La Peau

Cette membrane est fine, souple, dépourvue de poils ^ elle renferme beaucoup de follicules sébacés, et peut être facile^ ment soulevée par les tumeurs qui se forment au-dessous , sans pouvoir se prêter cependant à une distension très-con*

sidérable.

ao. Couche sous-cutanëe.

Elle se compose de quelques fibres du peaucier et d'une lame celluleuse assez dense, dont nous étudierons plus particulièrement les caractères en parlant de la région massétérine.

Dans la partie supérieure de cette région , nous avons d*abord l'oreille qui doit être examinée à part.

Cet organe , déUcat et compliqué sous le rapport de ses fonetions, n'est susceptible de considérations clûrurgicales

3o DE £A TETE»

que dans ses pordons externe et moyoïne : aussi parleronsnous peu de Toreille interne.

3o. De rOreille externe.

Elle se divise en pavillon et en conduit auditif.

Le pavillon, sorte de cornet acoustiq[ue, de forme ovalaire, dont la grosse extrémité est en haut, se trouve placé de manière que sa moitié supérieure est appuyée sur la région temporale, que sa portion postérieure cache Tapophyse mastoïde, et que sa partie antérieure et inférieure seulement se rencontre dans la région parotidienne. Il est constitué : i^ par une peau mince et très-fine, glissant très-facilement sur les tissus qu'elle recouvre; cette peau est glabre par* tout, si ce n*est en dedans du tragus et de l'anti-tragus, où quelques poils se remarquent ordinairement ; elle renferme des follicules nombreux, dans lesquels la matière sébacée peut se concréter et s'accumuler : d où résultent de petites loupes connues sous le nom de tannes. Elle forme, en fixant l'oreille, sur la tempe par le moyen de Thélix, et sur la face par le moyen du lobule, deux replis assez distincts;

2?. Par une couche cellulo-fibreuse, très-dense, quoique lamelleuse, séparée de Venveloppe cutanée par un tissu cellulaire plus souple, et dans lequel il ne se rencontre jamais de vésicules adipeuses. Quand il se forme de petits foyers purulens dans cette dernière couche, ils ne produisent rien de paiticuher sous le rapport des douleurs; seulement ils décollent quelquefois la peau avec une grande rapidité, ce qui est une cause assez commune d'ulcères sinueux , difQciles à guérir. Au contraire, quand ces abcès se développent dans la première , ils donnent ordinairement lieu à des douleiu's très-aiguës, quelquefois même à des symptômes fort graves;

3^. Par les cinq petits muscles du pavillon ; savoir : Théli-

lie;-'

DM tJL TÊTS. 3l

cien, Tanthélicien, le tragien, Fanti-tnigien et le transversal , (jai ne méritent aucune mention particulière ;

4^. Par des artères, qui sont Faoriculaire postérieure, venant de la carotide externe, et les auriculaires antérieures, qui naissent de la temporale Superficielle ;

5^. Par des veines qui suivent partout les artères, et qui n offrent rien de remarquable ;

6^. Par des vaisseaux lymphatiques qu*oh y a plutôt supposés que démontrés : la texture serrée du tissu cellulaire qui les renferme rend leur injection tellement difficile , que jusqu'ici ils n*ont été vus que par un petit nombre d*anatomistes. Ces lymphatiques, d'après MascugiU et Cruikshank ^ ^oni se rendre dans les gangfions parotidiens ; et le gonflement qui survient dans ces ganglions, à l'occasion de certaines maladies de Toreille externe, semble venir à Tappui de cette opinion ;

7<'. Par des nerfs nombreux, qui sont : d'abord, en avant, le temporal superficiel venant du maxillaire inférieur; la branche auriculaire du plexus cervical; ensuite, en arrière, le rameau mastoïdien du facial, que nous avons vu déjà dans la région occipitale; enfin, la branche sous-mastoïdienne du plexus cervical. Tous ces nerfs expliquent la vive sensibilité de l'oreille externe, et les accidens qu'y produisent ordinairement les inflammations;

S**. Par un cartilage enveloppé d'une espèce de périchondre très-dense ; raison pour laquelle BicheU avait rangé ce corps parmi les fibro-cartilages. Il constitue les parties solides du pavillon, et en détermine la forme, les sailUes, les enfoncemens y etc. Il est très-flexible, ce qui en rend très-difficile la fracture, à moins qu'il ne sôit ossifié par les progrès de l'âge; mais cette ossification est extrément rare.

(Quoique le lobule renferme à peu près tous les élémens

3a Dft lA TBTJI.

que nou3 venons de passer en revue, ces divers tissus y offrent cependant quelques différences qu'il est bien d'indiquer. Ainsi y la peau est fine également, mais plus fournie en capillaires veineux : de là cette couleur livide qu'on j remarque quand on a froid , ou bien quand la respiration , la circulation sont gênées. Le tissu cellulaire contient ici des vésicules graisseuses extrêmement petites, et ces diverses parties sont tellement confondues avec les vaisseaux, les nerfs et la peau, que le lobule forme véritablement une masse homogène, plutôt qu'un organe complexe. Conune cette partie de l'auricule renferme peu de tissu sensible, sa perforation n'est presque pas douloureuse*

Le conduit auditif, dont la longueur est. d'un pouce environ, et la direction obliqiie en dedans, en bas et en avant, présente une forme elliptique, quand il est coupé en travers; c'est-à-dire que son diamètre perpendiculaire est plus grand que l'antéro-postérieur. Il est placé de manière qu'en devant il touche le condjle maxiUàire ', ce qui fait que le conduit de l'oreille est dilaté quand la mâchoire s'abaisse. C'est pour cette raison, dit M. le professeur Richerand ^ que nous ouvrons instinctivemept la bouche pour mieux apprécier des sons que nous avons intérêt d'entendre. En arrière, U est collé sur l'apophyse n(i£(stoïde; en haut, il est circonscrit par la branche supérieure de la racine horizontale de l'apophyse zygomatique.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que dans ces deux derniers sens, le conduit auditif externe est fortement protégé par les os , tandis qu'en bas il est presque à découvert» La disposition de ce canal est telle, qu'en avant et en bas, ses parois sont concaves, et plus longues de deux lignes qu'en haut et en arrière, où elles sont convexes. Cette difïérence de longueur dépend de la membrane tympanique, qui est

DB L4 TÊTS* 33

olftlîqtteraeBt inclinée en dedans et en anuau D*aprës ces données , on a posé en principe de £aùre glisser les ins* trumens sur la paroi intérieure , quand il est nécessaire de tenter Textraction de quelques corps étrangers introduit» dans ToreBle» Ce canal est d*abord creusé dans le temporal » qui reçoit alors un prolongement du papillon; mab les élémens de ce pavillon présentent ici quelques particularités qu^il faut indiquer. La peau y perd peu à peu ses caractères; de sorte qu*il ne reste plus que Tépiderme, quand elle arrive près de la membrane du tympan, sur laquelle elle sç termine en cuUde-sac; ses follicules sont abondanS| et produisent le cérumen, matière qui, en s'accumulant, en se durdssant dans le canal, comme il arrive fréquemment chez les vieQlards, entraîne souvent la surdité. Des poils assez nombreux s y implantent aussi, et semblent destinés à retenir les corpuscules que Tair pourrait porter au fond de l'oreille.

Le cartilage y est comme coupé d'espace en espace; et ces

sortes de coupures permettent à la matière purulente j formée

aux environs, de s'épancher «Uns le conduit : on les appelle

încisures de Saniorini. Une de ces incisures se rencontre en

arrière et en haut, tout près de l'anti-tragus; une autre, plus

marquée, se voit en haut et en avant, entre l'hélix et le tragus.

Le tissu fibreux, qui remplit seul ces fentes, peut être détruit

par le pus d'abcès extérieurs; et de là l'ouverture de ces abcès

dans le conduit auditif. Un cas de cette espèce s'est récemment

présenté à notre observation : le 22 mars 1825, M. G^^^ était

au vingt-cinquième jour d'une phlegmasie pustuleuse des in*

testins; une parotide survint, et six jours après, elle s'ouvrit

dans roreille par la dernière incisure que nous venons de noter.

Outre les artères déjà notées à l'occasion de Tauricule,

le conduit auditif reçoit encore les rameaux de la stylo*n^is-

toîdienne et de la temporale profonde postérieure.

3(4 DE IJL TET£.

Les Tcines n'offrent rien (Timportant sous le rapport chirurgical. D en est de même des nerfs : on y trouve cependant quelquefois un filet du grand sympathique, qui vient s'anastomoser avec le facial.

T 4*** I-'Orcille moyenne ou Tympan.

La caisse du tympan pourrait être considérée comme un renflement du canal précédent, dont elle nest séparée que par une membrane mince et fragile. Au - dessous de cette caisse, se trouve la cavité glénoïde; en avant et un peu plus eh dedans, elle correspond au canal carotidien; ce qui peut eiqpliquer, jusqu'à un certain point, le bourdonnement qu'entendent quelques malades affectés d'anévrysmes de la carotide interne. Ses rapports avec la scissm^e de Gloser font aussi que le sang, le pus ou d'autres liquide^ peuvent pénétrée de la cavité du tympan dans l'articulation temporomaxillaire.

L'apophyse mastoïde et ses cellules sont en arrière et en dehors; et, comme les cellules ne sont séparées de la caisse que par la membrane muqueuse de cette dernière, on conçoit que les abcès de l'oreille puissent s'évacuer par la région mastoïdienne perforée.

La paroi supérieure de l'oreille moyenne est mince, et correspond à la face antérieure du rocher. On y remarque, des porosités vasculaires, qui font communiquer la dure-mère avec la tunique muqueuse du tympan. On y voit aussi chez l'enfant et quelquefois même chez l'adulte une trace de suture que traversant des prolongemens celluleux et des veines émissaires : cette disposition explique les méningites - à la suite des otites aiguës, les tintemens d'oreille dans les n^aladies de l'encéphale, l'écoulement de sang par l'oreille, après lèH -coups ,' les chûtes sur la tête, etc. . ,

La paroi externe de la caisse est formée par la membrane

Dis. Là TETE. 35

du tympan , espèce de lame de nature cornée , sur laquelle s'appliquent les tégumens externes et internes. Elle est percée naturellement, suivant Rwinus^ Scarpa^ ff'^itteinann ^ F'est, etc.; mais cette perforation n'est probablement qu*un6 anomalie ou bien un accident* Quoi qu'il en soit, quand cet état existe, il penhet de concevoir comment on peut faire sortir de là bouche par l'oreille différens corps galeux ou liquides, tels que là fîunée de tabac, de l'air, du sang, etc. Le plus souvent il n'influe pas sur l'audition, à moins qu'il n'y ait en même temps maladie de Torgane de l'ouïe. Le petit renfle-^ ment qui termine le manche du marteau est fixé etitreles lames de la membrane doiit il s'agit, un peu au-dessous de son centre et en avant : c'est pour cette raison que l'opération conseillée dans ces derniers tems par MM. Portai^ Cowperj etc., pour guérir certaines surdités, doit être pratiquée en ba^ et sur la moitié antérieure de la membrane. Cette remarque s'applique également à la paracenthèse employée pour remplir une indication quelconque dans les maladies de l'oreille. On doit se garder aussi , lors de ces opérations , d'introduire l'instrument trop loin, dans la crainte de blesser la corde du tympan, qui vient de la paroi postérieure de la cavité pour sortir par la scissure glénoïdale.

C'est en dedans de cette cavité et en avant qu'est placée l'ouverture de la trompe. Ce canal, fort important sous le rapport de la chirurgie-pratique, en raison de la fréquence de ses maladies, et des opérations qu'elles exigent, marche obliquement en avant et en dedans, entre le rocher et la portion écailleuse du temporal, vers le haut du pharynx, où il se termine derrière l'ouverture des fosses nasales. Il va en s'élargissant du tympan vers l'arrière-bouche; ce qui le rend assez facile à sonder par cette dernière cavité : mais nous au-' rons occasion d'y revenir.

iA Dfi LA. TBT£.

La WÊÊHÊhnske interne de ForelUe moyenne est un prolon- ^eBHflt de cdle du pharynx; elle est fine , très-distincte cependbot chez certains sujets , surtout vers les cellules mastoïdicDiiei. Elle enveloppe toute la chaîne osseuse^ et ne pénètre pas dans le labyrinthe, à cause des lames cornées qui ferment las £enitres ronde et oyale; et sa nature la rend susceptible d*étre affectée de la même manière que la membrane muqueuse du pharynx. Le tissu cellulaire qui l'unit aux os est très-serré; on peut le regarder comme une sorte de périoste interne; et sa densité aide à comprendre pourquoi les inflammadons de Toreille sont si douloureuses. La membrane qui rerét Tintérieur du tympan reçoit ses artères de la stylomastoidienne. La carotide interne fournit quelques rameaux aux parties molles de la caisse par une petite ouverture particulière; enfin, il leur en vient de la sphéno-épineuse par le canal du muscle interne du marteau et de la maxillaire interne par la scissure de Gloser.

Les veines suivent exactement le trajet des artères , et n'offrent ici aucun intérêt. Nous avons noté ce qu'il y avait à dire sur les veines émissaires de la paroi supérieure; elles n'ont pas plus de valvules que toutes celles du même genre, et se dégorgent dans les sinus de la dure-mère.

Les vaisseaux lymphatiques n'ont jamais été injectés.

Les nerfs de l'oreille moyenne appartiennent au facial, au plexus carotidien, au ganglion sphéno-palatin ; d'où résultent des .anastomoses assez compliquées, qui expliquent comment les maladies de Tintérieur de l'oreille peuvent exciter un si grand nombre de sympathies. Nous avons indiqué plus haut ..la corde du tympan qui vient du nerf vidien (i). Si l'on considère que ce cordon, en traversant la caisse, passe au-dessus du marteau, on trouvera dans cette circonstance une raison

(i) M. H. Gloquel.

DS LÀ TBT£. Zy

de plus pour perforer la membrane du tympan à sa partie inférieure.

L'oreille interne n'ayant aucun rapport avec la chirurgie , nous ne croyons pas devoir en parler.

5». La Parotide.

Après l'oreille I nous trouvons, comme organe propre à la région parotidienne , la glande dont elle emprunte son nom.

Ce corps recouvre en avant le bord postérieur de la mâchoire, et se prolonge plus ou moins sur sa face externe* Entre cet os et la glande, se trouvent, de haiiten bas , l'artère et la y&ne temporales superficielles; ensuite le nerf facial, qui croise les vaisseaux vis-à-vis le col du condyle, et qui est enveloppe dans tes granulations profondes de la glande; puis l'artère fadale ourles faciales transverses; plusieurs veines assez volumineuses, qui se ramifient dan^ le tissu sécréteur; enfin, la branche cervico- faciale du nerf respirateur de la face, la fin du ligament stylo-maxillaire, et le masséter»

En arrière, la glande parotide est fixée d'une manière assez solide de haut en bas et de devant en arrière, d'abord au conduit auditif, puis au devant de Tapophyse mastoïde et du bord antérieur du muscle stemo-mastoïdien; elle re« couvre, entre l'oreille et l'apophyse mammoide, l'artère auriculaire postérieure ; sur la pointe de cette apophyse et en dehors, elle appuie sur une autre artère quelquefois plus grosse que la précédente.

En dedans ou profondément, elle repose sur le tronc du nerf facial et les trois petits rameaux, qui s'en détachent au moment où il soft du trou stylo-mastoïdien; ensuite sur l'apophyse styloïde et le faisceau musculo-fibreux qui en part; sur le muscle digastrique, puis un peu plus en avant sur Tar-

38 DB LA TÊlE.

tère st^loïdienne, sur beaucoup de rameaux anonymes qiû traversent les lobules glanduleux, et s'y perdent; sur le tronc même de la carotide externe, en arrière duquel la glande envoie un prolongement qiii s'étend quelquefois trèsloin, et qui est appliqué sur le glosso-pharyngien , sur la jugulaire et la carotide internes. C'est ce dernier lobule qui présenta tant de difTicullés au professeur Béclard, lorsqu'il fit, en iSaî, l'eslirpation de la parotide. Dans cet endroit, la glande et les artères sont tellement collées, qu'il est presque impossible d'enlever l'une sans blesser les autres. L'artcre occipitale et la pharyngienne inférieure sont aussi recouvertes par la parotide, qui, d'un autre côté, se prolonge enfin entre les muscles ptérygoïdiens et l'apophyse styloïde, jusqu'au pbarynx, en passant entre la carotide externe et le ligament slyio -maxillaire. Dans ce dernier sens, la glande se continue avec la sou s -maxillaire.

Cesontces rapports compliqués, nombreux et importans, qui rendent si dangereuse et presque impossible l'extirpation totale de l'organe principal de la sécrétion salivaire. C'est d'après ces mêmes rapports qu'il est permis d'affirmer que cette extirpation n'avait jamais été réellement pratiquée en totalité avant £éclarci{i).

Il est évident qu'on ne pourrait terminer cette opération sans être obfigé de lier la carotide externe; le nerf facial serait nécessairement emporté^ on courrait aussi les plus . grands risques de blesser l'artère carotide interne, en allant chercher le prolongement profond de la glande; il en serait de même de la veine jugulaire interne, de l'artéré occipitale, de la temporale superficielle et de la maxillaire inteiiie. A la rigueur, cependant, ces derniers organes pourraient ène

(i) Jrduves ffe'nèrales de ilèdtciii H. Eéchril, par M. Briard.

DS Lt. TÊTS. 3^

érttés, si .les parties étaient xlim levas rapporta naturds. Mais quelle est la maladie assez grave pour exiger l'extirpatioo de la parotide, qui ne dérangera point la dispositioa relatÎTe de ces organes? -f'

Tous les lobules de la glande sont enveloppés chacun dans un petit sac celluleux assez dense; ib sont réunis entré eux par un tissu filamenteux plus dense encore. C'est dans ce tissu que paraissent avoir leur siège les inflammations ctiti- ^es de la parotide, tandis que les Ourles ou Oreiliom affectent plus particulièrement l'élément glanduleux. Ensuite toute la glande est renfermée dans une espèce d'enveloppe fibreuse, dont la lame externe, plus serrée, vient de l'^mnéyroae qui recouvre le tnuscle stemo-mastoïdien , le muscle temporal , etc. , pour se porter sur la face externe du masséter. Le feuillet interne ou profond vient aussi des mêmes parties ; mais il est inégalement disposé ; il fournit une gafaie à tous les vaisseaux, enveloppe toutes les saillies que fait la glande entre les muscles; puis il se réunit au devant d'elle avec la lame aponévroùque externe. Au-dessus et en debors du dïgastrique, ces deux lames se continuent avec le fascia ceivicafit et le Ugaonent stylo-maxillaire. Enfin , derrière Fangle de la mlichoire et en dedans du ptérygotdien interne, elles se portent de la parotide à la glande sous-maxillaire, & laquelle dles fournissent égidenient une gaine.

La ^sposition serrée des âémens qui unissent et enveloppent les granulations parotidiennes, explique d'abord pourquoi les inflammations aiguës y sont très-doulonreus», t* I» tendance de ces inflammations à se terminer par jndurtid'jnj ensuite pourquoi, lorsi^iie 1:» Mij^fniriilViil s'y est opérée, |e ■cr; potntjam ces „! Us siéent souï a, ils *e pontnt

tere stjloîdienne, sis* beaucoup de rameaux anonymes qvl traversent les lobules glanduleux, et s'y perdent ^ sur. le tronc même de la carotide externe, en arrière duquel la glande envoie un prolongement qui s'étend quelquefois trèsloin, et qui est appliqué sur le glosso-pharyngien , sur la jugulaire et la carotide internes. C'est ce dernier lobule qui présenta tant de difficultés au professeur Béclard, lorsqu'il fit, en 1823, l'extirpation de la parotide. Dans cet endroit, la glande et les artères sont tellement collées, qu'il est presque impossible d'enlever l'une sans blesser les autres. L'artère occipitale et la pharyngienne inférieure sont aussi recouvertes par la parotide, qui , d'un autre côté, se prolonge enfin entre les muscles ptérygoïdiens et rapophyâ.e styloïde, jusqu'au pharynx, en passant entre la carotide externe et le ligament stylo -maxillaire. Dans ce dernier sens, la glande se continue avec la sous-maxillaire.

Ce sont ces rapports compliqués, nombreux et inpiportans , qui rendent si dangereuse et presque impossible l'extirpation totale de Forgane principal de la sécrétion salivaire. C'çst d'après ces mêmes rapports qu'il est permis d'affirmer que cette extirpation n'avait jamais été réellement pratiquée en totalité avant Béclard {i)»

Il est évident qu'on ne pourrait terminer cette opération sans être obligé de lier la carotide externe; le nerf facial serait nécessairement emporté; on courrait aussi les plus , grands risques de blesser l'artère carotide interne, en allant chercher le prolongement profond de la glande; U en serait de même de la veine jugulaire interne, de l'artère occipitale, de la temporale superficielle et de la maxillaire interne. A la rigueur, cependant, ces derniers organes pourraient être

(1) jitx'hives générales de Mcdecme, Janvier i324< Observation d^ M. JDc^clard, par M. BérarU.

éTités, si les parties étaient ^laos leucs rapports naturds. Mais quelle est la maladie assez grave pour exiger Textirpatioti de la parotide, qui ne dérangera point la disposition reladve de ces organes? ^'

Tous les lobules de la glande sont enveloppés chacun dans un petit sac celluleux assez dense; ib sont réunis «ntre eui^ par un tissu filamenteux plus dense encore. C est dans ce tissu que paraissent avoir leiur siège les inflammations critiques de la parotide, tandis que les Ourles ou Oreillons affectent plus particulièrement Félément glanduleux. Ensuite toute la glande est renfermée dans une espèce d^enveloppe fibieuseï dont la lame externe, plus serrée, vient de Taponévrose qui recouvre le muscle sterno-mastoidien , le muscle temporal, etc., pour se porter sur la face externe du «lasséter. Le feuillet interne ou profond vient aussi des mêmes parties ; ipais il est inégalement disposé ; il fournit une gahie à tous les vaisseaux, enveloppe toutes les saillies que fait la glande entre les muscles; puis il se réunit au devant d'elle avec la lajne aponévrotique externe. Au-dessus et en dehors du digastrique, ces deux lames se continuent avec le fascia cenncalîs et le ligasnent stylo-maxillaire. Enfin , derrière Fangle de la mâchoire et en dedans du ptérygoidien interne, elles se portent de la parotide à la glande sous-maxillâire, à laquelle elles fournissent également une gaine.

La ^sposition serrée des élémens qui unissent et enveloppent les granulatiofis parotidiennes, explique d'abord pourquoi les inflammations aiguës y sont très-douloureuses, et la tendance de ces inflammations à se terminer par induration; ensuite pourquoi , lorsque la suppuration s'y est opérée, le pus se rassemble si diffi^^ilement en foyer; pourquoi ces foyers sont si difficiles à reconnaître, quand ik siègent sous Vaponévrose; et pourquoi, dans certains cas, ils se portent

4o 1>£ hk TETE.

plutôt vers les parties profondes, telles que le pharynx, la langue , etc., ou bien vers le conduit auditif, dans lequel il« s'ouvrent aussi souvent, qu'à travers la peau. C'est sur ces .^r "considérations qu'est fondé le précepte très-sage d'ouvrir de bonne heure les tumeuvs de la région parotidienne dans les* ■quelles on soupçonne la présence du pus (i).

La parotide est séparée de la peau par une couche de tissu , cellulaire , en général assez dense y dans laquelle sont renfermés quelques fibres du peauder, des filets nerveux du facial, une branche ascendante du plexus cervical, et quelquefois des rameaux veineux d'un assez gros vohime, qui vont se, rendre dans la jugulaire externe. Il est rare que cette lame renferme de la graisse; elle adhère fortement à la glande et aux tégumens; ce qui fait que les tumeurs qui s^ forment^ n'acquièrent que difficilement un grand développement, et qu'elles ont en général peu de mobilité*