L. Les Nerfs

On trouve : en dedans, parallèlement à la direction des artères, les palpébraux du nasal interne; en dehors, les rameaux du lacrymal et quelques filamens du, facial; en haut, les deux branches du frontal en fournissent aussi , et la paupière inféi:ieure en reçoit du sous-orbitaire.

C'est à cette grande quantité de nerfs que les paupières doivent leur sensibilité exquise; senubilité qid est encore augpnentée, vers le bord libre, par la texture serrée des tissus, ^On doit noter cette dernière particularité , car elle nous semble expUquer pourquoi Tapplication des sangsues sur la conjonctive est très- douloureuse, quand elle a lieu trop près du bord palpébral; tandis qu'elle nest presque pas sentie lorsqu'elle est faite un peu plus loin.

M, Les Cils.

Ce sont des poils implantés sur la crête antérieure du bord libre des paupières; ils n'existent que jusqu'au point lacrymal^ et forment une courbe dont la concavité regarde les arcades orhitaires, en se portant dans l'atmosphère. Ils sont placés sur deux ou trois rangées, et peuvent se dévier, en sortant, de manière à se porter vers l'œil, au lieu de prendre la direction contraire. Leur racine est entourée de follicules dont les maladies entraînent souvent la chute des cils. Leurs bulbes reçoivent de nombreux filets nerveux fournis par les palpébraux; ces nerf^sont, en général, faciles ^^suiyre jusque dans les ampoules pilifères.

N. L'Arcade sous-orbitaire.

C'est avec elle que la paupière inférieure se continue; elle présente successivement, de Textérieur vers les parties profondes : i^ la peau déjà plus forte et moins extensible; 2? une 'ouche cellulofgrai^s^i^e ji^s qu moins .Caisse ; 3^ une por-

J^B UL TÂTB. 63

don du muscle orbiculaire; 4^ une seconde couche celluleuse, contenant des vésicules adipeuses; S^ le périoste ; 6^ les oS| sur lesquels on voit la suture zjgomato-maxillaire. Ces os étant épais et compacts, les fractures en sont difficiles et rares; mais Farcade qu'ils forment est d'un grand secours pour reconnaître la gouttière lacrymale dans certains cas. Nous reviendrons sur ce point en parlant du grand angle.

O. De l'Angle temporal des Paupières.

n permet de sentir, à travers la peau, une dépression assez profonde, limitée, en haut, par Tapophyse orbitaire externe du frontal; en bas, par Taugle frontal de Tos zygomatique. La commissure palpébrale est, en général, à deux ou trois lignes en dedans des os. Suivant que cette commissure est plus loin ou plus près, l'œil parait plus gros ou plus petit; ce qui tient alors à ce que les paupières sont plus ou moins largement fendues.

Comme les bords de ces dernières se touchent vers les extrémités, même quand elles sont entr'ou vertes, il en résulte des adhérences contre nature, si on n'a pas soin de les écarter souvent lorsqu'elles deviennent le siège d'excoriations ou d'inflammations.

Dans cet angle, se trouvent: i^ la peau et le tissu cellulaire lâches, communs aux paupières; 2^ l'extrémité externe des fibres de l'orbiculaire, et le raphé qui résulte de leur croisement; d? la partie la plus forte du ligament palpébral; 4^ la conjonctive; 5^ l'origine des deux artères palpébrales ex* ternes; 6^ la fin du nerf lacrymal; 7^ quelques filets du facial; 8^ enfin, la suture zygomato-frontale.

Chez certains sujets, mais surtout chez les vieillards, la peau du petit angle de Foeil présente beaucoup de pli» eonvergens qu'on doit noter , quand on fait des incisions dans

64 1>K I^ TBtft.

ce lieu. A part ces rides, les incisions peuvent y être pratl-^ quées dans toutes les directions sans danger, puisqu'en effet le muscle ne prend pas de point fixe de ce coté , et puisqu'il n y a ni nerfs ni vaisseaux importans à ménager. Cependant il faut remarquer que la conjonctive est assez éloignée du ligament palpébral, car il pourrait ^ensuivre que les plaies qui pénétreront dans cet espace, pourront devenir dangereuses, à cause de la facilité avec laquelle Vinflammation et le pus se porteront dans Tintérieur de Forbite.

P, Le grand Angle.

Cet angle est un des points les plus importans de la région orbitaire, en raison de la fréquence des maladies qui s'y manifestent, et des opérations qu'on y pratique.

Cette partie, réunissant les paupières au ne£, est recouverte d'une peau qui participe aux caractères de Tune et de l'autre de ces régions. Cette membrane est beaucoup moins extensible que sur les paupières, mais elle est plus mince que sur le nez; sa finesse fait que les abcès qui se forment derrière elle, la percent bientôt, et que les tumeurs qui la soulèvent deviennent rai*ement très -grosses avant de la désorganiser.

Au-dessous de la peau se voit la couche celluleuse ordinaire.

Le muscle naso^-palpébral vient ensuite; ici, ce muscle mérite une grande attention. Inférieurement, ses fibres s'attachent sur la face externe de l'apophyse montante, où elles recouvrent un peu l'élévateur cpmmun de la lèvre supérieure, et de l'aile du nez. En haut, quelques-unes de ces fibres sont fixées sur l'apophyse orbitaire interne du frontal; au milieu, elles partent d'un tendon qu'il est 'surtout important d'examiner.

I>S Li. TiTfi. 65

Ce tendon, large d'une ligne, et long de trois environ, est aplati, et fixé à la lèyre externe de la gouttière lacrymale; il se bifurque en se terminant aux paupières pour se continuer ayecles cartilages tarses; il est appuyé sur la portion fibreuse du sac lacrymal, à la formation duquel il semble concourir. On désigne la portion tendineuse, proprement dite, sous le nom de tendon direct; au contraire, les fibres quil fournit au sac, ou qu'il en reçoit, ont été appelées tendon réfléchi. La position transversale du tendon direct fait que le sac est comme divisé en deux portions, l'une supérieure, Tautre inférieure.

L'inférieure se voit dans un espace triangulaire à base ex* terne, dont le côté supérieur est droit et formé par le tendon. Le côté inférieur de ce triangle est concave et formé par la lèvre externe de la gouttière lacrymale, et par le bord antérieur du maxillaire supérieur. C'est dans le sommet de cet espace qu'on doit porter la pointe du bistouri pour arriver aisément dans le sac nasal.

Le tendon direct reçoit les fibres charnues des deux paupières, et leur sert de point fixe sur le nez. En conséquence, si on divisait cette bandelette fibreuse, il s'ensuivrait l'éraillement. C'est ce qui avait lieu dans l'opération de la fistule par la méthode de If^oUi/ouse^

Nous verrons la portion supérieure, en parlant des voies lacrymales. >

Q Les Points et Condu'ls lacrymaux.

Ces organes sont placés dans la portion arrondie et droite du bord libre des paupières.

Les points, ou orifices externes des conduits, se trouvent

à l'extrëinité interne de la crête postérieure de la portion

concave du bord libre, formés par un petit anneau fibro^oai^

tila^ineux; ils s enibncent perpendiculairement dans la pau^

66 , PS lA TBTB*

pière, pour se courber eusiûte à soigW droit après une ligne environ de tn^et, et se conûauer ayec les conduits.

Quand les paupières s<Mit ouvertes ^ ces mftces regardent pbli^ement entre le globe de Toeil et la caroncule kcrymaie; quand elles sont fennées, ils regardent en arrière ^^^^..^ectement. U résulte de leur disposilkuL que, pour y faire pénétrer un instruo^em quelconque, on doit d*abord reny^ser en dehors la paupière, après quoi, on toipbe perpendiculabement dans l'ouYerture. Les. conduitsmarckent ensuite vers la conunissure, en suivant exactement la portion dxoite du bord palpébraLIls se réunissent quelquefois avant d'entrer dans le ss^c lacrymal, où ils se icamiinent alors par une seule ouverture; quelquefois aussi ils ne font que se rapprocher, et s'ouvrent isolément dans le tieu où ils vont se rendre.

C'est dans la partie postérieure du bord de la paupièrt qu'est placé le conduis lacrymal; d'où il suit qu'il est moins exposé à l'action des corps extérieurs; il n'est séparé de l'œil et de la caroncule que par la conjonctive, et lui-même ne paraît être qu'un prolongement de la membrane muqueuse du nez. Il en résulte que sa paroi oculsôre est très-mince et molle; ce qui la rend très-susceptible d'être perforée parle stylet, quand on opère suivant les méthodjes d'^/i^/, de Mi" jan^ etc., si l'on ne suit pas une direction convenable.

Le conduit supérieur étant plus fiatcile à mettre dans une direction parallèle à celle du sac lacrymal, en relevant la paupière vers la tête du sourcil, on doit nécessairement le choisir pour sonder les voies que parcourent les larmes, ou pour y faire passer des fils, des sétons, ou d'autres corps étrangers. C'est par l'inférieur, au contraire, que les injections doivent être faites à raisoji de sa position transversale et de sa fixité, d'une part; et de l'autre, parce qu'on peut facilement prendre un point d'appui sur la pommette.

DS LA. TÂTS, 67

J2. Le Sac lacrymal.

Ce sac semble former la moitié supérieure ou de terminaison d'un canal qui vient du nez. Il est croisé en devant, comme nous lavons dit plus haut, par le tendon antérieur de lorbiculaire, aU-dessus duquel il se termine en cul^de^sac, et est formé par un canal cdlulo-fibreux long de quatre lignes, et large d'une ligne et denne à deux, et même de trois lignes. En dedans, il appuie sur une gouttière osseuse dite lacrymale, dans laquelle il se confond avec le périoste, et à laquelle il a&ère assez fortement; en deliors, il est séparé de la caron* ode et de la conjonctive par une expansion fibreuse, filée, d'une part, au bord postérieur de cette gouttière; de Vautre, à la fiice postérieure du tendon direct dtl muscle naso-palpébral qui Ta fourme, et dont elle constitue le tendcm réfléchi. Cette lame ne se trouve que vis-à-vis le tendon et au-dessus; ce qui explique en partie pourquoi la tumeur lacrjrmale se montre j\us particulièrement au-dessous de cette bandelette fibreuse, dans le triangle qu'on y remarque. En avant, le sae est recouvert par Forigine des fibres de Tor • biculaire, et quelques lamelles fibreuses qui se continuent avec le périoste de la racine du nez. Sa face interne est tapissée par une membrane muqueuse, habituellement un peu plus rouge que ne Test celle des conduits lacrymaux.

Ce sae adhérant par sa surfiiee externe à des parties solides et non susceptibles de se mouvoir, il en résulte que ses rap-* ports sont fixes et invariables; c est-à-dire, quil ne peut se dilater ni se rétrécir alternativement d'une manière active dans Vétat normak Cette circonstance est propre à faire ^ sentir la futilité de ce que dit Monro, quand il recommande de passer une sonde par le conduit lacrymal, afin de tendre la paroi antérieure du sac, pendant qu on Tincise dans lopé^ ration de la fistule par la méthode d« /, L, Petit.

68 Bfi lA TETE.

fl

Gest aussi Tadhérence assez intimé du sac à la gouttière osseuse qui nous porte à donner le conseil suivant pour pénétrer dans son intérieur : Que Ton dirige la pointe du bistouri (^liquement en bas, en dedans et en arrière, au* dessous du tendon direct; qu'on relève ensuite le manche- de l'instrument vers la tête du sourcil, à mesure qu'il s'enfoncera davantage, et de cette manière on sera sûr d'entrer dans le canal, et de l'inciser dans une grande étendue, tout en ne faisant qu'une petite ouverture à la peau. En effet, la pointe de l'instrument ayant attaqué le canal fibreux très-haut, il en résultera qu'en descendant on continuera de couper sa paroi externe, qui est plus longue que l'interne, et qu'on ne courra d'autres i:isques que de pénétrer inutilement jusqu'aux os, en traversant la muqueuse et la lame fibreuse du canal dans sa paroi interne; mais, d'un côté, l'union serrée de ces parties empêchera qu elles ne se décollent; de l'autre, le bistouri rentrera bientôt dans le sac par le mouvemetit de bascule qu'on lui fera exécuter; de sorte que le pis-aUer se réduira à une simple incision de ces membranes dans un pioint qu'on recommande de ménager ; incision qui ne pourrait avoir de suites plus graves que Fincision interne, puisque les parties sont de même nature dans un sens comme dans Vautre.

Le canal nasal est la continuation du précédent. Tapissé par la même membrane muqueuse, il adhère au canal osseux dans toute son étendue; ce qui en fait un conduit presque inerte, relativement aux opérations que ses maladies réclament : d'où viennent les succès obtenus par l'emploi de la canule métallique, vantée par Pellœr^ Fouberty fFathefiy B. Bell, MM. Dupuytren^ Taddei^ etc.

Il a de cinq à sept Ugnes de longueur; il est un peu plus large que le sac lacrymal , un peu plus étendu aussi d'avant en arrière que transversalement. Réuni à ce sac, et considéré

DB LA. TÂTX. 69

au-dessous du tendon de rorbiculûre^ 0 présente une cour* bure légère, à convexité antérieure et externe. La portion laciymale toute seule, au contraire, est légèrement convexe en dedans et en arrière. Il est utile de bien connaître cette disposition, toutes les fois quon veut traverser ces organes, des points lacrymauit vers le nez, ou bien y placer des corps étrangers. Nous reviendrons sur l'orifice inférieur de ce canal en parlant des fosses nasales.

Les os qui renferment le canal nasal méritent aussi quelque attention. Ainsi, la gouttière lacrymale est creusée en avant, sur le bord postérieur de Tapophyse montante de Tos maxillaire; en arrière, sur la ftfce externe de Tos unguis: d'où il résulte que, pour pratiquer un canal artificiel aux larmes, d'après la méthode de ff^olhouse ou celle de Scarpa^ il vaudrait mieux perforer les os dans ce dernier sens que dans le premier, parce que l'os unguis est beaucoup plus nûnce que l'apophyse nasale. Ces os correspondent ici au méat moyen. Le canal nasal, en avant, est formé par le pro-

longement de la gouttière lacrymale de l'apophyse montante, et, de ce côté, ne correspond à aucun organe important; en arrière, par la partie inférieure de l'os unguis et sa crête recourbée ; par quelques lamelles du maxillaire supérieur et une petite portion du cornet inférieur. Cette paroi est mince et très-fragile ; en sorte que rien ne serait plus facile, en opérant la fistule lacrymale, etc., que de pénétrer dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire , si ïinstrument était porté trop en arrière. La paroi interne de ce canal est formée par le prolongement de Fos unguis et la portion recourbée du cornet maxillaire. Elle n'est pas plus solide que la précédente, et, comme elle correspond directement à la narine^ elle peut être déprimée par les po- Ijpes ou autres tumeurs qui se développent dans le nez:

a\»» ^i^ir*»". firtJc Ucy^de, eftx; en^ , «, paroi «tèn» <^ v»i*>a»« pv h b«r ^ borde le sinus maxillaire, ei ^>«^«rt.« a p«M r^oiomsrmau du cornet inférieur vienl *^ .c-A-î. EIU et utfi ^ncequ-MKone des autres, « -:^.rco««« nx tMM«, m perforatioiis, quand on ;rr»i:.,-i« « sàtMiM^»- i. c»>| ■,«] idoB la méthode de ^--..-r.^ -^ uoÀc ikn Awt ie liDiu maxillaire. Par U ■B. » TUH-a . js -iiHii I it ROe imièn carité acquièrent '■ empêcher marne la

t je ^^fe de Toeil, d'une part, U

tôrïie « » fuMs boTmaux, de l'autrer,

m'-iie. Ce MC ovps est pUe dans les ëpan-

»^ ^" '■■I '!■ ««wù« du ttwps, et d'un blanc

■t-x> •<»• ^-Or ''aOKMiLIl est fonué par un repli

•*-:'^ «» «tPKi «tromeot un assez grand

„ t.^1» n^uMiii.Aa poils, et même un

r Ir Kiack UcrpKoi, placé

■ ■*■<• nom, auxquels il

, .» i x-ix .-JWXKÎiMR. «Mraincr même vers l'o»

s, atinbués récemment

• P* ^^> pMïiwent réels,

■- Ds permet-

^ ^ » ~ i»u- .a»..^i— n "*•■» ^ point, tandis que ce

..^ X » ^-ait .i^po«»wir«»a«fcst« dans le canal

■ -■H.'«-« -i>- -"■ jp« «fc. *i «aroncule lacrymale

.^ ,.^i«> t »»«* *<* <A!"WB cTune véritable pau-

^ ^, y,- Miw ^ niii«««l des membranes chgno-

., . ailifli '- — '

t -nW artft-W à< t ramure gui sépare la ^ . ■afciç-t.rt ÎBàJrôore, que Pouteau TouUit

qa'on piénëtràt dbms le sac lacrynÊial. On a proposé réceni'^ ment d'y arriyer en commençant Fincision dans la gouttière qui sépare cette même caroncule de la paupière supérieure^ afin de Tinciser dans une plus grande étendue; mais alors le muscle de Homer serait divisé en travers; et, s*il est vrai qice son action soit mile à l'excrétion des larmes, on conçoit que des aocidens en seraiei^ la suite.

S. La Portion orbitaire proprement dite.

Le globe de l'œil en occupe le centre, et se trouve plus rapproché du plan antérieur que du postérieur. La forme de cet organe est celle d'un sphéroïde légèrement aplati sur quatre faces. D'avant en arrière, il a dix à onze lignes environ; dans les autres sens, il offre une ligne de moins.

C'est d'après ces dimensions de l'intérieur de l'iéil que Hey conseille de ne donner que sept à huit lignes de longueur à l'aiguille dont on se sert pour déprimer le cristallin. Grœfe^ en se fondant sur les mêmes raisons, a fait ajouter une espèce d'arrêté sur la tige de la sienne, pour la kcra^ tonyxis.

L'œil est divisé en deux chambres : l'une, amérieure^ est limitée par l'iris en arrière, et par la cornée en avant; elle a quatre à cinq lignes transT«rsa]eiileiit , et quelques millimètres de moins de haut en bas. De la pupille au centre de la cornée, il j a deux lignes environé Cet espace dittiinUè gfuduellement ensuite à mesure qu'on te rapproche de la gtande circonférence de la cloison retractile du globe oculaire, où cette membrane touche la cornée; ce qui fait que, pour pratiquer la kératonyxis, la concavité de TaiguiUe doit regarder en avant, pendant qu'on pénètre daiis la chambre antérieure. En eCTet, si la pointe de cet instrument regardait en arrière, ou si on se servait d aiguilles droites, comme celles de Beer^

DE LA TBTB.

Schmidtj Himly^ etc., il serait difficile d*arriTer à la pupille sans blesser Tiris.

La cornée transparente, qui appartient tout entière à cette chambre, forme à peu près le cinquième antérieur de l'œil,* sa circonférence est, en quelque façon, encadrée dans Touverture antérieure de la sclérotique; et, conune elle est taillée sur un cercle plus petit que le reste de Forgane, il en résulte luie espèce de rainure superficielle sur la face externe des membranes, près du point où cette face correspond à Tiris. Celte rainure permet de né pas incliner le manche du couteau, autant en avant, que semblerait Texiger la perpendiculaire de Tœil dans l'opération de la cataracte par extraction. '•' Cette membrane est composée de six lames peu extensibles et cassantes, séparées par un liquide albumineux qui, en se concrétant, lors des ophthalmies, ou des autres maladies de Toeil, produit l'opacité de la cornée. C'est entre ces lames que glisse le cératotome , quand le chirurgien n'a pas eu le soin de suivre exactement la perpendiculaire de la rainure indiquée plus haut , en traversant la cornée pour arriver dans la chambre antérieure. En avant, elle est tapissée par une lamelle qui semble appartenir à la conjonctive, mais qui ne revêt réellement les caractères des membranes muqujeuses que dans certaines maladies. Cette lamelle adhère si intimement au tissu corné, qu il n'est guère possible de l'en séparer par la dissection; ce qui a porté plusieurs anatomistes (i) à croire que sa nature était différente de celle de; la conjonctive. Quoi qu'il en soit, c'est entre elle et la membrane transparente de l'œil que la sérosité s'accumule, pour constituer les phlyctènes de là cornée.

En arrière, elle est tapissée par la membrane dite de l'hu-*

(i) M. Ribes.

DÉ UL TETS. . 73

meiir aqueuse, sorte de lame qui ne paraît pas remonter au devant de Firis, quoi qu'en aient dit plusieurs observateurs très-exacts.

La chambre antérieure est remplie d*un liquide qui se reproduit avec une grande facilité, chez les jeunes sujets surtout. C'est à cause de la présence de cette humeur que, la cornée une fois traversée, l'instrument ne doit jamais être retiré en dehors^ parce que, ne remplissant plus exactement l'ouverture qu'il a faite, l'eau s'éphapperait de la cavité qui la renferme; d'où flaccidité de l'œil, et nécessité de faire l^^-"^'^ lambeau avec des ciseaux. Comme la cornée est plus large en travers que dans les autres sens, on préfère l'incision portée de l'angle temporal vers le nez, à l'incision verticale, pour l'opération de la cataracte. Wenzel et la plupart des chirurgiens français, recommandent de traverser la chambre antérieure, non pas directement en travers, comme le faisait ^ ha Faye^ mais bien obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, dans la crainte que le lambeau ne soit relevé par l'abaissement de l'œil ou par les mouvemens de la paupière infmeure. Cette manière de faire ne nous paraît pas à l'abri de reproches, ou du moins aussi essentielle que beaucoup d'au^ teurs le prétendent. En effet, pour traverser l'œil dans cette direction, la saillie de l'apophyse orbitaire externe du frontal rejette quelquefois assez en avant le manche du couteau, pour qu'il soit difficile de faire sortir sa pointe dans le grand angle, sans blesser des parties qu'il est important de ménager; ensuite la disposition anatomique des parties ne permet que difficilement au lambeau de la cornée d'être relevé par le bord libre de la paupière inférieure; d'un autre coté, après l'opération, le malade a les yeux fermés : c'est la paupière d'en haut qui descend, et non pas rinférieure qui monte. L'œil luimême, qiiand il descendrait, ne favoriserait pas davantage

j4 BS Ul T£TB.

cet accident; et, si d'ailleurs U devait aToir lieu, ce n'est pas rincision oblique qui s y cqpposerait, car lextrénûté interne du lambeau serait également exposée au même renTcrsement. En un mot, nous croyons que cette question mérite un nourei examen.

La chambre postérieure est extrêmement compliquée. On y trouve d'abord trois membranes qui en forment la coque. Ces tuniques, emboîtées 4*une dans Vautre, sont, de dehors en dedans, la sclérotique, la choroïde et la rétine.

La première, plus épaisse en arrive, mais fortifiée en avant par l'expansion fibreuse des muscles, est composée de fibres parallèles, et qui s étendent du nerf optique vers la cornée : quelques-unes aussi sont circulaires et transversales; msûs ces dernières sont moins nombreuses.

La deuxième, ou la choroïde,-est essentiellement formée par des vaisseaux. C'est à sa face externe, entre elle et la tunique précédente , que se voient les nerfs ciliaires. Arrivée au cercle de ce nom, elle se recourbe derrière l'iris pour former l'uvée; et c'est à lendroit de cette courbure qu'elle donne naissance, en se plissant, aux procès ciliaires, qui sont séparés de la grande circonférence de l'iris par la comiiûsssure de la choroïde, sur la face postérietu*e de laquelle ils appuient.

La troisième, ou la rétine, blanche, pulpeuse, dans la* quelle la matière nervale du nerf optique se rencontre, paraît être l'organe essentiel de la vision. Placée entre la choroïde et le corps vitré, elle se prolonge au moins jusqu'à la circonférence du cristallin. Plusieurs fois nous l'avons vue très-distinctement chez l'homme arriver jusqu'à l'iris : cdia se remarque mieux encore diez le boeuf. Est-ce un état naturel) ou bien n'est-ce qu'une anomalie? .

Ces trois membranes sont U'aversées par l'aiguille dans l'opération de la cataracte. Comme les fibres de l'eâUëflrne s<Hit

DB LA. TETS. ^5

parallèles à Taxe de l'œil , et comme k moyemie est ocmstitaée par des vaisseaux et des ner&.qui^itfvent la même direction , il con¥ient de porter Finstrument de maniée que Tun de ses tranchans regarde en avant, l'autre en arrière, sa concavité étant tournée en bas. En agissant ainsi, on ne fait, pour ainsi dire, qu'écarter les fibres et les vaisseaux. Au contraire, en plaçant l'aiguiUe de telle sorte que sa concavité ttit dirigée en arrière, et que ses deux tranchans fussent tournés, l'un en haut, l'autre en bas, on diviserait nécessairement les parties qu'on traverserait, et, partant, on pourrait donner lieu à des ecchjrmoses entre la conjonctive et la sclérotique, à des épanchemens de sang dans la chambre postérieure, ou bien k des accidens nerveux, à cause de la léûon des artères ou des nerfs ciliaires.

La chambre |>ostérieiure est remplie par u» corps globu« leux, composé du corps vitré et du cristallin. Ce dernier est une espèce de lentille inerte et transparente, toiyours plus solide au centre qu'à la périphérie : d'où il suit que son opacité est le plus souvent excentrique. La capsule cristalloïde qui le renferme est séparée de lui par un espace qui est généralement en raison directe de Tâge; cet espace est naturellement rempli d'un liquide albumineux, susceptible de perdre sa ti'ansparence en passant à l'état laiteux ou purulent; ce qui constitue les cataractes ainsi nommées. La membrane elle-même est enveloppée dans un dédoublement de l'hyaloïde; en sorte qu'en arrière elle appuie sur le devant du corps vitré, dont la tunique envoie une lame au devant de celle dM cristallin. Cette membrane parait être de nature cornée; elle est dense, élastique, et résiste à l'instrument qui cherche à la rompre; ce qu'il importe de ne pas ouUier quand on exécute la dépression du erialdifin. Quelques par« sonnes pensent que, par sa face interne, elle sécrète le cris-

j6 1>£ ul tbts.

tallin lui-même, et que ce corps peut renaître après son abaissement ou son extraction ^ si la membrane n'a pas été détruite en même temps. M. le docteur Cocteau a lu demiè^ rement à TAcadémie royale de Médecine le résultat d'expériences qu'il a faites sur des chiens et des lapins , et qui viennent à lappui de cette opinion. Le professeur Béclard s'était chargé de résoudre cette question importante : déjà il avait extrait le cristallin de l'œil de plusieurs chiens, lorsque la mort est venue Tenlever au milieu de ses utiles travaux. Si l'assertion de M. Cocteau se confirme, il en résultera la nécessité de faire sortir de la capsule cristalline jusqu'aux plus petites parcelles du corps qu'elle renferme, dans l'opération de la cataracte par une méthode quelconque, à moins qu'on n'ait le soin de détruire l'organe formateur ,. c'est-à-dire la membrane elle-même.

Le corps vitré est une espèce d'épongé à mailles très-fines et transparentes; il est formé par une substance semblable à l'humeur aqueuse, et par une membrane dont les lames, dédoublées et bien des fois entrecroisées, constituent les loeules qui renferment en dedans la partie liquide. Cette membrane, suivant M. /. Cloquety est repliée en arrière pour former le. canal hyaloïdien , qui transporte une artère à la capsule cristalline , en traversant toute l'épaisseur du corps vitré. D'un autre côté, la membrane hyaloïde, arrivée près de la circonférence du cristallin et de sa capsule , se sépare, d'après Petit y le savant anatomiste que nous venons de citer, etc., en deux lames, dans l'écartement desquelles se trouve la lentille visuelle ; de sorte qu'en faisant abstraction du cristallin , le corps vitré réprésenterait assez exactement le gros bout d'un œuf, et le vide qui existe habituellement entre la membrane entraînée par l'albumen* et la coque calcaire proprement dite.

bans la cataracte opérée par abaissement, le corps vitré est toujours percé, quelque précaution que Fou prenne; et,^-. loin de chercher à Féviter, nous pensons qu'on doit s'attacher à rouvrir convenablement pour y placer le cristallin ; c est-àrdire que, l'aiguille étant entrée dans la chambre postérieure, il faudrait porter Fun de ses tranchans en arrière et en bas , au-dessous de Faxe visuel , et diviser plusieurs lames de Fhyaloïde dans ce sens, afin de pouvoir y pousser le corps opaque, après avoir placé l'instrument au devant de sa capsule. De cette manière, Félastkûté du corps vitré ne s'opposerait point à ce que le cristallin le traversât; elle le retiendrait, en outre, dans le lieu où on l'aurait conduit. Au contraire, si on voulait le £aure glisser entre la membrane hyaloîde et la rétine, on désorganiserait nécessairement cette dernière; et cette élasticité qui le retenait tout à Fheure tendrait continuellement à le faire remonter. Nous ne voyons pas quel danger il y aurait à suivre c;e conseil , dont, au reste, on a fait souvent Fapplication sans s'en douter. Notre ancien maîti*e et notr^^mi, le docteur Bretonneau^ n'opère pas autrement, et ses succès confirment ce précepte. La méthode par hyahnyxisy vantée récemment par M. Bowen^ et ce qu'a dit autrefob Ferrein à F Académie des Sciences, prouvent assez qu'on n'a rien à craindre de la lésion du corps vitré.

Considérée en arrière, la chambre postérieure de l'œil forme le fond de cet organe ; c'est là que vont se peindre les objets. On y trouve Fouverture postérieure du caiial hyaloïdien et Fartère ou le pédicule qui attache le corps vitré à la rétine ; cette toile elle-même avec ses replis et son point jaune, qui sont à deux lignes environ en dehors du nerf optique, c'est-à-dire à peu près dans la direction de Faxe de Fœil; la choroïde, qui est percée pour Fentrée du nerf spécial de la rétine; enfin la sclérotique, également traversée par le

^8 DE UL TBTB.

même nerf, ^pii lui fournit une expansion fibreuse Tenant de la dure •'mère, et qui est située environ deux lignes en dedans de Taxe visuel chez Thonune.

En ayant, la ckambre postérieure est séparée de l'aiitérîeure par l'iris, membrane placée de champ, et dont l'ouyerture centrale forme Ja pupille. Cet organe, d'une texture très-eomplîquée, paraît renfermer, suivant quelques imatomistes y un prolongement de la rétine, de la choroïde, de la merabrame de l'humeur aqueuse, et une lame propre cellulo-vasculeuse. Suivant d'autres, elle est essentiellement formée par les artères ciliaires longues, anastomosées quatre ou cinq fois en cercle. C'est un tissu ercetile, d'après quelquesnins, et un double muscle, sdon d'autres. Quoiqu'il en soit, sa&ce antérieure, chez certains sujets, et surtout chez les enfans, est légèrement bond)ée; ce qui l'expose à être intéressée par le cératotome, au moment où il trav^se la chambre antérieure. Cela arrive principalement quand l'humeur aqueuse s'est échappée.

Sa face postérieure, légèrement concave, est n#ire; on l'appelle uvée. Elle est séparée de la membrane cristalline par un intervalle d'une demi*ligne, que remplit l'humeur aqueuse. L'étroitesse de cet espace rend pour le moins très-difficile le passage de l'aiguille au devant du cristallin sans traverser le corps vitré; d'autant nneux que, si l'on admettait que la chambre postérieiure est bornée en arrière par la face antérieure du corps vitré, la lentille cristalline étant enlevée, on auroit derrière l'iris la même disposition qu'en avant; c'està-dire que, comme la cornée, la membrane hyaloîde, d^abord éloignée de deux à trois lignes de la pupille, se rapproche tellement de llris vers sa grande circonférence, qu'elle parait toucher immédiatement les procès ciliaires. N'est-il pas certain , d'après cette disposition qui est constante, qu en portant

DB LA TETSé 79

rinstrum^nt de la sdévotîque à k pupille, soit par le pro* ccdé ordinaire,' soil à la manière de fiL BoHfen, on diviserait le corps Titré dans une plu^ ou moins grande étendue ?

La gpraade citconférence de l'iris étant attachée à Tunion de la cosnée arec la sclérotique, au devant du cercle ciliaire,et H^evant là les principaux vaisseaux qui entrent dans sa composîtîoB, il s'ensuit qu'en faisant une pupille artificieOe, à k manière recommandée par «&rarpa, on s'expose d'abord à déchirer l'anneau nerveux, et de plus à produire une hé* morragie' assez abondante. 11 faut convenir cependant que ces acddeas peuvent, à la rigueur, être évités.

En prenant la pi*écaatio» de faire pénétrer Taiguille assez l<Hn de la tnple union de Tiris, du corps dliaire et de b cornée, il y aurait encore uu avantage relativement à cette dernière membrane, qui, plus éloignée du voile rétractile de l'œil, courrait moins le risque d'être accrochée par la pointe de Tinstru* ment. Nous avons été témoins de cet accident arrivé à un malade opéré par l'un des chirurgiens les plus célèbres de Paris.

La petite circonCérence de l'iris, est, comme on sait, susceptible de se dilater et de se resserrer alternativement; ce que chacun explique à sa manière, ou mieux ce qu'on n'explique point du tout. C'est en passant au devant de cette ouverture, c'est-à-dire au devsant de la pupille, que ff^enzel introduisait la pointe de son couteau dans la chambre postérieure, et divisant la capsule du cristallin, en même temps qu'il traversait la chambre antérieure pour former un lambeau de la cornée. C'est encore par cette ouverture que les divers kystitomes remplissent la même indicatioa, et qu'on arrive au cristsilUn dans la kératonyxis, etc. ; raison pour laquelle il est bon de la dilater par l'instillation d'eau chargée d'extrait de belladune ou de toute autre substance de propriété analogue. Cette- dt-

8o DB LA. tÊt£«

latatioii est'encore nécessaire pour empêcher Tiris d*étre tou^ ché par les instrumens, lors de rabaissement surtout. En efFet, Béclard était convaincu (][ue*la plupart des accidens qui suivent quelquefois la dépression, étaient dus aux tiraillemens de Vins, et que, d'après sa propre expérience, si on .avait le soin de ne toucher en aucune manière cette nfembrane, rabaissement serait, sans contredit, préférable à l'extraction. Cette idée ne serait-elle pas en fs^veur de Vopinion de ceux qui admettent derrière l'iris une lame de la rétine ?

Les vaisseaux du globe oculaire sont excessivement nombreux et fins. En avant, cet organe reçoit des rameaux des artères palpébrales et ciliaires antérieures qui se distribuent dans la conjonctive, et que les inflammations rendent également visibles dans la cornée; en arrière, la centrale de la rétine lui arrive par les nerfs optiques. Après avoir donné beaucoup de rameaux à la membrane nerveuse de l'œil , cette branche se continue, disent les auteurs qui l'admettent sous le nom de centrale du cristallin, à travers le canal hyaloïdien, jusqu'à la lame postérieure de la membrane cristalline. Nous ne l'avons jamais vue pénétrer jusqu'à la lentille même. Cette artère doit être ménagée dans la dépression, car il est probable que sa déchirure ne serait pas sans influence sur la vision. Les artères ciliaires forment dans l'œil un réseau trèscompliqué : elles percent toutes obliquement la sclérotique, principalement dans son tiers postérieur; leurs nombreux filets se placent ensuite dans la choroïde, et marchent parallèlement jusque dans les procès ciliaires etl'uvée, à l'exception des deux ciUaires longues qui restent appliquées à la face interne de la sclérotique, et qui se portent ainsi jusqu à la grande circonférence de l'iris, avant de se diviser. C'est à cause de la position de ces deux branches sur les deux extré-

ùk tk xiik. Si

mites du diamètre transversal de l'œil, qu'on à conseille d'enfoncer l'aiguille au-dessous pour pratiquer 1 abaissement; c'est encore à cause de leur direction et de leur volume, que iious croyons pluâ utile de porter les tranchans, l'un en avant et l'autre en arrière, conune nous l'avons dit plus haut.

Les veines sont aussi, pour la plupart, dans la choroïde. On trouve, en outre, entre cette toile et le corps vitré, les tourbillons de HalleTj ou les va4a vorticosa. Ces vaisseaux sortent à travers la membrane fibreuse, et vont se jeter dans les vrines lacrymales. Ils ont, d^ailleurs, été peu étudiés.

Les nerfs viennent du ganglion ophthalmique ; ils sont divisés comme les artères, dont ils suivent la direction, et se perdent dans le cercle ciliaire. Cet anneau , qui a tous les caractères d'un ganglion nerveux circulaire , appartiendrait, dans ce cas, au grand sympathique; il a là forme d'un prisme, et appuie, par son coté externe, sur la partie la plus antérieure de la face interne de la sclérotique. En avant, il sépare l'iris de la choroïde ou des procès ciliaires, auxquels il adhère en arrière* Ce point de l'enveloppe de l'œil est important à remarquer. C'est, en efiet, pour ne point atteindre l'iris, que^ dans TeX" traction de la cataracte, on conseille de pénétrer dans la chambre antérieure, une demi-ligne en avant de la sclérotique. Dana l'abaissement , si on pénétrait moins d'une ligne et demie en arrière, on blesserait inévitablement, ou le grand cercle artériel de l'iris, ou le gangUon, ou bien enfin les procès ciliaires. Or, s'il était certain que, dans cet endroit, on n'évitât pas plus siVrementla rétine ouïe corps vitré, qu'en traversant l'œil plus en arrière, il nous semble qu'il n'y au-rait que des avantages à se rapprocher le moins possible de ces parties. <

Les nerfs de l'intérieur de l'œil peuvent être rapportés à trois ordres :

8a ' n^ LA TÊTS.

Les prepûers sont destmés aux mouvemep^ 4e firis ; ils yiemient duna^al de roph^habniqu^ et du lacrpnal seylement : d'où il suit, que des blessures, portées ^\m ^ngle^ de rœil, suspendent quelquefois les contractions de rîris, sans empéclier la vision. M. le baroif Latrey^ qui paraît ^yoîr émis le premier cette idée, a rencontré plusieurs cas de ce genre. Tout récemment encore, U en a fait voir un à U Société philomatiquej et nous ayons pu nous cdnvaincre noii^-iiYême de l'exactitude du fait. Jje second ordre renferpue le nerf de sejiisation spéciale, lequel ne jouit ppiot, d'après le célèbre MageMuHcy delà sensibilité générale, et ii'est, &jl un mot, destiné qu'à recevoir l'ipipression des. images: c'est }e neicf pptique. Sa disposition anatomîque exj^ique pourquoi la pfiralysie de la rétine ne change eu rien Vét^t des autres paries de Tcail, et n'entraîne pas nessaireinept l'immobilité de l'iris* Dr^fin, les nerfs du troisième ordre apf^Qirtieoiient à 1^ vie intér^ure, et rentrent dans le système gai)gUonnairf : ce sçnt )es noi^breux filamens et le cercle ci^i^ires.

Devant en arrim, l'ordre jie présentation de3 parties dans l'œil est le suivant : i^ la coujonctive ou 1? ]9|ue, queUe qu'eUe soit, qui recouvre la cornée; 2^ l^ coupée transparente; 3* la membrane de l'humeur aqueuse; 4"" ^^ chambre antérieure, qui a deux lignes de dimension dans la direction de l'axe oculaire; 5^ l'humeur aqueuse qui se renouvelle avec une graiode &cilite; 6^ l'iris, la pupille ou la mep^lxraiie -puçàUsàre chez les fœfuâ au-dessous de sept mois; 7^ V^' pace qui sépare l'iris du cristallin, espace qui ies^iste À peine diez les enfans, qui n'a pas phis d'une demi-Ugpe ^heï ]e$ adultes, et que plusieurs personnes regardent couuue 1a chambre postérieure proprement dite : il est aussi rempU par l'humeur aqueuse; 6^ le* feuillet antérieur de la membrane cristalloïde recouvert par une lame de l'hyaloïd^;

U LA TÂTS. 8}

9^ im p^t f^l^Q^ qui «ép^rfi 1^ %^ aaiériâur^ 4ui cmtallin de ^ icapsf^^ l^ ijuî i^st rempli par Thuincu^ de Mor^ gagnij iQ^ h cfis^^Uf fim Hwm cbest les eofd^s qp^ c)iez les vieillards > plus i|rffOiidi, plus bombé aussi cb«z les pre* mj^rs que ch^ h$ secffp4s : d*x>î; TÎeoi la myopie plus fir4quei^te ^hei 'les ups et b presbjr^e cbe8( les 4uires; 1 1^ e^u% la face postiériecure de cse corps ^ el sa membFW^) JIB autre espace, rempli dun liquide seioblable à cebii qui est m devant; la? la lame poslérieui^ 4^ la cri^l^Uoide, plus épaisse et plus dense quie lantérieure, dopbléfi en «ar*lièr^ par la ipeaibraoe hyalqïde, i3^ le cçrps viiré, le canal bjaloidii^ et l'artère centrale du cristalUi^; ^4^ la rétine &>;*aiée par trois lames» suivant quelques auteurs î ti^ la choroïde, bifoliée suivant flujrsç/^^ /etc.; i6° i^ splé* rotique.

En pénéirapt trinsver^leme9lt dans Toeil et la chambr.^ postérieure, on trouve d/e dehors en dedans : i° la splérp* tique; 2^ la choroïde; 3^ la réjtine; 4^ la membrane by^* loide; 5» le corps vitré; 6* le canal hyaloîdien, Tariiière cenu*ale du cristallin, ou biej^ le cristallin lui-méiine iClt s% membrai»e, si c esi en avan^. Pour 1^ pbambre antérieure : r 1j^ conjonctive; a^ la coimée; 3" la meipbrane de l'I^meur aqiieu&e; 4*^ l'bumeur aqueffiSfs, puis les meuves partjes 4^ Tautre côté de Taxe.

£n dehors du globe oculairie, et d^ns Torbife, o^ tfouy^: 1^. l^es musfilesj qui sont : d'abord» les qi^trj^ dro^i^ dp^t 1 epsit nouisftement fibreux sfi perd sur la sclérotique, dansl^ pprtio^ de cette memurane qui est recouverte par ia co^jo^^ptiv^j et quirxuistîltue ce que ion appelle le blanc de Xf^jl. P^ant de là, ces imiscles convergent pour former pn^^^q^., dpnt 1^ sommet s'attache au fond de Torbite, et dans le pentr^e fl^que^

se tr4>uve le nerf .Ofîiqnfif D apr.è$ ci^tte disposiÛQ^j ^ ^^

^4 OB LA. vâvB.

contraciant ensemble, ces muscles tendent à aplatir Tanï ett quatre sens opposés, et de plus à le porter en arrière;

Ensuite le muscle élévateur de la paupière supérieure qui est plaéé entre le droit supérieur et, le périoste^ chez lesper* sonnes maigres ou dont le sourcil est saillant, c'est Iqi qui retire la paupière en arrière, et la fait paraître enfoncée;

Lef[rand oblique, placé entre le droit.inteme, le droit supéxieur, TéléTat^ur et le périoste jusqu'à sa poulie de réflenoQ, trois lignes en dedans de Féchancrure sus-orbitaire, et qui se perte ensuite derrière la tsonjonctiye, entre l'élévateur, le droit supéri^r et lé droit externe, sur la sclérotique^ trois lignes au devant du nerf optique. Il faut remarquer que la position aiiperfleielle de ce muscle, au point de sa réflexion, l'expose à des blessures de dtfférens genres : par exanple, il pourrait être divisé quand on cherche à faire la section du nerf suaorbhaire, si l'on voulait en même temps couper la branche frontale interne. Dans ce cas, il s'ensuivrait la perte du mou-^ V'ement de rotation en dedans;

Le petit oblique, attaché tout près de la circonférence )ie l'orbite sur la paroi inférieure, deijx lignes en dehors de l'orifiee supérieur du canal nasal. Il se porte aussi, en partant de ce point, derrière la conjonctive, obliquement en haut, en arrière et en dehors, entre le périoste, le droit inférieur et le droit externe, sur la sclérotique. Le peu de volume de son tendon et sa position l'exposent à être fréquemment divise dans l'opération de la fistule lacrymale, si le couteau glisse en dehors du.aac : d'où résulterait la perte du mouvement de rotation en dehors.

Ces deux derniers muscles sont disposés de manière que leur action peut contre^halancer celle dès muscles droits, en tirant l'œil en avant.

2^. Lesnevfs^ qui sont : au centre, le nerf visuel , enveloppé

par f origkie des muscler en arrière , et par de la graisse en avant ^ ce qui rempèche d'être comprimé; antour de lui^ les ner& cîliaires supérieurs et inférieurs venant du gan* glion ojAtbalmiquey appliqués sur fa face externe du neif optiqile, un peu en devant de Fattadie des miisdes; le no* teur commun qui entre dans l'orbitepar la fente sphénoïdale^ à travers rextrânité postérieure du muscle droit externe: la branche supérieure de ce nerf se perddans le droit supérieur et i'âévateur ; Finlérièure donne un ,gros rameau qui tombe dans le droit inférieur, un autre qui va dans lepetitoblique, nntroisien» qoi passe sous lé nerf optique y. et se rend d«is le droit in* terne, et, de plus , un. filet qui'forme laracine inférieure du galb glion lenticula^e. On trouve ensuite le moteur externe, ou 1» sixième paire qui pénètre dans forbite delà même manière q[uele pï*écédent, et qui se jette immédiatement dans le muscle droit externe Toutes ces branches ,.placées d*abord en dehors et autour du nerf optique,, s'éparpillent ensuite dans les cinq muscles essentiellement moteurs de FeriL Les recherches de €à. Bell (i) le port«!ità penser quece sont là lesner& qui pré* sident aux mouvemens volontaires dans l'intérieur de Ikirbite. Le pathétique, d'après le même auteur, sendt affecté aux mouvemens instinctifs du grand' obUqne^ et, partant, congénère des rameaux du facial, qui sdnt les moteurs dit muscle naso * palpébral. En* effet, au moment du sommeil, comme aux approches: de la mort, en même tems que la paupière supérieure s abaisse , l'œil se relève par l'action du grand oblique, parce que la volonté ne* réagit plus sur Les muscles droits, etc., qui obéissent seuls à ses ordres. D'un autre côté , si Ton détruit le nerf fecial , les paupières^ restent ouvertes et immobiles , tandis que Fœil continue de se

(i) Phâosophical TransacLf etc., iSaS, and an Exposition qfthe na^ tural Sjrsum oflhe Nenfes, etc. London, i8a4«

86 mt UL fETS.

maatm sdi» I*m%ifcnce .de la tolmitë. £e Ifniilâd'é aHiqnél îi paix>tiâe fat extirpée |mi* Becldreh, pfétfenta un exemple rë* Hiarqusft)le cle ce fleure (i)i Ii faat noter eepra^ofiit qaê th^ iin autre maidde, obèeiré par M. Biiktrd{^)y le trètic du fierf facial a été àéttmt^ le càlë de la taœ paralysé, -^oique )m pdupièrèff n ak$n^ pcfint: ceàlsé d'être inofailes;'

Des nevfi d*ùn aatre oirAre se rencoiftreht ehëoK danft Torbites ce«oht les ramedux deP'Opkthalnôt|Q«(du tlAjaiik^sktif qui paraissent lêtre, d'après le» Tecteérelieà tnodbrtféir^ exfeluâvement a£Eèdtés à la- fenetion sensÊCÎTe dans les parties ah ib fié dîstribttèrit ; ce* qui fak que le tronc dé ee Uêrfl étant dtYÎsé) le sujet né seôt picis du tout le cbbtatt déscér]l9 qu'on applique sur des paupières, Eœil/ etc^cohumè Ta observé le docteur Cmnqrtbn^sat imé femme, et comme M. Magendié Ta fait voir sikr tfes animaux.

' Le rameau lacrymal^ avant de ke perdre flaHs ki glâiïde du méiiie n&m et dans Fdh^e externe des {iàu^iètesy dbmie \è& deux petits filets' qui traversent ïa pomtnëttë pdxir âllëf Se perdre sûr la jode et dans lâi fiîfsse tém|)0rale5 fet fb^nle^ avec uh ranîeàu du mdxiilairé inférieur le temporal su^erfièîel. U e^ placé entre le droit externe et le périosrt^. . !;« Stts-orbitairë plaEoé sur la faee supérieure dar mu^*Jé él^vateucde là paupière, rfrâwt^ de sortir de Torbite j- s-anastô)uo;9e.par ëa branche frontale interne aVec Je nasale Gé der« nier donne dVbord,.en passant sur le nerf optique^. la racine supérieure du ganglion dpbthàliùiquev et se placé ensnitei tout près de la paroi< interiie de Torbite, enfcre le grand x^Hque et le droit interne^ poiir fournir le filet ethmoïdal^ etvtoir sortit dans le grand atigle-.

Ëhfin^ le nerf maxillaire inférieur donnb au^si dan& l'tîr-

(2) Archives. Janvier i8ii4«

(3) Idem, Novembxe 18^24.

DB Là têts. 87

hitJéj le sotu-drbhatrey à fiioidé àéconrett d'abord dans sa gouttière, et renfermé ensuite dans son canal, avant d'en* trer datlè la fbss^ càtiitte; de pltts, le filet orbitaire qui s*a* nastomose arec le lacrymal et les rameaux temporaux profonde, et qui suit la direction de la fente sphëno' maxillaire. 3^. Les aîfètes de Torbite, qui sotit toutes données par Tophtfaaltniqu^y et se distribuent à peu près comme les nerfis; aucune d'elles n est assiez Tolumineu$e pour donner fiau à iicA refnàrqutïS chirurgicales imporuntes. La sus*orbitaire seuleinem peut être blessée dans les fractures de la voÀte de Torbite. Quelquefois aussi la méningée moyenne envoie par la féifté Sphénoidsde une branche asset grosse, qui rem- . plïice la lacrymale. Dans Tettirpation de l'œil, il n'est jamais nécessaire de lier ces branches ; leur position et leurs rapports avec les os permettent d'en faire aisément la compression. . Cotnme elles viewnent des carotides, on a proposé, et M. Trai>ersj de Londres, a même pratiqué la lig^^ture de ces dernières^ pour des tumeurs anévrysfnales développées dans l'orbite.

4*. Les veines qui accompagnent en général les artères, mais qtd sont plus grosses; ordinairement il y en a une plus velttmineUse que les autres , qui , de la face , se porte à là selie turcique, et fait communiquer directement l'angulaire atec rophïhabniqu^. Cette communicattion explique en partie commcfnt les affisctions des organes contenus dans la cavité orbitail'e se tra^smetteiit si facilement à Fencéphale, et réciproquement. Elle prouvé aussi que , dans les maladies de Yasà , l'puvertm-e de la veine faciale pomrraît produire mi,^ dégorgement très-prompt, et que pro1[>ableÉuetet on néglige trop

<iette ressource, 'toutes céèt veines, en entrant dans le crâne par la fiante sphétioïdale, forment, avant de se dégorger dans le sinus coronaire , un plexus plus ou moins compliqué, qu'on pourrait appeler Plexus ophthalmique.

88 BS JJL TETS.

S^". Les Ipnphatiques qui sont peu connus : les uns s'en vont à la base de la mâchoire, en se continuant avec ceux de la face ; les autres arrivent à la. région parotidienne, en passant^par la £ente sphéno-maxillaire.

6". La glande lacrymale; cachée derrière Tapophyse orbitaire externe, elle est fort difficile à enlever; c est pourquoi, dans l'extirpation de Fœil, on est presque toujours obligé de retQumer la chercher %près coup.

Tous les organes qui viennent d'être indiqués sont séparés par des cellules adipeuses très-grdsses, qui ne manquent jamais en totalité, quelque maigre que soit le sujet. Cette graisse est molle, presque demi-fluide; elle forme un coussinet élastique- qui fsivorise les mouvemens de l'œil ^ et empêche que les muscles droits ne Tentrainent en arrière. La laxité du tissu cellulaire qui enveloppe cet organe, fait aussi que les inflammations de Tintérieur de Torbite se terminent promptement par suppuration , et que cette supputation décolle et désorganise rapidement une foule de parties importantes.

7^. Le périoste de Torbite, lame fibreuse assez compli? quée. En entrant dans cette cavité, elle se divise en deux feuillets, et semble venir de la dure-mère. L'un sert d^enveloppe au nerf optique, et se confond dans la sclérotique; l'autre tapisse les os, se renverse sur eux à la base de l'orbite, et paraît produire le ligament palpébral d'une part, et se confondre avec le périoste du front, de l'autre.

S''. ]f çfin, les os qui sont nombreux , et dont plusieurs offrent des particularités qui doivent être notées. La paroi supérieure, ou la voûte, est formée par la portion orbitaire du frontal, excepté dans son dixième postérieur, où se rencontre la petite aile du sphénoïde, qui est percée obliquement en avant et en dehors par le trou optique. C'est par ce trou que passent

DE LA. tItB. 89

le nerf de ce nom et l'artère ophthabnique; c est au-dessus de lui, dans le dédoublement du périoste, que s'attachent l'un au - dessus de l'autre les muscles droit supérieur et élévateur; entre eux, et un peu plus en dedans, le grand obUque. La portion de cette voûte ({ui appartient au frontal^ est tellement mince et fragile, qu'elle pourrait être brisée, dans l'extirpation de l'œil, parla pointe du bistouri, si on agissait sans précaution. Le peu d'épaisseur de l'os s'oj^se aussi, dans cette opération , à ce que le cautère actuel puisse être appliqué siu* les parties malades qui y seraient attachées, parce que la dure -mère et le lobe antérieur du cerveau seraient vivement irrités par le dégagement des particules ignées. Cest encore à cause de cette disposition anatomique . que les instrumens qui pénètrent dans le haut de l'orbite donnent si souvent lieu à des accidens graves, à la mort même. Ils traversent l'os, en effet, avec la plus grande faci* lité, et vont ensuite déchirer le cerveau. Enfin, c'est par-là que les balles arrivent dans la cavité de l'encéphale, quand elles ont passé par l'orbite; c'est par -là que Garangeotj J.-L. Petit^ etc., ont vu des baguettes de &isil, des épées, pénétrer dans le crâne et faire périr les sujets; c'est enfin par cette voie que nous avons vu récemment, chez un étudiant en droit, mort à l'Hôpital de la Faculté, une balle s'introduire dans le crâne, et traverser ensuite toute l'étendue du ventricule latéral, en labourant les parois de cette cavité, pour tomber dans l'une des fosses occipitales supérieures.

En dehors, près du bord orbitaire, cette paroi présente la fossette qui toge la glande lacrymale $ excavation quelquefois assez profonde, et qui exige des précautions quand on fait l'extirpation de l'œil, si l'on veut en même temps emporter la glande.

La paroi inférieure, triangulaire aussi, plus plane, est

DB LÀ TBTB.

moins tranchant dans la portion externe. Aussi doîton^ pour exjdrper l'œil , longer la paroi interne avec le bietoun, en pénétrant par le grand angle » arriver à Tangle temporal , en suivant la demi -circonférence inférieure de la cavité orbitaire, puis reporter linstnunent dans le-premier point, pour en faire autant par le demi -cercle supérieur, plutôt que de commencer en dehors. Odtre la plus grande facilité de cette manière de faire, on cauvt moins de risques aussi de voir la pointe de Finstrument s^'introduire dans les fentes sphénoïdale et sphéuo-maxiHaire. Dans la première incision, on ne fait, d'après ce procédé, que séparer la conjonctive palpébrale de Toculaire, le muscle petit oblique, et le tissu cellulaire qui unit les muscles à l'orbite. Dans la seconde , on a coupé d'abord le double tendon du grand oblique, une couche de tissu cellulaire , un peu plus dense qu'en bas. Enfin, la glande lacrymale est sépslrée de sa fossette , si on a pris soin de rapprocher assez le bistouri des os. L'oril*, alors, ne tient plus dans le sommet de cette cavité que par un pédicule, composé des quatre muscles droits, du grand oblique, de l'élévateur, des vaisseaux ophthalmiques, du nerf optique, et de tous les autres nerfs de l'orbite. C'est ce pédicule qu'il est facile de couper d'un coup de ciseaux., comme nous l'avons dit plus liaut.

, Le sommet de l'orbite étant très-étroit, il en résulte que l'œil s'enfoncerait difficilement, quand même il n'y aurait pas de graisse pour l'en empêcher.

SECTION rv.

RÉGIOir ZTGÛlCATO-ltJLXILX.AIRB.

Elle comprend toutes les parties qui composent la pommette d'une part, de l'autre la fosse canine, et tous les organes qui la recouvrent. Elle est limitée supérieurement par

AB LA. tBTC 93

la région orbitadce; en bas, parla n^gion génienne; en dehors^ jKff les régions temporale et massétérine , et par la région nasale, en dedans.

Cette région présente en haut et en dehors la saillie jugale^ qui est pkis ou moins aigué ou arrondie , plus ou moins marquée, suivant les peuples, Tàge, le sexe et les individus, et qui influe beaucoup sur TeKpression des traits de la face. En dedans et au-dessous de cette saillie, chez beaucoup de sujets, existe une rainure oblique en bas et en dehors, qui s'étend du grand angle de l'œil à la région génienne, et qui sépare la fosse canine de la pommette : c'est le sillon naso-jugal (i), audessus duquel se trouvent l'orbiculaire des paupières et la portion supérieure des zygomatiques, qu'il croise; au-dessous, ce sont les muscles élévateurs du nez , de la lèvre, et le buccinateur. Un. autre sillon oblique, dans le même sens , s'étend de l'aile du nez à l'angle des lèvres : c'est la rainure naso-labiale , qui sépare la région labiale de celle que nous examinons, et qui est plus constante que la précédente (a).

piaTiis coirsTiTUAirTxs.

I». La Petn.

Elle est en général lisse et fine, plus colorée sur la saillie jugale; c'est sur ce point que la rougeur fébrile se montre dans les phlegmasies pulmonaires, que la teinte jaune ou terreuse se prononce dans les maladies du foie et dans les suppurations internes^ £n bas et en dehors, mais chez l'homme

(1) C'est ce sillon que M. Jadelot nomme trait ocnlo-zygomatiqne, et qu'il regarde comme le signe indicateur des maladies du système cërëbro- •pinal chez les enfans.

(a) M. Jadeht rapporte ce trait» qu'il appelle nasal , aux a6fections des organes abdominaux.

; I DE LA tÂtS.

. .:...M'uli ^\W t'^t recouverte de quelques poils; on y *» "M r. V4U i^%M^A grand nombre de follicules, dans lesquels se t<w iiii'Ul <|ucl4U«^tois des tannes, et dont l'inflammation chroiiKiiiit \l\uim> souvent naissance à ces bootiHis qu'on appelle

1*. Le Tissa ccUnlo-gra jctct

U l\u i|i<^ une coudie plus ou moins êpaissr, suiyapt l'em- Uvn\^HU\U des sujets , sutTant aussi qu^il ourtc^ioad aux nm- K\\\k \>U i^ Uur$ iatjacsiioes. Sur la pominette, 0 est dense, Skmc\Uvux I et reofeniie pem de Tcâcules adipeuses^ et, comme \\ 1^1 M^ul enttv les os et la peaoa, il en molle qpe cett^ lUi^ubranc est ici très-adhérente, et que, dans les opérations \ju on pratique à fo £ftce, il est inuportant de «ftéBagrr, autant ^Uf> |K>ssil»le, !oe tissu peiluK^gnôsseiix, qoi^ ocdant peii k récUtm des nvijetts unissaos, ne pasxtmix pa» a«^ plaies dcscrtiUMcparprcnùène int«Dtk]ia.Ead(fiâukseicsbas, h Oducine ccUukua^ «si trrswiipce^ les ^ivsàcojes gianseuses q^V)W iCVMiliciit jiont âites et peu jK-yndaPtes^ cile mnl mtVNHm^^i k U peau les mosicles «kvaTe^irs de la lem supé «>4>%))>f ^ ^ laiie dii tteti. One nnkis serzve rmd les in- A^imwMilHNV^ tr^èït^Hikvixnnises^ <ft leur d^sxme phitàt le ca- ^>dit>K'')>c «"^^Nijry^Ut.c^x ^K' ^k^:ii»oi»<aaL.Dtaais la Àksse caMàoe, \t\\ Ui>yK>)l^ <v])i^:i«^if$ :Skxn* p>Q$ )&ches; ies WA»hr adi-

W v^i^^'Ws iV'Wipk:!»'*!! «Vv^^vttboiï 4»sMsiie^ «t ^^^rm(t^ ^^'^î^ ^k^ d^ la rp^^cîMi ^rc^jùoflH;. E&es

^s<>t^^îVKn>< à u ^fy^<*«> il ^^. Tï^ihr m. il os: nh» &cile deg«^ \»f^,*« * * '>>^xv «i^nv U Kwsr ^^rtuinr ci^en ^edbns rt^

Pft LA TETC. pS

dehors, il ji>|isi|it qa^ les in4ai|ifii|itû>ll9 J ¥>^% plus fré"

3». Les Muscles. .

C^ larow^ dam e^V^ région , en ftllani du ne^ vers la poipilHKte , les mu^cl^s éiéy^leur cowjfwn de h lèvre supérieure et de r^ile du n^t éléy^tisur propre de la lèvrfs supemjjQpe 0^ 9jfom9tiqwa qm cQUv^rgept eu de^ceAdwt, ef^ qui adhèrent à )a peau, QH p'en ^qt séparés quç p?r la confsbe ceiluleuse. Il Sa^I avoir éjard à leur d^'acf ipp dan# les opiéralÛQils (ju'oo p^ût pratiquer mr ce^ popiU» attendu que leur i^ecticm trausveraftle dérangerait les mouvemens de la bouche. Derrièm les premiers, plua profondément

par conséquent, existent le transviersal du nez, caché par rélévateur commun, et le canin qui recouvre en partie Télévateur propre et quelquefcMS un peu le petit zygomatique. Le canin n'est séparé de la membrane interne des lèvres que par un tissu lamineux, dense et assez mince. Entre les anses inférieures du naso-palpébral, l'élévateur propre e| les zjgomatiijues, exbte ordinairement un espace assez grand, par lequel on pénètre dans la fosse canine^ et qui n est rempli que par la couche callulo-graisseilse et par des vaisseaux ou ées nerfs.

filles se perdent dans cette région ou la traversent simplement. La sous-orbitaire se trouve dans le premier cas; elle entre dans la fosse canine, en sortant du trou sous-orbitaire, trois lignes plus bas que l'arcade orbitaire inférieure, et tis-à-vis le milieu d'une ligne qui partii^t du bord inférieur de J'os pa^al, pour vepir sur la partie inféri^r^ 4^ la pominette, e^e esjt pla.ipé^ d^*rière U mu#cle élévateur propre, au niveau de son bord externe, devant et au-dessus du /çapÎQ-

q6 DÏ la TBTEi

Les nerfs et le tissu cellulaire la séparent de l'oft 'maxillaire; la yeîne faciale et la graisSe l'éloignent de l'orbiculaire. Cette artère se distribue dans les régions nasale et labiale, en s'ana^ tomosant arec leurs vaisseaux propres. La faciale traDSTerse, qui vient se perdre duns cette région , au-dessous de la Saillie jugale, est quelquefois assez volumineuse pour donner lieU à une hémorragîej mais le tissu lamelleux làc^e , dans lequel elle rampe, permettrait facilement d'en faire la ligature, si elle était ouverte. L'artère faciale soit en général les limites interne et inférieure de la région , en traversant les mastles canin, âévateur, derrière le nllon naso-labialj de 11 elle arrive au grand angle de l'c^l j*et s'anastomose avec lopbthalmique, après avoir pris le nom d'angulaire, 5°. Le» Veioei. '

Urne seule mérite quelque attention : c'est la veine fedale. £llene suit pas la direction des artères, qui, pourlaplupaili excepté la sous-orbitaire, n'ont pas de veines coUatérales proprement dites ; ce vaisseau vient presque en ligne direeie du grand angle de l'œil, et semble être la çontiiiuatîoo de la préparate ; prè$ de son origine , il communique arec les wic> de l'orbite; uu devant du niasséter, en passant souS le &11< ' naso-jugal, la veine faciale est sous-cutanée oïl reuniV' par les anses inférieures de l'orbiculaire, en haut; tSit »■ veloppée, en bas, dans le tissu cellulcadipeiu qii! les zygoniatiqucs du canin et du bucdnateurj ût • eu avant pai los • aiiiilicalions du nerf facii^i' é' le buccal et le soiis-oHNloire. ^

ches du rnuBcl aQt d'elle les n irière, la régio ut U région su

ujets, une sailli • t du masséter Kixillaire.

iineetgemeane extensible. Cetti

UD grand nombri .icés, nuis n'oElri

«ical.

g8 BE LA TETE.

ficielle, en dehors surtout, où il n'est plus soutenu par le maxillaire. C'est sur lui que s'attachent les deux muscles zygomatifjues ; mais plus haut et plus en arrière, il n'est sépare de la peau que par le tissu cellulaire dense indique plus haut, par leè branches malaires du nerf facial , les rameaux malaires de l'artère et du nerf lacrymaux , ainsi que de la faciale trailsverse. Cette teiture serrée, nerveuse et vasculaire, rend, sur la pommette, les inflammations très -douloureuses, la peau plus sensible et plus colorée. L'os de la mâchoire présente ^dans cette région toute la paroi antérieure du sinus maxillaire, dans lequel il serait plus facile de pénétrer en suivant le procédé recommandé pour la section dunerfsous-orbitaire, qu'en agissant, comme le voulait Lamorier^ sur la crête mousse qui sépare la fosse canine de la tubérosité malaire. La paroi du sinus est si mince et si fragile, qu'elle peut être enfoncée même par l'extrémité arrondie d'un instrument qui agirait avec peu de force : alors les nerfs dentaires antérieurs, fournis par le sous-orbitaire avant son entrée dans la fosse canine^ doivent être tiraillés ou déchirés. Â plus forte raison, cette paroi serat-elle aisément traversée par un instrument piquant quelconque. Tous ces corps vulnérans même, s'ils étaient portés violemment en haut et en arrière, pourroient pénétrer dans l'orbite en perçant son plancher, blesser ainsi les différentes parties qu'il renferme; et, si la fbrce qui les pousse n'était pas épuisée, ils arriveraient sans difficulté dans le crâne en bridant la voûte orbitaire, et amèneraient des accidens mortels. La position de ce sinus permet aussi aux polypes qui s'y développent quelquefois de faire saillie à la face , après avoir détruit sa paroi antérieure. Le périoste, dans cette région, n'est pas très-serré sur l'os maxillaire, et en est facilement séparé par l'inflammation; ce qui explique la nécrose et la carie, trèsfréquentes à la suite des maux de dents, etc.

DS LA. TÉtB, ^

SECTION V

B.ioiOir MASSBTiaiVE.

Elle est limitée par les bords et les attaches du muscle masséter. Ou trouve, par conséquent, au devant d elle les régions zygomato-maxillaire et génienne; en arrière, la région parotidienne ; en haut, la région temporale, et la région sushyoïdienne en bas.

Elle forme sur la face, chez la plupart des sujets, une saillie variaUe en raison du volume de la parotide et du masséter, en raison surtout de Técariement de Tangle maxillaire.

PARTIES CONSTITUANTES

* i». La Peau.

Plus épaisse que dans les régions parotidienne et génienne, eQe est dune texture serrée, et partant peu extensible. Cette membrane, chez Thomme, est recouverte d'un grand nombre de poils, renferme aussi des follicules sébacés, mais n offre rien de remarquable sous le rapport chirurgical.

ao. La Couche sous-cutanëe.

Cette couche, rarement très -épaisse, est composée d'un tissu cellulaire lamelleux qui se confond avec le fascia 4es régions parotidienne et sus -hyoïdienne, se perd en avant dans le tissu cellulaire de la région génienne, donne une gaîne au canal de SténoUy enveloppe les vaisseaux et les nerfs superficiels, et est séparée de la p^u par quelques fibres du peaucier; de sorte qu'on peut admettre ici deux lames celluleuses : l'une, immédiatement sous la peau, dans laquelle se développent quelquefois des cellules graisseuses en assez grande quantité; l'autre, plus dense, appliquée sur le masséter, et formant une véritable aponévrose : d'où il

■lOO DE tJL tÊtB.

suit que, dans les plaies de cette région, on peut employer

les moyens unissans avec beaucoup plus d'avantage que

dans les autres points de la face ; d'où il suit encore que les

tumeurs et les abcès qui se forment sous la seconde lame

restent long-tems aplatis, et s'étendent beaucoup en lar-

geur avant de soulever la peau; tandis que la disposition

filamenteuse de la première permet aux productions qui s'y

développent de se circonscrire plus facilement, et de faire

promptement saillie au dehors. On doit faire attention à ces

particularités pour le diagnostic et le pronostic de certaines

maladies.

3». Les Muscles.

Il n'y en a qu'un seul en dehors de la mâchoire : c'est le masséter. Il s'insère au bord inférieur de l'arcade zygomatique jusqu'à quelques lignes au devant de sa racine horizontale. Les fibres postérieure, antérieure et moyenne, tout en se portant en devant, en arrière, ou directement en bas, ne constituent cependant pas trois muscles, comme le voulait îVinslow, n est facile de se convaincre aussi , quand la mâchoire est fortement abaissée, que le muscle masséter ne peut jouer aucun rôle dans la luxation de cet os. Ce n'est qu'au moment où le condyle passe dans la fosse zygomatique, que les fibres postérieures peuvent tirer l'angle maxillaire en haut, et concourir de cette manière à l'abaissement du menton. Ce muscle renfermant beaucoup de tissu fibreux, on explique par-là les douleurs rhumatismales dont il est assez souvent le siége.^es fibres étant parallèles à Taxe du corps, et n'étant recouvertes par aucun vaisseau important, les incisions qu'on pratique dans cette région doivent être, autant que possible, perpendiculaires. On doit avoir égard, pourtant, au conduit de la parotide qui croise en haut les fibres charnues.

i)£ LA TETE. lOl

4°. Les Artères.

La carotide externe et la faciale donnent des rameaux superficiels, et la maxillaire interne en fournit un profond. La faciale transverse vient de la première; elle croise le muscle, enveloppée dans les lames de Taponévrose, quatre à cinq lignes au-dessous de Farcade zjgomatique , une ou deux lignes au-dessus du canal parotidien. Cette artère, quelquefois assez grosse pour donner lieu à une hémorragie, se jette dans les régions zygomato-maxillaire et génienne; en bas et en avant, eUe s'anastomose avec les rameaux qui se détachent de la faciale à son passage devant le massétcr. Chez certains sujets , on trouve une ou plusieurs autres faciales transverses au-dessous du conduit de Sténon^ mais qui sont rarement d*un assez gros calibre pour mériter une attention particulière dans les opérations chirurgicales. La massétérine arrive au muscle en traversant Téchancrure sigmoïde, devant le condjle maxillaire, derrière le tendon du temporal, au-dessus du ptérygoïdien externe, en sorte qu elle peut être comprimée ou déchirée dans les luxations ou les fractures de ce condjle.

5o* h^% Veines.

Elles sont peu importantes pour le chirurgien : les unes accompagnent les artères; d'autres sont isolées. En général, ces vaisseaux font communiquer la veine faciale avec la jugulaire externe ; mais ils vont plus spécialement se jeter dans

cette dernière.