le gaz s'infiltrera dans le tissu cellulaire, et l'emphysème s'ensuivra. Cet emphysème est lui-même une maladie qui peut devenir très*grave, comme les observations deMérj^ de Cleghom^ de Hunter^ etc., le démontrent. Il s'étend quelquefois à tout le corps, et peut donner un volume énorme au sujet ; ce qui tient à ce que toutes les couches celluleuses communiquent entre elles. Littre et M. Larrey ont rapporté chacun un exemple vraiment extraordinaire de ce genre. On conçoit aussi que si la plèvre et le poumon sont lacérés sans que la peau soit divisée , l'emphysème sera plus facile encore : aussi rien n'est-il plus commun que cet accident dans les fractures des côtes, dont il constitue un des signes les plus certains; enfioi^ û le poumon est déchiré, quoique les parois thoraciques n'aient pas été blessées, il y aura fistule aérifère et pneumo-thorax.

Dans ses maladies, la plèvre costale acquiert quelquefois une épaisseur considérable, et cela , de deux manières différentes : dans lune, un plus ou moins grand nombre de couches albumineuses se déposent et s'organisent «ur sa surface interne ; et ce cas appartient aux pleurésies proprement dites, ou dépend d'une affection pulmonaire. Il serait utile de se rappeler la possibilité d'une semblable dis-

556 BB lâA. POITRINE.

position, si on pratiquait Fempyème pour un épanchement de pus, afin de pénétrer plus profondément pour ai'riyer au fojer; dans Tautre, qui coïncide en général avec une maladie externe du thorax, cest le tissu cellulaire sousplévral qui s épaissit , et produit chez certains malades une couche lardacée, épaisse d'une ligne ou plus. Ici, c'est une espèce de barrière que la nature oppose aux progrès du mal, et sur laquelle on doit compter quand on est obligé de pratiquer des opérations sur Fextérieur de la poitrine ; barrière qui repousse aussi le pus vers la peau dans les abcès profonds, et les empêche de s'ouvrir à Tintéiieur. Les faits Tiennent en foule à l'appui de ces assertions. Qu'on nous permette d'en citer un seulement , observé par nous-même à l'hôpital Saint-Louis, en 182 1 : Un homme d'environ trentecinq ans portait depuis deux ans un large ulcère fîstuleux couvert de végétations, dans le milieu de la région costale,* une côte était cariée; M. Richerand fut obligé d'en enlever une portion longue de deux pouces. Ce chirurgien célèbre craignait de pénétrer dans la cavité séreuse; mais là plèvre formait une paroi épaisse, dure et opaque, qui permit d extraire la totalité de l'os malade; et cette opération laborieuse eut un plein succès. Tout le monde sait qu'une disposition semblable eilstait chez le sujet auquel M. Richerand enleva, par une opération brillante, en 1818, plusieurs portions de côtes en même tems qu'un cancer.

En résumé , les corps vulnérans ne peuvent arriver au cœur, en traversant la poitrine perpendiculairement à son axe, qu'audessus de la sixième côte. En passant par le quatrième espace intercostal , un peu à gauche, ils tomberaient sur la base du ventricule droit, ou sur l'oreillette gauche; à droite, ils blesse- , raient le ventricule oii VoreîUette de ce côté; par le troisième, ils atteindraient le tronc de l'aorte ou de. l'artère pulmonaire,

et la veine cave supérieure à droite; par le second, ils divi* seraient la crosse aortique, ou les principales branches qui en partent» Il suffira qu'ils pénètrent d'un pouce et demi dans le cinquième espace , à Tunion des régions stemale et costale y pour atteindre la pointe du cœur. Si les instrumens se dirigent de la région costale vers la région médiane en arrière, ils iront heurter le corps des vertèbres, et pourront blesser le nerf grand-sympathique ou le tronc de Faorte. Mais il convient de remarquer que ces blessures sont susceptibles de variations assez nombreuses , relatives à Técartement des côtes, qui change la longueur absolue de la paroi costale et de la cavité pectorale elle-même; ainsi, pendant un violent efFort, tous les espaces intercostaux sont agrandis; il en est de même dans Thydrothorax. Chez les femmes enceintes, les hydropiques, les enfans nouveaunés, etc., on remarque une disposition contraire, et les organes internes doivent être affectés dans des points différens , quoique ceux de l'extérieur soiept divisés de la même manière. Les maladies apportent aussi , dans la position relative des organes, des changemens qui influent suir le lieu des parties lésées ; elles en apportent en outre dans la forme de la poitrine et dans les mouvemens des côtes : par exemple, dans Thydrothorax, ou tout autre épanchement d'un côté seulement, s'il est porté très-loin, ce côté paraît plus long, plus saillant, plus bombé que l'autre; quand cet épanchement disparaît , si le malade guérit , comme le poumon, long- temps pressé par le liquide, ne reprend pas son volume naturel, il en résulte que la paroi thpracique va pour ainsi dire au devant de lui, et que la poitrine se rétrécit ainsi du côté malade. M. Laennec a parfaitement fait connaître le mécanisme de ce phénomène, qui persiste alors toute la vie.

iJïMïA i\ y ^ pleurésie, signe surtout, qu'il y ait en liiéiiii> l^nw èpMftdMBfut ou bob^ fai douleur empêchant les

ik que les côtes restent à la plèvre malade , et ition augmentent sliépatise, s*il y a pécostale, la même chose I. ■■« ^*rT -r. s: tùb^ «iws ce cas, l'organe es- ■■■ mil i^iMuftiL iiâJIcment de Tolume et te .hr-^atuaiUK ics Cuides» Alors la cavité ^r ?^ '«MT aa& .Ûev trop petite pour le cor* .«.-.■r* ï> r:^t»^ TESfltaMt plus que les parties «•«4— "li^ «"'•'•ikc^^liiniigiKBtsn' la iMre externe da ..f-^. w ^r-^MBflBA jHftHit de gouttières plus ^ -*!• «^ -ircsnr- CeClie deruière particula- .-» -ar X J'^r^iasalsj et d«Mit fexîsteDce .jiv/ir , sinon impossible^ par M. le -> s< rrésentée deux fois à notre ob-

"«•la •

3^ siHtt loin d'aToir la même qjais-

.^ a tous les âges et chez toi» ks sa-

^ ,^.a^ ;'!•« «<»t minces , toute propMon

^nscmor de la graisse et du peu de to-

-* :v«tthe que , dans le jeune âge, eDcs

s/ujotts qu'après la puberté, et que, si

...^. ^i *<- ïfâOTen explorateur à'Açenhrugger,

X ^.^^itfîSxHi seule pour e'tablir le diagnostic

;*. ^^ *• * y^^Ofine, on croirait souvent que les pou-

.. -^^»^*f ^«ftiw^Mes à l'air, quand leur hépatisa-

.^..r-'it*?; iNk» il ^«t facile de rectifier cette erreur

«Kv»\^ tvnc i», page i63.

os UL POITRINE. SSg

Dam la région stemale, les parois sont minces sur la ligne médiane, où le sternum n'est recouvert que par la peau; minces «icore sur les côtés, dans sa moitié inférieure, où les cartilages ne sont séparés des tégumens que par le muscle droit du ventre, mais, en général, très-épaisses latéralement dans la moitié supérieure, à cause de la mamelle et du muscle grand pectoral*

Dans la région postérieure, elles sont extrêmement épaisses sur la ligne moyenne, et même jusqu'au commencement de la courbure des cotes, à cause de la colonne vertébrale et des masses musculaires qui remplissent les gouttières postérieures du racfais.

En dehors et en haut , l'épaule les rend plus épaisses encore que partout ailleurs; mais au-dessous de l'aisselle, et dans toute la région costale, dles sont aussi minces qu'en bas de la région stemale.

Ces données, importantes relativement aux blessures du thorax , le sont encore quand il s'agit de percuter cette ca« vite , de même que pour l'application du stéthoscope : alors aussi on doit se rappeler exactement les rapports des viscères contenus avec les différentes régions de l'extérieur. Ainsi , malgré la texture spongieuse du sternum , et le peu d'épais^seur des parties molles, au-dessous du sein, dans la région steriiale^ la poitrine n'y est pas cependant très-sonore, dû moins à gauche, parce que ces points correspondent au cœur et aux troncs vasculaires principaux. Aussi l'auscultation doit* elle remplacer ici la percussion , dans l'examen des affections des organes circulatoires centraux. La clavicule, rfétant jamais recouverte de parties molles très-épaisses, et correspondant au sommet des poumons, est un des points qui offrent le plus d'avantages pour la percussion , qu'on applique d'une manière beaucoup moins sûre à la portion thoracique anté«

S6o DB 1^ POITBIHB.

rieuredela régioiiaxilIaire,chez la femme surtout et les fiefsomies grasses, à cause des mamelles. Mais ce d^ni^ point peut être parfidtemeat exploré par le moyeu du cylindre, qui donne également des résultats plus certains^ placé sur la fosse sus-épineuse, que la méthode du célèbre médecin allemand. Dans la région postérieure, sur les couYexités latérales, le talon des côtes n'étant matelassé que par des muscles minces, et ces saillies recevant à Tintérieur la portion la plus spongieuse des organes respiratoires, on y trouve à peu près les mêmes avantages potir la percussion et l'auscultation : on pourrait en dire autant pour les côtés, si ce n'est que le foie diminue considérablement à droite la sonoréité du thorax, dans le bas de la région costale; tandis qu a gauche, l'estomac repoussant plus ou moins le diaphragme, la percussion en tire ordinairement un son très-clair : circonstances qui pourraient faire croire, dans le premier sens, à l'imperméabilité. du poumon , quoiqu'il soit sain , et , dans le second , que cet organe est dans l'état naturel, quand il est, au contraire^ plus ou moias désorganisé. C'est encore au stéthoscope qu'on aura recoiuv, dans ces cas, pour éviter l'erreur, et cet instrument peut être facilenient appliqué sur tous les points de la région costale, même jusqu'au niveau du troisième espace intercostal, si l'on prend la précaution de faire élever le bras.

SECnON III.