Les Nerfs

De même que pour les vaisseaux, les uns sont superficiels et les autres profonds^

Parmi les premiers , pn trouve d'abord le muscuio-cutané' en dehors : ce cordon est le plus VjDlumm^iix \ il se dégage de l'aponévrose sur le côté externe du biceps, un pouce envi* ron au dessus de l'articulation. C'est un peu plus bas qu'il se divise , et ses branches suivent en général les veines qui se réunissent pour, former le tronc de la céphahque» Nous avons

DSa MBUBRES. TBORAGIQUSS. 87 S

4ià dîl; que la ^us grosse de ces brancked se plaçait sur le c&^ radial de la Hiédiane Gommone.

Ensuite, le ner£ cutané interne ^ qcd se trouve dans la goutûme cubitale. Ses rameaux^ d un moindre vohime que ceux thi précédent, se di9lrtt>uent aiti^our des branchas de la basilique et de la raédiaite qui tient s'y rendre. Les rameaux de ce dernier nerf sont presque toujours au devant des veines, tandis que ceux iu mt&seula^eutané, au contraire , sont en général placés en arrière.

Les seconds sont aussi au nombre de deux. On rencontre d'abord le wadiêd : ce nerf, en revenant de ta partie posté* l'ieure dn bras, se place entre le brachial antérieur et le long supinateur, puis entre le biceps et le premier radial externe; enfin, il se divise en arrivant sur Tàrticufeition : de tfOFle que jusqu'à jNrésent il a toujours été , dans le fond de la rainure radiale, séparé de Tartère bumérale par toute 1 épaisseur des muscles brachial antérieur et bieeps , et suffisamment éloigné de toute veine, pour qu'il n y ait aucun danger de le blesser loir& de la saignée* Sa bvanche postérieure se détourne en dehors, passe entre le second radial* externe et le court suipinateur, traverse les fibres de ce dernier, et pénètre dans la région postérieure du coudew Cette branche étant tf èo-rapprochée de la tête du ladins, et se cQiMour- ^ nant sur eUe, il peut arriver qu'elle soit tîraîUée, cmnprâraée, etc.^ àaipA le& luxations, en arvant, de rextcsmité huméraie du rayon. Le nerf radial proprement dit est constitué pa» la branche antérieure^ Venu la dissection, celte-ci semble continuer le tronc; elle se relève un peu, pour descendre parallèlement à la longueur du membre, derrière le grand supinateur, et bientôt eUe âe trouve à coté de l'itère radiale. Il résulte de là que la branche antérieure à^ nearf radial est d'autant plus éloignée de l'artère qu'eUe est phis ipcè& de

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son origine^ et que ces organes sont séparés par un espace triangulaire à base supérieure, dans lequel se voient le tendon du biceps et une partie de celui du musde brachial antérieur. Ensuite le nerf médian : il est arrivé dans cette région sans avoir perdu de son volume. A peu près constamment situé sujT le coté cubital de l'artère, il vepose au devant dn muscle brachial antérieur; il descend dans le creux du coude le long de la partie interne du tendon bîcipital, et recouvert par le côté radial de la masse mu^ulaire interne ^ en conservant toujours ses rapports avec Fartère, dont il se tient alors très-rapproché. En traversant le muscle rond pronateur pour se placer au devant du fléchisseur profond, ce nerf se trouve derrière Fartère radiale, ou plutôt ^tre elle et la cubitale; en sorte que celle-ci s*en éloigne beaucoup en se portant vers le muscle cubital antérieur. C'est en passant sous la saillie musculaire que le médian donne beaucoup de rameaux; et c'est avant de sortir de la région qu'il fournit Finterossem et les rameaux variables, qui suivent quelquefois Fartère cubitale. D'après sa disposition, ce gros eordon ner* veux ne peut que difficilement être lésé dans les luxations ^ du coude; mais il peut être atteint par la pointe de la lancette quand on ouvre la veine basilique. Dans Fopération de l'anévrysme, il peut embarrasser le chirurgien, et être pris pour .^i^artère, lorsque Fétat pathologique des tissus ne permet plus d'en distinguer facilement les caractères. Il importe cepen-dant de ne pas le comprendre dans la ligature, car la paralysie des quatre premiers doigts s'ensuivrait nécessairement, si le membre ne tombait pas en gangrène..

Il comprend la partie antérieure de Farticulation , du cin-^ quième inférieur de Fhumérus, et du quart supérieur des oa jde Favant*bras.

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LWticle présente ici trois gouttières et quatre saillies recouvertes par une lame fibreuse plus ou moins épaisse. Pour distinguer ces objets, il faut que le membre soit étendu. La rainure médiane est celle dans laquelle roule Fapopbyse coronoïde du cubitus ; elle est recouverte par le bracbiat antérieur,, correspond à lartère bumérale et au nerf médian; et c'est dans ce point que le ligament de l'articulation est le plus fort. La seconde rainure existe entre le condjle et la tubérosité interne; elle n'e&t point articulaire, et se trouve recouverte par l'origine de la masse musculaire cubitale. La 'troisième, ou l'externe, roule sur l'extrémité supérieure* du radius; elle est parûculi^ement cachée par un faisceau presque isolé du muscle brachial antérieur. *

Des quatre saillies, Texterne, formée par le condyle ou la petite tête de l'humérus, surmontée par l'épicondyle, est la plus marquée; elle est cachée par le faisceau musculaire ex-» terne. Celle qui vient ensuite représente une sorte de crête qui roule sur le cubitus, et même aussi sur le radius. La troisième, trèsogrosse, est la trochlée, et Tépitrochlée forme la quatrième, qui est assez fortement déjetée en^orrrière. Audessus de ces différens points, l'humérus offre une sorte de rainure transviersale qui dépend de ce que la poulie articulaire est relevée en avant. C'est sur cette rainure que le couteautombe assez souvent, quand on l'a porté trop haut dans la désarticulation de ^avan^bras, selon le procédé de M. Dupuy^ tren ; mais on évitera toujours cette méprise , si on prend la précaution de conduire l'instrument d'une tubérosité bumérale à Tautre, et en le tenant sur une ligne qui leur soit inférieure, de quelques millimètres. Dans cette gouttière, se remarquent deux fossettes : Tune, petite et peu profonde, au-dessus de la rainure bumérale externe, reçoit le devant de la tête du radius, dans la flexion forcée de l'avant-bras; l'autre^ trèsr-

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profonde et large, reçoit la crête ooronoide da eulntiis^ dans le même mouTement, au-dessus de la gouttière anîculaire médiane. Plus haut, la fiice antérieure de rkumérua est aplatie, et recouverte en entier par le miDScle huméro-cubital.

Aurdessous de Tarticle, le cubitus présenle d'abord Tapophyse coronoïde, qui peut êtrepkis ou moins recourbée sur Vos du bras^ et s'opposer ainsi assez fortement à la production des luxations. Dans tous les cas^ on doit se rappeler exactement cette courbure, lors^*il s'agit de pratiquer l'amputation de lavant-bras dans l'articulation , attendu cpi'on essaierait en vain d introduire le couteau entre les surfaces osseuses avant davoir abaissé cette apopfayse» Sa face antérieure s'incline en bas, et forme ime suitre courbe à concavité inférieure, au-dessous de laquelle s'attache le brachial antérieisur, et ou se pktce la poulie fauiiiérale lors de sa luxation en avant. C'est dans ce point,, et surtout dans les excavations radiale et olécramenne de l'humérus, qu'existent les pelotons de tissu eellulaâre synovial,. dont l'inflammation, lente ou aiguë, forme souvent le point de départ des^ tumeurs blanches et autres maladies graves de l'artieulatian.

Le radius présente dans cette région ; sa tête,, enveloppée par le ligament annulaire, par le court snpinateur , et tous les muscles de répicondyle; son col, la tubécostté bicipitide, et le commencement du corps 4e Vos: c'est sur le cot qu'ap^puie le eondyle humerai dans le déplacement en aivant. Entre le cubitus et le radius, au-dessus du tubercule bic^pital, se remarque un espace qm permettrait de traveriysr le meubrù d'avant en arrière sans fracasser les os» On voit, d'après ce qui vient d'être dit, que si Thuniférus peut glisser aisément sur kl face ant^ieuré des os de Tavant-bras, iï lui sera bien difficile de se porter e» dehors ou en dedans, à moins qu'il

Dss MEHUiBs THO&AciQuss. 3yg

n'y ait e» mène temps. deeUrure des Ugamecis , des musctesy et même des vaisseaux. D'un autre côté, rinégatité de t^QQtes c#s sixrfaces, et leurs grandes dimensions transversales >. rendent Tarticulatioa tvès-«olide, mais ne permettent que des monvemens de flexion et d extension, en j joignant

^^toulefois la x^taùon pour le radius.

]Ën léaumë, dan^ la régî<Mï antérieure du coude y Toirdre de si^rp^iûon des parties est le suivant : i^ la peau; a? le

Jascia superficialis ^ ou la coueke sous^cutanée, renfermant le» veines > les nerfs et les vaisseaux lympbatiques^ superficiels, et dont Vépaissettr varie conskyrablement; 3^ Faponévrose, pl)u# épaisse sur left sasUi^ et les ramuires externe et interne , plus mioee y et véirît^kment percée d'une large ouverture da«^ lexcava^n médiane; 4^ Lss. artères, les muscles» les n^a^ les veines et lea Ijmpkatiques profonds; 5^ ettfia> TarUtelUalton: et les os. Hais on a vu* que ces diverses coii^Jbes présentaient une épaisseur bien. dîfFérente dans les divers points où on peut les exanûner.

SECTION n.

RÉGIOir POSTÉRIEURS DU COUDS, OU COUDE FEOPRSMElfT DIT.

A Textérieur, le coude présente trois saillies osseuses trèsprononcées qui sont : Tépicondyle en dehors; en dedans, répitrochlée, et au milieu, Totécrane qui se trouve pourtant un peu pbua rapproché de.kt tubérosité interne que de l'externe. Dan^ Textension du membre, ee& éminences sont placées SUD la mâme ligne à peu près; et la saillie de Feléerane est alors pea marquée. Dans la flexion , eHes représentent un trÊangte^ dont la pointe est en baa; et Ifolécrane, qui semble s étre> fortement allongé, se trouve inférieur à l'articulation. La saillie moyenne se prolonge en haut, sous la ferme d'une sorte de corde aplatie, que continue le tendon du triceps; et

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en bas, au moyen du cubitus. Quelle que soit la position du membre, la saillie interne est également prolongée en haut par le ligament épitrocblo*l^Lunéral ; et en bas, par le muscle cubital postérieur. L'externe, en remontant, est moins distinctement dessinée par le bord externe de rhumérus ; on peut reconnaître immédiatement au-dessous d'elle d'abord une rainure transversale, qui correspond à l'articulation huméro-radiale, puis la tête du radius, qu*il est facile de sentir tourner dans son anneau fibreux.

Ces trob saillies sont séparées par deux rainures, dont l'interne, beaucoup plus profonde, passe entre l'olécrane et l'épitrochlée. Cette espèce de gouttière se rétrécit insensiblement au-dessus de l'article par le rapprochement gradua de la portion interne du triceps et de l'intersection épitrocMo^ humérale. C'est dans cette rainure que nous trouvons le nerf cubital. L'externe sépare l'épicondyle de l'olécrane; elle^ est moins profonde et beaucoup moins régulière que la précédente; en remontant, elle se perd presque aussitôt derrière le tendon du triceps. La connaissance de ces particularités est surtout importante quand il s'agit d'établir le diagnostic des fractures et des luxations de cette région.

PARTIES CONSTITUAIYTES.