Les Nerfs

La branche postérieure du cubital fournit au petit doigt ^ H Vannulaire, et même au côté cubital du médius \ le nerf radial donne au pouce, à Tindicateur, et envoie généralement aussi une petite branche au doigt du milieu. On voit, d'après cette disposition, qu une plaie transversale ou autre, portée sur le côté cubital du poignet , pourrait paralyser en partie les trois derniers appendices de la main , tandis qu'une blessure semblable sur le côté radial n'agirait que sur les trois premiers* Cependant, comme ces nerfs, ainsi que les branches du médian sur la face antérieure, ne paraissent destinés qu'à la sensibilité, il serait curieux et non sans importance de s'assurer s'il est possible d'empêcher complètement le mouvement des doigts, en divisant les nerfs au bas de l'avant-bras , sans toucher âui: tepdons.

g(i>. Le Squelette.

Nous aurons à examiner ici les phalanges et la tête des os métacarpiens^ ou plutôt ces divers os et leurs articulations. Le peu de longueur des premiers et leur grande mobilité, rendent leurs fractures très-rares , et font que ces solutions ne peuvent guère avoir lieu que par causes cKrectes. Quant aux luxations, quoique rares, elles sont possibles cependant dans toutes les articulations , mais non pas aussi faciles dans les unes que dans les autres. Dans les métacarpo-'phalangiennes, par exemple, elles sont moins fréquentes pour les trqis doigts du milieu quç pour le premier et le dernier. Sous ce

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rapport, voici ce que Tanatomie nous fait connaître : en aTant, la jointure est solidement protégée par le ligament antérieur, les tendons fléchisseurs et leurs gaînes ; les bandelettes aplaties des extenseurs se trouvent seules en arrière ; les parties latérales sont maintenues par deux forts ligamens, et fortifiées par les tendons des interosseux et des lombricaux. D un autre côté, la tête des métacarpiens est tellement inclinée en avant, que la phalange peut se tourner sur elle de manière à former un angle droit, sans que pour cela les surfaces articulaires perdent leurs rapports naturels : la luxation sera donc d^autant plus difficile dans ce sens, que les parties fibreuses opposent une résistance extrême aux forces de déplacement; que les surfaces articulaires permettent une grande étendue de mouvemens, qui sont^n outre arrêtés par la paume de la main elle-même, avant que les surfaces osseuses puissent s'abandonner. Du côté dorsal, au contraire, point de ligamens, point de coulisses fibreuses; un seul tendon mince et peu résistant , parce que son adhérence à l'article est très-foible ; des surfaces articulaires qui tendent à se déplacer dès que le mouvement d'extension dépasse un penses bornes ordinaires, et rien sur le dos des doigts pour s'opposer à ce mouvement : voilà autant de circonstances favorables aux hixations en arrière. Quoique cette articulation soit um arthpodie, les dépUcemens latéraux sont cependant: trèsrrares: d'une pairt , à cause de la force dcsUgameos.; de Vautre, parce que lesmouvenoens d'abduction et d'adduction sont naturellement très-bornés,. Au petit doigt, la luxation doit être plus commune en avant, à cause des» muscles courts adducteur et fléchisseur qui s'insèrent sux^ la première phalange. Il semble* rait qu'au: pouce elle devrait être plus &cile encore, en- raison des muscles de ce doigt qui sont plus forts et plus nombreux; mais c^tte disposition avantageuse est con^ce-balancee

DES MEMBRES T0OEACIQCES. 47^

par ht présence d'os sésaiBOÎdes qui augmen.teiit quel<gu^ ibis d une mamêre considérable ïéteudue de la su;(face arti» culaire du preipier métacarpieu; il faut noter en ménane tems que les os suimungtéraires. fojo^ rentrer en pairtie Varticulation dpnt U s'agit cUn& h, classe des ginglymes.

Au reste , uoe fois le; déplacen^eiLt opéré , ces muscles doîr vent apporter de grandes difficultés à la réductiou. M. le professeur Boyer^ qui ne paraît pas avoir rencontré cette espèce de luxation , pense poujrtant quil seraâ facile de la réduire, si elle avait Ueu; tandis qu'il dit avoir échoué luimême, ainsi que lavaient fait. Ctiopart et Desimlt^ dans certaines luxations dorsales , en essayant cette réduction quelques jours après l'accident. Nous n'avons vu qu'une fois la première phalange du. pouce passer au devait du premier métacarpien; n&ais ce ca3 est en opposition formelle avee l'opinion du célèbre chirurgien que nous venons de citer. Le sujet était une femme de quarante-cinq ans ; la luxation avait lieu depuis trois joiu*s, il n'y avait pas d'inSammaîtion. Nous essayâmes de réduiire 9 e^ tous nos efforts furent inutiles. Nous cruii^es qu'il y avait de notre faute > vm^ le lendemain, M. le professeur Bougon fit également de vaines tentatives pour y parvenir. Enfin, M. le professeur Roujc ne fut pas plu3 heureux quatre jours apsès,. malgré l'adresse et Vhabileté qu'on lui connaît. |

Les élémens fibreux qui entourent les articulations phalanr gienn^s, sont absolument semblables à ceux que nous avons vus dans les précédentes; maislei» surfacesarticulair.es eUr diffèrent, en ce qu'elles forment un ginglyme parfait : les luttions latérales y sont, par conséquent, encore plus difficiles. Pour se faire en, ayant, ces déplacemens rencontrent les mêmes difficultés^ les condyles de la première phalange sont fiussi fortement tournés de ce coté que la tête des os .du méta-

cNt

476 DBS MKUmimS THORACIQ1T1SS.

carpe, et la flexion des doî^ peut être portée plus loin encore : c'est donc en arrière que la luxation pourrait surtout aYoir lieu. Cependant il convient de remarquer que les condyles de la seconde phalange ne sont pas autant inclinés sur la fiice dorsale que ceux de la première : d*où il suit que la phalangette se luxerait plus aisément en avant que Tes avec lequel elle s'articule; cette luxation, au contraire, est plus commune au pouce, et quelques Sujets même peuvent la produire et la réduire à volonté; ce qui ne peut dépendre que de la kxité des ligamens et de la disposition particulière des facettes articulaires chez ces personnes.

Relativement aux amputations, le squelette des doigts présente aussi quelques particularités remarquables : ainsi, la forme convexe du dos des phalanges empêcherait, dans la plupart des cas, de pouvoir former un lambeau dorsal assez épais ou assez large , quand même Tépaisseur des parties molles le permettrait ; c est pour cette raison que les Anglais recommandent d'inciser circukdrement trois ou quatre lignes au devant de l'article, afin de former ensuit« deux lambeaux, en pratiquant deux nouvelles incisions sur les bords de la phalange; mais ce procédé, ainsi que la méthode circulaire en général et beaucoup d'autres modifications , sont avantageusement remplacés maintenant par ceux qui ont été indiqués à l'occasion de la face palmaire, et mieux encore par celui qui consiste à diviser la peau et le tendon extenseur en demi-lune sur le pli cutané antérieur de l'articulation , ou deux lignes au devant du pli moyen : on tombe alors sûrement dans la jointure; seulement, pour la traverser, il faut avoir soin de couper les deux ligamens latéraux, et se souvenir que les, condyles de la phalange postérieure regardent directement en avant, afin d'incliner le tranchant 4u bistouri moins en arrière. De plus, comme l'articulation

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est très-serrée , et comme rextrémité de la phalange qu'on \ yeut emporter présente un renflement assez considérable, il / convient d'employer un instrument à lame étroite , et d'en porter le tranchant assez en avant pour pouvoir le placer horizontalement et former le lambeau , en rasant la face palmaire de cet os.

L'articulation métacarpo-phalangienne étant d'un genre --

différent, les procédés opératoires ne sont pas non plus les mêmes quand on ampute la première phalange. Après avoir fait un lambeau au moyen d'une incision en demi-lune, dont la convexité répond au milieu de la commissure des doigts, et dont les extrémités tombent devant et derrière l'articulation, pour trouver cette dernière, il suffit, comme l'a très-bien dit M. Lisfranc^ de longer la phalange , en portant le tranchant du bistouri en arrière , pendant que sa pointe regarde en haut. La première saillie qu'on rencontre alors est la tête de la phalange ; l'articulation se trouvera toujours quelques lignes plus loin, e|;, pour la traverser, il ne s'agira plus que de diviser les lîgamens et les tendons avec l'extrémité de l'instrument tenu en travers, pendant qu'on cherche à luxer le doigt avec l'autre main. Cette articulation, d'ailleurs, est : toujours facile à découvrir ; la saillie que forment les têtes métacarpiennes à l'extérieur, montre assez le lieu qu'elle occupe ; et si le gonflement morbide empêchait de voir cette , saillie, on se souviendrait que l'article est toujours à huit ou dix lignes en arrière de la commissure digitale. Enfin, toute^ les jointures métacarpiennes étant sur une ligne légèrement #

courbe , assez régulière , au moins pour les quatre dernières , &0^ la paume de la main se prolongeant assez sur la face palmaire des premières phalanges, il en résulte que, si l'occasion le. nécessitait, on pourrait amputer simultanément les quatre doigts proprement dits j c'est-à-dire qu'on pourrait faire une incision

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conrbe au devant de toutes les articulations, pénétrer ensuite dans chacune d'elles séparément, et finir l'opération avec un couteau, en ne formant vpiVXL seul lambeau pour tons les doigts, aux dépens de la partie antérieure dé la main. Ce procédé , conseillé par M. Lisfranc , nous a toujours paru facile et très*simple sur le cadavre.

A la suite de l'amputation d'un seul doigt dans son articuktion avec la main , la tête de los du métâcatpe forme une saillie qui, après la guérison , tient les deux doigts collatéraux trèsécartés pendant assez long-tems. Quelques chirurgiens ont pensé qu^on éviterait sûrement cet inconvénietit eh amputant dans la continuité de l'os métacarpien, et que, dans ce cas, sous tous les rapports, la difformité serait moindre. Il est vrai que lopération est facile; mais elle est incontestablement plus doulotu-euse que l'autre; en effet, on est obligé de diviser une bien plus grande épaisseur de tissus, et la cicatrisation ne sera pas toujours aussi prompte; en outre, le volume de la tête de l'os diminue graduellement par la douce pression qu'exercent continuellement sur elle les parties environnantes, et les racines des deux doigts finissent par se rapprocher beaucoup plus qu on ne l'aurait cru d*abord.

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