Les Lymphatiques

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0B l4A. POITBIIVE. 4^^

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aaladie qui affecte des organes d'une autre importance que

eux dont il s*agit.

9?. Le Squelette.

Il est formé par la totalité du sternum , les cartilages stemostaux et fextrémité stemale de la clayicule; nous devons nsidérer séparément chacune de ces parties. C'est ici surtout qu'il faut examiner l'articulation sternoviculaire. Les surfaces osseuses sont disposées dans cet are de telle sorte quelextrémité claviculaire n'est , pour ainsi yi , qu'appuyée sur la facette stemale; mais, en revanche, deux os sont fixés par le moyen de ligamens forts et trèsirts, et la nature des mouvemens que doit exécuter la cla* ule, Tempêche de se luxer aussi souvent qu'on pourrait le >lre au premier abord. Ainsi , l'espèce de capsule qm l'at» he au sternum étant très-forte en haut, et $e trouvant fixée, utre part, à l'échancrure sus-stemale, et à l'os semblable, côté opposé , la clavicule résistera long-tems avant de s eipper de la cavité qui la renferme dans ce sens. Il est vrai iiu moment de son abaissement, elle ag^t sur la première <; , comme un levier du premier genre; mais la disposition répaule en général, et de l'omoplate en particutier, s'op- '^ra presque constamment à ce que ce mouvement soit ■ é assez lom potir opérer la rupture des ligamens. La rion de la clavicule directement en haut est donc trèsile, sinon tout-à-fait impossible. En arrière, cet os fait ' dans le sommet du thorax, et répond, du côté droit, à 1 maison de la veine sous-clavière gauche, au tronc innolont il est séparé par l'attache des muscles stemo-thyet sterno-hyoïdien; du côté droit, à la même veine, et

^e les artères sous-clavière et carotide 'ent, d'une part, à ce que la tête de

438 0£ UL POITRINB.

grand pectoral remontent dans les ganglions du cou , et de là le gonflement, Taltëration de ces derniers organes, quand les mamdles sont affectées de cancers. La couche profonde se porte directeinent dans Vaisselle, et communique, en outre, avec les lymphatiques de la cavité thoracique. Quelquefois il existe un ganglion dans la rainurç qui sépare le bord inférieur du grand pectoral des autres parties, et ce corps est alors placé sur le phis gros faisceau de vaisseaux qui aille de la région stemale dans le creux de faisselle.

Le système lymphatique est ici disposé de telle* sorte, que les vésicatoires, les cautères, ainsi que toutes les maladies chroniques avec altération de tissu, persistent rarement audelà de plusieurs mois sur le devant du thorax , sans réagir sympathiquement ^ur les ganglions du creux sous-claviculaire.

8^. Les Nerfs.

Les extrémités de terminaison des branches nerveuses intercostales sont les seules qu on remarque dans le quart inférieur de cette région, qui reçoit en outre, supérieurement, des filets assez nombreux du plexus axillaire et l'épanouissement des branches sus-claviculaires du plexus cervical. Tous ces nerfs ont peu de volume, et ne peuvent être Tobjet d'aucune considération importante relativement aux opérations. Mais il convient de remarquer que ceux qui viennent du plexus brachial et des branches intercostales paraissent plus particulièrement se distribuer aux muscles; tandis que les rameaux cervicaux semblent plutôt appartenir à la peau, M. le professeur Laënnec pense que \ angine de poitrine n'est souvent autre chose qu'une névralgie de ces derniers. Nous ne savons pas sur quelles raisons ce médecin câèbre appuie son opinion ; mais nous croyons que ce qui a été décrit par iiou^non^ Heberden et par beaucoup de médecins anglais ^t

0B l4A. POITklI?E. 4^9

français^ sous le nom iHAngor ou d^Angina pectoris^ est une

maladie qui affecte des organes d'une autre importance que

ceux dont il s*agit.

9?. Le Squelette.

Il est formé par la totalité du sternum , les cartilages sterno- ^costaux et Textrémité stemale de la clavicule; nèus devons considérer séparément chacune de ces parties.

C'est ici surtout qu'il faut examiner l'articulation sternoclaviculaire. Les surfaces osseuses sont disposées dans cet article de telle sorte que l'extrémité claviculaire n'est , pour ainsi dire, qu'appuyée sur la facette stemale; mais, en revanche, ces deux os sont fixés par le moyen de ligamens forts et trèscourts, et la nature des mouvemens que doit exécuter la cla* vicule, l'empêche de se luxer aussi souvent qu'on pourrait le croire au premier abord. Ainsi , l'espèce de capsule qui l'at» tache au sternum étant très-forte en haut, et se trouvant fixée, d'autre part, à l'échancrure sus-sternale, et à l'os semblable, du côté opposé , la clavicule résistera long-tems avant de s echapper de la cavité qui la renferme dans ce sens. Il est vrai qu'au moment de son abaissement, elle ag^t sur la première côte, comme un levier du premier genre; mais la disposition de l'épaule en général, et de l'omoplate en particulier, s'opposera presque constamment à ce que ce mouvement soit porté assez loin pour opérer la rupture des ligamens. La luxation de la clavicule directement en haut est donc trèsdifficile , sinon tout-à-fait impossible. En arrière , cet os fait saillie dans le sommet du thorax, et répond, du côté droit, à la terminaison de la veine sous-clavière gauche, au tronc innominé, dont U est séparé par l'attache des muscles stemo-thyroïdien et sterno-hyoïdien ; du côté droit, à la même veine, et à l'intervalle qui sépare les artères sous-clavière et carotide gauches. Cette saillie tient , d'une part , à ce que la tête de

490 BJB Isk POlTaiNS.

l'os représente une sorte de trianj^le do^t^le sommet est indîné en arrièce et en bas; de Tautre, à ce que la clarôule , fortement convexe en devant , se trouve ainsi naturellement un peu rejetëe en sens opposé, quand elle arrive au sternum. Malgré ces dispositions défavorables, les luxations postérieures sont cependant extrêmement rares; et la raison sen trouve dans la force de la capsule fibreuse, du bgament costo-claviculaire , et la position du scapulum , qui ne permettent pas au levier transversal de 1 épaule de se porter assez en avant pour produire la luxation. En bas, les deux os étant en contact, toute espèce de déplacement est impossible ; mais il n en est pas de même en avant. En effet, Tarticu* lation n'est soutenue, de ce côté, que par le tendon sternal du muscle sterno-mastoïdien, qui, le plus souvent encore, est trop rapproché de la ligne médiane, et par le ligament antérieur ou la capsule, qui est moins forte que dans les autres sens. En outre, rien ne borne les mouvemens de la clavicule en arrière , etlepaule se présente bien plus avantageusement aux puissances externes par sa face antérieure que par la postérieure, pour permettre ce mouvement : il n'y a donc rien d'étonnant que la luxation eu avant soit la plus fréquente , et presque la seule possible.

Le sternum offre une épaisseur, d'environ huit lignes, épaisseiu* qui est plus considérable vis-à-v^s des cartilages que dans les intervalles., et plus grande surtout dans ce qu'on appelle la poignée de l'os [manubriumy Dans l'enfance, il est formé de différentes pièces qui conservent qudquefois leur mobilité dans l'âge adulte , surtout les deui premières. U convient de rappeler ces particularités, qui pourraient quelquefois en imposer pour des fractures. A:ssez souvent aussi le primi-stemal et le duo-sternal, en se réunissant, laissent un trou qui n estremjdi que par du tissu fibreui^

DE LA POITailIE^ 491

OU fibro-cdluleipL, et qui pourrait bàre croire qi» uili$ opéi:ar tion de t^(>épaa a été pratiquée;. cette ouverlure a|iS3i pour* rait permettre axa. iiistruiaens de pénétra fku aia^lOiçiit dans la poitrine , et rendre ainsi les blessures, plus, grayes en cet en* droite d autres fois, les points latéraux d'ossification. ne se réunissent pas eoAVenablenient sur la ligne médiane ; le stei^Eiwi alors reste bifide dans son quact^ aon tiars , ssà nmtié inférieure même, et rien ne serait plus fiacile alors qu<^ de blés* ser les organes centraux du cborax, à travers une semblable division. Lappendice xiphoïde Eût. quelquefois saillie vers l'extérieur, et tiraille assez la peau, chez les sujets maigres, pour déterminer l'ulcération de cette n^embrane) il n est pas très-rare non plus de le voir renversé en arrière i et» conune il correspond à l'estomac, il en résulte qu'il pourrait nuire aux fonctions digestives , et donner naissance à des. accidens sem: blables à ceux qui caractérisent la gastralgie. U faut savoir e^fin que ce caitilage peut s'incliner à droite, à gauche, et daiis tous les sens possibles; que tantôt il est mousse, d'autres fois aigu, et tantét bif^rqué, même quand le sternum est hién conformé. £n général, la forme de la région que nous exsoninons es( déterminée par celle du sternum, et cette forme est importante à Femarquer, à cause, de l'influence qu'elle exerce sur les fonctions du cœur et des poumons. Ain^, quand cet os est fortement bombé, qomme cela se remarque dans l'état naturel chez les enfans,' les mouvemens du cœur sont très-libres; mais les poumons sont pressés sur les cotés du péricarde; quand au contraire il est convexe en arrière, les organes circulatoires sont pour ainsi dire comprimés sur le rachis, tandis que ceux de la respiration, se.distendent librement de chaque côté^

L'os stern^l étant très-rapproché, en haut et à droite du tronc brachio-céphalique, on a pensé qu'en trépanant. immé-

^ga DB UL rOITRIHB.

diatement au-dessous et en dedans de la dairiculei on ani- .jrerait aisément sur Fartère; mab cette opération , qui se pratique sans de grandes difficultés sur le cadavre , nous semble d'une application bien difficile sur Thomme viTant.

ilf . Laennec a donné le conseil aussi de placer une couronne de trépan sur le tiers inférieur gauche du sternum, dans l'intention d'ouvrir l'enveloppe fibreuse du cœur dans le cas d'hydro-péricarde ; alors il faudrait se souvenir que cet os est moins épais en bas qu'à la partie supérieure. Quoique destiné à protéger des organes de la première importance, le sternum peut être malade, en grande partie désorganisé, détruit même, sans que pour cela la vie du sujet soit véiiublement en danger. L'exemple rapporté par GaJien , et tant de fois répété depuis, celui dont parle Hcavey^ dans lesquels l'os était perforé de manière que le cœur était pour ainsi dire à découvert, en sont des preuves incontestables; en sorte que si du pus, du sang, ou tout autre fluide était accumulé dans l'écartement antérieur du médiastin , et que l'évacuation du produit morbide put sauver le malade, on devrait pratiquer ici sans crainte l'opération du trépap. L'os est d'ailleurs assez mou, assez spongieux chez le plus grand nombre des adultes , pour qu'il soit faâje de le perforer, même avec l'instrument tranchant« Cette mollesse qui tient à sa grande vasculosité, explique aussi la fréquence de ses maladies j et poiuquoi la nécrose y est ipoms commune que la carie. Susceptible d'élévation et d'abaissement pendant la respiration, et comme suspendu à l'extrémité de cartilages flexibles; flexible lui-même jusqu'à un certain point, le sternum doit être très-difficile à fracturer, et encore ne semble-t-il pouvoir l'être que par cause directe; en effet, on concevra difficilement qu'il puisse se trouver pris par deux forces qui tendent à rapprocher ses extrénutés l'une de l'autre.

On connaît pourtant l'exemple de fracture par contre-coup , rapporté par Dand dans son mémoire imprimé parmi ceux de l'Académie royale de chirurgie , et dans lequel on voit qu'un homme en tombant de très-haut sur le cartilage ensiforme, se fractura l'os sternal au milieu de sa longueur. On pense bien que dans ces fractures, qu elles aient été produites par une cause ou par l'autre , les désordres intérieurs doivent plus occuper le chirurgien que la lésion de l'os ; mais cependant il est possible qu'un des fragmens se déplace en arrière ; dans ce cas, il ne pourrait manquer d'agir d'une manière fâcheuse sur le cœur, ou les principaux troncs yasculaires. Au reste, la consolidation est ici très-prompte, à cause de la nature spongieuse et de la grande vitaUté de l'os , qui est en outre interposé entre deux couches fibreuses d'une certaine épaisseur. Mais il importe , pour obtenir cette consolidation , de maintenir les fragmens dans l'immobilité^ ce qui est facile, en obligeant la respiration à se faire aux dépens du muscle diaphragme.

Les cartilages stemo-costaux, élastiques et flexibles, unissant les sept premières cotes au sternum , et s'appliquant les uns sur les autres par les extrémités antérieures de leur bord inférieur, pour les cinq dernières, sont disposés de manière que le premier est le plus court, le plus large, le plus fort et le plus intimement soudé avec les deux os qu'il réunit \ c'est celuici surtout qui s'oppose à ce que la première^ côte soit réellement plus mobile que les suivantes, et qui soutient la clavicule. En examinant successivement les autres , on leur reconnaît plus de mobilité et plus de longueur jusqu'au septième inclusivement; quoique les cinq derniers se raccourcissent graduellement, Us sont plus mobiles encore, parce que leur réunion n'a lieu qu'au moyen de facettes qui permettent un glissement plus ou moins étendu, et parce qu'ils deviennent

494 ^K ^^ ^OITftlAS.

aussi beaucoup plus minces : d'oà il suit quils ne sont que très-rarement affectes de fractures , tandis que les prenûers y sont assez exposés. Mais que ces ^ctures aient été pro* dnites par causes directes ou par contre-coup, sd les fragmens sont susceptibles de se croiser , le déplacetnent aura presque toujours Heu de manière que la portion stemale passera devant la poition costale; et cela, parce que le muscle grand pectoral réagit avec plus ou moins de force sur la première , pendant que le triangulaire du sternum tend à entraîner la seconde. La brisure est constamment en rave, et la nature du cartilage modifie singulièrement ici la disposition du cal. En effet, quoique Jtiitenrieth ait reconnu que les cartilages costaux se réunissent après leurs fractures, MM. Magendiôj Lobstein^ Béclardj etc., ont remarqué que les deux fragmens ne s*agglutinent point, et que leur périchondre seul éprouvait une transformation, des changemens tels, qu*il finissait par former une virole osseuse, dans le centre de la* quelle les deux extrémités cartilagineuses se trouvaient fixées; en un mot, que les efforts réparateurs de la nature se bornaient à ce que DuJuunel^ Fougeroux^ M. Petletan père, etc. , ont décrit comme phénomène principal de réunion, dans les fractures en général , 6u plutôt à ce que M. Dupwftren appelle le cal provisoire dans Tes os longs; cest-à-dire, que ce travail s'opère en entier aux dépens de Tenveloppe fibreuse. Cependant il convient de noter que, par les progrès de l'âge, ces cartilages s*ossifient fréquenunent. 11 en e%t de même dans quelques maladies de poitrine, la phthisie, par exemple: alors leurs fractures doivent être plus faciDes, et lé cal doit se comporter comme dans les os longs. D'ukl autre côté, on les a vus persister à Tétat de cartilage chez des sujets qui avaient prolongé très-loin le terme de leur existence, jusqu'à cent trente an s (Kieî\ et même ceiit cinquante {Harvej).

DS LA VOITHINX* 49&

Lfes trois preniiers espaces qae ces cartilages laissent entr'euxy sont phis larges que ceux qiÀ les SaÎTent; le sixième est déjà fortement rétréci , et c'est une des raisons qui deTraient porter à dioisir le .cinquième^ si on voulait ouvrir le péricarde^ selon le procédé tente par Desiuilt Dans ce poènt) on n'est pas obligé de diviser le grand pectoral; le muscle droit du ventre y est extrêmement mince , et souvent mdme ne monte pas jusque-là ; l'enveloppe du coeur est f^us rapprochée de cet espace que de tout autre^ et fartère mammaire interne se bifurque plus bas. On aurait , par conséquent , à couper la peau , la couche sùperficielie chez certains sujets, quelques fibres du muscle grand pectoral, ou bien laponévrose, une seconde couche celluleuse plus mince que la première, le muscle intercostal interne, de nouvelles lames celloleuses, la plèvre^ enfin le péricarde, en ayant soin de laisser Tartère sous-sternale en dedans , et de ménager le bord antérieur du poumon qui doit être reporté en dehors. Il est inutile de dire que nous entendons parler du coté gauche.

Diaprés ce qui précède, on voit que sur la ligne médiane, dans la région stemale, les blessures tomberaient directetement sur le cœur ou les gros vaisseaux; tandis que sur les côtes , elles pourraient aussi attaquer les poumons; Nous ver* rons, en examinant les organes internes, les dangers de leurs lésions, suivant les points où elles ont porté. Nous ferons remarquer seulement, par anticipation^ que les plaies pénétrantes, par instrumens tranchans ou piquans, seront plus dangereuses quand elles traverseront simplement les parois thoraciques dans les espaces intercostaux inférieurs et près du sternum) qu'à la partie supérieure) à cause du m>Bc de la mammaire interne et de ses brandbes.

Nous ferons remarquer encore qu'une plaie transversale, en avant et sur les côtés de l'échan^rure sus*stemale, pour«

49^ DS I.A. POITEUZ.

rait entnâner des acddens de deux espèces : les uns, rektiCi à Tarticulation stemo-claTiculaire, qiù serait alors facilement ouverte, et les autres, qui dépendraient de la section du stemo-mastoîdien. La portion stemale de ce muscle descend assez bas, en effet, chezbeaucoup de personnes, pour que sa division soit possible au devant de Fos sternal ; et, comme c*est cette portion musculaire qui soutient le haut de U poitrine dans les grandes inspirations, 1^ efforts, etc. , il en résulterait des cbangemens âcheux pour Texercice de ces phénomènes.

Toutes ces parties, d'ailleurs, sont di^osées dans Tordre suivant : i*" la. peau, épaisse et serrée dans la gouttière sternale, souple, extensible sur les parties latérales; a^ la couche sous-cutanée, divisible en trob lames devant le muscle grand pectoral, où elle est quelquefois très-épaisse, fibreuse sur la ligne médiane, et danslaqueUe se ramifient des artéiioles, des filets nerveux et des veines plus ou moins grosses; 3^ Taponévrose , distincte dans le quart inférieur de la région seulement; 4^ le muscle grand pectoral, une petite portion du droit antérieur de Tabdomen , une très-petite partie des tendons du stemo-mastoïdien : c'est dans cette couche que se trouvent les artères principales et les neifs profonds; 5° le sternum, les cartilages, les muscles intercostaux; 6^ une couche lamelleuse, l'artère sous-stemale; f le muscle triangulaire du sternum et la plèvre.

SECTION IL RÉGioir povriRi liras.

Cette portion du thorax est limitée superficiellement par la région postérieure du cou; en bas, par une Ugne couriie semblable à celle qui borne inférieurement la région sternale, c'est-à-dire par une ligne qui suit le bord inférieur des

douzièmes côtes , pour passer sur le tubercule éptheux de la dernière yert^re dorsale; sur les côtés , par une ligne cpii prolonge arbitrairement le bord vertébral du scapulum sur Tunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la crête iliaque, et qui suivrait par conséquent la saillie formée par le talon des côtes; nous la nommerons ^capulo* coxale*

A rextériéur, cette région présetite sur la ligne médiane | dans la portion inter-scapulaire, une crête peu saillante en général, et qui dépend des apophyses épitieuses des vertèbres; sur les côtés de cette crête, oii voit deux rainures ou gouttières , dont la profondeur varie beaucoup chez les divers sujets; plus en dehors, deux saillies qui correspondent aux masses musculaires , et qui sont d^autant plus prononcées que Tépaule se porte davantage en avant; enfin, le bord postérieur de Tomoplate, dont la position varie à chaque instant de la vie, à cause des mouvemens du membre dont il fait partie , et qui est aussi plus ou moins proéminent suivant la conformation du thorax^

Dans la partie inférieure de la région , la crête médiane est assez souvent très -prononcée, les gouttières latérales sont aussi beaucoup plus profondes, et les saillies musculaires ont augmenté de volume. Cette différence tient à fce que le rachis est fortement convexe en haut, tandis qu'en bas il s'incline en sens inverse; à ce que les apophyses épineuses sont très-obliques supérieurement ^ au lieu quinférieurement, elles deviennent horizontales. Comme les convexités latérales dépendent autant de la courbure des côtes que de la saillie formée par les muscles, on les augmentera toujours en faisant porter les bras en avant, de manière à croiser ces membres sur le devant de la poitrine, ou sur la tête, par exemple, c'est ce qu'il importe de faire quand on cherche

à feeonajître Fëtat des pouBoss oa des antres visoèies pertoraix |w U pnritték^ii ou fnsoilutiDn.

Plus épaisse encore qu a la partie postérieure du cou, eik n'en diflere d'aiTleors que par soo adhérence aux musdes qm est moindre, et parce qo*eIle est unie d'une manière beancoup plus solide sur la ligne médiane aux épines vertébrales. Jamais cette membrane ne présente de rides, ne supporte de poils ; mais elle renferme des follicules sébacés en assez grand nomln^; sa densité est extrêmement forte , et la sensibilitéjest en général très-déreloppée, quoiqu'elle ne reçoive pas beaucoup de nerfs ; les douleurs vives qui se manifestent quand elle devient le siège de furoncles, d*antrax, d'inflammadons érjsipélateuse ou autre, tiennent sans doute à ces deux particularités, et nous expliquerions parla dernière, les sympathies nombreuses et étendues que mettent en jeu ses irritations artificielles ou naturelles. Ainsi, tout le monde sait qu*on arrête souvent et sur-le-champ un épistaxis, en introduisant une de', un corps métallique froid quelconque entre les épaules, ainsi qu*en y plaçant un linge trempé dans des liquides glacés, etc. G*est fondé sur ces résultats que nous avons appliqué sur ce point, et avec le plus prompt succès, des cataplasmes de moutarde, dans des cas d'hémorragies utérines qui avaient résbté aux autres moyens rationnels , et qui menaçaient de devenir rapidement mortelles, soit aussitôt après laccouchement, soit AU bout de quelques jours.

29» La Couche sout-cutanée.

Oivisiblo en plusieurs lames par la macération, elle est éet donsC) et forme un véritable /ojc^a superficiaUs. Cettt

DE LÀ POITBI^B. 499

. couche est composée d un tissu cellulaire lamelleuK et filamenteux, dans lequel se voient des cellules adipeuses molles | rougeâtres et allongées, qui peuvent acquérir un volume assez gros pour former une lame graisseuse d'une certaine épaisseur chez les personnes qui ont beaucoup d'embonpoint. Il n'est pas rare d'en voir quelques-unes s'agglomérer, et se développer ensemble de manière à produire des lipomes, dont le volume est quelquefois considérable. Mais ce dé* véloppement pathologique des vésicules graisseuses ne peut avoir lieu que sur les côtés, attendu que, sur la ligne médiane, la couche qui nous occupe unit dune manière intime les vertèbres à la peau ; et c'est aussi pour œtte raison que les infiltrations, les abcès, les collections, et les tumeurs de toute nature , à l'exception de celles qui dépendent d'une maladie des os, ne se manifestent point sur le milieu de la région dorsale.

Cette couche peut s'enflammer et suppurer; mais , comme elle est interposée entre deux plans qui offrent beaucoup de résistance, les foyers purulens s'y forment très»i lentement, s'étendent en largeur, et persistent quelquefois long-tems avant de faire saillie au dehors; la peau qui les recouvre peut conserver son épaisseur et la plupart de ses autres caractères pendant plusieurs mois. Si les phénomènes phlegmasiques ne sont pas très-aigus, la collection prendra le nom d'abcès froid , pourra faire croire à l'existence d'un dépôt par congestion, et finira par entraîner la mort du sujet. Bornés en avant par l'aponévrose épaissie , ces foyers peuvent produire un décollement considérable, et s'étendre de la partie postérieure du cou dans la région lombaire. Il nous semble évident que , dans les cas de cette nature , le danger vient de la résistance des tissus, qui s'opposent à l'évacuation des liquides altérés, et que le meilleur moyen

DE hk POiTEiNB. Soi

\uk plan superficiel; les autres sont allongés , réunis en masse et placés profondément* ,

Les premiers comprennent :

a. JjSl moitié inférieure des trapèzes j qui représente ici un triangle dont la pointe serait fixée sur la dernière vertèbre dorsale, tandis que les deux angles de la base iraient se .perdre sur Fépine de l'omoplate; en sorte que, pour tendre ces muscles, il convient de porter le bras plus ou moins en avant, et que leurs contractions doivent avoir pour but principal d'élever le moignon de l'épaule en même tems qu'elles rapprochent les deux omoplates de la poitrine et du rachis. Le f rapèze est recouvert par une lame fibro-celluleuse qui appartient à l'aponévrose , par la couche sous-cutanée et par la peau ; il est séparé du plan profond par le rhomboïde , le grand dorsal et des lamelles de tissu cellulaire;

t. Une assez large portion du muscle grand dorsal^ et surtout de son aponévrose d'origine, puisqu'il remonte jusqu'à la cini|uième vertèbre de cette région; ses fibres sont transversales ou légèrement obliques, et prennent leur point fixe dans cette région. Recouvert par le trapèze , la couche superficielle et la peau, ce muscle est assez fortement uni au petit dentelé inférieur; mais il n'adhère à l'aponévrose profonde qu'au moyen de lamelles celluleuses molles , rares et extensibles. Quand il se dégage de dessous le trapèze, près de l'angle du scapulum , il forme le bord inférieur du petit espace triangulaire dont il a été parlé plus haut , à l'occasion de la région postérieure de l'épaule ^ et par lequel un instrument pourrait pénétrer dans le creux de l'aisselle , sans diviser d'autres muscles oue le grand dentelé. C'est aussi par cette espèce d'ouverture , pus ou d'autres fluides pourraient passer de la région dans le haut de la région latérale , entre le coté du ; le muscle grand dentelé , remonter dans la région

^<^ DK LA pomms.

de sauTer les nuLides serait d oaTiir hibernent ei

heure les clapiers qui les renfermenL.

y». L'AponéyroJC-

Composée de lames ceUuleuses minces et peu quelques endroiu, elle est épaisse et fibreuse C Ainsi, les faces antérieure et postérieure du t grand dorsal sont tapissées par un feuillet ext. épais, qui leur adhère fortement, et dont les c* •ent et se confondent pour former une lame ' près de Tangle inférieur du scapulum, daii^ ■ triangulaire qui sépare ces deux muscles, l * aponévro tique bride les muscles des goutti. se prolonge jusqu'au cou sur le splénius , pour embrasser le muscle petit dentelé |» rieur, se confond en bas, sur le petit don l'aponévrose de la région lombaire, et stépineuses des vertèbres dorsales d'uiudes côtes, de lautre. En d'autres tei r forte du grand dorsal peut être cou sant des feuillets d enveloppe à tonsurtout une lame très-régulière , p« constituent le plan superficiel d**^ profond. Ces divers feuillets s< > tent pas les caractères apont^\ prononcée pour qu*ils puisse i dans les infianimations prof'< > dant pourflînAi dire aTec h une^ 'déni]

ra- de

5o5 >te, s'en rapproche tel-

I en toulité sur sa face

II pagne longe son bord I branche descendante

' tères. On n'en connaît

rendre dana lesTeînea

I olles du bras et du cou

1 encore moins d'attenlie profonde se portent, - de l'aisselle; les superfisus-claviculaire; et, d'a- . (le la peau et de la couche liculièremeot réagir sur les ilterations des parties prode ceux de l'espace ajul-

d dans le muscle trapèze, ofondes du plexus cervical , liomboïde et au petit den- " iitx. donnés par le plexus hra- ■ 'Il encore les branches posté- I tv, derniers suivent les artères, liiiinent aussi se ramifier dans la ,111. Le nerf intercostal, inférieur 1 ^'JUs le bord de la côte, et se L il .t)).iiulonner la portion dorsale du

5o4 SB LA POITRimU

intercostaux, ik n*ont ici rien de pardcuUer; on y rencontre l'origine des externes seulement.

5®. Lc« Arlèref.

Aucune d'elles ,à part l'intercostale , n'est assez volumineuse pour faire craindre une hémorragie datis les blessures de cette région. L'une des branches delà cervicale descendante , venant de la sous^lavière , se ramifie devant le muscle rhomboïde, et donne en général à la couche musculaire superficielle, avant de s'anastomoser dans le muscle grand dorsal avec l'artère scapu* laire commune, et de former de cette manière une arcade artérielle qui réunit la sous-clavière et la brachiale. Chaque artère intercostale fournit ici sa branche postérieure, qui passe entre le corps des vertèbres, le ligament costo-transversaire inférieur, et deux apophyses transverses, pour seglis^ ser d'abord entre les muscles sacro-lombaire et transversaire éjHneux, où elle se divise ensuite. Alors l'un des rameaux se rapproche de la ligne médiane, en se portant vers la peau; l'autre s'en éloigne au contraire , et passe entre les muscles sacro-lombaire et long dorsal, poiu* aller se perdre aussi dans la couche superficielle et la peau \ enfin , l'artère intercostale elle-même , renfermée dans l'espace du même nom^ traverse cette région, et de telle sorte qu'elle ne gagne réellement la gouttière protectrice que lui présente la côte, que vers le talon de cet os : elle en est encore assez éloignée, visà-vis du sommet de Tapophyse transverse , pour qu'un instrument tranchant ou piquant pût aisément Tatteindre, s'il traversait l'espace intercostal. Mais admirons ici, conune dans une foule d'autres points, la disposition des parties; en effet, la masse musculaire qui protège en arrière ce vaisseau contre l'action des corps extérieurs, devient de moins en moins épaisse à mesure qu'elle se porte en dehors; mais alors l'ar-^

DS LÀ POITHINE. So5

tère, d*abord libre au-dessous de la côte, s'en rapproche tellement ensuite, qu^elle se place presqu'en totalité sur sa face interne. En général, le nerf qui Taccompagne longe son bord inférieur, et souvent elle fournit sa branche descendante avant d'entrer dans la région costale. '