Les Lymphatiques

Les lymphatiques superficiels abondent daiis les gouttières bicipitales où ils se groupent autour des yeiiiçs cépbalique et basilique. Celle-ci surtout est accompagnée par un réseau lymphatique très-compliqué, qui reste dans la couche cetliir laire superficielle jusqu'à ce qu'il arrive dans le creux de l'aisselle. C'est à cause de la grande quantité de vaisseaux absorbans et de tissu cellulaire qu'on trouve dans la rainure bicipitale interne, et même à toute la fiatce interne du htmSj c'est parce que la peau y est plus fine et plus sensible qu'aitleurs, qu'on a conseillé d'appliquer sur cette surface les subs^ tances médicamenteuses qui doivent être portées dans la circulation générale.

Les vaisseaux lymphatiques profonds forhMaat deux ou trois faisceaux autour de l'artère et des veines; ils soni: interrompus du coude à Faisselle par des ganglions dont le nombre dépas3e rarement celui de quatre ou cinqf bien souvent on n'en trouve pas du tout, et lorsqu'ils existent, ils isont naturellement très-petits. Quoi qu'il en soit, il convient de se rappeler exactement leur position; car^ en se gonflant

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srec lenteur y ils peuvent contracter des adhérences avec l'artèpe, et en imposer pour un anévrysme. Nous avons trouvé deux fois un ganglion lymphatique seul en haut de la fossette deltoîdienne. Dans les deux cas, il avait le volume d*une forte lentille) et les vaisseaux jr amvaûsnt en conver' géant : il était extérieur à l'aponévrose.

8°. Les Nerfs.

a. Les rapports du médian ont été indiqués plus haut , à l'occasion de l'artère.

b. Le musetdo'CUtané y ou cutané externe , au lieu de perfores le.muscle coraco-huméral, reste quelquefois assez long* tems sur le côté externe de l'artère; et, dans ce cas, si on n'y feiaait attention , il pourrait être pris pour le médian. Quoi ^'il en soit, il s'engage dans la gaine du biceps , et se trouve Inentot en dehors de ce muscle-, vis-à-vis de la veine céphalique, dont-l'aponévrose le sépare néanmoins jusqu'au bas de la région.

c. Le cutané interne. Après le médian, c'est le plus rapproché de l'artère. Placé sur un plan un peu plus antérieur, il suit le bord externe dé la veine basilique, marche avec elle dans son canal, et sort en même tems quelle de l'aponévrose. Il fournit, chemin faisant, un assez grand nombre de filets dans la couche superficielle. Son volume est parfois assez considérable , pour qu'au premier coup-d'ceil on puisse le confondre avec le médian \ mais cette erreur serait bientôt dissipée, en se reportant au muscle biceps.

d. Le nerf cubital est placé sur le côté interne de l'artère brachiale, au devant du muscle triceps, dont il est enveloppé presque dès le principe , et qu'il traverse verse le milieu du bras, pour se placer dans la région postérieure, derrière rîiit^$eotion épteondylo^hmnérale*

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e. Le radial est eneore plus a» arrière et plu& en dehor^^ Il suit la direction de la grande artère collatérale du bras , c'est-à-dire qu'il contourne Thuinclrus^caitre les portions du triceps , en abandonnant presque immédiatement la région qui renferme son point d'origine. C*est assez généralement le plus volumineux de tous. Le volume des nerfe du bras serait assez exactement gradué dans l'ordre suivant : i^ le radial, 2^ le médian , 3** le cubital , /l^ le musculo-cutané, 5® le cutané interne.

Nous avons encore ici les filets nerveux qui viennent des nerfs intercostaux, et qui se perdent en entier dans la couche superficielle, sur la face interne du bras. Ces rameaux établissent un certain rapport sympathique entre le bras et les organes contenus dans le thorax; rapport auquel plusieurs médecins ont voulu faire jouer un rôle important, lorsqu'ils ont essayé de donner TexpUcaiion de Faction révulsive des vési« èatoires appliqués sur le membre supérieur dans les affections de poitrine.

g". Le Squelette.

Il est formé par le devant de l'humérus, qui est légèrement courbe dans ce sens , arrondi et saillant en haut , et qui s'élargit graduellement en descendant. C'est entre le point d'insertion du grand dorsal, du coraco-l^rachial et du grand pectoral, que cet os peut servir à la compression de l'artère, arrêtée alors par ces muscles qui l'empêchent de rouler sou^ les doigts. Il donne insertion sur sa face antérieure aux muscles deltoïde, coraco - brachial et brachial antérieur. Mais nous examinerons plus utilement les diverses particularités qui le concernent, en parlant de la région brachiale postérieure*

SECTION IL

« RÉGION 9RACHIALE POSTERIEURE.

Cette région , beaucoup moins compliquée que la préoe-

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dente, -est aussi d une importance moins graiide en chirurgie* Elle offre en haut une partie de la saillie deltoïdienne et de la rainure postérieure du même nom ; du reste ^ die est convexe et arrondie dans toute son étendue.

PARTIES CONSTITUANTES

i<*. La Pea«.

Cette lame est épaisse, sejrée, rugueuse, et beaucoup moins extensible qu*au devant du bras; elle est moins blanche aussi; on y rencontre des bulbes pillifères assez nombreux . et une grande quantité de follicules sébacés. Ce sont ces bulbes et ces follicules qui donnent quelquefois à la peau cet aspect inégal et bosselé , connu sous le nom de chair de poule y et qui se manifeste à Toccasion d*une impression morale vive, ou d'un refroidissement subit. Les furoncles s'y remarquent assez souvent.

a<>. IdSk Couche sous-cutanée.

Elle est moins composée et toujours beaucoup moins épaisse qu'en avant. ËUe ne renferme qu un petit nombre de ramuscules vasculatres et nerveux , et les cellules adipeuses ne s'y voient qu'en petite quantité. Le tissu cellulaire y existe presque seul par conséquent; il est lamelleux, et ses lamelles^ plus on moins serrées ,: forment quelquefois un véritable fascia superfi.cialis. La texture serrée de la peau, et le peu d'adhérence de la couche cellulaire, font que le pus dénude ici les parties avec la plus grande facilité , et qu'il se fraie difficilement une issiie au dehors : aussi doit-on s'empresser d'ouvrir les abcès quand il en survient dans cette région.

3o. L'Aponévrose.

ËUe est, en générsil, plus épaisse que devant le biceps,

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mab plus mince que dans les gouttières brachiales. Ses fibres sont transversales surtout; elle se continue supérieurement avec le tendon du grand dorsal , qui peut être regardé comme son tenseur; en bas, lorsqu'elle se porte sur la région antérieure, elle reçoit Tintersectiqn fibreuse qui vient de chaque coté de l'humérus, et c'est alors que ces intersections forment deux espèces de ligamens. Partout elle ne présente qu'un seul feuillet, excepté en approchant de Fintersection interne , où ses lames s'écartent pour engaîner le

nerf cubital.

4^. Les Muscles

Cette région ne renferme, à proprement parler, que le triceps. La portion du deltoïde qui se voit en haut ne* peut donner lieu à aucune remarque qui n'ait été faite dans les régions précédentes. Il faut noter que les fibres du triceps sont à peu près parallèles à la direction de l'os, supérieurement, tandis qu'en bas elles se portent obliquement de la ligne médiane vers les côtés; il tient à l'aponévrose au moyen d'un tissu cellulaire lamelleux très^souple, qui s'enflamme aisément, et donne quelquefois lieu à des accidens graves, dus à la résistance qu'oppose l'aponévrose à l'accumulation du fluide. Par sa face antérieure, il s'attache sur presque toute la longueur de Tos, et cette circonstance est trèsimportante à remarquer, d'abord sous le rapport des amputations, ensuite relativement aux fractures.. Quand on ampute le bras, en effet, si on veut faire deux lambeaux , à la manière de Fermale ou de Raçaton^ on voit que le triceps se prêtera parfaitement à cette méthode; mais comme le biceps est tout-à-fait libre sur le devant du bras, il se retirera trop loin , et formera une masse trop arrondie pour que le lambeau de ce côté puisse avoir quelque régularité.

Si on opère par la méthode circulaire, le biceps étant seul

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capable de rétraction , il est inutile , pour éviter la saillie de Vos, de disséqirer la peau, comme le faisaient Petit et Cfieselden. U suffit que l'aide la tire fortement pendant qù*on la coupe, et de diviser les krides celluleuses qui la retiennent sur le triceps , pour que ce muscle puisse être incisé assez haut.

Dans les fractures qui ont lieu plus bas que l'attache du deltoïde, totriceps, prenant ses points d'insertion sur les dmgtx fragmens , qui s'en trouvent enveloppés, est incapable de produire le dépla(îement ; comme le brachial antérieur, au con- ^aire, il tend toujours à les maintenir en contact : aussi ces sortes de fractures sont^Ues rarement suivies de chevauchèmens considérables, à moins qu'elles ne soient très-obliques, ou que là cause fracturante n'ait continué d'agir après la rupture de l'os.

5<». Les Artères.

Ces branches vasculaires sont en petit nombre , et viennent toutes de Thumérale; elles ne méritent notre attention qu'à cause dés anastomoses qui lies font communiquer avec les collatérales de Favant-bras, et qui rétablissent la circulation après l'oblitération de l'artère brachiale. On y rencontre la grande collatérale qui contourne l'huméms, d'abord entre la portion interne et le faisceau scapulaire du triceps, ensuite en devant de celuî-ci, puis sur la portion externe, pour se terminer aux environs de l'épitrochlée. Tous les rameaux qu'elle donne dans ce trajet se perdent dans le triceps. I! est rare qu'aucun d'eux soit assez gros pour exiger qu'on en fasse la ligature après l'amputation ; maiâ la collatérale doit être liée avec ^ Soin; Dans ce cas, on doit ne pas oublier qu'elle est accomi>aghée par le nerf radial, afin de ne pas comprendre ce cor- ^n datis la ligature.

Les autres branches viennent de l'artère profonde moyenne et de la collatérale interne ; elles s'anastomosent un grand

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nombre de fois avec celles dont il ipient d'être questiotty et sont trop petites pour exiger des précautions particulières dans les opérations; en sorte fjue, si Ton ampute le bras quelques pouces au-dessus du coude , à la rigueur, il ne s^ra nécessaire de lier que Tarière brachiale, et quelquefois aussi la collatérale interne ou inférieure ; si r<^ration était pratiquée au milieu du membre, au contraire, 4'bémcHTagie pourrait avoir lieu par Thumérale, la collatérale externe, la profonde moyenne , et même par Fartère nutricière de l'os; et, sous ce rapport, il convient de se rappela exactement la

position de ces artères.

6». Les Veines.

Elles sont absolument disposées comme les artères; ancime n'est superficielle , ni susceptible d'applications chirurgicales particulières.