DU POIGNET

Cette partie est constituée par Fensemble des organes compris entre les deux régions de layant-bras et une ligne circulaire 9 qui passerait au-dessous de l'os pisiforme et sur la racine du pouce ; elle renferme par conséquent toutes les ar* ticulations des os du carpe, entre eux, avec les os de Favanto bras et avec la main. Sa longueur est d'environ deux polices, Elle sera divisée en deux régions',, par les deux lignes qui continuent le bord antérieur du radius et la tête du cubitus, vers l'articulation carpo-métacarpienne du pouce et l'extrémité postérieure du cinquième métacarpien.

SECTION PREMIÈRE

aÉaioif AnTiauuRE.

Son étendue transversale est de deux pouces à deux pouces et demi. A l'extérieur, on sent à travers la peau, de dehors en dedans: i^ une saillie formée par les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce, saillie qui semble se continuer en haut avec la crête antérieure et l'apophyse styloïde du radius ; 2^ une fossette qui termine la rainiu'e radiale de l'avant-bras, et par laquelle on peut pénétrer dans l'article; 3"" en bas et en dedans de cette fossette, une seconde saillie qui correspond aux crêtes du scaphoïde et du trapèze, et qu'on distingue surtout très-bien quand la main est renversée. Si le pouce et le petit doigt se touchent , et que les autres doigts soient étendus en même tems qu'on fléchit le poignet sur l'avant-bras, une corde extrêmement saillante vient se rendre sur le relief précédent : cette corde

, est formée par le tendon du palmaire grâe. Dans TcUt de repos, ce tendon et les os indiqués se fondent dans la saillie moyenne du poignet, qui est elle*mème formée par les tendons de tous les fléchisseurs et du radial antàieur ; 4^ une seconde fossette qui termine la rainure cubitale de favantbras, et qui correspond à Fartère du même nom; 5** la saillie représentée par Tos jHsiforme et le tendon du cubital antérieur, et derrière laquelle on rencontre une autre fossette surmontée par la tète du cubitus; ff^ enfin, au milieu et tout*à-fiût en bas, une excavation superficielle qui conduit dan^ la paume de la main.

PARTIES COHSTIT17AKTIS.

i». i« Peaa.

Au devant du poignet, la peau ne présente tout à fait les mêmes caractères qu'à la face palmaire de ravant-brasî jamais on n'y rencontre de poils ; des rides s'y remarquent en plus ou moins grand nombre, suivant l'âge, le sexe et l'embonpoint. Parmi ces rides, il en est trois qui sont à peu près constantes, et qui peuvent servir dans les opérations. La première se trouve sur les limites supérieures de la région, un demi-pouce audessus de l'apophyse styloîde du radius : elle manque assez souvent. Les deux extrémités de la seconde se terminent au sommet des deux apophyses malléolaires de Tavant-bras; elle correspond à l'articulation radio-carpienne. Enfin , la troisième , plus marquée encore que les précédentes , est légèrement convexe en bas; elle sépare les deux éminences thénar et hypothénar, ainsi que la paume de la main du poignet proprement dit. En incisant sur elle , on tomberait directement sur l'articulation des deux rangées carpiennes. Au-dessous de cette dernière , la peau est lisse , quoique

HHSÀ MEMBRES râORAdlQUËi. 4'^ /%4*aa^

ëpaisse et plus serrée; elle fait alors partie des téguroeiis*

a<>. Là Couche sous-cutanëe.

Formée par des lamelles et des filamens celluleiix très-denses et peu extensibles , cette couche nacqtdert jamais une grande épaisseur^ quoiqu'elle renferme des vésicules adipeuses assez abondantes, qui se rencontrent eh haut, rarement en bas, et plus rarement encore au milieu. Cette lame, plutôt fibreuse que celluieuse, unit d'une manière si intime Taponéyrosè et le ligament annulaire à la peau, que les infiltrations séreuses, sanguines ou autres, ne séparent jamais ces deux membranes; eh sorte que, chez les leucophlegmatiques, comme chez les personnes chargées d'embonpoint, on remarque une espèce d'étranglement au poignet. La même chose se voit assez généralement chei les femmes et les enfans» Quoi qu'il en soit, les veines et les nerfs superficiels rampent également dans cette couche. Il importe de bien distinguer les ihaladies qui y ont leur siège, de celles qui peuvent se développer plus profondément»

Au-déssus dé l'articulation radio-carpietitié , elle se com- ^ porte comme il a été dit dans la région anti-brachiale antérieure ; mais plus bas elle se complique d'une manière trèsreniarcfuable: en la faisant partir de la tête du cubitus et du pisifojme, ort voit qu'elle se dédouble pour envelopper le tendon du cubital antérieur, et qu elle donne ensuite une gaine à l'artère cubitale. Ses feuillets se réappUquent au devant des tendons fléchisseurs , pour s'écarter de nouveau, en enveloppant le tendon du palmaire grêle d'abord, puis celui du grand palmaire; après quoi, l'artère radiale en reçoit ^ une gaine à son tour. Enfin , cette aponévrose va se fixer sur le bord antérieur de l'apophyse styloïde du radius, et se con-

4l8 DBS MEMBRES THORACIQUES.

tondre aVec la gaine fibreuse, dans laipielle glisse le long abducteur du pouce. Inférieurement, ses fibres se rapprochent, se serrent et semblent donner ainsi naissance au ligament annulaire antérieur du carpe, au devant duquel le tendon du muscle épitrochlo-palmaire s*épanpuit et se transforme, pour ainsi dire, lui-même en aponévrose; ce qui £sdt paraître le ligament comme formé de deux couches : Tune, à fibres divei^entes, appartenant au tendon; Fautre, à fibres transversales, se continuant avec l'aponévrose. Ce ligament est fixé, d*une part, sur l'os pisiforme et la saillie de Tos crochu; de l'autre, sur la crête du scaphoide et du trapèze. En se terminant, cette dernière extrémité se dédouble pour former une gaine au tendon du muscle radial antérieur. Son bord inférieur se continue avec l'aponévrose palmaire; au milieu et sur les côtés, les fibres charnues des éminences thénar et hjpothénar y prennent des insertions. Nous avons dit déjà que, supérieurement, il se continuait avec l'aponévrose. D'après cette disposition , le ligament antérieur du carpe forme la moitié antérieure d'un véritable anneau elliptique, dont le diamètre transversal est d'environ vingt lignes, et lantéropostérieur d'un pouce seulement. Cet anneau ou canal renferme tous les tendons des deux ftéchisseurs- ccmimuns et celui du pouce ; ceux du palmaire grêle, du radial et du cu- . bital antérieurs sont en dehors de lui ; il est aussi traverse par le nerf médian; mais les artères radiale et cubitale, ainsi que les nerfs concomitans, lui sont extérieurs. Comme il est extrêmement fort et non extensible , il résiste invinciblement aux tumeurs qui tendent à se développer profondément , et les force à se porter dans la main ou à Tavant-bras. Nous reviendrons sur cet objet un peu plus bas.

DES MEMBRES TBORACIQUES. 4^9

4*^. Les Muscles.

Cette région n'en renferme pas , à proprement parler; seulement on y trouve quelques lignes de l'extrémité supérieure des muscles du pouce et du petit doigt , et leà fibres les plus inférieures du carré pronateur ; mais , s'il n'y a pas de faisceaux charnus, on y rencontre un grand nombre de tendons. En dehors tout-à-fait, se trouvent la terminabon du long supinateur, sur la base de l'apophyse styloïde , et les tendons qui vont au pouce. Ceux-ci sont renfermés dans une coulisse fibreuse très-forte, et tapissée par une tunique synoviale: ce sont eux, comme nous l'avons dit, qui donnent lieu à la première saillie qu'on remarque en dehors. Ils sont assez écartés de l'articulation pour que la pointe de quelque instrument puisse passer entre eux, d'avant en arrière, en pénétrant par la fossette qui les sépare de la seconde saillie, sans ouvrir l'ar» ticle. Le tendon du palmaire grêle se voit d'abord sur la ligne na.édiane; puis il descend obliquement en dehors, pour s'épanouir sur le ligament annulaire , avec lequel il se confond. Comme il n'est enveloppé que par les lames superficielles de l'aponévrose, il se dessine très-bien à travers la peau, quand il est entraîné par la contraction de son 'muscle , en même tems que le pouce est dans un mouvement d'opposition forcée. En dehors de lui et un peu plus profondément^ on distingue leradiaLantérieur, dont Ja gaine fibreuse est plus forte et plus complète que celle du précédent. En se portant au second os métacarpien, ce tendon s'enfonce dans un canal très-fort que lui forment les. os scaphoïde et trapèze, d'une part, et l'extrémité externe du ligament annulaire, de l'autre. Le cubital antérieur, également isolé dans le canal fibreux qui l'enveloppe, soulève aussi la peau dans la flexion et l'adduction du poignet. Pendant l'adduction forcée du petit doigt, il s'écarte

430 DBS MEMBKES THORAGIQtJES.

assez des os du carpe pour qu'un instrument piquant, une épée même y puisse passer entre lui et Tarticulation, sans pénétrer dans cette dernière. Si le corps Tulnérant était dirigé obliquement d'ayant en arrière et de dehors en dedans , ou bien en sens iuTerse, il est probable qu'une blessure semblable manquerait rarement de comprendre l'artère , et même la branche antérieure du nerf. Ces divers tendons, ayant chacnin une coulisse particulière, sont, de cette manière, parfaitement isolés des parties qui les entourent , et peuvent facilement agir indépendamment les uns des autres.

Ceux que renferme Vanneau carpien ne sont pas dans le même cas ; le fléchisseur du pouce seul semble séparé des autres , et entraîne avec lui une portion de la bourse fibro-celluleuse qui. les enveloppe tous. Ils forment là une sorte de paquet, dans lequel se trouve aussi le nerf médian. La membrane qui les réunit d'abord en masse, puis ensuite en particulier, tapisse tout l'intérieur du canal qui les contient. Quoique mince et transparente quand on l'étend contre le jour, cette lame offre cependant beaucoup de résistance ; sa texture est évidemment fibreuse , et pourtant elle possède la plupart des caractères propres aux membranes synoviales. Il est rare néanmoins que, dans l'état naturel , on y trouve beaucoup de fluide^ elle est seulement lubréfiée, très-glissante et polie. Audessous du ligament annulaire, elle semble se terminer en culde-sac, de même qu'en remontant vers l'avant -bras; et, de cette manière , elle doit s* opposer, dans les affections profonde du poignet , à l'infiltration purulente , sanguine, etc. Cette membrane a une étendue considérable, et, comme tous les feuillets du même genre, elle s*enflamme très-facilement lorsqu'un -^ instrument Ta divisée, ou même par son simple contact avec l'air extérieur.Gette inflammation, déjà très-dangereuse par eUemême , le devient bien davantage encore par la résistance que

DES MBBCBRBS THORAaQUES. i^lt

raponëyrose oppose au gonflement inflammatoire des parties, et surtout par l'espèce d étranglement qu exerce sur elles le ligament antérieur du carpe. C est à cause de cette inflammation que les plaies, les blessures et toutes les maladies pro*> fondes du poignet sont graves ; c est elle qu'on doit redouter lorsqu'on pratique dans ce point quelque opération importante. C'est dans cette bourse qu'on a yu le plus souvent se développer ces granulations cartilagineuses dont il a été question à l'occasion du coude , granulations qui ne semblent pas différer beaucQup, autrement que par le yolume, de ces corps étrangers qu'on rencontre quelquefois dans les grandes articulations, granulations, enfin, qui ont été regardées comme des hjdatides, mais dont, en dernier résultat, la nature est encore fort peu connue. Quoi qu'il en soit, la tumeur qui les renferme ici présente à peu près constamment le caractère particulier d'être double^ ou de former une sorte de bwdc; c'est-à-dire qu'elle fait en même tems saillie dans le haut de la paume de la main et sur le devant du poignet : ce qui tient incontestablement à la disposition de l'arcade fibreuse antérieure du carpe. Cette tumeur, qui ne semble^, pas susceptible de résolution, incommode peu les sujets, à moins qu'elle n'ait acquis un gros volume; mais si les malades veulent s'en débarrasser, et si le chirurgien se décide à l'ouvrir simplement, ou bien à la traverser avec un séton, l'opération peut être suivie des aocidens les plus graves, et même de la mort; ce qui est arrivé plusieurs fois à THôtel-Dieu. En 1822^ nous avons vu, i l'hôpital Saint -Louis, M. le professeur Richerand faire l'ouverture d'une semblable tumeur chez une jeune fille de dix-neuf ans : cette personne était forte et parfiiitement bien constituée* L'opération fut pratiquée avec toutes les précautions convenables; cependant des douleurs intolérables se déclarèrent;

42a BBS MEMBRES THORÂCIQUES.

une vive reaction se manifesta ; il fallut faire de nombreuses incisions , qui n^empéchèrent pas des abcès de se former; enfin , cette fille ne fut hors de danger qu'après six semaines de souilrances combattues par le traitement le plus énergique.

5o. Les Artères.

On trouTe en premier lieu la radiale y appuyée sur le devant du radius et du carré pronateur; elle se détourne en arrière quand elle arrive au devant de lapophjse styloïde, et se porte à travers Tespaq^ qui sépare des os les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce, pour entrer dans la région postérieure; en sorte quil serait possible de la découvrir dans la fossette radiale du poignet, et que, si la blessure, indiquée en parlant de cette saillie tendineuse à Textérieur, avait lieu , eUe intéresserait presque inévitablement ce vaisseau. Avant de changer de direction, Tartère radiale fournit une branche d un petit calibre pour Féminence thénar; puis une seconde qui se porte vers la gouttière palmaire, en passant entre le tendon du radial et le lis[ament annulaire antérieurs. Le volume de celle-ci est quelquefois assez considérable pour que sa blessure puisse être dangereuse; et, dans ce cas, il faudrait se rappeler qu elle est assez superficielle pour qu'il fftt pos^ble de la découvrir et de la lier. En se terminant, elle va concourir à la formation de Farcade palmaire superficielle.

Ensuite vient la cubitale ^ qui continue d*être recouverte par le tendon du muscle cubital antérieur, et par deux lames apo- .névrotiques, comme à la face palmaire de Favant-bras : aussi peut^on la mettre à nu et en faire la ligature en suivant les mêmes principe^. Chez certains sujets, elle est assez superficijelle pour que ses battemens soient très-facilement sentis ^ 'tière cubitale de la région. En descendant^ cette

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artère s'incline légèrement en dehors pour passer sur le devant du ligament annulaire et le côté radial de l'os pisiforme* Dans le haut de la région, c'est-à-dire un pouce environ audessus de la tête du cubitùis, il s'en détache ime branche dont le calibre est très-variable , et qui se porte immédiatement sur la face dorsale du poignet, en croisant le nerf tou« jours placé en arrière et sur le côté interne du tronc artériel. Quand le volume de cette branche est trèsK^onsidérable, on peut trf^s-bien la sentir sur le bord interne du cubitus; alors aussi un instrument tranchant porté de ce côté l'atteindrait très-promptement, et, si l'on n^ réfléchissait, on pourrait se persuader que la cubitale elle-même est ouverte.

Il n'y a pas d'autres branches remarquables dans la région

qui nous occupe.

&>. Les Veines.

Les veines superficielles forment un réseau plus ou moins compliqué; elles représentent habituellement une arcade dont la convexité, tournée vers la main, reçoit beaucoup de branches de cette partie du membre, et dont les extrémités constituent les racines des veines médiane et ctdiitale. En général, les branches externes sont plus grosses quç les internes ; à la rigueur, elles pourraient servir à la saignée; mais on les ouvre rarement, parce qu'il y en a toujours d'autres plus volumineuses. Les prpfondes sont appliquées sur la face antérieure ou sur le côté des artères qui regarde la ligne centrale du membre; elles sont d'un petit volume et méritent peu d'attention.