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sent en bas et en arrière et concourent à former le ligament de Gimbernat.

Le pilier interne , plus large, moins oblique, se rend sur la face antérieure de la symphyse dont il fortifie le ligament antérieur, et où il s’entre-croise avec celui du côté opposé. Ses fibres les plus internes, et en même temps les plus élevées, donnent naissance au ligament de Colles. Voici comment celle lame fibreuse se trouve formée : les fibres internes des deux piliers internes droit et gauche s’entrelacent d’avant en arrière, au-dessus de la région pubienne, sur la ligne médiane, et constituent ensuite de chaque côté une membrane qui , placée en arrière de chaque pilier interne , va s’insérer sur l’épine et la crête du pubis, derrière le ligament de Gimbernat qu’elle fortifie. Elle a la forme d’un triangle dont le bord inférieur correspond aux insertions précédentes, et l’interne à la ligne blanche; l’externe, libre, regarde en dehors, apparaît dans l’angle inférieur et interne de l’anneau inguinal , et empêche le cordon testiculaire et les viscères herniés de reposer sur le pubis. La contraction du muscle grand oblique tend le ligament de Colles, et peut prendre ainsi part, selon M. Velpeau, à l’étranglement de la hernie inguinale directe.

h. Muscle petit oblique et transverse. Au-dessous de l’aponévrose du grand oblique'se trouve la partie inférieure du petit oblique, qui recouvre à son tour le muscle transverse. Le premier présente des fibres qui partent de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’extrémité externe de l’arcade crurale, pour aller, en passant au-dessus du cordon, se terminer sur une lame aponévrotique qui se réunit à celle du grand oblique et s’insère au pubis dans la partie comprise entre l’angle et l’épine. Le second descend moins bas, et complète la paroi supérieure du canal inguinal. Ses faisceaux inférieurs se détachent de l’épine et du fascia iliaca , et se rendent à une aponévrose qui se confond avec le fascia

transversalis et s’insère au bord externe de la gaîne du muscle droit. Il envoie encore une expansion derrière les points d’attache de l’aponévrose du petit oblique, au pubis et derrière le ligament de Gimbernat. Le crémaster lui emprunte quelques fibres ; le faisceau externe de ce dernier muscle se détache de la partie supérieure de l’arcade fémorale, le faisceau interne s’insère sur l’épine du pubis. Du tissu cellulaire lâche est placé entre ces plans musculaires et les unit. Il n’est pas impossible que des viscères ne séparent ces muscles et] ne remontent ainsi dans l’épaisseur de la paroi abdominale. La hernie est dite alors interstitielle.

c. Fascia transver salis. Le fascia transversalis est une lame fibro-celluleuse plus ou moins développée suivant les individus, mais qui présente toujours dans la portion abdominale de l’aine une densité plus graqde que dans la région costo-iliaque. Décrit pour la première fois par A. Cooper, puis par Hesselbach qui lui a donné le nom de ligament interne , il a été étudié dans tous ses détails par M. J. Cloquet. Du côté de là région costo-iliaque, il s’élève, en restant distinct, à une hauteur variable; du côté du ligament de Fallope, il présente la disposition suivante :

Ses fibres prennent des insertions sur l’épine antéro-supérieure de l’os des iles d’abord , puis sur le fascia iliaca à 10 ou 15 millimètres en arrière de l’arcade crurale. On voit d’une manière bien manifeste, en examinant ce rapport, que le fascia transversalis ne saurait être considéré comme étant la partie réfléchie de l’aponévrose du grand oblique. Les muscles petit oblique et transverse , le faisceau externe du crémaster, prennent des insertions dans cet intervalle. Eu dedans de l’aponévrose iliaque, c’est-à-dire, au niveau des vaisseaux fémoraux, le fascia transversalis est tendu comme un pont au-dessus d’eux, jusqu’à leur partie interne. Ce serait une erreur de croire qu’il adhère, par une insertion fibreuse, à l’arcade crurale dans celle partie de son bord

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inférieur. Il suffit de glisser le manche d’un scalpel entre l’aponévrose du muscle transverse et lui pour se convaincre qu’il glisse au-dessous de celle arcade, et qu’il va doubler l’entonnoir fémorali-vasculaire, dont nous nous occuperons dans l’étude de la portion crurale de l’aine.

En dedans des vaisseaux fémoraux, le fascia transversalis se confond avec l’aponévrose du muscle transverse et descend vers l’arcade, pour doubler le ligament de Gimbernat et s’insérer, comme lui, sur l’aponévrose du muscle pecliné un peu au-dessous de la crête pectinéale du pubis. Il glisse encore s'hr le bord concave de ce ligament, comme il était descendu tout à l’heure au-dessous de l’arcade fémorale , pour doubler la partie interne de l’entonnoir fémorali-vasculaire.

On voit donc que, de l’épine du pubis au bord externe du muscle droit, le fascia transversalis ne s’insère nulle part sur le ligament de Fallope, qu’en conséquence, il n’est point un feuillet réfléchi de l’aponévrose du muscle grand oblique.

Le bord interne de ce fascia s’insère au bord externe de la gaine du droit antérieur, connexion qui explique comment la contraction du muscle tend l’aponévrose, fixée d’ailleurs, en dehors sur la lèvre interne de l’épine antéro-supérieure de l’os des iles. Nous reviendrons sur ce fait. Au lieu de tomber sur le bord externe de la gaine, il glisse quelquefois en arrière de l’aponévrose du transverse, ainsi que l’a constaté M. Robin (1) , et va s’enlre-croiser dans la ligne blanche avec celui du côté opposé. Dans d’autres cas, un feuillet postérieur qui se détache de ses points d’adhérence habituels , se porte en dedans sur le pubis et la ligne blanche : Breschet l’a appelé ligament sus-pubien. M. P. Bérard (2) a vu un autre feuillet qui passait au-devant du muscle droit.

(1) Thèse inaugurale, p. 81.

(2) Dict. en 30 vol., (. II, p. 33.

Quant au bord externe, il est mal défini, comme le supérieur ; comme ce dernier, il se perd dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Le fascia transversale paraît percé d’un trou , quand on en a décollé le péritoine ; mais il n’en est rien. Il se déprime vers le scrotum, et se continue, en formant un doigt de gant , avec l’enveloppe fibreuse commune au cordon et au testicule. La partie supérieure de ce canal fibreux constitue X orifice interne, abdominal ou profond du canal inguinal, qui est situé au milieu de l’espace compris entre l’épine antéro-supérieure de l’os iliaque et la symphyse des pubis. Le contour, qui est habituellement formé, dans la moitié interne et inférieure , par un bord tranchant, semi-lunaire, regardant par conséquent en haut et en dehors, est, au contraire, mal défini dans la moitié externe et supérieure, et se confond peu à peu avec le |plan du fascia. Comme les viscères qui se sont déplacés dans le canal inguinal appuient sur la demi-circonférence interne , on conçoit que la contraction du muscle droit antérieur de l’abdomen détermine, par la tension do l’aponévrose-, une pression sur eux , et agisse jusqu’à un certain point dans la production d’un étranglement (Velpeau). C’est par le même mécanisme que, le canal déférent étant pincé pendant des efforts énergiques , se développeraient certaines orchites.

De même que l’anneau externe du canal inguinal est limité par deux piliers, de même aussi l’orifice abdominal présente deux faisceaux dont l’interne est le plus développé , selon l’observation de M. J. Cloquet ; ce serait l’externe, d’après A. Cooper. Mais il existe à ce sujet des variétés individuelles, qui expliquent cette contradiction. Celui-ci naît de la crête du pubis, celui-là du fascia iliaca ; ils s’entre-croisent l’un l’autre au-dessus de l’anneau. Ils peuvent cependant ne pas se couper ainsi obliquement et même manquer totalement, comme l’a reconnu M. Velpeau.

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Thomson a décrit une bandelette fibreuse dont la force est variable, et qui, partant de l’épine iliaque antérieure et supérieure, va s’insérer à la crête du pubis. Elle passe au-dessus des vaisseaux fémoraux ; l’artère circonflexe iliaque rampe dans son épaisseur. On peut la considérer comme faisant partie du fascia transversalis.

d. Fascia propria. Une couche de tissu cellulaire, assez lâche pour permettre des glissements, unit le péritoine à la face profonde du fascia transversalis. Elle favorise le déplacement de celte séreuse dans les hernies. Le tissu cellulaire qui réunit les éléments du cordon n’en est qu’un prolongement.

L’artère épigastrique et les débris de l’ombilicale sont compris dans le fascia propria.

e. Péritoine. Enfin le péritoine est la dernière couche de la portion abdominale de l’aine. Il est soulevé par l’artère épigastrique et le cordon de l’ombilicale. En dehors de la première , il présente une dépression qui correspond à l’orifice abdominal du canal ; c’est la fossette inguinale externe, quelquefois infundibuliforme, comme l’a dit M. J. Cloquet. Si l’on cherche à le pousser avec la pulpe du doigt, ou si l’on exerce des tractions sur le cordon, on en augmente la profondeur. Les hernies qui se font par cette ouverture sont dites inguinales externes , parce qu’elles sont en dehors de l’artère épigastrique, ou indirectes ou obliques , parce qu’elles parcourent toute la longueur du canal avant de sortir par l’anneau cutané ou externe. En dedans de l’artère épigastrique est une petite dépression que limite à son tour le cordon celluleux de l’artère ombilicale : elle correspond à la paroi postérieure du canal inguinal. Les hernies qui se forment à ce niveau ont leur collet en dedans de Tarière épigastrique et sont désignées [pour celte raison sous le nom d 'inguinales] internes. Entre le bord externe du muscle droit et les débris de l’ombilicale est une troisième

fossette qui correspond à l’anneau externe du canal ; quand des viscères ont refoulé la paroi postérieure au travers de cet orifice, la hernie est appelée inguinale directe. Mais souvent il n’existe que deux dépressions, l’une en dehors, l’autre en dedans de l’épigastrique; aussi l’on ne reconnaît habituellement que deux hernies inguinales, l’externe ou l’interne, relativement aux rapports du collet du sac avec l’artère épigastrique , ou, ce qui revient au même, les deux hernies directes ou indirectes.

f. Canal inguinal. C’est un trajet qui parcourt l’épaisseur de la portion abdominale de l’aine. Il est oblique de haut en bas , de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant. Sa longueur varie, suivant les individus, de AO à 55 millimètres. On lui reconnaît quatre parois, quoique, à vrai dire, elles ne soient pas partout distinctes. Il serait plus exact de dire que le cordon spermatique chez l’homme , ou le ligament rond chez la femme , sont compris dans l’épaisseur de la région, car les parties sont exactement appliquées sur eux.

La paroi antérieure est constituée par l’aponévrose du grand oblique. Selon l’observation de M. P. Bérard , on y remarque quelques fibres inférieures du petit oblique. Les viscères qui sont dans le canal ne sont donc plus soutenues au dehors que par cette aponévrose et les parties molles qui la recouvrent. Un éraillement , un écarLemenl naturel de quelques-uns de ses faisceaux existant, la hernie peut s’échapper entre eux, comme elle le fait par l’orifice externe. Le rameau pubien de la grande branche abdominale ou ilioscrotale du plexus lombaire chemine entre le petit oblique et l’aponévrose.

La paroi postérieure est constituée par des couches qui sont régulièrement superposées : le fascia transversalis , le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine. Nous savons les fossettes que présente la face péritonéale. L’artère épi-

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gastrique et les débris de l’ombilicale sont compris dans l’épaisseur de cette paroi.

L’inférieure correspond au ligament de Fallope.

La supérieure n’est pas nettement dessinée. Ce sont les fibres inférieures des muscles petit oblique et transverse qui la représentent. Le tissu cellulaire qui les unit est quelquefois refoulé par les intestins qui se sont déplacés dans le canal ; ils remontent alors dans l’épaisseur de la paroi abdominale : la hernie est dite, dans ce cas, interstitielle.

Des deux orifices, l’un est interne, l’autre externe. Le premier est l’orifice dit cutané, l’autre est l’orifice péritonéal ou abdominal. Remarquons toutefois que, contrairement à ce que pourraient faire croire ces dénominations, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané recouvrent celui-là, que le péritoine et le fascia propria passent sur celui-ci. Nous avons déjà étudié ces ouvertures à l’occasion de l’aponévrose du grand oblique et du fascia transversale.

g. Cordon spermatique , ligament rond. Le cordon spermatique est formé par la juxtaposition de vaisseaux et de nerfs réunis en un seul faisceau. Ce sont : le canal déférent, les artères déférentielle, spermatique, funiculaire, des veines correspondantes , des lymphatiques, le plexus nerveux spermatique ; du tissu cellulaire est interposé entre eux; le fascia transversalis leur fournit une gaine générale par suite de sa dépression au niveau de l’orifice interne du canal. La branche scrolale du nerf génito-crural accompagne le, cordon sans le pénétrer. De nouvelles couches, déjà étudiées, se surajoutent, au delà de l’orifice externe , dans les bourses.

Le canal déférent est situé à la partie postérieure du cor- . don, et ne se trouve séparé de la paroi correspondante du canal que par la gaine fibreuse d’enveloppe ; près de l’orifice cutané, il devient interne.

L’artère déférentielle , qui se détache de l’hypogaslrique

ou, pour mieux dire, tantôt de l’ombilicale , tantôt de la vésicale, l’accompagne dans toute sa longueur, et se trouve immédiatement accolée sur lui.

L’artère spermatique est au-devant du canal déférent; les veines spermatiques qui l’accompagnent sont au-devant d’elle, ainsi que le paquet des vaisseaux lymphatiques du testicule.

Quant à l’artère funiculaire, elle vient de l’épigastrique et pénètre dans le canal par le côté interne de l’anneau abdominal ; elle est tout-à-fait antérieure et superficielle, et se perd dans la tunique fibreuse commune , dans le crémaster où elle s’anastomose avec les scrotales.

Le plexus spermatique enlace l’artère de ce nom , et la branche scrotale du nerf génilo-crural est située au-dessous du cordon, dont il est parfaitement distinct, immédiatement sur l’arcade crurale.

Le fascia propria envoie un prolongement dans le cordon dont il réunit les éléments. La gaîne commune formée par le fascia transversale les isole complètement des parois du canal.

Le ligament qui provient, chez la femme, du bord latéral de l’utérus parcourt le trajet inguinal , et se décompose en faisceaux qui vont se perdre dans le tissu cellulaire souscutané des grandes lèvres, de l’aine et de la région pubienne. Il contient dans son épaisseur des artérioles et des veines. Ces dernières , développées d’une manière morbide au niveau de l’orifice externe, ont quelquefois simulé des hernies.

3° Portion crurale de l’aine. La portion crurale de l’aine ne présente pas, après l’ablation de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, une surface uniforme. L’aponévrose d’enveloppe sè plie, en effet, sur les saillies musculaires et# les dépressions qui leur sont intermédiaires ; sa densité varie d’ailleurs dans les divers points de son étendue.

a. Aponévrose d’enveloppe. Elle est formée, de dehors

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en dedans, par les gaines, 1° du muscle couturier , 2° du psoas-iliaque, 3° du pectine, h° du premier adducteur, 5° enfin , du droit interne. La partie qui correspond aux muscles couturier et psoas-iliaque se moule sur la convexité légère que présentent ces muscles, et adhère au ligament de Fallope ; la partie qui correspond au pectiné est plane , s’insère sur la crête peclinéale, en haut, et tombe, en dehors, sur la gaine du psoas qu’elle rencontre à angle aigu, de manière à donner naissance à une rigole ; celle-ci reçoit les vaisseaux fémoraux et forme la paroi postéro-externe de l’infundibulum fémorali-vasculaire. Les aponévroses des muscles premier adducteur et droit interne se continuent avec la précédente d’une manière insensible, et ne présentent rien de particulier.

Enfin si l’on suppose un plan fibreux , jeté à la manière d’un pont sur la dépression que forment les aponévroses du pectiné et du psoas-iliaque , on aura l’ensemble des lames aponévrotiques de la portion crurale de l’aine.

Celles qui correspondent aux muscles sont denses et laissent voir, par leur transparence, la couleur rouge des fibres charnues ; au niveau de la partie interne du psoas et sur le pectiné, elles ont été appelées feuillet profond du fascia lata , parce qu’on avait admis un dédoublement de ce fascia. L’aponévrose qui est tendue sur la rigole qui loge les vaisseaux fémoraux en était le feuillet superficiel ; c’est le fascia cribriformis , ainsi désigné à cause des orifices nombreux qu’il offre aux vaisseaux, qui de superficiels deviennent profonds. Sa forme est triangulaire. Elle s’insère , en haut, sur le ligament de Fallope, par sa base ; en dehors, sur l’aponévrose du psoas- iliaque, par son bord externe ; en dedans , elle se recourbe comme la paroi d’un entonnoir et vient tomber sur l’aponévrose du muscle pectiné. Son sommet est échancré et correspond à un orifice, dont, la demicirconférence inférieure, saillante, présente un repli falci-

forme, à bord tranchant, terminé par deux extrémités ou cornes : l’externe se perd insensiblement en dehors et en haut; l’interne tombe sur la gaine du muscle pecliné. L’angle de réunion de la saphène interne avec la veine fémorale correspond à ce bord. L’orifice dont il s’agit donne, en effet, passage à la veine saphène , et il forme Vanneau crural inférieur de quelques auteurs. Les autres trous qui perforent le fascia cribriformis sont beaucoup moins grands. Ils sont plus rapprochés et plus nombreux sur la partie interne recourbée de celte aponévrose. Ce sont eux qui, agrandis peu à peu par l’impulsion des viscères, donnent passage à la hernie crurale.

b. Les parties qui sont situées au-dessous de l’aponévrose précédente n’étant pas uniformément disposées par couches, nous les étudierons, a, en dehors, p, eu dedans, », au niveau des vaisseaux fémoraux.

a. En dehors des vaisseaux fémoraux, on trouve, de l’épine iliaque antéro-supérieure vers eux , le muscle couturier, qui descend obliquement en bas et en dedans ; le psoas iliaque, qui s’arrondit à la manière du sommet d’un cône et se rend au petit trochanter ; le nerf crural, couché en avant et en dedans de ce muscle, et terminé par des branches nombreuses qui en percent la gaine aponévrotique. Au-dessous du psoas-iliaque, entre la capsule de l’articulation coxofémorale et ce muscle, est une bourse séreuse constante, ' qui facilite les glissements et qui se continue parfois avec la synoviale de la jointure. Elle est, dans quelques circonstances , remplie d’une sérosité gélatineuse. Blandin l’a vue atteinte d’hygroma dans un cas où elle communiquait avec l’articulation, et où celle-ci était le siège d’une hydarthrose. Le pus des abcès par congestion peut arriver, par son intermédiaire, dans la cavité de la synoviale.

P- En dedans des vaisseaux , la portion crurale de l’aine renferme le muscle pecliné , qui s’insère à la crête pecti-

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néale et qui s’étend transversalement de l’éminence iliopectinée à l’épine du pubis, le premier adducteur et enfin le droit interne.

7. Au niveau des vaisseaux fémoraux est ce système aponévrotique qui a été décrit sous les noms de canal crural, infundihulum femoruli-vasculaire (Thompson). L’orifice supérieur du cariai serait l’anneau crural déjà décrit (voy. plus haut, page 628) ; l’inférieur, le trou par où la saphène traverse le fascia cribriformis pour aller s’anastomoser avec la veine fémorale. Mais exisie-t-il , à vrai dire, un canal? Celle question a élé contradictoirement jugée par les auteurs modernes. Voici ce que m’a démontré la dissection :

Du pourtour de l’anneau crural se détachent des lames aponévrotiques que nous savons être le fascia cribriformis en avant et en dedans, l’aponévrose du muscle pectiné en arrière, celle du muscle psoas en arrière et en dehors. Ces lames, continues à elles-mêmes, convergent, en bas, vers le point de réunion de la saphène interne dans la fémorale ; d’où la forme en entonnoir de la cavité qu’elles circonscrivent. Que si, après avoir isolé les parois de cet infundibulum, on dissèque sur la partie postérieure de la paroi abdominale le fascia transversale , on voit, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, qu’il ne s’implante pas sur l’arcade crurale au niveau de l’anneau de ce nom , mais qu’il s’enfonce, en bas , sous la face profonde du fascia cribriformis, dont il est facile de le séparer avec le manche d’un scalpel. De même encore, en dedans, il se déprime sur la base du ligament de Gimbernat, en sorte qu’il tapisse toute la partie anléro-inlerne des parois. On voit quelquefois se détacher des aponévroses du pectiné et du psoas-iliaque une lame qui double la partie postéro-externe.

Les points les plus faibles de l’infundibulum sont en dedans et en haut. On remarque près du ligament de Fallope une ouverture, que cependant M. Demeaux en a trouvée

distante, dans un cas, de plus de 1 centimètre, ouverture par laquelle sort le plus souvent la hernie crurale. Sa circonférence est mince , tranchante , résistante. C’est sur elle que se produit l’étranglement dans l’immense majorité des cas. On sait que cet accident peut, comme dans la hernie inguinale, mais bien plus rarement, trouver sa cause dans l’épaississement du collet du sac.

Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région de l’aine sont : pour les couches superficielles , la sous-cutanée abdominale et les génitales externes ; pour les parties profondes, l’artère circonflexe iliaque, l’épigastrique et les branches qu’elle émet, la fémorale d’où naît la fémorale profonde, et enfin les artères du cordon. Nous ne reviendrons pas sur les premières, dont il s’est agi plus haut.

L’artère épigastrique, qui naît d’ordinaire, à quatre ou six millimètres au-dessus de l’arcade de Fallope dans la région iliaque , de la partie interne de l’artère iliaque externe , se porte d’abord transversalement ou un peu obliquement en dedans, en passant au-dessous de l'anneau interne du canal inguinal. Dans ce trajet, elle est distante environ de 8 millim. de l’anneau crural. Elle se dirige ensuite, en haut, vers le bord externe du droit antérieur de l’abdomen, avec lequel elle limite un intervalle triangulaire dont le ligament de Fallope forme la base, et se place derrière ce muscle , ainsi qu’on l’a vu à l’occasion de la région sterno-costo-pubienne. Elle croise ainsi la direction du canal inguinal et se trouve placée à 7 ou 9 millimètres de l’anneau abdominal , à 3 ou U centimètres de l’anneau cutané.

De même que dans la portion abdominale de l’aine, l'épigastrique et les débris de l’ombilicale ont servi à établir, au moyen de leurs rapports avec le collet du sac, des différences dans les hernies, de même , dans la portion crurale, on a distingué des hernies crurales externes, moyennes cl internes. Dans les premières , les viscères sc sont glissés

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en dehors des vaisseaux épigastriques , ainsi que MM. J. Cloquet , Velpeau , Thompson ei Demeaux en ont observé des exemples ; clans les secondes, qui sont la règle , ils se sont portés directement en bas, dans l’infundibulum , entre l’épigastrique qui est en dehors , et les débris de l’ombilicale qui sont en dedans; dans les troisièmes, ils ont, cheminé obliquement en dehors , entre l’ombilicale et le bord externe du muscle droit. À. Cooper a observé une fois cette variété ; M. Demeaux l’a vue quatre fois sur des sujets de dissection.

Au moment où l’épigastrique se coude pour devenir oblique en haut et en dedans d’horizontale qu’elle était, elle fournit, sur sa concavité, la funiculaire , artériole qui passe dans l’anneau inguinal interne et accompagne le cordon spermatique chez l’homme ou le ligament rond chez la femme, et , sur sa convexité , deux rameaux dont l’un gagne la face postérieure de la région pubienne pour s’y anastomoser avec celui du côté opposé, dont l’autre descend derrière le ligament de Gimbernat et la branche horizontale du pubis pour se jeter dans l’obturatrice.

La circonflexe iliaque naît du côté externe de l’artère iliaque externe, et se dirige en dehors dans un dédoublement du fascia transversalis, derrière l’arcade fémorale et vers l’épine antéro-supérieure de l’os iliaque.

Les artères du 'cordon ne sont, séparées du canal crural que par l’arcade de Fallope. Nous savons qu’elles sont contenues dans la gaîne formée par le prolongement du fascia transversalis.

L’artère fémorale continue, au-dessous de l’arcade crurale, l’iliaque externe. Elle est séparée du nerf crural par l’aponévrose iliaque, et côtoie la veine du même nom, qui est d’abord placée en dedans et un peu en avant, puis directement en dedans et enfin en arrière d’elle. Sa division en crurale proprement dite et crurale profonde se fait sur le milieu de la région, à peu près à égale distance du pubis et

du polit trochanter, circonstance importante à noter pour déterminer la hauteur à laquelle peut être faite sans danger une ligature soit contre une plaie, soilconire un anévrysme. Les artères circonflexes interne et externe naissent aussi à ce niveau. Le nombre de ces vaisseaux fait voir la difficulté que peut offrir, dans le diagnostic de l’artère blessée , une plaie avec hémorragie de la portion crurale de l’aine.

Les veines sont au nombre de deux pour chaque artère, excepté pour la fémorale, où un seul tronc conduit dans l’iliaque externe le sang de la plus grande partie du membre inférieur. Il résulte de ce fait que les tumeurs qui le compriment entravent la circulation en retour et déterminent des dilatations variqueuses et des œdèmes. La ligature , que l’on croyait devoir amener la gangrène , a cependant réussi tout récemment entre les mains de M. Roux ; le sang avait repris son cours par les veines sous-pubiennes, tégumenteuses et sciatiques. Cet exemple vient à l’appui du précepte donné par Blandin (1), qui conseille, dans les plaies complètes de la veine fémorale au-dessus de l’anastomose de la saphène interne , d’apposer un fil sur chaque bout , parce que l’hémorragie se fait aussi bien par le supérieur que par l’inférieur, à cause de l’absence de valvules dans la veine iliaque externe. On ne devrait donc pas songer aujourd'hui , en cas pareils, à la désarticulation immédiate de la cuisse, ni à la ligature de l’artère fémorale, opération par laquelle M. Gensoul se proposait de ralentir la circulation dans le membre inférieur et d’arrêter, par suite, l’hémorragie.

Les veines sous-cutanées vont se jeter dans la saphène interne , au niveau du coude qu’elle présente avant de traverser le fascia cribriformis. Des varices de la partie supérieure de la saphène et des rameaux qu'elle reçoit, en ont imposé’, auprès d’observateurs inaiientifs, pour une hernie

(t) Anatomie topographique, p. 3G1.

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crurale. Les efforts de la toux font refluer le sang dans ces vaisseaux dilatés, augmentent brusquement le volume de la tumeur qu’ils forment, et donnent lieu, dans quelques cas , à un frémissement particulier que l’on sent avec les doigts , et à un bruit de souffle qu’il est possible de percevoir avec le stéthoscope.

La position superficielle de l’artère et de la veine fémorales les expose à des plaies , et leur contact immédiat à la production d’anévrysmes artérioso-veineux.

Que si, d’après les données qui précèdent, on cherche à résumer quels sont les rapports qu’affectent les hernies inguinales ou crurales avec les artères au niveau de leur collet, on verra que, 1° l’inguinale externe est située en dehors de l’épigastrique, l’inguinale interne en dedans de ce vaisseau ; que la crurale a son collet en dedans et en avant de la veine et de l’artère du même nom, en dedans et en arrière de l’épigastrique, en dehors du rameau anastomotique qui va de l’épigastrique à l’obturatrice, en arrière des vaisseaux du cordon spermatique dont la sépare toutefois l’arcade de Fallope. Nous verrons bientôt de quelle importance est la connaissance des variétés et des anomalies artérielles dans ces rapports.

Les ganglions lymphatiques de l’aine sont nombreux; ils se divisent en superficiels et en profonds. Nous avons vu que les premiers sont compris dans l’épaisseur du fascia superficialis ; ils sont groupés autour de l’embouchure delà veine saphène interne. Les seconds, au nombre de deux à quatre, sont situés sur les vaisseaux fémoraux ; l’un d’eux occupe l'aire de l’anneau crural. Les vaisseaux lymphatiques superi ficiels de la fesse , de la partie sous-ombilicale de la paroi abdominale antérieure, des organes génitaux externes et du périnée, ceux du membre inférieur se rendent, comme dans un centre, à ces ganglions.

Les nerfs sont également rangés en superficiels et en pro- ■ fonds. Ceux-là sont des émanations du plexus lombaire, à

savoir : des filets du rameau pubien de la branche ilio-scrotale, de l’inguino-cutanée et des dernières paires dorsales. Ceux-ci sont : le nerf crural , enfermé dans le canal iliaque et dont les divisions percent le fascia iliaca, le rameau fémoral cutané du génilo-crural, qui descend dans l’infundibulum aponévrotique et le traverse pour devenir sous-cutané.

Développement et variétés. Chez le fœtus , le canal inguinal existe à peine, c’est-à-dire, que les orifices interne et externe sont presque au même niveau. Avec l’écartement, des épines iliaques , l’anneau abdominal s’éloigne du cutané, autour duquel il paraît décrire un petit arc de cercle. Nous savons que, jusqu’au septième mois, il est traversé parle gubernaculum lestis , puis par un canal séreux qui finit par s’oblitérer après la naissance. Tous les détails relatifs à la migration du testicule et au canal de Nuck ont, en effet, été exposés plus haut. (Voy. tome I, p. 273.)

Dans le sexe féminin , le canal inguinal est moins développé que chez l’homme. L’orifice externe est plus étroit ; l’interne a l’aspect d’une fente oblique en bas et en dedans. Sa longueur présente de grandes variétés; M. J. Cloqueteu estime la moyenne à 36 millimètres. L’anneau crural est, au contraire, plus large. On attribue à ces différences la plus grande fréquence de la hernie crurale sur la hernie inguinale, chez la femme.

L’artère épigastrique se détache quelquefois plus haut que de coutume, jusqu’à cinq centimètres au-dessus de l’arcade ; elle se dirige alors en bas pour prendre sa place et son trajet habituels. On comprend que cette variété serait nuisible , si une ligature avait été posée sur la partie inférieure de l'iliaque externe ; Béclard avait pratiqué cette opération en 1842, à l’hôpital des Cliniques, chez un malade qui mourut d'hémorragie le quatrième jour; le fil avait été placé à quatre millimètres au-dessous de la naissance anormale de l’épigastrique. Par contre, ce vaisseau peut être fourni

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par la fémorale ou même par la fémorale profonde; il remonte alors dans l’infundibulum fémorali-vasculaire pour gagner le côté interne de l’orifice abdominal du canal inguinal. La ligature de la crurale entre le ligament de Fallope et l’origine de la fémorale profonde serait, dans le premier , i cas , très-dangereuse.

On a vu la circonflexe interne venir de l’épigastrique ; mais la variété la plus fréquente et la plus utile à connaître est relative à l’origine de l’obturatrice. On sait que, dans l’état normal , un rameau anastomotique, qui descend derrière le ligament de Gimbernat, existe entre ces deux vaisseaux. Quand il a un volume aussi grand que celui de l’épigastrique, : celle-ci paraît naître par deux racines ; quand enfin, au lieu de venir de l’iliaque interne , l’obturatrice naît uniquement de l'épigastrique , un tronc commun sert d’origine à ces deux i derniers vaisseaux et se détache de la partie interne de l’iliaque externe. Cette variété est si commune, que, sur 250 I sujets, M. J. Cloquet a trouvé qu’elle avait lieu 150 fois des deux côtés , 28 fois d’un seul côté. D’après Monro , elle aurait lieu une fois sur 20 ; d’après Scarpa et M. Lawrence, une fois sur 10 ou 15 ; d’après Meckel , elle serait aussi fréquente que la disposition qui est admise comme normale. Sur les 250 sujets qu’a examinés M. J. Cloquet, l’épigastrique . venait 6 fois de l’artère crurale. Il est très-rare , au contraire, de la voir naître de l’obturatrice : Monro, Ilesselbaeh , Munz , ont rapporté des exemples de celle dernière variété.

Les rapports nouveaux qu’affecte, dans ces cas, la racine • des hernies avec les artères, ont fait craindre aux chirurgiens de blesser ces vaisseaux pendant l’opération de la kélotomie ; de là un certain embarras dans la question de déterminer le sens où doit être pratiqué le débridement.

S’agit-il d’une hernie crurale, les vaisseaux fémoraux sont en dehors , la branche horizontale du pubis directement en

arrière des viscères ; le cordon cl les vaisseaux testiculaires, placés en avani, n’en sont séparés que par l’arcade crurale, et, en dedans, se trouve le ligament de Gimbernat sur la face postérieure duquel la branche anastomotique signalée peut être volumineuse, ou être devenue l’origine de l’obturatrice. Poil conseillait de faire une incision sur le ligament de Fallope , mais très-petite, afin d’éviter l’artère testiculaire. D’aulres portaient le bistouri obliquement en haut et en dehors; Gimbernat coupait le ligament qui porte son nom en dirigeant le bistouri en bas et en dedans, pour faire une section parallèle au cordon; Scarpa et Boyer débridaient directement en dedans, et évitaient de porter trop loin l’instrument, de peur de tomber sur l’artère anormale; A. Cooper, en haut , sur l’arcade de Fallope, et, pour éviter de blesser le cordon, il le relevait avec un crochet mousse confié à un aide, après avoir fait préalablement une incision sur l’aponévrose du grand oblique; enfin Dupuylren dirigeait la section en haut et en dehors avec un bistouri boutonné courbe, tranchant sur la convexité. Mais aujourd’hui que l’anatomie pathologique a démontré que l’étranglement a lieu au niveau de l’orifice du fascia cribriformis et non dans l’anneau crural , ces craintes et ces préceptes sont devenus superflus; on ne débridera pas en bas, à cause de la veine saphène interne, ni directement en dehors, à cause des faisceaux fémoraux, mais dans toute la demi-circonférence supérieure, car les vaisseaux du cordon ou l’obturatrice sont toujours éloignés du collet de plus d’un centimètre.

Dans la hernie inguinale , le sens du débridetnent doit être indiqué par l’espèce de hernie, toutes les fois qu’il sera possible de reconnaître si elle est externe ou interne. Ainsi on dirigera la section en dehors et en haut , si la hernie est inguinale externe et récente (le diagnostic est alors facile). Dans les cas de doute, il faut, selon le précepte de Scarpa

et de Dupuytren, débrider directement en haut ; cependant si, la hernie inguinale étant interne, la branche pubienne de l’épigastrique était très-volumineuse , on courrait risque de donner lieu à une hémorragie.

Région jiclvi-trochanlcriennc.

Nous entendons par région pelvi-trochanlérienne l’ensemble des parties qui comprennent les deux trochanters et l’articulation coxo-fémorale.

Purement artificielle, celle région est cachée entre l’aine et la fesse d’une part, le bassin et la région crurale de l’autre ; elle présentera successivement à l’élude, 1° les trochauters, 2° l’articulation coxo-fémorale, et 3° les rapports de cette jointure avec les muscles.

1° Trochanters. Au nombre de deux, les trochanters se trouvent sur la limite inférieure de la région. Le petit est situé à la partie interne et supérieure du fémur, au-dessous du col, et forme une saillie conoïde de 12 millimètres environ, sur laquelle vient s’implanter le muscle psoas-iliaque; le couteau du chirurgien doit l’éviter, pendant la désarticulation de la hanche. Le grand est une éminence quadrilatère, dont la surface externe est taillée de facettes destinées à des insertions musculaires, et l’interne creusée d’une dépression , la gouttière digitale du grand trochanter , où viennent aussi s’implanter des muscles. Il s’élève à 12 millimètres au-dessus du corps du fémur, et son bord supérieur est à 12 millimètres environ au-dessous de la partie la plus élevée de la tête. Ajoutons que celle hauteur relative varie selon les individus et , chez la même personne, selon le degré d’adduction ou d’abduction. Comme il n’est séparé de la peau (pie par le tendon aplati du grand fessier et le tissu cellulaire sous-cutané , on peut en constater la présence par le toucher, en explorer jusqu’à un certain point la surface ex-

terne qui se termine brusquement en bas par un rebord saillant. Il peuL servir de point fixe dans la mensuration du membre inférieur. Mobile, il décrit un arc de cercle pendant les mouvements de rotation de la cuisse, à cause de su continuité avec le col. Quand ce dernier est fracturé, le grand trochanter tourne sur l’axe du corps du fémur. On doit prendre en considération, dans le diagnostic des luxations de la hanche , la disLanee plus ou moins grande qui le sépare de l’épine antéro-supérieure de l’os iliaque, comparée à celle qui existe sur le côté sain. Enfin la position superficielle de celte apophyse a permis aux chirurgiens de la réséquer dans des cas de carie ou de nécrose.

Les trochanters sont formés par une masse de tissu spongieux que recouvre une écorce mince de substance compacte. En raison de celle structure, le grand est particulièrement exposé à des contusions ou à des écrasements , selon le degré de la violence extérieure, ou à être pénétré par des corps étrangers.

2° Articulation coxo- fémorale. C’est la plus grande énarthrose du corps humain.

a. La cavité de réception est creusée sur la face externe de l’os iliaque, à 7 centimètres environ au-dessous de l’épine antéro-supérieure de l’ilium, à 3 centimètres 1/2 au-devant de l’échancrure sacro-sciatique, à 5 1/2 au-dessus du sommet de la lubérosilé de l’ischium , à 7 1/2 en arrière et en dehors de la symphyse pubienne chez un homme adulte. La longueur du pubis l’éloigne davantage de la ligne médiane, et la largeur plus grande, la hauteur moindre du bassin, la reportent plus près de l’épine supérieure de l’ilium et de la lubérosilé de l’ischium , dans le sexe féminin. Elle regarde en dehors, et un peu en bas et en avant. Sa forme, qui lui a fait donner le nom de cotyloïde, est celle d’une sphère creuse. Elle est exactement moulée sur la tête du fémur et se trouve en contact avec elle sur tous les points, excepté

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cependant au niveau d’une dépression centrale , X arrièrefond de la cavité cotyloïde , où de 'la graisse comble le vide. Il en résulte que les surfaces osseuses de l'articulation coxo-fémorale ressemblent à l’instrument qu’on désigne dans nos ateliers sous le nom de noix. Mais tandis que, dans ce dernier, la circonférence libre de la cavité de réception a un diamètre moindre que celui de la plus grande circonférence , c’est-à-dire que le col de la tète incluse se trouve étranglé et retenu, dans l’articulation coxo-fémorale, le rebord colyloïdien laisse facilement sortir la tête de l’os. Il a environ 54 millimètres de diamètre. La profondeur de la cavité en a environ de 22 à 30 , d’après les mensurations de M. Malgaigne. A l’état sec , la cavité cotyloïde présente une gouttière verticalement étendue de l’arrière-fond à sa circonférence libre que l’on désigne sous le nom de sourcil cotijloïdien. Des saillies et des échancrures donnent à ce rebord une apparence ondulée.

Il résulte, de celte disposition, que la tête du fémur a plus de tendante à s’échapper dans quelques points que dans d’autres. Or, de ces échancrures qui sont au nombre de trois, l’une est postérieure , et située à 16 millimètres en dehors et en arrière de l’épine antéro-inférieure de l’ilium , l’autre est antérieure et correspond à l’éminence ilio-pectinée, et la dernière, qui est inférieure, est au-dessus de la tubérosité de l’ischium. M. Malgaigne , qui a insisté sur leur disposition et leurs rapports, appelle la première ilio-ischiatique , la seconde ilio -pubienne , la troisième iscliio-puhienne. L’ischio-pubienne a 30 millimètres de largeur et 15 de profondeur ; l’ilio-pubienne, dont la première dimension est à peu près aussi de 30 centimètres, en a 6 dans la seconde ; enfin l’ilio-ischialique , la plus large de toutes , en a 48 d’étendue , sur une dépression de 10 environ.

Des trois saillies intermédiaires, la plus forte est en haut. Malgré la large base qui la supporte , des chocs en ont

produit quelquefois la solution de continuité. Celle fracture est habituellement suivie d’un déplacement du fémur; la tête n’est plus retenue quand des tractions l’ont réduite.

A l’état frais, un cartilage d’encroûtement, plus épais vers la circonférence que vers le centre, tapisse la cavité cotyloide, excepté au niveau de l’arrière-fond.

Un bourrelet fibro-cartilagineux matelasse le sourcil et en fait disparaître les inégalités. Sa coupe verticale a la forme d’un triangle dont le sommet est libre, dont la base adhère intimement à l’os , excepté au niveau de l’échancrure inférieure, où les libres vont d’un bord de celte échancrure à l’autre, jetées comme un pont, et formant ainsi un trou ouvert aux vaisseaux intra-articulaires. La circonférence externe de cet anneau a un diamètre moindre que l’interne, en sorte que la tête du fémur est embrassée plus exactement. Il ne faut pas croire toutefois que cet os soit retenu par le bourrelet cotyloïdien , comme l’ont avancé quelques auteurs. Il suffit de songer à sa souplesse et à sa largeur, qui n’a que 8 millimètres environ, pour se convaincre de celte vérité; il faudrait, pour que la rétention eût lieu, qu’il fût rigide, ce qui arrive dans les cas pathologiques très-rares où il est complètement ossifié. Son usage est de s’appliquer sur la tête fémorale, par suite du vide qui existe dans la cavité articulaire, et d’agir à la manière d’une soupape. Il ne saurait opposer une résistance notable aux luxations, en sorte que la tendance au déplacement existe bien réellement au niveau des dépressions osseuses qui ont été indiquées.

b.\ La sphère que représente la tête du fémur regarde obliquement en haut, en dedans et un peu en avant ; elle a environ 5A millimètres de diamètre. Elle est articulaire sur toute sa surface; mais celte surface sc porte plus loin vers le col du fémur, en avant et en arrière , qu’en haut et en bas; comme dans toutes les articulations , celte disposition est en rapport avec l’étendue des mouvements , qui sont plus

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grands dans la flexion et l’extension que dans l’adduction et l’abduction. Elle est creusée d’une dépression qui donne attache au ligament rond ou inira-arliculaire , non pas à sa partie culminante, mais dans un point plus rapproché du col , en bas et en arrière, qu’en haut et en avant.

La structure de la tête du fémur est spongieuse; la substance compacte qui en forme l’écorce est une lame extrêmement mince. Le cartilage qui la recouvre est plus épais au centre qu’à la circonférence.

c. Le col du fémur est partie en dedans, partie en dehors de l’articulation coxo-fémorale. 11 supporte , à la manière d’un pédicule , la tête qui transmet par son intermédiaire le poids du tronc et des membres thoraciques à la partie supérieure du corps du fémur. Sa direction est plus ou moins oblique. M. Chassaignac , qui en a étudié les variétés d’inclinaison (1), admet une obliquité de direction, qui est invariable, une autre de position, qui change dans les diverses situations de l’os sur le même individu. La première n’est pas cependant toujours la même suivant les sujets : tantôt , en effet , l’axe de ce col se relève vers l’axe du corps du fémur, tantôt il se rapproche plus ou moins de la perpendiculaire à ce dernier, ce qui a fait dire à M. Chassaignac que le sinus de l’angle formé par le corps et le col varie de 0 à 90 degrés. Dans un cas , la direction du col avait dépassé la perpendiculaire, et l’angle était aigu. Amesbury admet que cette dernière inclinaison se produit quelquefois dans la vieillesse. Ces variétés d’inclinaison ont pour résultat des différences dans la stature ; ainsi , quand l’angle se rapproche de 90 degrés, la taille est moins élevée, ce qui a lieu dans le sexe féminin ; l’inégale obliquité des deux côtés sur le même individu est une cause de claudication. On admet généralement encore, avec M. Chassaignac,

(1) De la fracture du col du fémur, Paris, 1835.

qu’une obliquité très-grande favorise l’action des chocs sur le grand trochanter dans la production des fractures , et une direction qui se rapproche de la verticale au corps de l’os, celle des chutes sur les genoux ou les pieds, le membre inférieur étendu. Selon M. Malgaigne , la production de la solution de coiitinuité se ferait plutôt par un mouvement forcé de rotation en dehors ou en dedans , en sorte que le degré d’obliquité du col n’aurait pas une grande influence.

Le col du fémur , aplati d’avant en arrière , a deux fois plus d’étendue en hauteur qu’en épaisseur. Celte disposition anatomique est en rapport avec sa destination de support; on sait , en effet , que la résistance des leviers va croissant comme le carré de leur dimension verticale. Près de la tête il se rétrécit manifestement : sa circonférence est évaluée à ce niveau par M. Malgaigne à près 'de 11 centimètres, celle de la tête étant de 16 environ. Il s’élargit près du grand trochanter où la circonférence atteint 13 centimètres et demi. Irrégulièrement quadrilatère, il offre quatre faces : la supérieure est concave, et regarde en haut et en dehors; l’inférieure, avec la même configuration , est dirigée en bas et en dedans ; l’antérieure se continue insensiblement en dehors avec la face antérieure du fémur, immédiatement après le rétrécissement que nous venons de signaler près du col ; la postérieure a l’aspect d’une large gouttière. M. Malgaigne, qui a exposé avec soin tous ces détails, estime que l’arc des deux faces concaves supérieure et inférieure a 12 millimètres de profondeur.

Un trait de scie pratiqué sur la tête , le col du fémur et le grand trochanter démontre la structure spongieuse de l’in— lerieur du col , la minceur de la lame compacte qui le limite en haut, l’épaisseur considérable de celle qui appartient à la face inférieure. Cette dernière lame est comme une voûte, de la convexité de laquelle parlent des lames osseuses qui se dirigent verticalement dans la tète. Celle conformation

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explique la solidité du levier et, dans certaines fractures, le mécanisme de la pénétration du col dans la substance spongieuse du grand trochanter.

Les fractures du col du fémur ne sont pas rares ; elles sont situées tantôt dans la partie la plus rétrécie, tantôt à l’union avec le grand trochanter ; quelquefois elles occupent à la fois la tête et le col. Nous verrons dans le paragraphe suivant la différence qui résulte du siège précis de la lésion selon qu’elles sont en dedans ou en dehors de la cavité articulaire, ou enfin qu’elles présentent à la fois ces deux caractères. La 'direction peut être transversale ou oblique dans tous les sens. Généralement dentelés sur leur surface, les fragments pénètrent quelquefois réciproquement l’un dans l’autre.

d. La capsule articulaire est une espèce de manchon fibreux qui applique l’une sur l’autre les surfaces articulaires. Elle est remarquable par ses dimensions qui ne permettent pas l’écartement des os , disposition éminemment favorable à la station et à la progression ; par sa résistance qui prévient les déplacements; par sa forme conique à base supérieure, en sorte que , coupée près de son attache fémorale , elle étranglerait la tête, qui ne pourrait se détacher de l’os coxal. Dans la désarticulation de la hanche, le chirurgien doit donc porter le couteau près du rebord cotyloïdien, c’està-dire sur la circonférence la plus grande de celle capsule.

L’épaisseur n’est pas la même dans tous les points. Mince en dedans, en arrière et en bas immédiatement au-dessous de l’échancrure ischio-pubienrfe, cette capsule est au contraire tellement forte en avant et en dehors, que le tendon d’Achille n’atieint pas sa dimension. Un faisceau, que Berlin appelait ligament antérieur et supérieur, et que les frères Weber décrivent sous le nom de ligament supérieur, est étendu de l’épine antéro-inférieure do l’ilium à la partie antérieure et inférieure du col ; il se tend dans l’extension qu’il arrête. Je

signalerai de plus son enroulement autour du col pendant ce mouvement, car la partie du fémur qui lui donne attache ne se porte pas alors seulement en bas, mais encore en dedans et en arrière, à cause de la disposition anguleuse du levier. Il résulte de ce fait que plus l’extension est grande, plus est grande la force avec laquelle la tête de l’os est appliquée dans le fond de la cavité colyloïde. Un second faisceau de forme circulaire, le ligament annulaire des frères Weber, a été signalé par ces anatomistes : ses fibres, qui sont comprises dans l’épaisseur de la capsule, parlent de l’épine antéro-inférieure, descendent et contournent la tète du fémur pour regagner leur point de départ. Quelques fibres s’étendent encore du canal sous-pubien à la capsule et se tendent dans l’abduction. Ce mouvement est favorisé d’ailleurs par une certaine laxité dont jouit la portion inférieure et interne de ce moyen d’union.

Les points d’insertion de la capsule sur l’os iliaque se font immédiatement en dehors du bourrelet cotyloïdien , excepté en bas, au niveau de l’échancrure ischio-pubienne, où les fibres s’implantent sur le pont fibro-cartilagineux qui la convertit en trou. Du côté du fémur, les attaches se font : en avant, sur une ligne rugueuse qui va du grand au petit trochanter; en haut, sur la base de cette même éminence; en bas, sur la face inférieure du col, à l’union de ses deux tiers internes avec le tiers externe ; en arrière, sur le milieu de la face postérieure. Les fractures du col qui ont leur siège en dedans de ces insertions sont dites intra-capsul aires , et celles qui sont en dehors, sont extra-capsulaires. Mais il est facile de voir qu’il en est de mixtes , c’est-à-dire que le trait de la solution de continuité, alors même qu’il est transversal, est en dehors de la capsule sur la face postérieure du col, tandis qu’il est en dedans d’elle sur la face antérieure.

La capsule coxo-fémorale présente, dans quelques cas,

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une ouverture de communication avec la bourse séreuse qui est située au-dessous du muscle psoas-iliaque. On connaît les conséquences possibles de cette disposition.

e. Ligament rond. C’est un cordon fibreux d’une force variable, qui est étendu delà dépression que présente la tête du fémur, aux bords de l’échancrure ischio-pubienne. Sa direction est verticale, ainsi que l’ont démontré les frères Weber; il correspond à l’arrière-fond de la cavité articulaire. On ne saurait admettre avec M. Gerdy que, pendant l’adduction de la cuisse, ce ligament repousse au dehors la tête du fémur, car toutes les parties molles circonvoisines, exactement appliquées sur les os par la pression de l’atmosphère, la retiennent complètement. Le ligament rond concourt avec le faisceau de la capsule, connu sous le nom de ligament supérieur, à limiter le mouvement d’adduction.

f. Synoviale. La synoviale de l’articulation coxo-fémorale engaîne le ligament rond, et se déploie au niveau de ses insertions coxale et fémorale sur la cavité cotyloïde d’une part, la tête et une partie du col d’autre part, pour aller tapisser ensuite la face interne delà capsule. Au niveau de l’arrièrefond, le tissu cellulaire qui en forme la charpente (voy. tome I, p. 33) prend la consistance d’une membrane fibreuse. On ne comprend pas que la graisse cotyloïdienne , recouverte par elle , puisse se tuméfier assez pour repousser au dehors la tête du fémur, et devienne ainsi la cause de l’allongement du membre inférieur dans la coxalgie. Sur le col, la synoviale est soulevée en bas et en avant par des trousseaux fibreux qui , de la capsule, se recourbent vers la tête. Elle ne descend pas aussi loin vers le trochanter dans ce sens qu’en arrière , en sorte que des fractures intra-capsulaires dans toute leur étendue peuvent être à la fois inlra et extra-synoviales (Pélrequin).

3° Les muscles qui sont appliqués sur la capsule de l’articulation appartiennent à des régions déjà étudiées. Ce

sont, en avant, le psoas-iliaque; en dedans, l’obturateur externe et le pectine ; en dehors , le petit fessier ; en arr rière, les muscles carré, jumeaux, pyramidal et obturateur interne. Ils concourent avec d’autres muscles, tels que les grand et moyen fessier , les trois adducteurs et le pectine , à maintenir au contact les surfaces osseuses , en jouant le rôle de ligaments actifs. Ce sont eux qui maintiennent sur le rebord cotyloïdien la tête du fémur dans les luxations incomplètes, alors que la capsule est incomplètement déchirée (Malgaigne). Le plus grand nombre d’entre eux sont rotateurs de la cuisse en dehors, ce qui avait fait croire que leur contraction était la cause de la rotation de la cuisse en ce sens dans les fractures du col du fémur. Chaussier, M. Mercier (1), ont démontré que c’est au poids du membre inférieur qu’il faut attribuer ce phénomène.

Vaisseaux et nerfs. Les artères de l’articulation coxofémorale viennent des circonflexes interne et externe. La première naît de la fémorale profonde immédiatement après son origine, quelquefois du tronc de la fémorale elle-même. Elle se glisse en dedans du tendon du psoas-iliaque, puis entre le pectine et le col du fémur qu’elle contourne à la manière de la circonflexe postérieure autour du col de l’humérus dans la région du moignon de l’épaule, et se termine en deux branches sur le bord inférieur du muscle carré. Dans son trajet, elle donne : une branche articulaire qui pénètre dans l’articulation par l’échancrure ischio-pubienne, et se rend partie dans la graisse cotyloïdienne , partie dans le ligament rond et la tête du fémur ; des branches périostiques qui traversent la capsule ligamenteuse, rampent sous la synoviale, à la surface du col qu’elles finissent par pénétrer et s’anastomosent près de la circonférence du cartilage d’encroûtement avec les vaisseaux qui ont parcouru le ligament rond;

(-) Gazelle médicale 1 1839.

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enfin des branches destinées aux muscles pelvi-trochantériens , et qui s’anastomosent avec la terminaison de l’artère obturatrice. Les deux branches terminales vont aux mêmes muscles et s’anastomosent avec l’ischiatique et la fessière. La seconde , ou circonflexe externe , se détache de l’artère musculaire profonde, se dirige en dehors et en arrière entre le tendon du psoas-iliaque et le muscle droit antérieur, et se termine en deux branches dont l’une, transversale, contourne la base du grand trochanter pour se rendre aux muscles pelvi-trochanlériens et s’anastomoser avec la circonflexe interne, la fessière et l’ischiatique , dont l’autre, descendante, s’épuise dans le vaste externe du triceps.

Les communications qui existent entre ces artères d’une part et l’ischiatique, la fessière, l’obturatrice de l’autre, fa- : ciblent le rétablissement du cours du sang dans le membre pelvien après la ligature de l’iliaque externe ou de la partie supérieure de la fémorale. Les rameaux du col et de la tête du fémur fournissent des matériaux suffisants pour la réparation par un cal fibreux ou osseux dans les fractures intracapsulaires. S’il se forme dans beaucoup de cas une fausse i articulation entre les fragments , cela est dû à la difficulté i que l’on a de les maintenir au contact l’un de l’autre , et à : leur mobilité.

Les veines suivent les artères, et vont se rendre dans les ■ troncs veineux correspondants. Leurs branches pénètrent i dans le col du fémur, principalement sur les faces supérieure et postérieure, criblées l’une et l’autre de trous pour les recevoir. La lame compacte, qui forme sur la face inférieure une voûte osseuse , en est dépourvue , circonstance évidemment en rapport avec sa densité et sa solidité. Les vaisseaux lymphatiques et les nerfs n’ont pas encore été suffisamment étudiés.

Développement et variétés. La cavité cotyloïde se forme par l’apparition et la soudure de trois os distincts. Ces os U2.

sont : l’ilium, l’ischium et le pubis. Le premier apparaît vers | le quatrième mois de la vie intra-utérine, les deux derniers jj£. un peu plus lard. A la naissance, ils sont séparés par un cartilage où apparaît un os intermédiaire en forme d’Y ver» : < le commencement de la septième année. A quatorze ans, t l’union n’est pas encore complète ; quand elle est achevée jt dans les années suivantes , le fond de la cavité cotyloïde pa- j raît conserver une certaine faiblesse, puisque l’observation j: y a démontré , après des chocs sur le trochanter, des frac- > tures en étoile dont les rayons avaient la même direction | que celles des soudures.

A l’époque de la puberté, l’os iliaque prend plus d’am- r pleur et le cotyle s’éloigne de la symphyse pubienne, de l’a- j pophyse antéro-supérieure, de la tubérosité de l’ischium et | de la grande échancrure sacro-sciatique. Cette modification est bien plus sensible chez la femme que chez l’homme. Dans J la vieillesse, la base de la saillie osseuse intermédiaire auxj échancrures ilio-pubienne et ischio-iliaque se creuse, le re- i bord cotyloïdien devient plus proéminent , en sorte que la cavité articulaire est agrandie.

L’extrémité supérieure du fémur est entièrement cartila^ gineuse à la naissance. Au boui de la première année , un point d’ossification apparaît dans la tête , et , dans l’âge de trois à quatre ans , il s’en développe un second et un troisième pour les éminences trochanlériennes. Celui du petit trochanter se réunit le premier au corps de l’os ; en second lieu c’est celui de la tête, et enfin celui du grand trochanter. Leur soudure complète n’a lieu qu’après la dix-liuitième année. Aucun changement ne s’opère dans l’âge adulte. Dans la vieillesse, un ensemble de modifications se produisent d’une manière plus ou moins prononcée; ce sont : la résorption de la substance osseuse et par suite l’agrandissement des cellules du tissu spongieux, la diminution en épaisseur de l’é* corce compacte, la production abondante d’un liquide hui-

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leux, qui imprègne le col , et enfin la formation d’une cavité vers sa base, cavité analogue à celle qui occupe le centre des os longs. En même temps , la direction du col se rapproche de l’horizontale , c’est-à-dire qu’elle tend à devenir perpendiculaire à l’axe du corps; sa longueur diminue, et la tête se rapprochant des trochanters , le fémur tend à prendre la configuration de l’humérus. Des prolongements osseux de nouvelle formation s’étendent quelquefois du grand ou du petit trochanter vers l’os iliaque, et viennent, pour ainsi dire, en aide à la trop grande faiblesse du col.

Les cellules du tissu spongieux du grand trochanter s’agrandissent quelquefois et se remplissent aussi du liquide huileux que nous avons signalé dans celles du col. La pénétration de celte éminence par le fragment interne dans une fracture de celte extrémité, ou 'son écrasement, peuvent alors se produire avec facilité.

Les variétés relatives aux vaisseaux n’ont aucun intérêt.

Considérations générales sur la hanche.

La hanche est la base par laquelle le membre inférieur i tient au tronc. Contrairement à l’épaule qui est mobile et i dont les os ne sont point réunis sur la ligne médiane, cette 3 section du corps est fixée solidement sur le tronc, et forme, par la réunion de ses os entre eux, au niveau de la symphyse du pubis, et avec le sacrum sur les parties latérales et inférieures de la colonne vertébrale, une ceinture osseuse que nous connaissons sous le nom de bassin. Composée d’éléments tout à fait hétérogènes, elle présente des régions dont certaines lésions sont exclusivement propres à chacune d’elles, et dont les relations avec les organes que celles-ci renferment ont été signalées dans l’élude que nous venons d’en présenter. Il est , toutefois, des particularités qui sont 1 communes à quelques-uns d’entre eux, et qui n'auraient pu

être convenablement indiquées dans les pages qui précèdent ; J nous allons présenter sur elles quelques considérations générales.

Les contusions de la hanche ne produisent pas, comme ; dans l’épaule, l’élongation du membre inférieur, car il n’existe pas ici un muscle qui maintienne, en grande partie, à lui seul, le fémur appliqué sur l’os coxal, comme le deltoïde retient l’humérus dans la cavité glénoïde. Pour que l’os de la cuisse ne fût plus retenu dans le fond de la cavité colyloïde, il faudrait que plusieurs des muscles nombreux qui entourent l’articulation fussent atteints ; or, leur disposition rend cette contusion générale à peu près impossible, i On sait d’ailleurs que la tête du fémur est maintenue appli- ! quée dans sa cavité de réception par la pression de l’atmosphère.

Les plaies superficielles par instruments tranchants se cicatrisent quelquefois avec difficulté, lorsqu’elles sont situées ; au niveau de l’éminence Irochantérienne, et se convertissent dans quelques cas en fistules. Cela est dû à l’écartement des bords de la solution de continuité, entre lesquels le grand trochanter fait saillie, et parfois aussi à la blessure de la bourse séreuse sous-cutanée ou sous-aponévrolique.

Les projectiles lancés par l’explosion de la poudre peuvent n’atteindre que les parties molles : la blessure n’est pas alors nécessairement très-grave. Mais quand le squelette est atteint, la présence des esquilles, l’inflammation des os donne lieu à des abcès , à des fistules dont la guérison est extrêmement longue. Quand le col du fémur est brisé par une balle, l’indication de la désarticulation de la cuisse est formelle.

Les abcès de la hanche varient selon la couche qu’ils occupent. Ceux qui sont profonds fusent habituellement dans les interstices musculaires, ainsi que nous l’avons fait remarquer pour ceux qui occupent le tissu cellulaire sous-jacent au

DU MEMBRE ABDOMINAL

grand fessier; ceux qui”sont dans des gaines aponévrotiques s’étalent dans leur intérieur, comme le font, par exemple, les abcès situés dans le canal iliaque, et qui descendent jusqu’au petit trochanter. Ils reconnaissent le plus souvent, pour cause, une maladie des os soit de la colonne vertébrale, soit du bassin. Quelquefois leur point de départ est dans une affection de l’articulation coxo-fémorale. Dans certains cas, le pus est renfermé dans les bourses séreuses que nous avons trouvées dans les régions de l’aine ou de la fesse. ]

Les luxations accidentelles de la cuisse déterminent dans la hanche des déformations qui sont en rapport avec le sens dans lequel la tête fémorale s’est déplacée. Ainsi, dans la luxation iliaque, la tête du fémur soulève la région fessière, et, par suite de la rotation de la cuisse en dedans, le pli de l’aine est plus profond ; le grand trochanter n’est plus dans la distance normale que le côté sain présente avec l’épine i antéro-supérieure de l’ilium. Dans la luxation en dedans et : en haut, celle qui a été dite sus-pubienne, elle fait une saillie j en avant au-dessous du ligament de Fallope, etc. La pathologie externe, à laquelle appartient cette symptomatologie, l’expose longuement dans l’élude des luxations.

La luxation dite spontanée ou consécutive du fémur est le résultat d’une tumeur blanche; elle est due à la diminution 1 de volume des parties articulaires atteintes d’ostéite ou de : carie, à la destruction d’une portion du sourcil colyloïdien, à la fonte purulente des ligaments, alors que des fistules larges : ont permis l’introduction de l’air atmosphérique entre la tête fémorale et la cavité colyloïde. On a vu aussi le fond de celte cavité perforée, et la tête faire une saillie plus ou moins grande dans le bassin. Nous n’entrerons pas dans l’étude des lésions anatomo-pathologiques que présentent les luxations congéniales, parce qu’elles sont, en réalité, en dehors de notre sujet.

Il est peu de désarticulations qui comptent autant de pro-

cédés que celle de la cuisse. Ils se rangent dans les trois méthodes circulaire, à lambeaux, ovalaire. La présence d’une artère aussi grosse que la fémorale a fait craindre l’hémorragie, que les uns ont voulu prévenir par une ligature préalable, que les autres conjurent par une compression sur le pubis, ou par la main d’un aide qui saisit la base du lambeau où elle est renfermée quand on suit la deuxième méthode. La connaissance exacte des régions de la hanche indique assez quels sont les organes qui sont intéressés dans • la formation des lambeaux. En tous cas, soit que l’on en taille un ou deux , soit qu’on procède à la désarticulation : avant ou après le dernier, on doit toujours préférer de faire un lambeau antérieur, afin que l’artère principale soit comprise dans son épaisseur.

Comme les os de l’articulation coxo-fémorale sont plus rapprochés des téguments en dehors, que dans tous les autres points de la hanche, c’est dans ce sens que le chirurgien devra faire les incisions nécessaires, soit pour pratiquer une résection , soit pour scier le fémur près de son extrémité supérieure, à la manière de Rhéa-Barton, dans des cas cl’ankylose angulaire.