Les Lymphatiques

Us vont presque tous se rendre dans la rainure bicipitale interne , sont peu nombreux, et n'ont pas de ganglions connus

dans cette région.

S°. Les Nerfs.

a.lM filets superficiels sont rares et fins; ils appartiennent presque tous au cutané interne et aux branches dorsales. En dehors,. en effet, à peine le cutané externe en fournit-il quelques-uns.

b. Le cubital est le plus remarquable; il ne passe dans cette région que vers le tiers inférieur du bras. Il glisse alors entre le brachial antérieur et le triceps, et l'aponévrose lui fournit un dédoublement que l'intersection fibreuse interne convertit en canal; après quoi il marche enveloppé dans cette gmne, en suivant le bord interne du bras, ei d'une manière assez superficielle pour qu'il soit facilement intéressé dans une blessure par instrument tranchant, portée de ce côté.

BBS MB9HIBBS THOBAGIQUB». 349

tr. Le radial^ qui est aussi très-gros, donne plusieurs branches aux diverses portions du triceps , et suit d'ailleurs exactement la direction et la distribution de Fartère huméraie profonde jusque vis-à-vis de la pointe du long supinateur, endroit où il traverse l'intersection fibreuse externe , pour pénétrer dan« la région antérieure entre ce muscle et le braclûal antérieur. Ce nerf, étant immédiatement appliqué sur l'humérus, est plus exposé que tous les autres à âtre tiraillé ou déchiré dans les fractures qui ont lieu au-dessous du col de Tos.

g"*. Le Squelette.

Formé par le corps de Tos du bras, il o£Fre, par conséquent, dans cette région, la portion la plus rétrécie de Thumérus , qui se* trouve par cela même plus disposée à céder à l'action des causes indirectes de fractures; et comme, d'un autre côté, les coups, les chocs, etc., ont aussi plus de prise sur elle que sur les extrémités de l'os, il s*ensuit que ces fractures doivent y être très-fréquentes.

Les insertions musculaires doivent faire rapporter ces maladies à trois ordres : dans celles qui ont lieu entre le deltoïde et le grand rond, les parties sont disposées de manière que le fragment inférieur est tiré en avant et en dehors par le biceps et le deltoïde, et en bas par la longue portion du triceps;- tandis que les muscles coraco-brachial, grand dorsal ^ grand rond et grand pectoral, tendent à entraîner le supérieur en dedans. C'est dans éette espèce de fracture que le déplacement peut être porté le plus loin, et qu'il manque le plus rarement d'avoir Uen.

Quand la fracture s'effectue vers la dépression deltoîdienne , le fragment supérieur est abandonné au deltoïde et au muscle de l'épaule, qui l'entraînent en dehors et en avant. Le bout inférieur reste soumis à l'action du brachial antérieur, qui

35o DUS MKilBBRS THOHAO^USS.

prend alors son point fixe sur le cubitus. Le biœps et la longue portion du triceps agissent dans ce cas en sens inverse Tun de lautre.

Enfin, dans le troisième cas, c*est-à*dire dans celui où la fracture a lieu près de la partie inférieure de la région, les deux fragmens se trouvent simultanément enveloppés par le brachial antérieur et par le triceps; en sorte qu'il est fort rare de voir les muscles seuls opérer le déplacement.

ARTICLE m.

Nous comprendrons sous ce titre la portion du membre supérieur circonscrite en haut par la Ugne circulaire qui forme les limites inférieures du bras, et en bas par une autre ligne circulaire placée trois pouces au-dessous des tubérosites humérales. Cette partie sera divisée, comme le bras, en régions antérieure et postérieure.

SECTION PREMIÈRE

RÉGI017 A.irTÉRIEUBE DU COUDB , OU SIMPLBMKITT PLI. DU BRA.S. ( ^. PL 6.)

Cette région est fort importante «ous la rapport de la pUébotomie quon y pratique souvent, et des anévrysmes dont elle est assez fréquemment le siège. A rextérieur, elle présente la fin de la saillie bicipitale en haut; en dehors et en dedans, deux autres saillies musculaires, qui convergent lune vers Vautre, et finissent par se confondre en entrant dans la région anti-brachiale. Celles-ci sont sépsoées dans la partie supérieure de leur écartement par la première saillie, et en bas, par un écartement triangulaire plus pu moins profond. Cet enfoncement, qui se prolonge sur lavant-bras en fonnant une sûnple rainure , résulte de la réunion des

DBS MSACBRXS TKf^LACUlJlMB. 35 Z

deux gouttières bicipitales qui se sont confondues entre les trois saillies précédemment indiquées.

PARTIES COWSTITUANTES.

lo. La Peau.

fille est fine et blanche, surtout dans les gouttières , et l'excavation médiane, ainsi que sur la saillie bicipitale; elle est recouTcrte de quelques poils sur les sailBes latérales -où eUe renferme aussi beaucoup plus de follicules sébacés qoe dans les autres points. Comme elle reçoit un grand nombre de filets nerveux et de vaisseaux sanguins, elle s'enflamme aisément, et devient souvent le siège de petits phlegmons ou

d'érysipèles.

ao. La Couche sous-cutanëe.

Cette couche est, pour ainsi dire , composée de deux lames : Tune profonde, sorte d'aponévrose, dans les feuillets delàquelle sont placés les veines et les nerfs sous-cutanés ; Tautre superficielle , principalement formée de cellules adipeuses, et qui varie considérablement pour l'épaisseur. Quand les sujets sont maigres, cette dernière lame existe à peine; l'autre, au contraire, est alors plus épaisse et adhère plus fortement à la peau. Ce feuillet profond , plus épais dans les gouttières que sur les saillies, s'enfonce en accompagnant la veine médiane profonde entre les muscles rond pronateur et long supinateur, pour se continuer avec les lames celluleuses inter-musculaires et le tissu cellulaire des environs de l'articulation.

C'est dans la couche sous-cutanée que l'érysipèle phleg-

moneux a son siège; et dès-lors on conçoit avec quelle facilité

l'inflammation et le pus peuvent se porter dans les régions

voisines.

3*. L'Aponévrose.

Chez les individus adultes, maigres, et dont les aponé-

35a DBS MFMIIBRS TllOmAïaQUBS.

vroses sont fortes et bien dessinées, Toici quette est la position naturelle que présente ceUe du pli du coude : ce nest qu'une continuation de celle du bras; mais connue elle est excessivement compliquée, il convient de Fexaminer dans plusieurs points séparément. En ddiorsdu biceps, le feuillet superficiel, qui recouvrait ce muscle en bas, se porte sur la bce antérieure de la saillie musculaire externe; le feuillet profond s*y applique aussi, mais en s'enfonçant dans la gouttière externe. Là, Taponévro^ est plus épaisse, et ses lames s'écartent bientôt poiu" envelopper le muscle sufMnateur superficiel; plus bas , il n'y a que le feuillet profond qui persiste dans l'excavation médiane où il se trouve fortifié par une lame plus ou moins épaisse qui se détache du tendon dubracliial antérieur. En descendant, ce feuillet profond se relève, de manière qu'il passe entre les radiaux et le long supinateur, d'une part, et que, de l'autre, il se porte aussi su»la face antérieure de ce der* nier muscle, en se confondant avec le feuillet superficiel; enfin, tout-à-fait en bas, ces lames se rapprochent de nouveau, et c'est entre elles que se rencontrent l'artère radiale, sa veine collatérale et le nerf du même nom.

En dedans du biceps, le feuillet superficiel^ plus fort qu'en dehors, se porte obliquement sur la saillie musculaire interne. Le feuillet profond, qui est plus épais encore, vient aussi de la partie interne et inférieure du bcachial antérieur : en remontant, ses fibres sont obliques en dedans et en haut; il se dédouble assez souvent pour embrasser la veine basilique, qui passe aussi quelquefois entre cette lame et la superficielle. En descendant, il se dédouble également, et l'une de ses lames se relève sur le devant du rond pronateur, où elle se confond avec le feuillet superficiel, tandis que l'autre s'enfonce entre les muscles. La bandelette qui se détache du bord externe de la partie tendineuse du biceps, se porte

entre ces lames, d'abord sans leur adhérer, puis en se confondant avec elles sur le relief musculaire interne.

, Il rés^ilte de ce quiprécède.que les diverses lames de Taponévrose anti-brachiale se rattachent principalement aux tendons des muscles biceps et brachial antérieur, et que, par conséquent, la contraction de ces muscles doit tendre la gaine fibreuse que nous examinons. Il en résulte , en outre , qu'une ouverture aponévroùque paraît exister au milieu du pU du bras. Cette ouverture a la plus grande analogie avec celle Aafascia lata dans le pli de Vaine; elle s*en rapproche par ses dimensions, par sa forme qui est ovalaire, par sa grosse extrémité qui est en bas, par sa demi -circonférence interne qui est plus distincte que Texterne , par les vaisseaux et nerfs qui s y remarquent , enfin , par les lamelles celluleuses qui la ferment et empêchent quelquefois qu on ne la distingue exactement. Elle commence, en général, quelques lignes au-dessus du point du biceps qui fournit la bandelette fibreuse à laponévrose, et finit environ un pouce au-dessous de cette expansion. On y voit : en haut, le tendon du biceps, et en dededans de lui, quand louverture est assez considérable, Fartère humérale et le nerf médian, Torigine de la bandelette fibreuse, dont le bord externe en forme quelquefois la demicirconférence interne de ce cercle. Plus bas que le biceps, se remarquent encore Tartère brachiale, Torigine de la radiale et de la cubitale, les veines qui les accompagnent, la communication des médianes avec la veine brachiale, le nerf médian , le tendon du brachial antérieur, et enfin les deux veines médianes basilique et céphaUque, qui passant au devant de cette ouverture.

Quoi qu'il en soit, le ruban fourni par le bord interne du tendon bicipital, mérite encore ici la plus grande attention, relativement à Tartère, £n effet, il croise constamment la face

334 ^^ MBMJNIES THORÀCIQ1IE&.

antérieure de ce yaisseau, en allant sur les muscles de TaYantbras; en sorte que Tartère humérale peut reeeroir une ligature au-dessous de cette bandelette, avant de se diviser en radiale et en cubitale , et qu on peut aussi la lier au-dessus, sans être obligé de séparer autre cbose que le tissu cel- * lulaire.

Sur la saillie musculaire externe, l'aponévrose du pli du bras est très-simple et n adhère pas aux muscles; en dedans, au contraire, elle tient fortement aux faisceaux charnus, envoie des intersections dans leur int^rsille et se confond avec leurs* tendons sur le devant de Tépitrochlée. Dans le fond de l'ouverture bicipitale, elle se reporte jusqu'à l'articulation du coude, et là se continue avec les ligamehs.

4<'. 1.C8 Muscles.

Ils peuvent être rapportés aux trois saillies principales de la région.

a. Dans la saillie musculaire médiane^ on trouve la fin du biceps; le tendon de ce muscle, appliqué sur le brachial antérieur, se contourné en s'enfonçant dans le creux du coude, de manière à former un arc de cercle dont la convexité regarderait en avant, en dedans et en bas. Entre ce tendon, la bandelette fibreuse qu'il donne à l'aponévrose, et le muscle rond pronateur, existe un petit triangle dans lequel on voit les vaisseaux brachiaux et le nerf médian ; et c'est au devant de ce triangle que la veine basilique correspond à l'artère humérale. Plus bas , et toujours en dedans , la saillie musculaire interne cache en partie l'extrémité tendineuse du biceps, au moment où elle s'insère sur la tubérosité du radius; ce tendon, en abandonnant le muscle brachial antérieur, est obligé de se renverser, de manière que l'une de ses faces regarde en dedans, tandis que l'autre s'incline en dehors, et de se contourner

Dfi MEMBRES THOAAGlQUES. 355

Ittî-^mème en totalité dans ce dernier sens, comme pour se porter sur le radius.

n suit de cette disposition que, dans Tétat physiologique, le biceps tend d'abord à porter le radius en dehors, et, par conséquent, à produire la supination; ensmte à fléchir Vavant-bras, si son action continue après la rotation opérée. n faut remarquer que , pour le mouvement de flexion, ce muscle agit sur un levier du troisième genre, et qu'il y est inséré d'une manière très-défàvorable, puisqu'il est très-rapproché du point d'appui; mais que, d'un autre côté, l'espèce de poulie de renvoi que lui forme en arrière le muscle brachial antérieur, en agrandissant l'angle sous lequel il se fixe au radius, compense en partie la mauvaise disposition que nous venons d'indiquer.

Dans l'état pathologique, dans les luxations de l'avant-bras en arrière, par exemple, c'est lui qui contre-balance Faction du triceps, et qui tend à produire la flexion. Dans la fracture du tiers supérieur du radius, c'est encore le biceps^ qui porte le fragment supérieur en avant et vers la ligne médiane du membre : d'où la nécessité de tenir Tavant-bras fléchi, pour conserver les surfaces en contact.

Vient ensuite le brachial antérieur ; c'est lui qui forme le fond des deux rainures latérales : de sorte qu'il est recouvert au milieu par le biceps et son tendon, par les nerfs radial et musculo-cutané, par la veine médiane céphalique dans la gouttière externe, et, tout-à-fait en dehors, par la saillie musculaire externe. En dedans, l'artère brachiale et le nerf médian reposent sur sa face antérieure, laquelle s'enfonce un peu sous le rond pronateur; sa face postérieure recouvre tout le devant de l'articulation, sans lui adhérer. Ce muscle est séparé de la partie antérieure de l'humérus par du tissu cellulaire lamelleux, assez abondant et très lâche.

En s'enflammant, ce tissu cellulaire donne souvent naissance à des abcès profonds qui déterminent promptement Faiteration de Vos. Le tendon très-fort et très-épais du brachial antérieur, en descendant sur Tapophyse coronoîde, ne s y attache pas, comme on le répète trop généralement; il recouvre simplement cette éminence, et se fixe évidemment sur la crête qui continue son bord interne avec le bord antérieur du cubitus. De cette manière , Tinsertion du brachial antérieur descend jusqu'au niveau de la tubérosité du radius. Il s'ensuit que ce muscle agit réellement sur le corps de Fos, et que Fapophyse lid sert de poidie de reflexion; ce qui est beaucoup plus favorable à son action.

b. Ija saillie musculaire externe renkime le long supinateur, les deux radiaux externes et le court supinateur. Le premier de ces muscles est le plus important sous le rapport chirurgical : en effet, c'est sous son bord interne que se trouve Fartère radiale; c'est entre lui et le brachial antérieur que le nerf radial descend dans Fexcavation médiane de cette région ; enfin , c'est sous lui que ce même nerf se divise en branche antérieure et en branche postérieure. Gomme il s'insère assez haut sur Fhumérus, jusque dans la région brachiale, et d'après sa direction, il semble que ce muscle soit -mieux disposé pour la flexion de Favant-bras que pour la supination, qui parait plutôt appartenir aux biceps. Lorsque Fhumérus est fracturé au-dessous de Fempreihte deltoïdienne, le long supinateur agit comme le brachial antérieur sur le fragment inférieur. On pourrait en dire autant du premier radial externe : celuici, et le second radial, étant plus particulièrement appliqués sur Fépicondyle auquel ils s'attachent, et sur la petite tête de l'humérus, deviennent la cause principale du déplacement dans les fractures de cette partie de Fos du bras. Du reste , ils ne présentent rien de bien remarquable

DBS MEMBRES THORACIQUES. 3^7

dans cette région; ils sont séparés, en bas surtout, du long supinateur et de Tsutère radiale, par une lame fibreuse, ou simplement celluleuse, suivant les sujets.

Le court supinateur tenant à Fépicondyle et au cubitus, enveloppant Tarticulation huméro-cubitale et presque, tout le quart supérieur du radius., forme là une puissance qui s'oppose, d'une part, aux luxations, et, de Tautre, au déplacement dans les fractures de la partie supérieure de cet os ; sous ce rapport , il est Tantagoniste du biceps, pour le tendon duquel son bord interne présente une échancrure. C'est à travers ses fibres que la branche postérieure du nerf radial se porte dans la région postérieure de Vavant-bras.

c. C'est la saillie musculaire interne qui est formée par le plus grand nombre de muscles; mais comme ces muscles sont tous confondus sur Tépitrochlée, il n'est pas nécessaire de les examiner chacun en particulier. Cette masse est donc composée du rond pronateur, du radial antérieur, du palmaire grêle, du flécasseur superficiel, du cubital antérieur, et, de plus, du fléchisseur profond. Tous ces muscles sont unis par des intersections fibreuses, parmi lesquelles il en est une qui nous sera d'un grand secours pour trouver l'artère cubitale dans l'avantbras : c'est celle qui existe entre le cubital antérieur et le fléchisseur sublime. Le rond pronateur est le seul qui mérite une attention particulière; c'est au-dessous de lui quel'artère cubitale et le nerf médian s'engagent pour sortir du pli du bras, à travers une ou plusieurs ouvertures qui résultent de récartement de ses fibres; c'est au devant de son tendon que viennent se placer les vaisseaux et les nerfs radiaux, en descendant à lavant-bras. Comme le muscle prend son point fixe sur l'humérus, et comme il se porte obliquement sur le radius, il en résulte que son action appartient tout entière à ce deri:iier os; ce qui produit la pronation dans l'état naturel; mais,

358 MS MKMBRI» THOBlClQUESb

dans les fractures, cette disposition est fort désavantageuse; en effet, que le radius soit brisé au dessus ou au dessous de rinsertion du rond pronateur, que la firacture soit oblique ou transversale, il tendra toujours à faire disparaître Tespace inter-osseuX) en tirant Tun des fragmens vers le cubitus.

5®. Les Artères.

a. On trouve d*abord dans le pli du bras la fin de rhuméralcj qui y descend obliquement en dehors et eu arrière, dans le fond de la rainure bicipitale interne. Elle ne se divise ordinairement qu'au niveau de la tubérosité bicipitale; enveloppée dans les lames du feuillet profond de Taponëvrose, elle est recouverte, de haut en bas, par le feuillet superficiel, par le ruban fibreux du biceps, et plus bas par du tissu cellulaire seulement. Au devant de ces feuillets, elle correspond à la veine médiane basilique et au nerf cutané interne; elle repose sur le brachial antérieur, puis sur le tendon du biceps, auquel elle adhère quelquefois : d oùil suit quen portant Favant-bras dans la pronàtion forcée, Tartère, ^tant entraînée par le tendon, se trouve ainsi séparée de la veine médiane par un espace plus considérable. En dedans, Thumérale est toujours longée par le nerf médian, qui peut aussi se placer derrière elle; plus en dedans et en bas, die est en rapport avec le muscle rond pronateur; en dehors, elle côtoie le biceps, croise le bord interne de son tendon, et finit par se trouver Ubre dans Texcavation médisgae.

D*après ces dispositions , pour lier Tartère brachiale au pli du bras, on doit se comporter différemment suivant le point où Ton cherche à la découvrir; mais lavant-bras doit toujours être en supination. Si l'opération est pratiquée audessus de larticulation, il faudra diviser dans la gouttière bicipitale interne les tégumens et le fascia superficiaUs^

DES ^lESfSEES TEOIUaQUES. SSg

écarter la Teine basilique et le nerf cutané^ traverser lapo-^ névrose, souvent double dans ce point, et Tartère se rencontrera «itre le nerf médian, la veine concomitante et le muscle biceps.

Si on la cherche au contraire dans le pli du bras même,

l'incision sera pratiquée parallèlement au bord externe de la saillie musculaire interne; Tinstrument divisera la peau, la couche sous-cutanée , et Tarière alors ne sera plus recouverte que par du tissu cellulaire. Si on voulait Tisoler au-dessous dp la bandelette fibreuse du biceps , c'est-à-dire dans le petit triangle indiqué au sujet de Tapoi^évrose, on devrait se rappeler qiie, dans ce point, Fartère, le nerf et le tendon sont très-ràpproehés , quoique tqujours d^ns les mêmes rap ports, et que laponévrose n'existe plus, à proprement parler, au devant d'eu;^. Si Ton voulait enfin la saisir vm peu plus haut, il faudrait inc^er le feuillet superficiel de laponévrose et le ruban du biceps.

Iliipporte de remarquer que les tumeurs anévrysmales qui ^ se développent au pli du bras , se comportent différemment suivant le point qu'elles Qccupei^t. Si elles existent au-dessous 4e la bandelette bicipitale, l'aponévrose ne leur opposera pas de résistance en bas, en avant et en dehors, mais elle leur en offrira beaucoup en dedans et en haut; les muscles et les feuillets fibreux empêcheront toujours qu'elles ne puissent se porter dans ce sens. En conséquence, si on opérait un anévrysme au coude et que la tumeur siégeât au-dessous du biceps , on devrait s'attendre à rencontrer l'ouverture du va^seau en haut et en dedans. Si la maladie se trouvait immédiatement au-dessus de cette bandelette , et que l'ouverture dont il a été parlé à l'article aponévrose se prolongeât de ce côté, la tumeur s'y engagerait, resterait globuleuse et pourrait paraître pédiculée; si l'artère avait été blessée ou

36o DES MBBIBRES THORÀCIQUES.

altérée sous la bandelette même, il est à présumer que ta tumeur sanguine se porterait encore par cette ouyerture pour faire sailUe sous la peau.

Enfin, si ranévrysme ayait lieu dans la partie supérieure de la région, sa forme resterait plus long-tems aplatie; il proéminerait moins facilement à Textérieur ; la tumeur serait moins mobile, parce que l'aponévrose, également appliquée sur toute la face antérieure du sac, résisterait plus fortement à Teffort distensif du sang : il serait par cela même moins facile de se méprendre siu* la nature du mal dans ce point que dans les deux précédens.

^ Il n est pas rare de voir Tartère brachiale se bifurquer plus haut quil n a élé dit; raison pour laquelle il vaut mieux en faire la ligature au-dessus du coude que dans le pli du bras^ quand même la position du mal permettrait de choisir. Cette bifurcation peut se faire sur le tendon, au*dessous de sa bandelette , et cette disposition rentre dans Tétat normal ; plus haut que cette bandelette, dans un point quelconque du reste de la région , et c est alors une véritable anomalie. Dans ce dernier cas, il peut arriver que les deux branches restent à côté Tune de l'autre, entre le biceps et le nerf médian, et qu'elles entrent ensemble dans le pli du bras; il peut arriver

. .. aussi que le médian se place entre les deux branches, et que l'externe passe devant le tendon du biceps , pour se rendre sous le muscle supinateur et former la radiale, sans descendre au fond de l'excavation médiane du coude , tandis que Tinterne glissera, comme à l'ordinaire, sous le rond pronateur pour former la cubitale. C'est une circonstance qui pourrait entraînei- des dangers si on n'y faisait attention dans la phlébotomie. Il peut arriver encore que la branche interne reste assez écartée de celle qui est en dehors du nerf médian, et, qu'au Ueu de s'enfoncer sous ht saillie musculaij:e interne, elk

DBS MSMBASS TfiORiaQITES. 36 1

se place au devant pour fonner la cubitale qui est alors sousr cutanée; dans ce cas^ cette branche interne n'est ordinaire* ment que la collatérale inférieure extraordinairement développée. Enfin ) on a vu Fartère brachiale divisée très-haut, et de manière que Tune des branches descendait sur le côté externe du biceps, pour constituer la radiale, et se placer , tantôt sous le bord du long supinateur, conune dans Tétat normal, et tantôt en dehors de laponévrose, immédiatement sous la peau.

L'existence simultanée de deux artères humérales étant une anomalie très-commune, les anciens Tavaient observée, et s'expUquaient, d'après cette connaissance, la guérison des-., anévrysmes du pU du bras par l'oblitération de l'artère. Us aimaient mieux, en effet, supposer deux troncs artériels dans le membre, que de croire à la possibiUté d'y maintenir la circulation après la ligature de l'artère brachiale. Mais les recherches du célèbre Scarpa ont fait justice de cette erreur.

b, La cubitale semble continuer la précédente; cette branche s'enfonce , aussitôt après s'être séparée de la radiale, sous la saillie musculaire interne, traversé le rond pronateur, se porte obliquement en bas et un peu en dedans et se place entre les muscles fléchisseurs sublime et profond. On voit qu'il serait très-difficile de la découvrir au pli du bras , dans .;, l'état de conformation habituelle : aussi , quand il faut en déterminer l'oblitération, est-il plus sûr et plus prudent d'aller directement à la brachiale.

c. ÏjaL radiale est, en général, moins volumineuse que la cubitale, et d'abord assez profonde; elle se relève un peu en se portant en dehors et en avant, sous le long supinateur , pour suivre la rainure médiane de Tavant-bras. Cette artère devient par conséquent de plus en plus superficielle, à mesure qu'elle descend; en sorte qu'immédiatement au-dessous

362 1>SS IfBMBUXS TBORAaQVSS.

de son origine, die correspond à Touverture de l'aponé* yrose , et n'est séparée du radius que par le muscle court supinateur, le tendon du biceps et par du tissu cellulaire. En aTsuit, plusieurs lames fibro-celluleuses et -la couche superficielle rëloignent des tégumens. On pourrait, en raison de

\^ces circonstances, la découvrir en faisant une incision sur le bord externe du rond pronateur^ mais l'opération ne manquerait pas d être rendue difficile par Télévation des saillies musculaires, par la présence de la reine médiane emphatique et par celle du nerf cutané externe, qu'on serait souvent forcé de diviser. Au reste, le nerf radial est alors à plusieurs lignes en dehors. Au-dessous de l'ouverture aponévrotique, l'artère radiale est placée sur le rond pronateur , entre deux lames fibreuses minces , ayant en dedans le muscle radial antérieur, en dehors le long supinateur, dont le bord interne s'avance ordinairement de quelques lignes au devant d'elle. Déjà le nerf radial en est assez rapproché pour qu'on put l'atteindre avant son entrée dans la région anti-brachiale ante* rieure ; on aurait donc à diviser la peau, la couche souscutanée et . l'aponévrose , qui présentera deux feuillets au devant de l'artère , si l'instrument porte sur le supinateur, et une seule lame, mais plus épaisse, si on agit plus près de la ligne médiane. De plus , la veine médiane moyenne et les branches principales du nerf musculo- cutané devront être écartées en dehors, ainsi que le bord du muscle long supinateur. Alors l'artère radiale sera facile à distinguer entre son nerf, qui est en dehors, et ses veines collatérales.

d. Uinterosseuse naissant de la cubitale au moment où

^ celle-ci s'engage entre les deux couches musculaires de l'avant-bras , il ne serait guère possible de porter sur elle une ligature. ËUe est trop profondément située pour que les corps Yulnérans puissent la blesser fréquemment.

DS5 MSMBESS T90EACIQUBS. 363

e. La récurrente radiale antérieure naît le plus souvent du tronc de rhumërale, en dedans du tendon du biceps, sur lequel elle se contourne pour se porter dans la rainure externe de la région. En remontant, cette branche passe entre les deux portions du nerf radial y entre le brachial antérieur et le premier radial, se place au devant du condyle, et va s'anastomoser avec la collatérale externe. Elle est quelquefois assez grosse pour qu*on doive craindre de placer la ligature au-dessous d'elle sur Fartère du bras.

y* Les récurrent internes viennent de la cubitale ; l'antérieure se glisse dans le fond de la rainure hicipitale interne, entre le brachial antérieur et la masse musculaire interne : elle remonte au devant de Tépitrochlée, au-dessus de laquelle elle s'abouche avec la collatérale inférieure du bras. La récurrente postérieure se porte entre les muscles fléchisseur sublime, fléchisseur profond et cubital antérieur, pour passer derrière l'épitrochlée, etc.

g. Enfin, la cof latérale interne ^ ou inférieure du bras, est enciure une branche fournie par l'humérale dans la région que nous examinons ; elle se détache ordinairement du tronc un pouce ou deux au-dessus de la tubérosite interne de Vhumérus ; et comme son calibre est très* considérable dans certains sujets, il convient dy faire attention quand on pratique là quelque opération. C'est par le moyen de ses anastomoses avec les artères récurrentes que la circulation se rétablit dans Tavant-bras, lorsque la brachiale ne peut plus livrer passage au sang dans le pU du coude. Nous avons dit plus haut qu'on l'avait vue remplacer la cubitale, et qu'alors elle était ordinairement très-superficâelle. Nous connaissons un médecin de nos amis, chez lequel cette disposition est si évidente, que les battemens de cette artère se distinguent parfaitement à travers la

364 ras WKMIfclllW TBO&ÂCIQUSS.

peaa, depnis le tiers inférieur da bras jusqu'au milieu de FaTaiitpbras.

6». Les Veioes.

Les vânes superficielles sont ici les principales ; elles ont un calibre conâdérable, et forment une espèce de plexus, en communiquant les unes arec les autres ; ce sont :

a. La céphalique : placée sur le coté radial de la région , dans les lames de la couche sous-cutanée, sur la saillie musculaire externe; cette yeine reçoit, en passant de la face antérieure du long supinateur sur le côté du biceps, la médiane céphalique et la radiale antérieure. Elle est longée par le nerf cutané externe, mais de manière que celui-ci s*en trouve séparé au bras par Taponévrose jusqu à peu près un pouce au-dessus de Tépicondyle, et que, sur la saillie musculaire externe, il ny a que des branches nerveuses peu considérables autour de la veine: aussi, sous le rapport des accidéns nerveux, la saignée de la veine céphalique est-elle moins dangereuse que celle des autres, et les accidéns eux-mêmes seraient*ils d'autant moins à redouter après cette opération, que la veine aurait été ouverte plus haut.

b, La basilique est située sur le côté cubital du pli du bras; elle passe au devant de Tépitrochlée pour arriver dans la rainure bicipitale interne, d*où elle se porte dans la région brachiale. Elle est d abord superficielle comme la précédente, c est-à-dire qu'en avant de la saillie musculaire interne, elle est renfermée dans les feuillets de la couche sous-cutanée; mais en remontant, cette veine devient de plus en plus pro* fonde. Déjà,, visrà-vis- ou un peu au-dessus de l'épi trochlée, en entrant dans la gouttière interne, elle tend à s'engager entre les lames de l'aponévrose brachiale , qui ne tarde pas à lui fournir une gaine complète. Elle eât accompagnée par le-

aerf cutané interne, renfermé dans la même gaine apo* névrotique^ et presque toujours placé sur son côté interne au-dessus de la saillie musculaire; plus bas, les branches principales de ce cordon continuent de suivre le vaisseau, mais tantôt en dedans, tantôt en le croisant en avant; d'autres fois, elles sont en arrière, et se placent sur son côté ex* terne. Assez souvent elles forment autour de lui une espèce de plexus; en un mot, ces rameaux nerveux sont tellement disposés relativement à la basilique, qu*il n est guère possible ' de pratiquer Fouverture de cette veine sans courir le risque de les blesser. Sous ce rapport même , les connaissances anatomiques et les précautions que Ion pourra prendre ne seront que d'un faible secours, à cause des nombreuses variétés de position relative que présentent ces organes. D'une part, si l'opération est pratiquée sur le côté du biceps, on évitera peut-être le nerf principal en piquant la veine du côté externe vers l'interne; mais si on vient à l'atteindre, son volume dans cet endroit permet de redouter des accidens assez graves : la veine d'ailleurs étant profondément située, il ne serait pas toujours facile d'arriver sur elle. D'un autre côté, si on saigne sur la saillie des muscles anti-brachiaux, les nerfs sont moins gros à la vérité, mais aussi le hasard seul peut les mettre à l'abri de l'instrument. La saignée du tronc de la basilique ne doit donc pas être pratiquée quand on peut faire autrement. c. La médiane est réellement la plus importante des trois veines du pli du bras sous le point de vue chirurgical. On la rencontre ordinairement en bas de la région, dans la rainure médiane, assez souvent inclinée sur la saillie externe, quelquefois aussi plus en dedans; presque toujours elle est unique, et monte ainsi jusqu'à l'ouvertiure de l'aponévrose. C'est là que cette veine se divise en trois branches : l'une, très-*urte, va se jeter immédiatement

366 DfeS AfiMAtlES TH01lA€^Qt)ES.

dans les veines profondes, en se comportant de la même manière qUe les veines saphènes internes relativement à la crurale. Les deux autres restent superficielles, suivent les deux rainures du pli d\i coude, et vont se rendre sur les côtés du biceps; Vune dans la basilique, et Tautfe dans la cëphalique; de sorte que, dans l'état de conformation régulière, ces deux branches, avec les deux troncs dans lesquels elles s'abouchent, représehtent assez bien la forme d'un M majuscule. La veine médiane basilique longe par conséquent le côté externe de la sailKe musculaire interne, en devenant de plus en plus profonde à mesure qu'elle remonte ; elle est entourée par quelques rameaux du nerf cutané interne , et ces filets sensitifs, en général peu volumineux, sont assez ordinairement placés devant la veine. Sa direction est telle , qu'elle croise très-obliquement l'artère qui est située derrière elle; mais cette direction est susceptible de variétés nombreuses : en sorte que chez certains sujets , la veine est presque parallèle à l'artère, tandis que d'autre^ fois, au contraire, elle la croise sous un angle assez ouvert. Dans ce dernier cas, qui est heureusement le plus commun, on court d'autant moins de risques de blesser le tronc artériel , en pratiquant la phlébo^ tomie, que la piqûre est faite plus près des extrémités de cette veine. Dans l'autre, les dangers sont presque les mêmes, quel que sôit le point qu'on choisisse; cependant l'artère étant plus profonde en haut et en bas qu'au milieu, on devra préférer l'un des deux premiers points , et particulièrement le second. La médiane basilique est néanmoins toujours séparée de l'artère humérale par des lames fibreuses, ou celliileuses, suivant le lieu où on l'examine. Ainsi, devant le tendon du biceps , et au-dessous de la bandelette qu'il fournit à l'aponévrose , ces vaisseaux ne sont éloignés que par du tissu cellulaire lamelleux, qui forme là une^couche dont l'épaisseur

hÈS MEMBRES THOAAGIQVES. ^67

Tarie en raison de Tembonpoint des sujets : d*où il suit que, chez les personnes grasses, on peut porter la lancette trèsprofondément, sans atteindre l'artère; tandis que, chez les individus maigres, U serait souvent diffidle de 1 éviter. Aussi est-ce dans ce dernier cas qu*on a vu le plus fréquemment survenir ranévrysrae à la suite de la saignée. Il peut alors arriver de trois choses lune : i» ou bien l'instrument traversera de part en part toute Tépaisseur de la veine et la paroi antérieure de f artère, en faisant une large ouverture; dans ce cas, le sang jaillira immédiatement au dehors, et ne s'arrêtera que par la suspension de la circulation dans le membre, suspension qui peut être opérée par une syncope, mais pour quelques momens seulement, par la ligature de Tartère audessus du coude, ou par la compression exercée au-dessus de la piqûre, ou bi^i sur la plaie même. C'est en général lorsqu'on a tenté ce dernier moyen que le sang s'Bpançhe dans le tissu cellulaire, et produit Xanésnyam^ faux ^primitif ou diffus; 2^ on bien la pointe de la lancette n'aura que trèslégèrement blessé l'artère , et l'accident ne s^a pas reconnu dans le mom^tit de l'opération; la plaie de la reine et de la couche celluleuse de l'artère se cicatriseront ; mais les tuniques artérielle interne et moyenne n'étant pas susceptibles de s'a|[glutiner quand elles ont été divisées, l'effort du sang ne tardera pas à £aire naître dans '<ïe point une tumeur, constituée par le fluide qui se sera épanché dans un kyste fourni pu: la tunique celluleuse : c'est ainsi que se forme Xanéifrysmefaux consécutif ^ou circonscrit^ au devant duquel les veines restent ordinairement appliquées. Cette espèce de tumeur anévrysmale se développe aussi fréquemment quand, après l'ouverture de l'artère dans la saignée, on a. tenté la compression sur la blessure : âdors, en effet , l'hémorra^e peut è^e suspendue, et le malade paraître gum; mats au bout d'un ^^^rnc

» 4« ^ tKdmiùt. fa «5e . E mr pan., iiï mllur

> 'j^ ¥MJi hf^f* ""^ artâ«^ ces demiêrK. u 1 1 «M r i>it" " fût ^ fnrtioBiâ âfl ^sième va-

•-»*e l<i^.wun «11*1'^ «H*«*» <*e *■ l^siM, ai lanière m i» ^tâ^^Uft tuUùùtatt.m'Aeisaaiy et U maladie poxi».

« «lié, Mi. *«*'™^' ^*S*''***' ■'• *^^^î*^ *^

BfeS HEMâRES THORACTQVSS. 369

» VU des sujets affectés de ces anéyrysmes^ chez lesquels

nération avait été pratiquée selon le procédé d*j4nel, sans

^un avantage; au contraire, la vie de quelques-uns s'est

•>uvée gravement comprombe, et, chez d'autres, il a fallu

résoudre à l'amputation du membre; enfin , dans les cir*

instances les plus heureuses , une seconde opération a pro-

iiît une guérison complète. Ces cas exigeraient donc qu'on

oér&t par la méthode ancienne.

Au-dessus du point qui vient d'être examiné, la médiane •asilique est séparée de l'artère , d'abord par le ruban fibreux .u biceps, ensuite par l'aponévrose, sur lesquels la veine est .ppliquée. Ici , lembonpoint ou la maigreur influent peu sur .es rapports des vaisseaux, attendu que la graisse s'accumule .oujours entre la veine et la peau, et non pas entre la veine it Taponévrose, ni entre cette dernière et l'artère. Il faut convenir cependant que, sur les individus très-maigres , les lameUes celluleuses réunies à la couche fibreuse sont fortement appliquées les unes contre les autres; en sorte que l'enveloppe aponévrotique du bras est véritablement comme collée aux parois correspondantes des deux vaisseaux. Dans ce cas, on conçoit que, pour ne pas blesser Tartère, il n'y aurait de moyen rationnel que celui qui consiste à porter la lancette trèsH>bliquement, afin de ne couper la veine que dans sa moitié antérieure.

Dans tous les cas, lorsqu'on pratique la phlébotomie au pli du bras sur la médiane basilique, comme l'artère humérale est serrée sur le tendon du biceps par Vaponévrose ou le tissu fibro-cellulaire qui remplit Touverture de cette dernière, on augmentera beaucoup la profondeur de ce vaisseau, en portant l'avant- bras en pronation Jorcée. Alors, en effet, à mesure que le tendon s enfonce, les trois saillies musculaires augmentent, et rendent les veines plus sv I. ^4

cîelles. Les anciens chirurgiens dimnaient aussi ce conseil pour TouTerture de la veine dojal; il s agit , dans ri&tentioD d*éyiter la piqûre dç raponévrosë et du tendon; mais, sous ce rapport , il est démontré maintenant que les symptômes graves qu'ils observaient quelquefois a^H^ès la saignée ^ doivent être rapportés à d autres causes qu à la blessure des élémens fibreux de la région. Tout ce que Ton pourrait accorder à cette ancienne idée, c'est quen piquant laponévrose sous la veine , on peut 9 dans certaines circonstances, déterminer rinflammation du tissu cellulaire profond; et, comme le gonflement phlegmasique serait ^npéché par la couche fibreuse , il en résulterait une sorte d'étranglement et des phénomènes plus ou moins redoutables.

Ces accidens, qu'on rapportait à la piqûre do laponévrose, du tendon ou des nerfs, tiennent presque constamment à la phlébite, ou bien à la formation de vastes abcès pldegmoneux sous la peau. JLa phlébite était inconnue aux anciens; mais il nous semble que plusieurs modernes lui font jouer un trop grand rôle dans les inflammations qui suivent la saignée du bras , et nous pensons qu on lui attribue trop souvent les érysipèles simples ou phlegmoneux produits par cette opération. Nous avons vu, cette année même, à l'hâpital de la Faculté, six malades che^ lesquels il est survenu , après une piqûre de lancette, de la douleur, de la rougeur et du gonflement au pli du bras; ces symptômes se sont rapidement étendus à tout le membre^ et la fièvre s'est allumée; quatre de ces malades ont guéri après la formation d' abcès plus ou moins étendus;, deux sotit morts, et chez ceux-ci la peau était décollée par la désorganisation de la couche œllulo-graisseuse sous-cutanée, depuis la inain jusqua l'épaule. Au milieu de ce dé* sordre, les veines étaient sames, et leur calibre n'avait pas changé.

DES MEMBRES THORÀGIQUES. 871

tFn fait xlc t'e genre a récemment été observé par M. Ch. De- ' iange eheï un militaîrc mort à Thôpital du Val-de-Grâce (ser- 'vice de M. Damiron). Le pus s'était répandu dans toute la longueur du membre, dans la poitrine même, et cependant la tnembraiie interne du vaisseau n offrait aucun caractère inflammatoire bien tranché. M. Broussais lui-même, qui assistait à Touverture , n'en reconnut pas.

La médiane céphalique est ordinairement un peu plus volumineuse que celle qui vient d*étre examinée. En remontant en dehors, renfermée dans la rainure radio-bicipitaie, elle est accompagnée par la branche ititerne du nerf musculo-cutané. Ce herf, toujours d'un certain volume , passe qucflqitefois par devant, bien plus souvent par derrière la veine, qui croise de son côté Tartère radiale près de son origine. D autant plus éloignée de lartère humérale qu'on se rapproche davan* tage du tronc de la céphalique , elle n'en est jamais assez voisine, à moins d'anomalie, pour qu'on puisse la blesser en pratiquant la saignée sur la médiane externe; mais il faut remarquer que, dans les cas où l'artère radiale vient de la région brachiale, cette veine lui est presque toujours contiguë. La médiane céphalique est, en général, moins immédiatement appliquée sur l'aponévrose que la basilique; la gouttière qui la renferme étant plus large, et le tissu cellulaire plus abondant, il en résulte qu'elle paraît assez généralement plus profonde, et qu elle roule moins sous le doigt qui la presse; les tissus sur lesquels elle repose étant moins solides , moins résistans , il arrive quelquefois qu'après l'avoir ouverte, l'écoulement du sang ne s'arrête que difficilement, parce que la Compression ne s établit pas aussi exactement sut- elle que sur la médiane interne. Tout le monde sait encore qu'assez souvent, quand on veut arrêter la saignée de l'une de ces deux veines, le sang continue de couler, quoiqu'on applique le pouce au-

3^2 DES MEMBRBS THORÂCIQUBS.

dessous de la piqAre. Cette particularité dépend, pour toutes les deux, de ce que Ton comprime la médiane moyenne andessous de sa division, et de ce que le sang revient par la médiane profonde ;.ou bien , pour la médiane céphalique en particulier, de ce que Vaponévrose placée derrière, elle ne résiste pas assez à la pression du doigt pour que le calibre du Tais^ seau puisse être effacé.

Le tronc même de la médiane est parallèle au bord interne du long supinateur; en sorte qu'il nest séparé de l'artère radiale que par l'aponévrose, et, le plus souvent, par le bord de ce muscle. Aussi, quand on veut mettre Fartère à découvert, est-on obligé de repousser la veine vers le rôté cubital de la région. Cette dernière est souvent entourée par plusieurs rameaux nerveux fournis par le musculo-cutané, et presque toujours longée en dehors par la branche interne de ce nerf; c'est pourquoi la phlébotomie, quoique facile ici, pourrait donner lieu cependant à des accidens flàcheux.

Il résulte de toutes ces considérations : i" que la saignée est plus facile sur la médiane interne, mais aussi plus hasardeuse que sur l'externe ; a^ qu'à la rigueur, cette opération peut être pratiquée suir toutes les veines du pli du bras ; 3» que , si ces vaisseaux sont distincts et volumineux chez les personnes maigres , d'un autre côté, ils roulent fa* cilement sous la peau , à cause de la mobilité du ti$su cellulaire ; 4° c[ue si , chez les sujets très-gras, il est quelquefois difficile de les apercevoir et de les sentir, ils sont , en compensation, fixes, peu mobiles, et plus éloignés des organes •qu'il importe de ménager : aussi, dans les contrées orientales, en Turquie par exemple, des espèces d empyriques qui font métier de saigner, enfoncent-ils sans crainte leurs énormes lancettes jusqu'à un pouce de profondeur dans le bras potelé de ces peuples oisifs, siutout chez les femmes, qui ont

DSS MBMBRBS THORAGIQUES. 3yZ

presque toutes un endionpotnt considérable ; S^ que lajlam^ metie dont se servent les chirurgiens allemands, appliquée sur la médiane basilique , serait dangereuse , à cause du voisinage de Tartère*^ et que, sur la céphalique, elle manquerait souvent d'ouvrir la veine, à cause de la souplesse des tissus sur lesquels elle appuie ; 6^ qu'enfin le trombus doit survenir plus fréquemment chez les individus maigres que chez ceux qui sont dans des conditions opposées , à cause de la £K»]ité qu'ont les parties à glisser les unes sur les autres, et de déranger ainsi le parallélisme de leur ouverture. Cet accident se manifeste surtout quand, pour éloigner l'artère, l'avantbras aura élé fortement porté en pronation pendant la pi- ' qùre, parce qu'ajors, si on n'a pas la précaudon de le tenir dans eette position pendant que le sang coule, l'ouverture de la. peau cessera de correspondre à celle de la veine, et le sang s'épanchera dans le tissu cellulaire.

On trouve ai^tant de veines profondes que de branches artérielles; assez souvent même leur nombre est plus considérable. La radiale, par exemple, est fréquemment double; la cubitale présente quelquefois la même disposition, ainsi que l'humérale» C'est à l'endroit où* les deux premières se réunissent pour former la dernière , que celle-ci reçoit la branche communicante de la médiane; en sorte qu'il y a dans cet endroit une espèce de confluent. Quand il n'y a qu'une veine poitf chaque artère, la radiale se place en dedans, la cubitale en dehors,^ l'humérale en dehors aussi le plus souvent, mais quelquefois en avant^tmême en dedans. Quant aux branches iBQin3 volumineuses, elles se comportent comme les artères, et n'offrent rien de particulier.