DE IA HANCHE

La hanche correspond à l’épaule ; elle comprend une région de moins, cë qui est d’accord avec sa fixité qui est plus grande. On y distingue la fesse, l’aine, la région pelvt-trochantérienne.

I Région fessière.

— de l’aine.

— pelvi-trochantérienne.

Région fessière.

La région fessière, ou fesse , est située à la partie supé- 39,’

Heure, externe et postérieure du membre abdominal, et recouvre la face externe de l’os iliaque et la partie supérieure du fémur qui en forment la limite profonde. A l’extérieur, elle est bornée, en haut, parla crête iliaque, en bas, par le pli de la fesse, en dedans, par une gouttière qui correspond à l’épine sacrée , en dehors , par une ligne étendue de l’épine antéro-supérieure de l’ilium au grand trochanter.

Sa forme est irrégulièrement quadrilatère, et sa surface cutanée plus ou moins saillante , selon le degré de développement de la graisse et des muscles. Dans l’extension, on y remarque une dépression intermédiaire à la tubérosité de l’ischion et au grand trochanter. Nous verrons que le grand nerf sciatique lui correspond. Dans la luxation iliaque de la cuisse , la tête du fémur l’efface et y dessine une convexité.

A. Couche cutanée. La peau de la fesse , plus épaisse que celle de l’abdomen , l’est moins cependant que celle de la face dorsale du tronc. Elle prend peu à peu , vers les limites de la région , les caractères de celle des régions voisines ; ainsi elle est plus fine près du périnée que partout ailleurs. Elle est à peu près glabre , et renferme , d’après M. Pétrequin, une grande quantité de veinules. Il n’est pas rare de les voir dilatées. Ses follicules sébacés sont fréquemment le siège de tannes.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Cette couche est remarquable par l’épaisseur des lamelles cellulo-fibreuses qui parlent de la face profonde du derme ; elles s’entre-croisent irrégulièrement dans son épaisseur. Les espaces qui en résultent sont remplis de petites masses de graisse, qui font hernie entre ces iracius sur une coupe. Le furoncle y est très-douloureux, à cause de leur densité ; leur épaisseur est surtout bien prononcée au niveau de la tubérosité sciatique. Ils ont un aspect blanchâtre, sont élastiques et forment une espèce de coussin qui sert évidemment à amortir

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les pressions sur la peau qui est comprise entre le squelette et le point d’appui du tronc pendant la station assise.

Le tissu cellulaire sous-cutané se dispose quelquefois en bourse séreuse au niveau de la saillie formée par le grand trochanter.

C. Aponévrose d’enveloppe. L’aponévrose d’enveloppe de la région fessière, point de départ de l’aponévrose de la cuisse en arrière et en dehors, ne présente pas dans toute son étendue une épaisseur égale. Cette particularité lient à ce qu’elle est réellement composée de deux aponévroses distinctes, destinées à des muscles différents ; l’une est l’aponévrose du muscle grand fessier, l’autre , celle du moyen ; nous allons les étudier successivement.

1° L’aponévrose du grand fessier est limitée aux bords de ce muscle. Ainsi , en arrière , elle s’insère sur le sacrum et le coccyx en dehors des attaches des fibres charnues , et à une arcade aponévrotique qui lui est commune avec l’aponévrose des muscles sacro-spinaux ; en avant , elle tombe obliquement sur celle du muscle petit fessier, en sorte que le bord antérieur du grand fessier est reçu dans un angle aponévrotique ouvert en arrière ; en haut, elle s’attache au bord postérieur de la crête iliaque; en bas, elle se continue avec l’aponévrose fémorale et se recourbe du côté du périnée en haut et en dedans , pour aller s’implanter sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique. Elle est réduite à une toile mince et transparente dans presque toute son étendue; ce n’est qu’en bas, vers l’attache fémorale du muscle, qu’elle est opaque, épaisse et que ses fibres deviennent apparentes. Des lamelles cellulo-fibreuses partent de ses deux faces, les internes pour se placer entre les faisceaux du muscle, les externes pour se continuer avec les cloisons qui renferment la graisse sous-cutanée.

2° L’aponévrose du moyen fessier apparaît en avant du bord antérieur de la précédente, mais épaisse, résistante,

formée de fibres resplendissantes et nacrées, et dirigées horizontalement d’avant en arrière. Ses insertions se font aux trois quarts antérieurs de la crête iliaque et à la face externe de l’épine antéro-supérieure. En bas , elle se continue avec l’aponévrose fémorale-, en arrière, elle passe sous le muscle grand fessier, où nous la reprendrons bientôt. Celle aponévrose est une barrière puissante contre les tumeurs et les phlegmons qui sont placés au-dessous d’elle. Les épanchements de sang et de pus qu’elle recouvre, tendent à se propager en arrière et en bas, dans la profondeur de la fesse.

D. Le premier plan musculaire sous-aponévrotique est formé par le grand fessier, dont les bords se détachent en relief des parties voisines. Son épaisseur varie selon les individus , mais elle est toujours très-grande proportionnellement à celle des autres muscles de l’économie, disposition qui est en rapport avec la destination de l’homme à l'altitude bipède. On remarque ses faisceaux bien isolés les uns des autres, parallèles et dirigés obliquement en bas et en avant. Une ligne qui, de l’épine posléro-supérieure de l’os iliaque, irait au grand trochanter, désigne d’une manière rigoureuse cette obliquité. Comme d’ailleurs le milieu de l’espace intermédiaire à ces saillies osseuses correspond à la partie antérieure et supérieure de l’échancrure sacro-sciatique, c’està-dire, au point d’où l’artère fessière sort du bassin, une incision pratiquée suivant celte ligne fictive a le double avantage, quand on cherche à lier ce vaisseau, de conduire sur lui et sur un interstice cellulaire. Le tranchant du bistouri évite ainsi les faisceaux charnus.

E. Aponévrose profonde. Une toile cellulo-fibreuse est placée sur la face profonde du muscle grand fessier et complète sa gaine. Celluleuse dans la plus grande étendue du muscle, elle est resplendissante et nacrée en deux endroits : en bas, près du tendon terminal, qui, se continuant d’ailleurs

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avec le feuillet superficiel, paraît ainsi se dédoublera la manière des branches d’un Y pour recevoir les fibres charnues; en haut, où elle leur donne des points d’insertion. Celle dernière partie n’est autre chose cpie la continuation de l’aponévrose du moyen fessier, qui s’est glissée entre les deux muscles , de manière à fournir des points d’implantation à des fibres par ses deux faces ; elle se continue manifestement avec la moitié supérieure du grand ligament sacro-sciatique. Cette aponévrose profonde du grand fessier s’unit avec l’aponévrose superficielle et au niveau du bord inférieur et sur le bord antérieur, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer.

F. Couche cellulo- graisseuse intermusculaire . Audessous du muscle grand fessier et de sa toile cellulo-fibreuse profonde , est une couche de tissu cellulaire très-lâche et plus ou moins chargé de graisse. Il communique , par la grande échancrure sacro-sciatique , avec le tissu cellulaire sous-péritonéal et celui des ligaments larges, et en bas, avec celui de l’intérieur de la région crurale. Il en résulte que des abcès profonds de la fesse peuvent s’étaler dans la partie supérieure de la cuisse, et qu’un phlegmon, à la suite d’une ligature de la fessière, pourrait s’étendre dans l’intérieur du bassin. Aussi est-il prudent de laisser de la charpie entre les lèvres de la plaie extérieure, pour favoriser l’écoulement du pus, en un mot, de viser à réunir les lèvres de la division par seconde intention. Sur le grand trochanter, ce tissu cel lulaire se dispose en une lame très-extensible, qui ressemble parfaitement à la capsule cellulo-fibreuse que nous avons décrite autour des tubérosités de l’humérus, et donne naissance à une bourse séreuse, constante, et presque toujours multiloculaire. Elle est au-dessous du tendon aplati du grand fessier , distincte de la bourse séreuse sous-cutanée qui se forme aussi au même niveau et qui est sujette aux mêmes lésions. Ajoutons cependant que les ostéites , les caries du

grand trochanter , amènent dans la première des épanchements de sérosité ou de pus qu’elles ne déterminent pas habituellement dans la seconde. Entre la tubérosité de l’ischion et le muscle grand fessier existe aussi quelquefois une cavité séreuse.

G. La deuxième couche musculaire de la région fessière présente , de haut en bas , le moyen fessier , le pyramidal , le jumeau supérieur, l’obturateur interne, le jumeau inférieur, le carré crural ; au-dessous de la tubérosité de l’ischium où ils s’insèrent , le demi-tendineux , le demimembraneux et la longue portion du biceps 5 enfin sous la base du grand trochanter , l’extrémité supérieure du grand adducteur et du triceps fémoral. Les interstices de ces muscles sont occupés par des prolongements de la couche cellulaire précédente, et traversés par des vaisseaux et des nerfs. Ainsi , entre le bord inférieur du moyen fessier et le bord supérieur du pyramidal , se voit , accompagnée de deux veines , l’artère fessière , qui se divise aussitôt en deux branches : la superficielle chemine entre les grand et moyen fessiers et se rend dans le premier de ces muscles ; la profonde se porte entre le moyen et le petit fessier , auxquels elle est destinée. Les grand et petit nerfs sciatiques sortent ensemble sous le bord inférieur du muscle pyramidal ; celuici se divise aussitôt en branche musculaire qui gagne la face profonde du muscle grand fessier , et en branche cutanée qui descend dans le tissu cellulaire sous-cutané de la face postérieure de la région crurale; celui-là s’applique immédiatement sur la face postérieure des muscles jumeaux, obturateur interne et crural , pour descendre en avant des muscles biceps crural , demi-tendineux et demi-membraneux. Il apparaît au fond d’une dépression que limitent la tubérosité sciatique en dedans, le grand trochanter en dehors, dépression qui se traduit à l’extérieur par une gouttière verticale pendant l’extension de la cuisse sur le bassin, et au niveau

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de laquelle on applique des vésicatoires contre la névralgie sciatique. L’artère ischiatique , véritable fessière inférieure , sort aussi, avec deux veines satellites, au-dessous du pyramidal et au-dessus du jumeau supérieur. Elle est en dedans du grand nerf sciatique, et se divise en plusieurs branc es : l’une, interne, gagne la partie interne du muscle grand fessier et le grand ligament sacro-sciatique; l’autre, descendante, se jette sur la face profonde du grand nerf sciatique et l’accompagne; il en est d’autres qui se rendent à la partie inférieure du grand fessier; d’autres enfin, que nous retrouverons au-dessous du muscle carré, s’anastomosent avec les perforantes de la cuisse et avec les circonflexes. Celle communication artérielle dans la partie profonde de la fesse, entre des branches de la fémorale et de l’hypogaslrique , est un des principaux moyens de rétablissement du cours du sang, après la ligature de l’iliaque externe.

Les vaisseaux et le nerf honteux internes sont ensevelis dans une masse de tissu cellulaire entre les muscles pyramidal et jumeau supérieur. Ils ne présentent que la convexité d'une anse qui embrasse la base de l’épine sciatique. Celle-ci offre un point d’appui à l’artère , en sorte que l’on pourrait, chez les personnes maigres, établir efficacement une compression sur elle, à l’exemple de Travers , dans les cas de blessure de la branche terminale profonde.

Le nombre des branches artérielles qui sont dans l’épaisseur de cette couche explique comment des plaies de la fesse peuvent être compliquées d’une hémorragie considérable, et leur profondeur, la difficulté qu’offre l’opération qui consiste à les mettre à nu et à poser un fil sur leur tronc. On ne sera pas tenté aujourd’hui, malgré le tableau effrayant tracé par John Bell (l),des dangers attachés à celle dernière liga-

(1) Traité des plaies , trad. franc., p. 105.

turc, de lier Tarière hypogastrique dans le bassin, comme Ta fait, le premier, M. Stevens de Sania-Cruz. Depuis Carmichael on a lié trois ou quatre fois Tarière fessière, sans que les malades aient traversé la longue sér ie d’accidents que subit le blessé de J. Bell. Une incision pratiquée suivant une ligne fictive étendue de l’épine iliaque postérieure et supérieure au grand trochanter, le membre pelvien étant préalablement porté dans l’extension et la rotation en dehors de manière que les orteils soient tournés en dedans, passe au niveau de la voûle osseuse de l’échancrure sciatique et permet en conséquence d’arriver sur le vaisseau après avoir séparé les faisceaux charnus du muscle grand fessier. Si Ton a la précaution de maintenir la cuisse dans la position indiquée, on n’aura pas à craindre la rotation du fémur, la déviation du grand trochanter qui en serait la conséquence, et, par conséquent, le danger de s’éloigner du siège précis du vaisseau. Quant à Tarière ischialique, elle est située sur le trajet d’une ligne qui de l’épine posléro supérieure tomberait sur le milieu de l’espace compris entre le trochanter et l’ischion, mais un peu plus près cependant de ce dernier. M. Pétrequiu conseille, afin d’éviter les variations que pourrait apporter l’inclinaison du bassin d’une part, et la rotation de la cuisse de l’autre, de mener une ligne qui serait abaissée de l’épine postéro-supérieure sur la partie antérieure et inférieure de l’ischion. La seule ligature de celte artère, que nous connaissions , a été pratiquée par M. Sappey pour un cas d’anévrysme survenu à la suite d’une conLusion. Le jet de sang dans un cas de blessure serait, selon la remarque de M. Malgaigne (1), un indice bien plus sûr que les lignes fictives précédentes, pour arriver sur elle.

H. La troisième couche musculaire est incomplète, on

(1) Manuel de médecine opératoire.

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, voit, en effet, de haut en bas : la partie supérieure de la fosse iliaque externe, le muscle petit fessier, l'épine sciatique et le ligament qui en part , la grande et la petite échancrure sciatique, et lout-à-fait en bas, la terminaison du muscle obturateur externe, la branche anastomotique de l’ischiatique avec la circonflexe interne.

Les vaisseaux dont nous avons déjà parlé présentent, avec les ouvertures par où ils sortent du bassin, les rapports suivants :

Le tronc de la fessière est immédiatement appliqué sur la partie antéro-supérieure de l’échancrure sciatique, et pourrait, par conséquent, être comprimé sur elle avec le doigt pendant une opération. De plus, il est court ; d’où la facilité de prendre une de ses branches pour lui, erreur qui u , rendrait la ligature infructueuse.

L’ischiatique est appliqué sur le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique, et pourrait être comprimé sur cette bande fibreuse ou sur l'épine. Toutefois, le grand nerf sciatique opposerait un obstacle sérieux et par son épaisseur, et par les douleurs dont il serait le siège.

Nous savons que les vaisseaux et nerfs honteux internes sortent du bassin par la grande échancrure et y rentrent par la petite, après avoir contourné la base de l’épine sciatique.

J. Enfin la fosse iliaque externe, la face postérieure de l’ischion, la symphyse sacro-iliaque et les ligaments sacrosciatiques , que nous avons déjà étudiés, l’articulation coxofémorale, le col du fémur et le grand trochanter, qui vont nous occuper bientôt, constituent le squelette de la fesse. Ce rapport explique comment des maladies de ces os peuvent retentir sur la forme, le volume de la région.

V aisseaux et nerfs. Nous avons en grande partie exposé les particularités qui se rattachent aux vaisseaux et aux nerfs.

Les artères sont : la honteuse interne, qui ne fait que ira-

verser la région ; la fessière et l’ischiaiique, qui sont destinées en grande partie aux muscles intrinsèques, et qui établissent des anastomoses , la première avec l’iliaque antérieure, les lombaires et la circonflexe iliaque, la seconde avec les circonflexes interne et externe. Les veines sont au nombre de deux pour chacune d’elles. Une partie de celles qui sont sous la peau se rendent dans la sous-cutanée abdominale.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds. Les premiers vont se rendre dans les ganglions inguinaux; les seconds suivent le trajet des artères et des veines , et gagnent les ganglions du bassin en entrant par l’échancrure sacro-sciatique.

Quant aux nerfs, ils sont sous-cutanés ou placés entre les muscles. Les nerfs sous-cutanés viennent de la branche inguinale externe ou inguino-cutané du plexus lombaire, et du petit nerf sciatique ; les nerfs profonds sont : les fessiers supérieurs fournis par le cordon lombo-sacré , les fessiers inférieurs, qui émanent du plexus sacré, le nerf honteux interne, et enfin les grand et petit nerfs sciatiques.

Développement et variétés. La région de la fesse ne présente rien de remarquable dans son développement. Si elle est moins saillante chez les très-jeunes enfants que chez l’adolescent et l’adulte, cela lient à la petitesse du bassin, dont les fosses iliaques , à peu près planes, ne sont pas déjetées en dehors, comme elles le seront plus tard.

Chez la femme, la fesse est plus saillante que chez l’homme, non-seulement à cause de la plus grande quantité de graisse que celle-ci possède habituellement , mais surtout à cause de l’élargissement transversal du bassin , et de la moins grande obliquité du col du fémur, qui reporte plus en dehors le grand trochanter. Dans le sexe masculin , la saillie des éminences trochaniérienne et iscliiatique , et la rigole qui leur est intermédiaire , sont plus fortement dessinées.

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On connaît l’obésité locale de la fesse chez les femmes IIouzoanasses de la tribu des Hottentots.

Région de Vaine.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur les limites de l’aine , et cependant cette région est, au point de vue chirurgical , une des plus importantes du corps. Nous avons déjà fait pressentir que la partie de la paroi abdominale antérieure qui renferme le canal inguinal devait y être comprise ; nous ajouterons que celle de la région fémorale qui contient le canal crural ne doit pas non plus en être extraite. Les tumeurs qui se développent au-dessus et au-dessous du ligament deFallope, les opérations que le chirurgien est appelé à pratiquer à son voisinage, se trouvent ainsi étudiées à l’occasion des vaisseaux, des ouvertures fibreuses, des plans aponévrotiques qui en dépendent, ou s’y rattachent plus ou moins intimement. C’est pourquoi nous nous garderons bien de considérer l’aine comme une ligne mathématique de réunion entre la cuisse et la paroi abdominale. Nous dirons comme M. P. Bérard, qui a le premier posé ces limites chirurgicales, que l’aine est comprise entre une ligne courbe fictive qui, de l’épine antéro-supérieure de l’os des iles, passerait au niveau du petit trochanter et remonterait à la symphyse des pubis, et une seconde, parallèle au ligament de Fallope, et placée à deux travers de doigt environ au-dessus de lui sur la paroi abdominale antérieure.

Ainsi définie, la région de l’aine , qu’on pourrait appeler inguino-crurale, présentera des couches sus-aponévroliques communes et, profondément, des parties distinctement disposées en deux groupes auxquels le ligament de Fallope est intermédiaire. Nous allons préalablement entrer dans quelques détails relatifs à la conformation de cette région.

LUe présente une dépression linéaire, le pli de l’aine,

étendu du tubercule antéro-supérieur de l’ilium au pubis , dont la flexion de la cuisse augmente la profondeur, surtout quand ce membre est en même temps porté dans la rotation en dedans. Chez les sujets très-maigres placés dans le déçubitus dorsal, le membre inférieur dans l’extension , elle est, au contraire , parcourue par une corde qui soulève la peau entre les portions crurale et abdominale, et qui n’est autre chose que le ligament de Fallope. Au-dessous de lui, les muscles couturier et moyen adducteur se dessinent, quand ils se contractent, sous la forme de deux saillies obliques en bas i’une vers l’autre. Le membre abdominal est-il dans l’extension, on sent en dedans de l’épine de l’ilium un léger relief qui est dû au muscle psoas-iliaque. En tous cas, les pulsations de l’artère fémorale se font sentir vers le milieu de l’espace compris entre celle épine et la symphyse.

Le toucher constate habituellement la présence au-dessous

du pli de l’aine, de petits corps arrondis, ovalaires, plus ou

moins développés, et qui glissent sous la peau; ce sont

les ganglions lymphatiques superficiels, que nous retrouve- *

rons à l’occasion du fascia superficialis.

A. Couche cutanée. La peau de la région de l’aine est fine, et présente des plis transversaux. Glabre dans la moitié externe de la région , elle est recouverte de poils dans la moitié interne. Comme elle glisse sur les parties sous-jacentes , et que d’ailleurs elle est mince, il faut éviter , dans l’ouverture des abcès, de faire des incisions horizontales ou suivant la direction de ses plis, sans quoi les lèvres de la division se retourneraient en dedans et se regarderaient par leur surface épidermique. Les mouvements de flexion de la cuisse sur l’abdomen favoriseraient encore ce renversement. Sa mobilité ne suffit pas au développement de la paroi abdominale , vers laquelle elle s’élève dans la grossesse ou dans l’ascite ; aussi devient-elle alors le siège de vergetures.

DU MEMBRE ABDOMINAL

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Le tissu cellulaire sous-cutané se divise facilement, sous le scalpel , en deux couches , l’une graisseuse, l’autre lamelleuse ou en forme de fascia.

a. La couche graisseuse a une épaisseur qui varie de quatre à trente ou trente-six millimètres. Elle est continue avec celle de la paroi abdominale antérieure et de la cuisse; aussi les infiltrations sanguines qui l’occupent s’étendentelles aisément de la première à la seconde de ces régions. Nous verrons qu’il ne peut en être ainsi quand l’ecchymose est au-dessous du fascia superficialis. Chez les individus obèses, la graisse donne lieu à une saillie transversale qui se réunit avec celle du côté opposé au-dessus du pubis.

h. Fascia superficialis . La plupart des auteurs admettent deux feuillets dans ce fascia , dont le développement est en raison inverse de l’âge et du degré d’embonpoint. On voit, en effet, que les filaments et les lamelles du tissu cellulaire graisseux, qui sont les plus profonds, s’étalent en une membrane, principalement dans la portion abdominale. Mais cette disposition n’est pas toujours parfaitement distincte, et n’offre d’ailleurs aucun intérêt pratique. Aussi, à l’exemple de M. P. Bérard(l), nous ne décrirons qu’une couche. Il esi utile, à cause des différences que ce fascia présente, de l’étudier successivement au-dessus, au-dessous et au niveau de l'arcade de Fallope.

Au-dessus de l’arcade de Fallope , c’est-à-dire dans la portion abdominale de l’aine, le fascia superficialis apparaît sous l’aspect d’une membrane aponévrotique, unie à l’aponévrose du grand oblique ou d’enveloppe par un tissu cel lulaire très-fin et très-lâche, qui permet des glissements et facilite au-dessous de lui la diffusion du sang et du pus.

(1) Dictionn. en 80 jvol, , t. II, p. 27.

On peut le décoller facilement avec le manche d’un] scalpel et le renverser sur la portion crurale. On voit alors que des adhérences l’unissent à l’arcade ilio-pubienne. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce point.

Au-dessous du ligament ilio-pubien, le fascia superficialis ne peut plus être aussi nettement isolé de l’aponévrose d’enveloppe sous-jacente, surtout au niveau du coude que forme la veine saphène interne, quand elle va se jeter dans la veine fémorale. Cela est dû à ce qu’il envoie des prolongements cellulo-fibreux sur les veines tégumentaires abdominales et les génitales externes. La dissection en est délicate.

Au niveau du ligament de Fallope, les deux parties précédentes du fascia superficialis paraissent, suivant l’expression de M. P. Bérard , chevaucher l’une sur l’autre. Si on les soulève simultanément, on voit, en effet, qu’un prolongement oblique se détache de sa face profonde pour s’insérer, de dehors en dedans, 1° à l’épine antéro-supérieure de l’os des îles, 2° à la partie inférieure de l’arcade fibreuse, audessous de son bord saillant, 3° à la face inférieure du ligament de Gimbernat. Il résulte de celte disposition une barrière assez résistante pour que les ecchymoses et les abcès ne puissent habituellement la vaincre. Voilà pourquoi du sang infiltré au-dessous du fascia superficialis de la portion abdominale remonte vers la poitrine et ne s’étale pas dans la région fémorale.

Sur les limites de la région pubienne et de l’aine, on voit encore, au-dessous du fascia superficialis, un faisceau fibreux qui masque le pilier interne de l’orifice externe du canal inguinal ; c’est le ventrier, qu’ont décrit Thomson et M. Velpeau. Il est formé de fibres de tissu cellulaire et s’insère en haut sur le pilier interne de l’anneau , en bas, sur le fascia lata, un peu au-dessous et en dehors de la branche descendante du pubis. Quelquefois très-développé , il est, dans d’autres cas, à peine distinct du tissu cellulaire.

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