Les Lymphatiques

Ils arrivent ici de toutes les régions du cou, de Fépaule, et d'une partie de l'extérieur de la poitrine. On y trouve surtout un très-grand nombre de ganglions, que l'on peut di- *viser en ceux qui sont placés sous le stemo-mastoïdien, derrière la* clavicule, et ceux qui remplissent la cavité sus-claviculaire. Le gonflement des premiers peut en imposer pour un anévrysme des artères dont ils se rapprochent le plus ; les seconds sont rarement susceptibles de donner lieu à des méprises de ce genre. Les premiers produiront assez souvent la compression de la carotide, de la jugulaire interne et des vsusseaux sous-claviers ; les. autres comprimeront plus parti*

culièrement les nerfs»

S^. Les. Nerfs..

a. Plexus cervical^ Recouvert presque en totalité par le muscle sterno-mastoïdien, il appuie sur le devant et siu* la partie externe des scalènes. On distingue d'abord les branches ascendantes, dont Tune, la sous-maxillaire, se recourbe de dessous le sterno-mastoïdien sur la face externe de ce muscle, pour entrer bientôt dans la région sous-hyoïdienne: elle est croisée par la jugulaire externe. Une jwitre se recourbe de la même manière; mais elle monte dans la région parotidienne : c'est l'auriculaire antérieure. Une troisième se

porte perpendiculairement derrière ce muscle 9 qui la cachait d'abord, et parcourt ainsi le sommet de la région : c'est la branche mastoïdienne. La première s'anastomose particu* lièrement avec le facial; la seconde, avec le facial , le temporal superficiel et des rameaux du frontal; la troisième enfin s'unit principalement avec l'occipital.

Parmi les branches descendantes, le nerf spinal est le plus remarquable. Presque toujours il perce le stemo-mastoïdien de haut en bas , pour descendre entre les muscles angulaire de l'omoplate et trapèze, de manière à se ramifier dans le dernier. D constitue le principal nerf respirateur externe de Charles Bell. On doit éviter de le blesser dans la saignée de la jugulaire, et dans l'ablation des tumeurs de cette région, n est toujours assez profondément situé derrière l'aponévrose, quand il entre dans le muscle trapèze.

Les rameaux sus et sous-clavicùlaires, sus^acrotniens, cervicaux descepdans et profonds, divergent sous l'aponévrose, entre les muscles trapèze et sterno-maStoïdien , et sont situés , pour la plupart, au devant de lomoplat-hyoïdien, mais plus en arrière que la veine jugulaire externe. U en est plusieurs qu'on est obligé de diviser, en opérant sur l'artère sous-clavière y attendu qu'ils sont difficiles à isoler, à cause du tissu ceUulaire filamenteux et dense qui les enveloppe.

b. Le diapliragmatique. Il mérite une attention toute spéciale dans la pratique des opérations qui pourraient l'atteindre. Naissant des troisième et quatrième paires cervicales, il semble assez souvent sortir du plexus de ce nom. Il croise les branches qui vont au plexus brachial, et descend sur le devant du scalène antérieur, profondément caché sous le muscle sterno- mastoïdien, en dehors de la jugulaire interne. £n pénétrant dans la poitrine, il passe entre la veine et l'artère sou&clavières^ vis-à-vis du point de réunion des deux pre-^

24^ BÛ COlf.

mières portions de ce dernier vaisseau ; en sorte qae cVstune des branches qu'on serait le plus expose à léser dans la Kga* ture tentée pai' Colles. Ce nerf animant le diaphragme , on conçoit que sa blessure troublerait fortement la fonction respiratoire , en suspendant les contractions de ce muscle. Cest le nerf respirateur interne de Charles Bell.

c. Le ihoradque externe ou postérieur. Ce cordon, qui va se perdre dans-le grand dentelé, naît de la partie postérieure des quatrième et cinquième branches cervicales au devant du scalène postérieur. Il ne peut être l'objet d'auctine remarque dans cette région. Il entre aussi dans le système des nerfs respirateurs de Cfutrles Bell.

</» Les nerfs dû plexus brctcldal. Renfermés dans Técartement des deux scalènes, ils sont cependant disposés de manière que la sixième«paire cervicale ^ ainsi que le cordon résultant de ladossement de la septième avec le premier nerf dorsal, soient séparés des autres psu* le petit faisceau charnu (scalenus minimus de Soemmerîng) qui se pcNrte de la face postérieure du scalène antérieur sur le devant de Textrémité . costale du scalène postérieur. Il en résulte que Tartère sousclavière et les deux premiers cordons sont dans un espace à part, dans un véritable triangle, dont la base est représentée par la première côte; et que les seconds sont moins bien isolés, quoique renfermés dans un espace triangulaire aussi, mais dont la base très-allongée repose sur le devant du scalène postérieur. Plus dune fois, l'un des deux premiers cordons a été pris pour l'artère; et d'habiles chirurgiens y^ ont appliqué le fil, au lieu de le placer sur le vaisseau. On évitera cette méprise, si on fait attention que l'artère est toujours la première, en partant du tubercule de la côte; que le premier nerf, en même tems qu'il est plus élevé , se trouve aussi plus en arrière; qu'il repose sur le ^muscle,

hv cou. 349

lis que cette dernière est réellement appliquée sur l'os; que l'artère est d'une couleur rousse-pâle; enfin, qu'elle s'aplatit sur le corps qui la soulèye , tandis que le nerf est blanc-rougeâtre, plus dur, plus arrondi, etc. Tous ces nerfs se rapprochent en descendant; de sorte qu'au moment de s'engager sous la clayicule, ils forment im ÊMSceau, une sorte de paquet , dont l'arrangement n'est pas toujours le mémer Dans ce trajet, ils ne sont séparés du haut de la poitrine et. de la partie inférieure du cou que par du tissu cellulaire, et par quelques gangUons lymphatiques. En haut et en dehors, ils sont longés par le muscle angulaire du scapulum et l'omohyoïdien, qui est plus superficiel. Ils sont croisés par les artères sus-scapulaire et cervicide transverse, par les veines du même nom, et par la jugulaire externe; enfin, ils sont recouverts par les ganglions lymphatiques et les nerfs descendans du plexus cervical, par beaucoup de tissu cellulaire, par l'aponévrose , le peaucier et les tégumens. En approchant de l'aisselle, le 'cordon le plus inférieur, qui était d'abord placé en haut et en arrière de l'artère, sur la première côte, finit par se trouver en avant de ce vaisseau , en restant toutefois un peu en dehors. De sqn coté, la sixième paire cervicale se rapproche beaucoup aussi de cette artère; elle la touche même à son passage sous la clavicule, et se trouve quelquefms alors placée derrière.

On ne doit pas oublier qu'avant d'entrer dans le creux de l'aisselle, les cordons nerveux que nous venons d'examiner, outre le nerf thoracique postérieur, donnent encore quelques autres branches (les thoraciques antérieurs) qui vont ordinairement se perdre au devant de la poitrine. L'un de ces rameaux, plus constant que les autres, doit être plus particu- Uèrement noté : c'est celui qui naît assez souvent par deux racines , dont Tune passe par derrière l'artère sousK^lavière,

a5o jnr oov.

pour se réimir à Fantre, qui se ttoore en arant, et former amsi mie espèce d'anse qaH fuat autant que possible se garder de comprendre dans la ligature qu'on applique sur les

e. Le pmemmhgastriqiie. Ce dernier norf n'appartient, à proprement parler, à la région sns-daviculaire, qu'au moment où il s'engage dans la cavité du thorax. A droite, avant de passa' devant Tartàre sous-davîàe, il est placé vis-à-vis des vaisseaux vertébraux, et se trouve séparé par ceux-c^ du devant des apophyses transverses et de la partie externe du musde long du cou. Eloigné de la trachée-artère par la carotide, du scalène antérieur par la jugulaire , il est recouvert par la veine sous-clavière, par la racine des muscles stemo-tfayroidien, stemo-bjoîdien et mastoïdien, puis par Tarbculation stemodavicttlaire. C'est ici que le nerf laryngé inférieur s'en détache, au devant de l'artère, sur laquelle il se contourne pour revenir par sa partie postérieure se porter vers l'oesophage et la trachée : cette espèce de cercle nerveux exigerait la plus grande attention, si on se déterminait à lier l'artère sou»-clavière en dedans du scalène.

A gauche , les rapports du nerf vague ne sont pas tout-à- £iit semblables à ceux qui viennent d'être indiqués. Ce cordon reste beaucoup plus profondément; il croise obliquement Vartère vertébrale, et se place à sa partie interne; il se porte entre les artères carotide et sous-clavière , sans passer devant cette dernière; enfin, il ne fournit le récurrent que sur la crosse de Taorte.

Jl Le grand-sympathique. A la rigueur, les ganglions moyen et inférieur pourraient bien entrer dans la composition de cette région ; mais il paraît plus naturel de ne parler du second quen décrivant l'intérieur du thorax; et, comme le premier n existe pas toujours, il est inutile de

m coo, 25i

nous y anréter. Nous n afvons donc à parkr que des Siets qui partent de ces ganglions pour former une espèce de plexus autour des vaisseaux sous-clayiers. La plupart de ces filets sont fournis par le ganglion moyen ^ deux ou trois remontent du ganglion inférieur, et tous se mêlent avec les rameaux cardiaques du ganglion supérieur, avec quelques autres filamens donnés par le* nerf récurrent^ etc. Il en ré* suite un lacis, un entre*croisement assez compliqué sur la face antérieure et en arrière du tronc artériel; mais les branches qui se rassemblent pour former ce réseau nerveux, sont si petites et si nombreuses, que le hasard seul peut empêcher qu'on ne les blesse plus ou moins en découvrant l'artère sous-clavière dans sa première portion. Cette lésion même nous semble devoir entrer pour beaucoup dans la production des accidens qui suivent l'opération, à cause du trouble qu'elle doit apporter dans les fonctions du cœur.

gp. Le Squelette.

Le squelette de la région sus-clavîculaire est composé de la clavicule et de la première côte. Ces deux os laissent entre eux un double espace triangulaire qu'il est essentiel de bien connaître. Ainsi, supposez l'épaule fortement portée en arrière, et relevée autant que possible, le plan du triangle sera perpendiculaire, c'est-à-dire que la clavicule est en haut, tandis que la côte est en bas. Qne la clavicule, au contraire, soit abaissée et très-fortement portée en avant, le plan de ce même triangle sera horizontal. Cet espace , dont la pointe est toujours k Farticulation stemo-claviculaire, et la base re<« présentée par une ligne arbitraire qui se porterait de l'apophyse transverse de la première vertèbre dorsale à la partie postérieure de la clavicule, vis-à-vis de l'apophyse coracoïde^ est naturellement rempli de dedans en dehors et de devant en arrière:

sSa wj coir.

a. Par le ligament costo-claviculaire, dispuat àt à borner assez promptement les mouTemens de la daBÔcole en haut et en avant, et qui n*est séparé de l ▼ière que par une couche cellulo-graisseosey épaisse;

b. Par le muscle sous-clavier, qui se proloi^ nr It &ce inférieure de la clavicule jusqii'auprès du pcmit cm oot c» reçoit rinsertion des Ugamens coraco*claviciilaiFe&. die expansion fibro-celluleuse en recouvre la Ëiee supéEÎeBre, la s^épanouir aussi sur la veine , Tarière et les nerfe^ et se perd enfin dans le tissu cellulaire du creux sus-clavîciilaire. Ceue lamelle, qui s*attache dans toute Vétendue du bord posiënnr de la clavicule, se continue d autre part avec le li^^amif costo-claviculaire ;

c. Par les vaisseaux et les nerfs sous-claviers |qiii sont disposés de la manière suivante : d*abord la veine, ensuite Faitère, qui est plus en arrière ; puis le cordon le plus inférieur da plexus brachial, recouvrant un peu le devant de ce vaisseau; enfin, les autres branches du même plexus, placées jlkas en dehors et en arrière. Il suit de cette disposition que Fartière sous-clavière est couverte presque en totalité par la veine qui est en dedans, et par un nerf qui est en dehors. Langenitck s*est trompé , par conséquent, en avançant que Fartère est plus superficielle que le nerf; du moins nous Favons à peu près constamment trouvée disposée comme il vient d*étre dit..

d. Plus en dehors, cet espace n est rempli que par du tissa cellulaire, de la graisse, des glandes lymphatiques, des filets nerveux et des branches vasculaires. C'est par ce point que les liquides morbifiques, formés dans la région sus-clsiviculaire,. au-dessous de l'aponévrose , fusent et descendent avec la plus, grande facilité dans Faisselle et derrière le thorax.

Gomme Tartère et la Veine sont fixées dans le lieu qu elles^

DtJ COU. 253

•ocupent par le feuillet fibreux indiqué , il ^n résulte que ces organes peuvent être comprimés au point que leur calibre soit complètement e£facé dans certaines positions de Té^ paule. Ainsi, en portant cette partie du membre supérieur en bas et fortement en arrière, la compression peut être assez forte pour suspendre en entier la circulation dans le bras; et c'est de cette manière que tout le monde peut , instantanément et àyolonté, faire cesser les battemens de Tartère radiale. U est quelques malades chez lesquels cette remarque est utile à faire pour expliquer certaines anomalies apparentes de la circulation. U peut arriver, par exemjde, qu*un individu se couche de telle manière que le poids du corps porte principalement sur le devant de Tépaide: alors le pouk pourra bien n être pas sensible au poignet; circonstance qui embarrasserait beaucoup le médecin, s'il ne réfléchissait pas à cet état de Toblitératidn mécanique de la sous-clavière par la pression qu'exercent sur elle la clavicule et son muscle. Ce cas s'est j»*ésenté deux fois à notre observation.

Les nerfs traversant un point plus large du triangle, leur compression doit être nécessairement moins prompte et moins complète. Cependant, quand le rapprochement des os est poussé très-loin, et qu'il dure quelques instans,.im engourdissement plus ou moins prononcé ne tarde pas à prouver que la compression des nerfs a Ueu.

On voit , d'après ce qui vient d*étre dit, que ces organes seront d'autant plus libres, et qu'ils rempliront d'autant mieux leurs fonctions, que l'épaule sera portée davantage en avant et en haut; mais on voit aussi que, dans cette position, l'artère se trouve à une grande profondeur , et qu'il doit être bien difficile de la saisir. Malheureusement c'est ce cas qui se rencontre le plus souvent lorsqu'il devient nécessaire de lier la sous-davière.

En effet, les tsmeurs attérrysiBales de l'aisselle, qui ne ptitlii ■■> pas de jJaoer la ligature auderant de la claviciilei s'acquièrent jamais un Tohime considérable sans repousser répanle assez fortenwnt dans la direction indiquée tout à l^enre.

Autrement, toutes les fois que la maladie ne s'y opposera pfts, on ne deira pas manquer d'abaisser l'épaule en la drant en avant. Cest cette position qu'U conyiendrait aussi de don* ner aux parties lorsqu'on Teut compiimer l'artère sur la première cote, si die n'était pas incompatible ayec celle que le mend>re doit avoir pendant la pratique du plus grand nombre des opérations qui exigent cette compression, dans les ampu^ tations, par exemple.

n faut remarquer que , dasÈS le rétrécissement forcé de ce double triangle , la clavicule finit par agir sur la première cote comme un levier du premier genre , et que le seul liga^ ment stemo^aviculaire antérieur s'oppose à la luxation en avant. Dans le mouvement d'écartem'ent, au contraire, eQe iorme un véritable levier du 'second genre , et le ligament eoslOH^laviculaire s'oppose aussi fortement à la luxation en arrière que les lîgamens propres de l'articulation. Nous reviendrons sur ce sujet dans la région steriiale, et nous parlerons des fractures de cet os à l'occasion de la région axillaire.

La première cote est importante sous plus d'un rapport par ses dispositions anatomiques : son cartilage de prolonge* ment est large , épais et très-fort ; il est très-court , et fait pour ainsi dire corps avec elle et avec le sternum. Ce sont là autant d'élémens de force et de résistance. Son extré mité vertébrale présente une tête arrondie, et non pas une double facette; sa tubérosité ne s'appuie pas sur l'apopbjse transverse ; les ligamens qui fixent cette extrémité au

fachis sont inoins forts, moins fibreux que pour les côtes suivantes; ici, ce sont autant d'élémens de mobilité, et cest cet arrangement contraire des deux extrémités de la première côte qui a fait naître les opinions opposées de Haller et de M. Magendie. Le premier de ces physiologistes soutient, en effet, que la première côte est presque immobile, ou du moins que sa mobilité est très-restreinte relativement à celle des autres : il en conclut qu elle sert de point fixe aux muscles intercostaux lors de Tinspiration. Au con^ traire, M« Magendie pense qu'elle est. plus mobile que toutes les autres, et soutient que, dans Tinspiration, elle s'élève comme toutes celles qui sont au-dessous. Ce n'est pas à nous qu'il appartient de juger ce débat; mais il nous semble que la force du cartilage et le peu de longueur de l'os, tout en donnant raison à de Haller ^ n'empêchent pas la mobilité de cette côte sur le rachis, ni l'élévation en totalité du thorax : en sorte que, si la' première côte est effectivement le point fixe des actions musculaires , ce ne peut être qu'à l'aide des scalènes, et notamment de l'antérieur.

En suivant cette côte du sternum vers la vertèbre qui la supporte, sa face supérieure est d'abord large, horizontale et tant soit peu relevée ; le ligament costo-claviculaire s'y attache obUquement de dedans en dehors, et du bord postérieur vers l'antérieur : d'où il résulte une gouttière circonscrite par la clavicule et la côte , et creusée sur la face postérieure du ligament, qui supporte alors la veine et l'artère sousclavière. Ensuite, cette face s'incline légèrement en dehors et en arrière, et présente, dans ce sens, une dépression superficielle, sur laquelle r^K>se la veine. Derrière cette légère dépression, se voit le tubercule où s'attache le scalène antérieur, puis la gouttière qui loge l'artère. Ce tubcœcule est un peu plus large en dedans qu'en dehors; oe qui dépend de ce

256 OD cou.

^ue la gouttière artériel!^ est jnesqœ

la dépression veineuse est oblique en

un peu moins large. Enfin, le reste de oetie £mia^ ^âui^ éc

nouveau, se relève et reprend la positîcH h**! immu iir : à

reçoit rattache d*une partie du scaléne

Voici maintenant quel est Tordre de parties pour arriver à la première cote par In viculaire : i^ la peau; a? une couche 3^ le muscle peaucier , mais dans la moitié région seulement; 4^ une autre coui^ odbilûre. «««i lamellée, qui supporte le peaucier, et dans laqncQe rampai, h veine jugulaire externe et quelques filets ner^vnxiç S^'Iipinévrose, qui se dédouble en avant et en arrière per les muscles stemo-mastoïdien et trapèze; 6^ tissu cellulaire , de la graisse, des ganglions les ner& du plexus cervical, des veines et des daires; tout-à-fait en bas, la veine sous-clavîèrc, le omo-hyoïdien; 7^ le nerf phrénique, le muscle rieur; S" les nerfs du plexus brachial, l'artère 9^ le scalène postérieur et Tos.

ARTICLE n.