MF COU

depû le brjnx jusqo'aa cinquième, sixîèiiie et même quelffÊgtois jusqu'au septième anneau cartilagineux.

En devant, cette glande est conTexe et recouverte par le feoiDetanlérieur de sa capsule, par les muscles stemo-thyroïdîen et siemo-hyoîdien et par les parties communes; l'omoplat'hyoîdien passe plus en dehors et au-dessus. En arrière elle est creusée en forme de gouttière pour loger le commencement de la trachée, dont elle n est séparée que par une couche celluleuse assez dense et par sa tunique propre. Sur les cotés, elle repose sur les nerfs laryngés inférieurs, un peu sur Toesophage à gauche , sur Tartère carotide primitive et sur l'origine des principales divisions des artères qui portent son nom.

n résulte de ces rapports que les tumeurs de la glande thyroïde, pressées par l'aponévrose cervicale et les muscles, se portent quelquefois en arrière, et compriment la trachée et les autres organes qui se rencontrent dans ce sens, de manière à faire naître des accidens graves. C'est pour faire cesser ces accidens autant que pour débarrasser le sujet d'une désorganisation fiineste par elle-même, que les chirurgiens ont manifesté tant de fois le désir d'enlever le corps thyroïde. Il est facile de comprendre maintenant les difficultés d'une semblable opération; en effet, la section presque toujours indispensable des muscles, doit, en admettant même le succès complet, gêner beaucoup les mouvemens d'abaissement de l'os hyoïde, après la guérison. La division inévitable des quatre ou cinq artères thyroïdiennes exige des ligatures multipliées, et peut donner lieu à une hémorragie très-fâcheuse. Les veines sam nombre que renferme cet organe, doivent fournir aussi du sang en abondance, attendu que, dans ces momens d'angoisses, l'inspiration se fait ma^On doit craindre encore que

DU QO0. 22 I

l'air ne s'introduise dans les bouches ouvertes de ces mêmes reines, et né fasse périr instantanément le malade , comme cela pourrait arriver, d'après l'opinion de M. Larrey^ les expériences de M. Magendie et quelques observations recueillies sur l'homme, entr'autres celles de M. Dupuytren^ etc. Il ne fatnt pas oublier, en outre, que, lors d'un état pathologique qui en nécessite l'extirpation , la glande thyroïde a acquis un volume qui détermine en général une dilatation marquée de tous ses vaisseaux. Souvent alors elle est tellement étendue en dehors et si intimement unie aux organes qui sont placés en arrière, qu'il est quelquefois difficile d'éviter la trachéeartère, la carotide et même la v^e jugulaire interne.

Quoi qu'il en soit de ces circonstances défavorables, l'opération dont il s'agit a été pratiquée déjà un grand nombre de fois, et M. Hedenus rapporte six cas de goitre dans lesquels elle lui a parfaitement réussi ( i ).

Le moyen d'éviter la plupart des difficultés et des dangers ^'^• consiste à lier primitivement les quatre artères thyroïdiennes. Cette opération préliminaire est en général £aicile sur le cadavre ; fFalther de Bonn l'a pratiquée avec succès stu* le vivant pour un gohre anévrysmatique. Il serait bien peut-être de lier aussi les gros troncs veineux sous-thyroïdiens, pour empêcher l'air de s'y introduire; enfin, on pourrait encore, à la rigueur, conserver en partie l'action des muscles sur le larynx, en prenant la précaution de les couper en travers, et de les renverser vers leur point fixe pour en rapprocher les extrémités après l'opération.

Au-dessous de la glande thyroïde, la trachée*artère correspond à lafossette sus-sternale de la région sous-hyoïdienne ;

(i) Commentarius de glanduiœ thyroid^çe extirpations » Hedenut filius, Leipsick, i8aa, iii-4''*

puis le Itrynx jusqu'au cinquième,»'^ «fois jusqu'au septième anneau cart'l'' En devant, cette glande est convexe ' lillet antérieur de sa capsule, par le» i"^' en et stemo-hyoïdien et par les partie it-hyoîdien passe plus en dehors et e est creusée en forme de gouttière p ment de la trachée, dont elle n'est sep^ le cellnleuse assez dense et par ** Hés, elle repose sur les nerfs la"? tir l'œsophage à gauche, sur ïarter«' ir l'origine des principales diTisio"" )n nom.

n résulte de ces rapports que '' lyroïde, pressées par VapoTié^ï*^ i portent quelquefois en SLirièt'' t les autres organes qui se ïen' îère à faire naître des accident Bsaccidensautantque poijt.~i^ i^ anisation funeste par eWe-i-v ifesté tant de fois le desîiicilé de comprendre nasLÎ-i le opération; en effet , ^ ible des muscles, doit énerheaucoup le» n près la guénson. ^ rtèr*

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(jue, par ce moyen , M. Brttoniuam s de la fille du comte de Fujrségur.

ntrope savant avaient été moissonnés ine paraissait sans ressource, et au <lc ses frères. M. Bretontuta» , encou- V père de la petite malade, se déiitère; des lambeaux de membrane* 1 1 la Forme de simples bandelettes, tan> niés sur les bronches, furent expulsés ta {lundiijii |i!u->ieQrs jours, el cetta jeune personne

224 ^^ COtl.

fut complètement guérie après quinze jours de soins et d'un traitement que nous ne pouvons détailler ici.

Pour éviter l'accident qui faillit faire périr le malade de f^igili^ il convient de couper au moins trois anneaux de la trachée : de cette manière y en effet, l'expration chasse le ^ sang qui a pu s'y glisser pendant Tinspiration. Il n'y a d'ailleurs aucun danger à faire une large ouverture sur ce canal.

Quand l'artère thyroïdienne de Neuhauer existe, elle est située derrière les veines , et le plus ordinairement un peu à droite; on la reconnaîtrait, au reste, à ses battemens, à lépaisseur de ses parois et 'à la distribution de ses branches.

Plus en dehors, les rapports de la trachée ne sont pas toutà-fait les mêmes à gauche qu'à droite; c'est-à-dire que les feuillets aponévrotiques et les muscles sterno-thyroïdien et stemo-hyoïdien, etc.,, la recouvrent bien également des deux côtés; mais que l'artère carotide primitive est plus rappro» chée, plus antérieure et plus superficielle à droite qu'à gauche; cette disposition est importante à noter, surtout à cause de la mobilité du canal aérien. Il suffit en effet que celui-ci glisse de quelques lignes à droite, quand on pratique la trachéotomie en bas du cou , pour que l'instrument courre le risque de tomber sur l'artère céphaUque, comme il est arrivé à un étudiant en médecine qui voulait secourir un de ses amis tombé dans l'asphyxie.

La grande mobilité du conduit laryngo-trachéal est une circonstance contre laquelle on ne peut être trop en garde, et c'est pour y obvier que fiit inventé l'instrument de Bomchût. Cette mobilité s'oppose principalement à ce qu'on entre dans ce tube par une simple ponction , soit qu'on se serve d'un trois-quarts , recommandé par Junkers, Deckers^ etc., soit qu'on préfère la pointe du bistouri, comme le voulait Dionis, La trachée tendra toujours àr glisser sous ces

DIT COU. aaS

instrumens, et, d'un autre côté, si leur pointe parvient à la traverser, la résistance éprouvée d'abord fera que le plus souvent on ira trop loin, et que d'autres organes pourront être blessés.

Outre la mobilité et l'élasticité de ce canal, il existe encore une autre raison qui s'oppose à l'emploi des instrumens pi- ^'^ quans dans la trachéotomie. En effet, une ponction seule ne pouvant servir qu'à faire pénétrer l'air dans les poumons, il sera toujours plus sûr et plus facile de pratiquer une ouverture entre les deux cartilages du larynx que siu* la trachée. Dans le croup, comme pour l'extraction d'un corps étranger quelconque, il faut inciser verticalement plusieurs anneaux fibro-cartilagineux, et les ponctions, dans ces cas, seraient toujours insuffisantes; on doit remarquer enfin qu'en divisant les tissus parallèlement à la trachée, il est beaucoup plus aisé d'écarter les vaisseaux qui la recouvrent.

Il nous reste à noter, avant de terminer ce qui concerne ce conduit important, que la sortie de l'air par une ouverture inférieure au cartilage thyroïde, éteint constamment la voix; ce qui doit engager ^les chirurgiens à réunir aussi exactement que possible les plaies de ces parties. Les sons se formant dans la glotte, il est évident que si l'air, qui est le corps sonore, s'échappe au-dessous, la voix n'aura pas lieu. Des expériences nombreuses faites sur des chiens par fichât et par d'autres; des observations recueillies chez Thomme par MM. /. Cloquet et MagendU^ ont mathématiquement démontré ce point de physiologie.

loo. L'GEsophage.

L'oesophage commence vis-à-vis de la quatrième vertèbre cervicale, et ncpai'ait être que la continuation du pharynx; X. i5

la partie inférieure se trouve, par conséquent, comprise dans la région sous-hyoïdienne.

Placé d*abord sur la ligne médiane derrière le cartilage cricoïde'f Tœsophage s'incline ensuite légèrement à gauche^ de manière à dépasser de quelques lignes la trachée-artère dans ce sens. Il repose sur le corps des vertèbres , et ne tient aux tissus fibreux qui unissent ces os que par des lames celluleuses très -extensibles. Nous avons déjà dit qu'en avant il était attaché d une manière assez serrée à la gouttière postérieure de la trachée-artère. A droite, il est en partie caché par ce dernier organe et longé par le nerf laryngé inférieur, puis par la carotide, etc. A gauche, la glande thyroïde le recouvre plus immédiatement ; il est croisé par Tartère thyroïdienne inférieure; le nerf récurrent est plus sur sa partie antérieure qu'à droite; ce qui rend la section de ce cordon plus facile; enfin, la carotide en est un peu plus rapprochée, attendu qu'à droite l'œsophage reste en entier sous la trachée.

C'est d'après ces rapports anatomiques qu'on a posé en principe de toujours pratiquer Xœsophagotomie à gauche^ et autant que possible entre la glande thyroïde et le sternum. Pour arriver à l'œsophage dans ce point, on feut inciser comme à l'occasion de la ligature de l'artère carotide : on repousse cette artère en dehors, le muscle sterno-thyroïdien en avant et vers la ligne médiane ; une lame fibro-celluleuse épaisse se présente, on la divise, et le canal de la déglutition est à découvert. Il ne s'agit plus que d'éviter le nerf récurrent et la trachée.

Cependant, quoique les chiinirgiens aient gardé le silence sous ce rapport, des corps étrangers doivent rarement descendre' aussi bas pour s'y arrêter, si c'est leur volume seulement qui les empêche de se porter dans l'estomac. En effet , une fois

DU COU. aaj

qa ils ont franchi Vorigine de Tœsophage et sont arrivés au-delà du cartilage cricoïde, on ne voit pas ce qui s'opposerait à ce qu'ils allassent plus loin. C'est donc au niveau de la partie inférieure du larynx qu'on sera le plus souvent forcé de pratiquer Vœsophagotomie.U oféraition sera alors beaucoup plus dangereuse et plus difficile , puisqu'on aura de plus à ménager la glande thyroïde et ses artères, et que, d'autre part, il faudra aller chercher plus profondément l'organe, qui ne s'est encore dévié ni d'un côté ni de l'autre. Dans tous les cas, l'emploi de l'instrument de M. VaccaBerlinghieri^ ou de celui du professeur Dupuytren^ fera disparaître plusieurs difficultés.

iio. Le Squelette.

La région sous-hyoïdienne n'a pas de squelette qui lui appartienne en propre : elle repose sur le corps des quatre dernières vertèbres cervicales; ces os forment ici une convexité qui paraît servir de point d'appui à certaines tiges métalliques très -pesantes, dont quelques bateleurs introduisent dans leur œsophage une des extrémités, pendant que l'autre reste libre dans l'atmosphère. Au reste, nous aurons occasion de revenir sur la colonne rachidienne.

SECTION III

RÉoxoK 8irA^Li.yicuLi.iRK. ( Vojrez Planche 4. )

La région sus-claviculaire est limitée : en devant, par les régions sous-hyoïdienne, sous-maxillaire et parotidienne, c'està-dire par une ligne qui se porterait de l'articulation stemo-claviculaire au devant de l'apophyse mastoïde, en suivant le bord antérieur du muscle sterno -mastoïdien; en arrière, par une autre ligne qui, de l'articulation acromio-claviculaire , irait se rendre derrière l'apophyse mastoïde, sur le bord antérieur du trapèze; en bas, par la clavicule et la première côte.

2128 Dtr toiJ.

Elle forme, par conséquent, un triangle régulier à base in* férieure.

Sur sa limite antérieure, se voit une saillie allongée, trèsévidetite quand on abaisse la tête sur Tépaule en tournant la face de côté , et qui est formée par le muscle stemo-mastoïdien. Le trapèze forme en arrière un autre relief, qui se confond en haut arec la saillie précédente. Dans Tintervalle de ces deux espèces de colonnes, se trouve un creux plus profond chez Tadulte que chez Tenfant, chez Thomme que chez la femme, chez les sujets maigres que chez les sujets gras, et qui augmente ou diminue selon que Tépaule s'élève ou s'abaisse : c'est l'excavation sus-claviculaire» Cet enfoncement est le point le plus important de la région, soit à cause des-organés nombreux qu'il renferme, soit à cause des maUdies qui s'y développent, soit enfin à cause des opératioiis qu'on peut y pratiquer.

PARTIES CONSTITUANTES

lo. La Peau.

Cette membrane est très-épaisse, très-forte et peu extensible en haut , où elle adhère fortement aux tissus sous-jacens; en descendant, elle s'amincit peu à peu, et devient plus glissante sur les muscles; de sorte que, dans la fossette sus-claviculaire, elle revêt tous les caractères qui distinguent la peau de la rég;ion sous-hyoïdienne. Elle est recouverte de poils, et plus colorée dans le quart supérieur de la région chez quelques personnes; dans le reste de son étendue, elle est glabre , et présente des follicules sébacés peu nombreux et d'un petit volume.

3^. La Couche sous-cutanc^e.

Ici, comme dans la région précédente, cette couche est

DU COU. asg

composée d'une lame cellulo-graisseuse, immédiatement attachée à la peau; du peaucier, qui ne va pas jusqu'au bord du trapèze, et d'une autre lame ceUuleuse sus-aponévrotique, qui simule \ejascia superficialis.

Ces deux feuillets sont confondus dans tous les points où ne s*étend pas le muscle tboraco-facial, et forment une couche dense et très-forte dans la. moitié supérieure de la face externe du sterno-mastoïdien. Là, elles sont fortement unies à l'aponévrose d'une part, et de l'autre à la peau: ce qui explique le peu d'extensibilité de cette dernière. Il s'y développe rarement des cellules adipeuses , et les abcès ou les tumeurs qui s'y forment se manifestent, en général, avec beaucoup de lenteur au dehors, quoique leur marche soit aiguë; circonstance dont rend très-bien raison la ténacité des tissus. En bas , ces deux lames se transforment en tissu cellulaire simple, lamelleux et filamenteux; des filets nerveux 5'y ramifient , et des' vésicules graisseuses s'y rencontrent quelquefois en abondance. C'est dans les lamelles du feuillet sous lequel repose le muscle peaucier que rampent et la veine jugulaire externe, et plusieurs branches du plexus cervical. n faut remarquer que les fibres du peaucier lui-même sont généralement d'autant plus écartées et plus pâles, qu'on les observe plus inférieurement ; en sorte que , chez un grand nombre de sujets, elles sont à peine distinctes derrière la clavicule. Il faut remarquer aussi que leur direction est inclinée en haut et en dedans, de manière qu'elles croisent très-obliquement la face externe du sterno-mastoïdien. Cette dernière particularité se rapporte surtout à la veine jugulaire, comme nous le verrons.

3o« L'Aponévrose.

hejàscia cervicalis est beaucoup moins régulier ici que

a3o DtT cotj.

dans la région sous- hyoïdienne. Cependant , chez les indivis dus maigres et d'un certain âge, cette lame est en général très-distincte et quelquefois même très-forte; elle se com^ pose de plusieurs feuillets , qu*il est possible d'isoler dans quelques endroits. Ainsi, deux couches fibreuses, qui consti' tuent l'aponévrose proprement dite, enveloppent le muscle stemo-niastoïdien,,puis se réunissent en l'abandonnant à son bord postérieur, pour se séparer de nouveau en arrivant au bord du trapèze. Diverses'lames qui ont formé des gaines aux parties profondes de la région sous-hyoïdienne, au muscle omoplat- hyoïdien, aux nerfs des plexus brachial et cervical, qui ont recouvert les muscles scalènes, etc., viennent se fondre sur la face interne du feuillet profond de cette aponévrose. Toutes ces lamelles sont extrêmement denses et difficiles à déchirer, et ce sont elles qui s'opposent à l'isolement facile des vaisseaux et des nerfs, qu'elles semblent destinées à protéger. Dans la partie inférieure du creux sus-claviculaire, un tissu cellulaire filamenteux et des vésicules adipeuses assez abondantes se mêlent à ces lamelles. Comme cette espèce de feutre cellulaire se continue avec les mêmes parties du creux de l'aisselle , il en résulte naturellement que les produits phl/egmasiques accumulés sous l'aponévrose s'infiltrent facilement dans cette dernière région, en suivant les gaines des nerfs et des vaisseaux, ou les interstices qui les séparent. L'abondance de ce tissu cellulaire et sa fusion avec l'aponévrose entre les principaux muscles , expliquent la tendance des tumeurs et des abcès superficiels à devenir profonds. Cette disposition sert aussi de base au précepte qui recommande de donner issue de bonne heure aux foyers purulens qui peuvent se développer sous la peau de cette région.

DU COU. a3i

4°* ^^' Masclea.

Cette région en renferme un assez grand nombre et de trèsremarquables.

a. Le sterno-mastoïdien. Renfermé dans sa gaîne fibreuse, son bord postérieur se confond en haut avec le spléuius de la tête; attaché en bas sur le sternum, son tendon interne fortifie quelquefois beaucoup l'articulation slerno-claviculaire, au devant de laquelle il est appliqué. La face externe de ce muscle est recouverte par la veine jugulaire externe, les branches mastoïdienne, auriculaire et sous-maxillaire du plexus cervical, et les couches que nous venons de passer en revue ; elle est souvent croisée près de sa racine par la veine acromiO'claçiculaire. Sa face profonde appuie de haut en bas sur le petit complexus et le digastrique, sur Tartère occipitale et le plexus cervical , sur les muscles omoplat-hyoïdien et scalènes, sur l'artère carotide, la veine jugulaire interne qui se voit un peu en dehors de son bord postérieur, enfin

• sur la veine sous-clavière. Nous avons déjà vu que c'était le bord, antérieur de ce muscle qui servait de guide pour la ligature de la grosse artère du cou. Il est traversé dans son tiers supérieur par le nerf spinal.

b. Le trapèze. Il n'y a que la portion claviculaire de ce muscle qui soit comprise dans cette région; ses fibres sont obliques en haut et en arrière. Renfermé entre les deux lames de l'aponévrose , il n'est séparé de la peau que par la couche celluleuse ; mais sa face antérieure est éljûignée des muscles omo-hyoïdien et scalène postérieur, des nerfs et des vaisseaux, par une excavation assez profonde, remplie d'un tissu cellulaire simple ou graisseux, dans lequel s'enfoncent plusieurs branches nerveuses et artérielles. Son bord antérieur est courbe, et concave en avant; en bas, il sejt de

5t52 ne

limbe aux juakacifis qa'on pratÂqw p°" âeco«ivnr Faitère

r. L'oMpûjùrc du s€JCpMhim. fl fick 11 S^^ne postmeure de la j*rpfjin^ <4 «e voit à dêcomYit entre les tlenx précédens, an mofb^iQrt ou 3 Cmsète sur ks apopbrses Uansierses des Tertoiirecu iriKcr>Griie grdssense ci ocSujrttser plus «m mains épatibie, le iépare da trapèze. Sa £Ke anteiîgme est dn haut de la poitiine et des spSenîas par da tissa trt^iàfh^ et trev-extensible, qui £iît commmiqacr la r^on Ki^<4avk'ulajje arec l'espace compris entie le grand dentelé, iet nrt^si\*T% friteraxstanxetle rhomboïde; commomcation qui p^rmK au pas ou autre fluide de foser d'une de ces r^ons darift Faut/e*

^« Le $capnJi/^hroïdiefu Ce petit ransde, qm se conTertit sotrrent en un t^^don, lors de son passage sons le stemoimsUHilufTtj croise obliquement <le bas en haut Fartère et la Teine «ouA-i-laviéres, les trois on quatre demiars ner£i <{ui Tont former le plexus brachial, les deox mnsdes scalènes, le nerf pliréniqiie et l'artère cervicale ascendante. H s'nnit quelquefois, et non pas le plus souvent, comme le dit LoR^enteci (i), à b convexité postérieure de la clavicule. Dans ce cas , une lame fibreuse s'en détache ordinairement, pour remplir le sintis qui résulte de la réunion de la clavicule, de l'acromioTi et de l'apophyse coracoïde, sinus ou espace transformé en triangle par le muscle en question.

En remontant au devant des scalènes, Tomoplat-hyoldien ôrconscrit un autre triangle fort important, et qu'on pourrait nommer espace omo-claviculaire : cet espace est luimême subdivisé en deux par le scalène antérieur.

Dans la portion interne, on rencontre la fin des deux vânes

(i) Bibliothèque, etc., vol. 3, cahier a, i8ai.

btr cotr. a33

Jugtdaires , et de la sous-clavière dans laquelle elles se rendent; les vaisseaux vertébraux , thyroïdiens inférieurs, la veine acromiale, le nerf phrénique, les artères sus-scapulaire, cervicales postérieure et ascendante^la mammaire interne, la sous-claviëre,rorigine des derniers nerfs cervicaux.

Dans Vexteme, se voient aussi les vaisseaux sous-daviers, les veines sus-scapulaires et cervicales transverses, Vartère scapulaire postérieure, les trois derniers nerfs cervicaux et le premier dorsal, enfin une partie du muscle scalène postérieur et de la première côte.

Avec le trapèze et le stemo-mastoïdien, le muscle que nous examinons limite un troisième triangle, qui pourrait être nommé omo-trapézien. C'est dans cet espace que se trouvent spécialement le plexus cervical et Torigine des branches qui en partent; la quatrième et la cinquième paires qui vont au plexus brachial; diverses branches des vaisseaux cervicaux transverses, et, de haut en bas, Textrémité de terminaison des muscles splénius de la tête et du cou, angulaire, scalène postérieur; enfin, plus profondément, le petit complexus et une des anses de Fartère vertébrale.

e. Les scalènes. En bas, ils forment quelquefois trois ou quatre faisceaux distincts, mais le plus ordinairement il n y en a que deux, qui sont disposés de manière que l'un, postérieiir, se porte en dehors et en arrière pour se fixer sur la première côte , en se prolongeant sur la seconde ; et que lautre, antérieur, plus court et plus arrondi, descend plus en dedans et en avant pour s'attacher au tubercule de la même côte par une espèce de tendon. Le premier, en rapport d*une manière éloignée avec l'angulaire et le trapèze, est recouvert en avant par les cinq branches nerveuses qui vont former le plexus brachial; par le tronc de l'artère sous-clavière et les premiers rameaux qui en partent, pour se porter en dehors.

a34 Dtj cou.

Le second est séparé du scalène postérieur par un triangle dont la base est sur la première côte , et dans lequel se trouvent logés, d'abord; l'artère sous-clavière , tout-à-fait en bas et un peu en avant; plus haut et en arrière, le premier nerf intercostal réuni au dernier cervical, puis le sixième de ce dernier nom; plus haut encore, un petit faisceau charnu qui descend quelquefois de la face postérieure du scalène antérieur sur Fextrémité costale du postérieur; enfin, audessus de ce faisceau, dans le sommet du triangle, les deux premières branches des nerfs qui vont au plexus brachial En avant, le scalène antérieur est recouvert de bas en haut par la veine sousKîlavière, par celles qui viennent de l'épaule, par la jugulaire externe , quelques rameaux nerveux du plexus cervical , le stemo- mastoïdien et les parties communes. C'est sur son bord externe qu'on dirige le bout du doigt pour aller à la recherche de l'artère sous-clavière , et sur son côté interne que descend le nerf du diaphragme. C'est ce dernier bord qui transforme en triangle l'espace qui le sépare du muscle long du cou, et dans lequel sont placés les vaisseaux vertébraux.

Tous les autres petits muscles de la région sus-clavîculaire, tels que les inter-transversaires, etc. , n'étant susceptibles d'aucune application chirurgicale, nous ne devons pas nous y arrêter.

5o. Les Artères.

a. Les sous^clavières. Elles forment deux arcades, dont la convexité regarde en haut; et, pour mieux apprécier leurs rapports, il convient d'en faire trois portions, c'est-a-dire de les considérer dans trois points diiférens, savoir : en dedans du scalène antérieur, entre les deux scalràes, et entre ces la clavicule.

Dans la première portion, les deux artères sous-clavières doivent être examinées séparément.

A droite, ce tronc est plus gros, plus court, et plus superficiel; il nait de Tartère innominée, vis-à-vis de la partie postérieure et externe de l'articulation stemo^laviculaire, et se porte ensuite presque transversalement sur la première cote.

Sa face antérieure est recouverte par le nerf phrénique, par d'assez nombreux filets du grand-^sympathique et par le nerf vague. Tous ces nerfs touchent lartère, et la croisent presqu*à angle droit; elle est ensuite recouverte par la veine sousclavière, qui la dépasse un peu sur le vivant pendant l'inspiration, dans le triangle omo-claviculaire ; par la jugulaire interne, qui, en se terminant dans la précédente, est écartée de la carotide par un petit espace triangulaire, dans lequel on voit l'artère que nous examinons, le nerf pneumo-gastrique et des filets du ganglion cervical inférieur. Les muscles stemo- thyroïdien, stemo-bjoïdien , la portion stemale du stemo*mastoîdien, éloignent toutes ces parties^ du feuillet superficiel de l'aponévrose, et sont eux-mêmes séparés des veines et de l'artère par une lame fibro-celluleuse très-forte qui se jHrolonge dans le thorax sur le tronc brachio-cépbalique.

En arrière, elle est croisée par le nerf récurrent et des rameaux du grand-sympathique. Elle repose sur le ganglion cervical inférieur, et plus profondément sur le muscle long du cou et l'apophyse transverse de la premiigre vertèbre dorsale , parties dont elle est séparée par du tissu cellulaire graisseux et quelques ganglions lymphatiques.

En bas, cette artère est supportée par la plèvre, et correspond au sommet du poumon.

En haut, aile $e voit dans le triangle des sealènes et long du coU| et là se trouve en rapjport avec l'artère verte*

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DU COU. aS^

canal thoracique la croise aussi tantôt en arrière et en dessus, tantôt en avant et en dessous , pour se rendre dans la veine où il se décharge. En dedans, elle est côtoyëe par la carotide et les nerfs cardiaques gauches, et reste, en dehors, plus long-tems en rapport avec la plèvre et les poumons que du côté droit.

Toutes ces différences sont importantes à noter ^ elles font' voir que la ligature serait ici beaucoup moins dangereuse qu*à droite, attendu que, placé plus loin de Torigine du vaisseau , le caillot adhésif se formerait sans difficulté. Elle serait aussi moins difficile à exécuter, car les nerfs ne la croisent pas comme à droite, mais descendent parallèlement à sa direction dans la poitrine, et pourraient être aisément écartés. Il faut convenir néanmoins que la profondeur plus grande et la direction presque verticale de Tartère font disparaître la presque totalité de ces avantages.

Les deux autres portions de Tartère sous-clavière étant parfaitement semblables des deux côtés , ce que nous dirons de l'une devra nécessairement se rapporter à Tautre.

Entre les scalènes, elle est immédiatement appliquée sur Téchancrure de la première côte, en bas; sur la fin du scalène postérieur, en arrière; en avant, elle est un peu moins rapprochée du scalène antérieur, qui est plus en dedans que le postérieur: ce qui dépend de la courbure de la côte; au-dessus et légèrement en arrière, se voit la réunion du premier nerf dorsal avec le septième cervical ; elle est en outre enveloppée ou recouverte par des lamelles fibro-celluleuses assez épaisses, et plus ou moins denses. C'est dans ce point qu'on peut la comprimer de deux manières différentes , quand il s'agit de suspendre le cours du sang dans le membre thoracique ; savoir : en la pressant de haut en bas sin: la première côte , ce qui peut se faire avec

236 DU cotr.

brale, la thyroïdienne inférieure, le nerf premier dorsal, et beaucoup de filets du nerf ganglionnaire.

L'énoncé simple des rapports anatomiques de l'artère sousclavière droite en dedans des scalènes, suffit pour faire sentir le danger et les difficultés de sa ligature dans ce point. .- En effet, pour pratiquer cette opération, il faudrait couper la portion interne du stemo-cléido*mastoïdien, souvent aussi les deux bandelettes charnues placées derrière, c'est-à-dire les muscles stemo-byoïdien et thyroïdien ; puis on aurait à éviter en avant de l'artère les vaisseaux vertébraux, thyroïdiens inférieurs, mammaires internes, les nerfs pneumo-gastrique, diaphragmatique , etc.; en arrière, le récurrent, le grandsympathique, et l'artère intercostale supérieure.

Le seul moyen de ménager mûrement toutes ces parties, à Texception des muscles, consiste à diviser adroitement la gaine fibreuse c(}n enveloppe l'artère qu'on veut lier : de cette manière, en effet, tous les nerfs se trouveront naturellement isolés, puisqu'ils rampent dans le& lamelles de cette gaine. Mais on aurait encore pour obstacle au succès de cette ligature, l'origine des artères thyroïdienne inférieure, vertébrale et mammaire interne, qui nuirait à la formation du caillot, si on plaçait le fil entre ces artères et le muscle scalène. Le danger ne serait pas moins grand, ^ la Ugature était appliquée de manière à laisser ces branches en dehors ; car alors on serait trop rapproché du tronc innominé et de la carotide primitive, pour que l'origine de la sous-clavière pût s'oblitérer sans exposer le sujet à périr d'hémorragie.

A gauche , cette première portion de la sous-clavière est plus longue, plus profonde et moins grosse; elle descend presque perpendiculairement sur la crosse de l'aorte; la veine du même nom la croise en se portant à droite ; les nerfs vague et diaphragmatique sont plutôt en dedans qu'en avant; le

DU COU. aS^

eanal thoracique la croise aussi tantôt en arrière et en dessus, tantôt en avant et en dessous, pour se rendre dans la veine où il se décharge. En dedans, elle est côtoyëe par la carotide et les nerfs cardiaques gauches, et reste, en dehors, plus long-tems en rapport avec la plèvre et les poumons que du côté droit.

Toutes ces différences sont importantes à noter ^ elles font' voir que la ligature serait ici beaucoup moins dangereuse qu'à droite, attendu que, placé plus loin de l'origine du vaisseau , le caillot adhésif se formerait sans difficulté. Elle serait aussi moins difficile à exécuter, car les nerfs ne la croisent pas comme à droite, mais descendent parallèlement à sa direction dans la poitrine, et pourraient être aisément écartés. 11 faut convenir néanmoins que la profondeur plus grande et la direction presque verticale de Tartère font disparaître la presque totalité de ces avantages.

Les deux autres portions de l'artère sous-clavière étant parfaitement semblables des deux côtés , ce que nous dirons de l'une devra nécessairement se rapporter à l'autre.

Entre les scalènes, elle est immédiatement appliquée sur l'échancrure de la première côte, en bas; sur la fin du scalène postérieur, en arrière; en avant, elle est un peu moins rapprochée du scalène antérieur, qui est plus en dedans que le postérieur: ce qui dépend de la courbure de la côte; au-dessus et légèrement en arrière, se voit la réunion du premier nerf dorsal avec le septième cervical; elle est en outre enveloppée ou recouverte par des lamelles fibre -celluleuses assez épaisses, et plus ou moins denses. C'est dans ce point qu'on peut la comprimer de deux manières différentes , quand il s'agit de suspendre le cours du sang dans le membre thoracique ; savoir : en la pressant de haut en bas sur la première côte , ce qui peut se faire avec

238 DU cou.

le pouce mieux qu'avec toute espèce d'instrument mécanique ; ou bien (Payant en arrière sur le devant du scalène postérieur et l'apophyse transverse de la première vertèbre dorsale. Dans les deux cas, la compression est rendue plus facile et plus sûre par l'abaissement de Tépaule; et, quoi qu*en ait dit John Bell (i), il est possible par ce procédé d'e£facer le calibre de l'artère. On ne peut disconvenir néanmoins de la difficulté d'atteindre ce but dans les cas où la clavicule et l'épaule sont fortement élevées, sans qu'on puisse les déprimer. Quoi qu'il en soit, la disposition des muscles exige qu'on porte le pouce de dehors en dedans en même tems que de haut en bas et d'avant en arrière, et cela, parce que la côte est inclinée en bas et un peu en dehors.

C'est aussi là que l'artère sous-clavière peut être saisie le plus facilement et avec le plus de sûreté. Pour y parvenir, il suffit , après avoir déchiré ou coupé les diverses lames celluleuses , de suivre avec l'extrémité de l'indicateur le bord externe du scalène antérieur jusqu'à son insertion sur la première côte. Ici, on cherchera le tubercule qui s'y rencontre, et qui peut toujours être senti; en glissant ensuite le doigt, de ce tubercule en arrière, sur le devant du scalène posterieur, on passera nécessairement sur l'artère. Alors rien n'est plus simple que de soulever ce vaisseau, en dirigeant sous lui une sonde cannelée , soit de derrière en devant, soit de devant en arrière, ayant soin toujours d'appuyer avec le doigt sur le point de l'artère opposé à celui par lequel on pousse la sonde. Ce procédé est si sûr, qu'il serait possible, à la rigueur, de l'exécuter sans le secours de la vue. Mais il ne faut pas oublier que l'artère est constamment le premier cordon qui se rencontre derrière le tubercule d'insertion du muscle scalène antérieur. :

(i) Anatomjr^ etc., vol. 2.

Entre la clavicule et ce dernier muscle, l'artère sous-clavière est assez fortement inclinée en bas; en sorte qu'elle sera d'autant plus difficile à atteindre, qu'on la cherchera plus près de l'aisselle. Elle glisse d'abord sur la première côte, puis un peu sur la seconde et la face externe du scalène postérieur; enfin, elle arrive sur le haut du muscle grand dentelé. Sa partie supérieure ou externe est côtoyée par le cordon inférieur du plexus brachial : ce nerf passe ordinairement devant l'artère en entrant dans Taisselle. En avant, elle est recouverte par la veine sous-clavière, qui remonte quelque* fois un peu plus que l'artère dans le creux sus-claviculaire, près du scalène, mais qui se reporte de plus en plus audessous, à mesure quelle descend, de manière qu'en passant sous la clavicule ; la veine est en dedans, le nerf en dehors, et l'artère au milieu et en arrière.

Ensuite elle .est recouverte en avant et en haut par du tissu cellulaire , quelques ganglions lymphatiques , un plexus veineux, l'aponévrose cervicale, le peaucier et les tégumens.

Cette portion de l'artère sous-clavière étant renfermée dans la base du triangle omo-claificulalre y quand on veut en faire la ligature, il convient de repousser en dehors le muscle omoplat-hyoïdien , après avoir divisé sa gaine ; quelquefois même on est forcé de couper en travers ce petit faisceau. Au reste, il faut remarquer que l'opération doit, autant que possible, être faite près du scalène antérieur, parce que, dans ce point, l'artère est plus superficielle, plus facile à distinguer des nerfs, et moins embarrassée par les autres organes.

b. Les autres artères de la région sus-claviculaire sont toutes fournies par la précédente; la vertébrale, la mammaire interne , l'intercostale supérieure naissent en dedans du scalène. La première a été examinée dans la région sous-hyoïdienne; les deux autres appartiennent au thorax. Nous n'a-

^4o ou GOV.

vons donc à voir ici qvte l'origine de la thyroïdienne inférieure, les cervicales ascendante, transverse et profonde, la sus-scapulaire, et quelquefois l'acromiale.

c, La thyroïdienne inférieure est un peu plus en dehors que la vertébrale, et se trouve placée derrière le muscle sternomastoïdien, en dedans du scalène antérieur; elle monte d'abord parallèlement à ce muscle, pour passer, après un pouce environ de trajet, derrière la carotide. C'est elle qui fournit la cervicale ascendante.

d, Cette dernière en continuant la direction primitive du tronc, s'applique bientôt sur le devant du muscle en dedans duquel elle était en bas, et n'offre aucun intérêt sous le rapport chirurgical.

e, La sus^scapulaire vient aussi quelquefois du tronc de la thyroïdienne ; elle passe entre les muscles scalène et stemor mastoïdien , puis se rapproche ordinairement de la clavicule, dont elle suit la direction; en sorte qu'il serait facile de la blesser en cherchant la sous-clavière, si on n'y faisait la plus grande attention. Elle croise obliquement les nerfs du plexus brachial, en allant à l'échancrure coracoïdienne, et se trouve croisée à son tour par la veine jugulaire externe et les bran^ ches sus et sous-claviculaires du plexus cervical. Dans le cas où elle sort de la sous-clavière en dehors du muscle scalène, elle fournit le plus souvent l'acromiale, qui remonte tout de suite, dans ce cas, sur le sommet de l'épaule.*^

yi L'artère cen^icale transi^erse vient aussi très-fréquemment du tronc de la thyroïdienne ; elle se recourbe en dehors aussitôt après sa naissance, et se porte dans la dépression susclaviculaire, en cheminant entre les mêmes. muscles que la sus-scapulaire, qu'elle surmonte plus ou moins. Passant transversalement sur le nerf phrénique et les branches supé^ rieures du plexus brachial, elle est elle-même croisée par

Vsr- -.'^K . . , ; I

DU cov. a4K

la jugulaire externe et beaucoup de filets du plexus cervical, et passe tantôt par- dessous, tantôt par^^devant le muscle omoplat- hyoïdien; elle est recouyerte par \efascia cervicalisy le peaucier et la peau; sa marche est flexueuse, et, des deux branches qui la terminent dans la région postérieure du cou, l'une passe' au devant du muscle angulaire, lautre entre ce muscle et. le trapèze. Il est rare que cette artère se U'ouve assez bas pour qu'on doive craindre de l'ouvrir en mettant l'artère sousH^lavière à découvert.

En résumé, ces branches secondaires ne sont importantes en chûrurgie que relativement à la ligature de l'artère qui les fournit, et sous deux points de vue seulement : d'un côté, parce qu'elles présentent à la colonne sanguine une voie de détour qui empêche la formation du caillot, quand la ligature en est trop rapprochée; de l'autre, parce que leurs anastomoses avec les artères de l'épaule sont les moyens que la nature emploie pour maintenir la circulation dans le membre, quand son artère principale est oblitérée dans le triangle omo^c/af^iculaire.

6«. L«9 Veines.

a. La souS'claOière. Cette veine n'est pas disposée de la même manière à droite et à gauche; de ce dernier côté, elle ne se termine point en dedans du scalène correspondant; mais elle continue de marcher vers la partie postérieure du muscle stex|3p-mastoîdien opposé , en croisant en avant l'artère carotide gauche, la trachée-artère, le thymus, quand il existe, et même la carotide droite. C'est cette portion de la veine sous-clavière gauche que les anatomistes anglais appellent innommée; elle reçoit les veines thymiques, thyroïdiennes inférieures, vertébrales, mammaires internes, etc., et se trouve immédiatement placée derrière 1 echancrure sus* stemale, et les muscles qui couvrent les parties postérieures de J'articulatioi^ sterno-clayiculaire, . ^

a44 ^^ cou.

si la division était faite en trayers. Dans le premier cas ^ le sang doit couler difficilement, à cause de la tendance qu'ont naturellement les fibres charnues à fermer la petite plaie en se rapprochant; dans le deuxième , ces mêmes fibres, en se contractanty agrandissent Touyerture, et doivent favoriser l'émission sanguine.

Vers le milieu de son trajet , cette veine est, en général, côtoyée d'assez près par diverses branches du plexus cervical, et notamment par les branches ascendacntes qui la recouvrent ou qu elle recouvre elle-même sur le stemo-mastoïdien : d'oïl il suit qu'on doit l'ouvrir autant que possible dans sa moitié inférieure. Dans l'excavation sus-claviculaire , elle est séparée des parties profondes par l'aponévrose cervicale, de sorte qu'elle est assez éloignée des nerfs cervicaux descendans. Néanmoins ^il n'est pas rare de la voir se rapprocher beaucoup du muscle omo-hyoïdien , qu'elle croise à angle aigu. Comme elle s'ouvre dans la sous-clavière à une distance plus ou moins grande de la portion claviculaire du muscle

' stemo-mastoïdien, il en résulte que, pour découvrir l'artère sous-clavière, on est obligé, après avoir coupé les tégumens et le peaucier, d'entraîner la veine jugulaire externe , tantôt en avant, tantôt en arrière, avec un crochet ou la sonde cannelée, et de la lier même quelquefois en deux endroits, pour la diviser ensuite dans l'intervalle.

C'est dans cet espace qu'on la comprime, quand on pratique sur elle la phlébotomie.

Comme elle reçoit la plupart des veines extérieures du crâne, on conçoit qu'elle peut dégorger assez directement

^'les sinus, par le moyen de plusieurs veines émissaires. Sa communication avec la jugulaire profonde explique comment l'écoulement du sang est augmenté par les mouvemens de la mâchoire inférieure et; si les praticiens conseillent.

DU COU. 24s

pendant la saignée de cette veine, d'éloigner les inspirations ^ e'est dans Tintention de forcer le sang à rester plus long-tems dans les veines de la tête et du cou. Enfin, pendant cette opération, M. Larrey recommande de ne points cesser la pression inférieure à Touyerture, avant d'avoir appliqué la compresse sur cette dernière, parce qu'autrement, dit-il, on s'exposerait à labser pénétrer l'air dans ce vaisseau , et à transformer ainsi une légère opération en luie blessure subitement mortelle.

Le plus souvent la veine jugulaire externe est simple dans son tiers inférieur; quelqurfois néanmoins elle est double, triple raékne, et, dans ce cas, chacime de ses branches est peu volumineuse, et se distingue difficilement à travers la peau: alors Ik saignée du cou n'est pas sans, difficultés.

c. Lfis veines colltuérales. On trouve dans cette région : les veines cervicales ascendante et transverse, sus-scapuïaire, acromiàle, et, chez certains sujets, la fi^ de là céphalique. Presque toujours ces branches suivent la direction des artères du métne nom; mais elles sont plus volumineuses et constamment plus superficielles. Généralement , les deux premières s'buvrent dans la jugnlaire interne , et les dernières se rendent dans la sous-clavière. Assez souvent elles forment, avant de se terminer ou en se terminant , une espèce de plexus en dehors du muscle stemo-mastoïdien et au-dessus de la clavicule ; plexus qui peut, conmie l'a très-judicieusement remarqué Langenbecky apporter de grands obstacles à la liga-^ ture de la* soi^LS-clavièrCi II faut j joindre encore quelques veinules qui viennent du thorax,. mais qui sont peu volumi^ neuses.

d. La jugulaire interne. Il n'y a que sa terminaison. qui appartienne à k région sus-claviculaire. Placée derrière le muscle stemo-mastoïdien, au devant et en dehors du

scalène antérieur , elle s'éloigne un peu de la caf'otide, et laisse entre elle et cette artère un petit triangle allongé , dans lequel se voient ordinairement les nerfs pneunto-ga^trique , phrénique et grand-sympathique; en dehors, on Taperçoit dans le creux, de la région; à gauche, elle tombe dsuis la Teine sous-clavière, un peu en dedans du poipt où le canal thoracique se termine et se continue à droite presque directement avec la veine-cave supérieure*