Lob Nerfs

L'un d'eux, fourni par le maxillaire inférieur j suit Fartere massétérine, et se perd dans le muscle de ce nom^ Les autres sont les branches temporo- faciale et cervico-faciale du nerf respirateur de la face. La première forme un véritable réseau dans l'aponévrose , au-dessus et au-dessous du canal de Sténan ^ et de l'artère faciale transverse. Les filets de la secondes étant moins nombreux, il en résulte que les blessures sont moins dangereuses en bas qu'en haut de la région.

8<>. Le Canal de Sténon.

Sorti de la parotide, il croise le masséter, sur lequel il est immédiatement appliqué. Nous avons dit plus haut que Taponévrose lui fournissait une gaine. U est recouvert par les nerfs, dont les plus volumineux passent au-dessus de lui : c'est aussi son bord supérieur que longe l'artère faciale transverse. Il est placé huit à neuf lignes au-dessous de l'arcade zjgomatique, en arrière; eh avant, à trois ou quatre seulement. Entre kd et cette arcade, existe quelquefois un lobule glanduleux particulier : c'est l'accessoire de la parotide. La présence de ce canal doit rendre très - circonspect quand il s'agit de porter son diagnostic ou son pronostic siu* les plaies et les ulcères de cette région, ainsi que lorsqu'on y pratique des opérations. En effet, plus ou moins superficiellement placé, suivant l'embonpoitit des sujets, il peut être facilement ouvert, et donner ainsi M&x à des plaies fistuleuses, très-difficiles à guérir; d'autant plus difSciles même que, dans ce point, les fistules salivaires ne permettent pas l'emploi de la méthode de M. Déguise^ et que la cautérisation seule ou les sétons peuvent présenter quelque chance de succès.

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* 9». Le Squelette.

Il comprend Farcade zygomaticpie et toute la branche de la mâchoire. La position superficielle de Farcade, et le peu d'épaisseur des os qui la composent, la rendent très-susceptible de fractures par cause directe. Ces fractures ne sont pas dangereuses, par le trouble des fonctions qu'entraîne le déplacement des fragmens, mais bien parce qu'elles peuvent être suivies d'inflanunations et d'abcès dans les fosses temporale ou zygomatique. Un instrument qui glisserait sous cette arcade arriverait aisément dans la fosse zygomatique, dans le crâne même, si sa pointe regardait un peu en baut^ d'où il pourrait résulter une blessure de la méningée moyenne, etc.

La branche du maxillaire inférieur offre ici trois points à ' remarquer : d'abord, Fangle, recourbé en dehors chez quelques sujets, et sur lequel portent surtout les puissances dans les fractures indirectes du corps de Fos; ensuite le condyle, qui peut être fracturé dans son col; et, dans ce cas, le pt^rygoïdiea, entraînant en avant son extrémité inférieure, rei^d très-difficile la réduction; enfin, Fapophyse coronoïde, qui' ne permet en aucune manière la luxation du condyle, tant que les mâdioires ne sont pas très-écartées, parce qu'elle serait arrêtée par la face postérieure de la pommette. Si cette apophyse étsdt détachée du reste de Fos, comme elle est enveloppée par le tendon du muscle temporo-maxillaire, elle serait entraînée vers la fosse temporale» Dans Fintervalle de ces trois parties, la portion ascendante de la mâchoire est entièrement couverte par les attaches du masséter; ce qui fait qu'une fracture dans ce point ne peut que difficilement être suivie de déplacement. |En dedans, cet os fait paxtie de la fos$e ;(ygQniatique que nous devons examiner maintenant^

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parce qu'elle peut e^e con^dérée comme une dépendance de la région massétérine. Xjette fosse renferme les deux muscles ptérygoïdiens , disposés de manière que l'externe est plutôt un abaisseur de la mâchoire qu'un élévateur : c'est entre ces deux muscles que descendent obliquement l'artèrie et le nerf dentaires inférieurs, le ligament interne de l'articulation, le nerf lingual, etc.; tout-à-fait en dedans, les deux péristaphylin& et le constricteur supérieur du pharynx : l'intervalle qui sépare ceux-ci des premiers est rempli par du tissu la- * melleux, et souvent par un prolongement de la parotide. C'est en haut de cet espace que se trouvent les diverses branAes du nerf sons^maxillaire, enveloppées dans les fibres d'origine du ptérygoïdien externe. On y rencontre, par conséquent, l'auriculaire, qui se sépare du tronc par deux racines entre lesquelles passe l'artère sphéno -épineuse; la linguale et la dentaire qui communiquent ici l'une avec l'autre, au moyen d'un cordon plus ou moins gros* : la linguale reçoit aussi, dans cet endroit, la corde du tympan. Ces trois branches sont placées derrière le ptérygoïdien externe. Dans les fibres de ce muscle, au-dessus ou au devant de lui, se voient les rajmeaux massetérin, temporaux, buccal et ptérygoïdien : d'où il suit que les premiers seraient facilement atteints par un instrument qui traverserait l'échancrure sigmoïde du maxillaire; mais si on voulait en faire la section, on ne pourrait y parvenir qu'en détachant la parotide et les artères du bord postérieur de la mâchoire, entre les deux branches du facial; encore ne serait-il possible d'arriver qu'au dentaire et au lingual.

L'artère maxillaire interne et ses treize rameaux se distribuent aussi dans cette fosse; toutes ces branches, excepté la méningée moyenne, sont accompagnées par des veines qui viennent se jeter dans les jugulaires, et qui éta«

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blissent entre le nez, l'orbite et la région pai^otidienne, des rapports de circulation que le pathologiste ne doit pas ignorer.

Au fond de la fosse zjgomatique et en avant, se rencontre la fente ptérygo-maxillaire, dans laquelle on trouve de haut en bas le nerf maxillaire supérieur qui passe du crâne dans ïorbite, le ganglion sphéno-palatin et l'origine de ses branches, vidienne, palatine , sphéno-palatine, etc.; la fin de Far* tère maxillaire, qui donne là les quatre branches, sphéoopalatinlb, ptérygo-palatine, vidienne, et palatine supérieure. C'est dans cette fossette qu'il est facile d'arriver par la fente sphéno-maxillaire de l'orbite; et l'on voit combien les blessures seraient dangereuses dans ce point. Les os qui composent la fosse ptéiygo-maxillaire sont assez nombreux. Sa paroi antérieure est formée par la partie postérieure du maxillaire supérieur qui est percé d'un assez grand nombre de petits trous pour l'entrée des filets dentaires supérieurs et postérieurs, et qui peut être plus ou moins renflé, suivant que la dernière dent molaire y est encore renfermée ou qu'elle en est sortie. C'est en haut et en dehors de cette paroi qu'on voit le commencement de la gouttière sous-orbitaire. La face antérieure de l'apophyse ptérygoïde, percée à sa base par le trou vidien, forme la paroi antérieure ; l'interne est constituée par la face externe de l'os palatin. Elle est creusée d'une gouttière, convertie inférieurement en un canal, à la formation duquel concourt la paroi antérieure de la fosse : c'est le canal palatin postérieur qui conduit dans la bouche l'artère et le nerf du même nom. Le trou ptérygo-palatin, qui laisse pénétrer les vaisseaux et nerfs dans les fosses nasales, se Toit en haut de cette paroi. Les polypes du nez peuvent traverser cette dernière ouverture , et se porter de cette manière dans la fosse zygomatique. Nous avons vu un

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fibreuse que lui donne le conduit parotidien ayant de le tra^ verser; cette expansion, en se prolongeant e^ arrière, se confond avec l'aponévrose bucco-pharyngienne, qui s'attache à la base de la crête coronoïdienne, et sur l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde. (C'est en passant entre cette aponévrose qui est en dedans , le masséter et l'apophyse coronoide qui sont en dehors, qu'un corps étranger quelconque, une épée, par exemple^ pourrait pénétrer dans la fosse zygomatique, même dans le fond de la région parotidienne , et blesser ainsi l'artère maxillaire interne, le nerf maxillaire inférieur, la carotide et la jugulaire internes, les nerfs pneumo-gastrique, grand sympathique, etc. En dedans, le buccinateur est séparé de la membrane buccale par un^e lame celluleuse dense et mince, dans laquelle se trouvent, en arrière, les glandes molaires, quelquefois très-grosses, qui sont bien de véritables glandes ) ayant chacune leur conduit excréteur, et non ' pas de simples follicules. Quand on est obligé de pratiquer des incisions en dedans de la joue, il faut se rappeler que les fibres buccinatrices sont à peu près horizontales.

4<^' Le Canal de Stënon.

Longé par une branche asse2 volumineuse du nerf facial, il se termine dans cette région en se courbant sur . le bord antérieur du masséter, quatre ou cinq Ugnes au devant duquel il perce le buccinateur: alors la distance qui le sépare de la pommette est aussi d'environ quatre Ugnes. Il suit de cette disposition que le procédé de M. Déguise pour guérir les fistules eaUvaires, n'est pas si simple qu'on pourrait le croire; en effet, l'extrémité postérieure de la canule ou delà tente est obligée de traverser une assez grande épaisseur de parties avant d'arriver dans la bouche^ en outre, ce procédé doit être bien rarement applicable ^ puisqu'on ne pourrait

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ladmettre que dans les cas où la maladie serait à quelques lignes au devant du masséter. Or, le peu de trajet que parcourt le canal dans ce lieu, et la profondeur à laquelle il est placé, Tempéchent de pouvoir être souvent blessé. On en peut dire autant du conseil que nous avons donné en 1823 (i), de faire au conduit, en pénétrant par la bouche, une ouverture plu» reculée que celle qui constitue la fistule à la peau. Il en est de même des procédés de Lerojy J.-L, Petit ^ Duphénix^ etc., dans lesquels on a pour règle de percer la joue d'une manière quelconque. Les parois du conduit excréteur de la saliye s'épaississent d'une manière bien marquée dans la région génienne; ce qui augmente considérablement son volume. En traversant le buccinateur, il laisse sur la face externe de ce muscle Tenveloppe fibreuse que lui avait donnée l'aponévrose parotidienne ; de sorte qu'entre les fibres charnues , il est bien plus grêle qu'avant d'y pénétrer. Son ouverture interne se fait à quatre ou cinq lignes au-dessous du point où la membrane muqueuse s'unit aux gencives, en général, vis-à-vis l'avaiît- dernière dent molaire. Depuis le masséter jusqu'à l'orifice, le canal de Sténon représente un arc de cercle dont la convexité regarde en devant et en dehors. De là l'utilité de renverser le devant de la joue en dehors, avec un ou deux doigts introduits dans la bouche, pendant qu'avec le pouce on enfonce en dedans la portion qui avoisine le muscle, comme le recommande Louis ^ quand on y veut passer un stylet, une sonde, un séton, etc. C'est cette courbure, en effet, et la mollesse de l'organe qui s'opposent à l'entrée des instrumens dans la bouche ou dans le conduit, et non pas aine prétendue valvule qui réellement n'existe pas.

(i) Thèse inaugurale.

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5o. Les Artères.

Il n y en a qu une qui soit importante : c est la faciale. EUe entre dans la région en bas de la limite postérieure, c'est-àdire au devant du masséter. Là, elle est appliquée sur Vos maxillaire, derrière le muscle triangulaire, séparée de la peau par du tissu cellulaire et les fibres du peaucier. Cette position superficielle permet de la comprimer sûrement dans cet endroit, quand on pratique quelque opération à la face. Il serait aussi très-facile d'en faire la ligature, si quelques maladies des organes où vont se distribuer ses branches, semblaient l'exiger. Pour la comprimer d'ailleurs , si le masséter ne se dessinait pas assez à travers la peau, il suffirait de remarquer quen venant de l'angle maxillaire, on rencontre bientôt une échancrure superficielle dans laquelle elle est toujours placée. En s'éloignant de ce point, l'artère faciale suit, en serpentant, la direction des fibres postérieures clu triangulaire qu'elle traverse, pour arriver dans la région zygomato-maxillaire^ elle est encore dans la région génienne, quand elle donne la coronaire labiale inférieure. Du reste, elle fournit un assez grand nombre de petits rameaux qui s'anastomosent en arriéré avec la faciale trfins verse, en avant avec la mentale , en haut avec la sous-orbitaire : toutes ces branches, en effet, se terminent en partie dans la région que nous examinons. On y trouve aussi la buccale venant delà maxillaire interne, sur la face externe du muscle buccinateur, et communiquant en dedans avec les alvéolaires et la dentaire inférieure : mais tous ces rameaux ne peuvent être l'objet d'aucune considération chirurgicale.

6«». Les Veines.

Une seule mérite quelque attention : c'est la grosse veine faciale. Dans la région zygomato-maxillaire, elle s'était éloi-