Le Squelette

Les deux os de lavant-bras qui le composent sont disposés de telle sorte, que le radius est plus large inférieurement , tandis que le cubitus est plus volumineux eii haut : d'où U suit que réuiiis ils donnent au squelette de l'avant-bras presque les mêmes dimensions transversales dans toute sa longueur. Il résulte aussi de là que le premier se brise plus souvent en haut qu'en bas, au lieu que le contraire arrive pour le cubitus , et que , dans les fractures simultanées des deux os , il

est rai« que k solution de continuité se £ai3se sur la même ligne. Comme ils sont convexes, et légèrement courbés sur les faces qui regardent la circonférence du membre, ils se trouvent éloignés, du côté de la ligne médiane, par Vespace interosseux; espace large d'un pouce chez quelques personnes, de quatre à cinq lignes chez d'autres, et qui se rétrédt graduellement, à mesure qu'il se rapproche des extrémités de la région. Comme cet espace n'est fermé que par une membrane fibreuse, et comme les os s'amincissent de manière à ne plus présenter qu'un bord tranchant quand ils y arrivent , il en résulte que les faces antérieures du cubitus, du radius et du ligament interosseux, représentent une espèce de fosse, d'autant plus profonde et plus large que ces os sont plus écartés : c'est dans cette fosse que sont appliqués les muscles. La même chose se remarque à la partie postérieure; en sorte que naturellemeut le diamètre antéro-postérieur de l'avant-bras est moins étendu que le transversal. Aussi, dans les fractures, place-t-on des compresses graduées et des attelles sur les extrémités du premier diamètre , afin de l'allonger, et pour empêcher les os de se rapprocher. Au reste, il convient de remarquer que le déplacement de ces derniers n'est pas difficile à vaincre dans les fractures de l'avant-bras. En effet, il faudrait que le radius et le cubitus fussent brisés ensemble, pour que les fragmens pussent se déplacer selon leur longueur; et, dans ce cas, si la fracture n'avait pas heu tbut»à-fait en bas, la chose serait encore bien difficile; car les muscles étant insérés en même tems sur les faces des deux bouts divisés, ils ne pourraient tendre à les faire chevaucher. Si le radius seul est blessé, les deux fragmens seront entraînés, il est vrai, vers le cubitus, en haut par le rond pronateur, en bas, par le radio-cubital, et l'espace interosseux pourra disparaître; la portion osseuse sur laquelle le muscle épitrochlo-radial est fixé, pourra

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bien aussi passer devant Tautre; mais il suffit de mettre les muscles dans le relâchement, et de placer des compresses graduées, pour rétablir lesrparties en leur place naturelle. Si le cubitus était- seul fracturé, il ne pourrait encore y aroir que le déplacement transversal, et pour le fragment inférieur seulement; car Farticulation du supérieur ne lui permet pas de se mouvoir latéralement. Comme, dans ce cas, si la fracture a lieu très-bas, la compression antéro-postérieure n'est pas aussi efficace, M. Dupuytren a reconunandé, poilr porter la portion inférieure de los fracturé en dedans, de maintenir la main fortement inclinée sur son bord radial.

Toutes ces fractures peuvent être produites par des causes indirectes; mais les causes directes les déterminent aussi très -fréquemment, surtout sur le radius, qui est trèssuperficiel d*abord, et dont ensuite les extrémités^sont tellement placées sur le cubitus, que celui-ci étant appuyé sur un corps solide, une pression extérieure, agissant sur la convexité de Tautre, ne manquera pas, si la force est suffisante, de le briser par Teffort qui tendrait à redresser sa courbure.

Le radius ne pouvant rouler sur le cubitus qu'aux dépens de l'espace interosseux, il est facile de comprendre pourquoi les fractures qui se sont consolidées dans une position vicieuse gênent ou rendent impossibles les mouvemens de pronation de la main. D'un autre côté, il faut noter que dans la pronation forcée, cet espace disparaissant tout-à-fait, le radius agit alors comme une bascule sur le cubitus, et représente un levier du premier genre ^ dont la puissance est en bas: d'où luxation de son extrémité supérieure en arrière* La supination, au contraire, en écartant les os, tend à luxer la tête du radius en avant : aussi cet accident est-il «jjipiinmun chez les jeunes enfans que les bonnes ont la mauvaise babi-

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tude de soulever par la main quand elles veulent leur faire franchir un pas difficile. ^ .^ Dans les amputations, ces os doivent être tenus dans l'état de pronation forcée, afin d'éviter Fébranlement des articulations du radius pendant l'action de la scie. C'est pour la même raison , et afin que la section puisse aisément se terminer par l'os le moins mobile, qu'on recommande au chirurgien de se tenir en dedans.

Ces opérations présentent ici des particularités différentes, suivant le point du membre où on les pratique. La peau est partout très^nobile, connue nous l'avons vu^ il sera toujours fiiâle de la fiiire remonter assez pour qu'il ne soit pas nécessaire de la disséquer, comme le faisait /.-L. Petit; mais le volume des parties à recouvrir étant moindre en bas qu'en haut, il faudra en conserver davantage dans ce dernier sens.

Si l'amputation est pratiquée près du poignet , on n'aura que les artères radiale et cubitale à lier; il ne sera pas nécessaire de passer le couteau dans l'espace int^osseux; mais, d'un autre côté, on ne rencontrera presque plus que la partie tendineuse des muscles, le tissu synovial et l'espèce de toile qui le constitue; les parties molles auront peu d'épaisseur, et la peau seule restera appliquée sur l'extrémité des os.

Dans la poition moyenne, au contraire, les artères radiale, cubitale, interosseuses antérieure et postérieure exigent chacune une ligature; il faut couper les muscles entre les os; mais ici, la masse charnue est considérable; il n'y a plus de tendons, ni de membrane synoviale, et toujours il est possible de conserver assez de parties moUes pour fermer inuuédiatement la plaie. En conséquence, malgré l'avantage de conserver une plus grande longueur du membre, M. Larrey et d'autres chirurgiens conseillent d'ani-

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puter toujours dans la portion musculeuse de ^ayan^b^a5• . L'autorité de M. Larrey est imposante, sans doute, en pareille matière, et ce n'est qu'arec la plus grande réserve que . nous nous permettrons de donner un conseil contraire. Cependant nous pensons, avec beaucoup d'autres, que l'am* putation doit être faite aussi bas que la maladie le permet, et l'observation a suffisamment prouvé que les amputés ^guérissaient tout aussi bien alors, et que la cicatrice était tout aussi solide que dans les cas où l'on opérait plus haut : seulement il nous semble qu'au lieu de tenir l'extrémité du moignon plus élevée que le coude pendant le traitement consécutif, dans l'intention d'éviter l'afflux du sang vers la plaie, il vaudrait beaucoup mieux la tenir dans une position déclive; car, dans le premier cas, il est évident que le pus, s'il s'en forme, et l'inflammation se propageront presque nécessairement vers le pli du bras , au moyen des tendons rétractés et de la toile qui les enveloppe, par le tissu cellulaire, les veines et les lymphatiques; tandis que, dans le second, tous les phénomènes phlegmasiques s'arrêteront dans la plaie.

L'avant- bras d'ailleurs est la portion des membres qui ^ .^ .

est le mieux disposée pour les amputations à lambeaux, selon le procédé de Vermaley s^il est vrai qu'on obtienne par -là des avantages que ne présente pas la méthode circulaire. Toujours est-il qu'en bas, en opérant par cette dernière , les tendons et les autres parties molles roulent sous l'instrument , s'enfoncent entre les os , et sont difficiles à couper; qu'en haut, les muscles se divisent aussi d'une manière inégale, surtout en dehors, et que leur section sur les faces antérieure et postérieure des os n'est pas non plus toujours très-facile. En conséquence, il nous semble qu'on réunirait ici avec avantage les deux méthodes, comme Ta proposé M. /• Cloquetf ou plutôt que l'opération serait plus

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prompte et plus sûre, en commençant par couper cireukirement la peau quon relèverait suffisamment, pour diviser ensuite les muscles, en passant avec précaution d'un côté à l'autre, entre eux et les os, un couteau étroit, dont le tranchant serait enfin redressé perpendiculairement à leurs fibres.

SECTION m.

i^. V externe^ ou le bord radial , est formé supérieurement par la saillie musculaire externe du pli du bras, et se trouve, parc onséquent, presque en totalité dans la région antérieure. Au-dessous de cette saillie,. le radius est sous-cutané; plus bas , se remarque le relief formé par les muscles qui vont au pouce. Il résulte de cette disposition que, pour reconnaître les fractures du radius , en suivant la face externe de cet os, il faut lons^er la rainure externe de la face dorsale de lavantbras. Au reste, les parties constituantes qui entrent dans la composition de ce bord nof&ent rien qui n'ait déjà été noté.

2^. L interne^ ou le bord cubital , présente en haut le côté delà saillie musculaire interne, qui descend plus bas que l'externe'; au-dessous, le cubitus n'est recouvert que par la peau; en sorte que cet os, dans sa moitié supérieure, est véritablement dans la région postérieure, et que, pour s'assurer de • sa fracture, il faut le suivre en arrière, dans la direction d'une ligne qui se porterait de la partie interne de l'olécrane à son apophyse styloïde; de même que, pour le radius, on en suivrait une autre, allant de la partie postérieure du condyle de l'humérus se rendre à l'apophyse stylifoime du rayon. D'après ce qui vient d'être dit, on voit qu'à proprement parler, ces bords n'existent pas comme régions distinctes; que leur moitié supérieure rentre dans la face palmaire, et

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que leur moitié inférieure appartient à la région dorsale : aussi n'en parlerons-nous pas davantage.