DES OS

Les os sont ces corps durs , résistants , qui servent de charpente aux parties molles, en même temps que par la mobilité dont ils jouissent, ils servent à la progression. Les lésions qui intéressent leur continuité dans toute leur épaisseur, comme celles qui détruisent les rapports naturels qu’ils affectent entre eux, doivent donc être suivies de graves désordres dans l’exercice des mouvements. Joignez à cela que les maladies des os sont très-fréquentes et bien variées.

L etude de la texture des os comprend : 1° celle de la substance osseuse proprement dite ; 2- celle du périoste ; 3" celle a moelle , U enfin, celle des vaisseaux et des nerfs.

1° La substance osseuse est d’un blanc légèrement jau-

nôtre, dure, compacie, et composée de deux parties qui nous sont révélées par l’analyse chimique. De ces deux éléments, l’un est organique, l’autre inorganique. Le premier est démontré par l’action de l’acide hydrochlorique étendu, qui dissout à la longue l'élément inorganique. On obtient ainsi une trame fibro-celluleuse qui conserve la forme de l’os, trame molle, flexible, que l’eau bouillante dissout en grande partie et transforme par le refroidissement en gélatine , comme elle le fait du tissu cellulaire. Il ne reste après celle préparation qu’une très-petite quantité de matière animale insoluble. Le second s’obtient par la calcination. Les cendres représentent un ensemble de sels qui sont : le phosphate de chaux, qui entre pour plus de moitié dans la composition des os ; les carbonate et filiale de chaux, du phosphate de magnésie, de la soude et du chlorure de sodium. Voici les proportions établies par Berzélius, et que des recherches nombreuses répétées par d’autres chimistes n’ont pas sensiblement modifiées :

/ Matière animale réductible en gé-

Élément organique. ] latine 32,17

[ Matière animale insoluble. . . 1,13

I Phosphate de chaux .... 51,04

1 Carbonate de chaux 1 1 ,30

Élément inorganique. / Fluate de chaux 2,00

I Phosphate de magnésie. ... 1,16

\ Soude et chlorure de sodium. . 1 ,20

C’est à la matière inorganique que les os doivent leur résistance. Dans l’état sain, la dureté est telle, que le chirurgien a recours à la rugine, à la gouge et au maillet, à la scie, pour en rompre la continuité. Ou conçoit que des ébranlements peuvent être la conséquence funeste de ces opérations, si elles sont pratiquées sans ménagements. Ce n’est que dans des cas pathologiques que la substance osseuse un

peu molle se laisse couper par le bistouri. L’action des acides enlevant cette matière inorganique, il était naturel que l’on eût l’idée de recourir à leur emploi, soit pour ramollir un séquestre invaginé et trop volumineux pour être extrait d’une seule pièce, soit pour faciliter la chute de la partie saillante d’un os dans un moignon. Troja (1) le premier ramollit un séquestre dans le tibia d’un pigeon, en appliquant dans l’intérieur du nouvel os de la charpie trempée dans de l’acide sulfurique étendu de quatre fois son poids d’eau. Il le retira tout entier. Delpech l’a imité et a réussi sur l’homme , au rapport de M. Poujet (2). On conçoit que cette manière de faire doive être suivie de succès. Mais quand il s’agit de faire tomber la partie saillante d’un os, il n’en est plus ainsi. Tout le monde sait le temps nécessaire pour ramollir un os que l’on plonge dans l’acide chlorhydrique étendu. D’ailleurs, comme le fait remarquer M. Malgaigne (3), le contact d’un acide sur un os détermine la nécrose ; la séparation est l’ouvrage de la nature seule. Il est étonnant que Delpech ait pu, au bout de vingt-quatre heures, détacher facilement quatre centimètres et demi de l’humérus faisant saillie après l'amputation du bras, en recouvrant cette partie de plumasseaux imbibés d’acide azotique affaibli, et en tamponnant avec la même substance le canal médullaire (A). Allouel , qui avait auparavant réussi à faire tomber le bout d’un fémur, avait appliqué de la charpie imprégnée de bi-azotale de mercure sur cet os, mais pendant quelques jours, au dire de Louis (5).

Les auteurs ont cherché à établir une différence entre la carie et la nécrose, par la diminution ou même la dispari-

(1) De novorum ossium regeneratione, p. 78 , 81.

(2) Souvenirs de la pratique de Delpech. Gaz. mcd. , 1835, p. 711.

(3) Anatomie chirurgicale , t. I, p. 134.

(4) Poujet, loc , cit.

(5) Mémoire sur la saillie de l'os après l'amputation (Acad, do chirurgie).

lion complète de l’élément organique dans la première. La seconde n’entraînerait aucune modification dans les rapports des deux éléments. Celle manière de voir, autorisée par les analyses de Delpech, de Bérard de Montpellier et de Sanson, ne paraît cependant pas bien établie : elle est infirmée par des recherches ultérieures dues à M. Mouret, interne des hôpitaux. MM. Barruel et Gerdy sont arrivés également à des résultats négatifs.

Il est des cas où ce n’est plus l’art, mais la maladie qui a enlevé aux os leur charpente solide. Je ne veux pas parler seulement du rachitis , lésion propre à l’enfance, dans laquelle, entre autres altérations, la composition chimique présente une proportion moindre de sels calcaires que dans l’état normal, ainsi que le prouvent des analyses de Bostock et de M. Becquerel, mais plus spécialement de l’ostéomalacie. A la place de l’os, on trouve dans celle affedion une substance molle, rougeâtre, spongieuse, dépressible sous le doigt : il n’existe plus qu’un petit nombre de molécules calcaires et quelques plaques osseuses. La femme Supiot, dont l’observation a été publiée par Morand en 1753, dans l'Histoire de V ancienne Académie des Sciences , avait un fémur qui ne présentait plus que quelques rares lamelles de substance osseuse existant vers les extrémités ; le canal était rempli d’un liquide épais et sanguinolent. D’après Bostock, les sels ne constituent plus que 1/5 ou 1/8 du poids des os ; Meckel fait descendre la proportion du phosphate de chaux des 51/100 de l’état sain à 21/100, et Rees(l), qui a obtenu des résultats analogues, place la lésion dans la destruction ou l’absorption du même sel.

Tous les os du squelette n’ont pas rigoureusement la môme composition : les analyses de Valentin, de Becs, celles de Davy, ont prouvé que de légères différences existaient, sui-

(1) Guy' s Hospital Reports , avril 1S39.

vaut les os, dans les proportions relatives de la substance organique et de la substance minérale : elles sont si minimes qu’elles peuvent être négligées. Quant à celles que tous les auteurs admettent selon les âges depuis les travaux de Sehreger, elles ne seraient pas réelles d’après les recherches de M. Nélaton , recherches qu’a répétées M. Sappey avec les mômes résultats. Quel que soit l’os sur lequel M. Nélaton ait expérimenté, toujours à poids égal , il a obtenu le même poids de matière organique d’une part, de matière inorganique de l’autre. Il va sans dire que l’analyse a porté sur des os pris sur des sujets de différents âges, mais sur des os dont le travail d’ossification était achevé. En un mot, la croyance que dans les premiers temps de la vie, la substance animale est plus abondante que dans la vieillesse, et que les sels suivent une proportion réciproque, serait erronée. Les os seraient des composés définis. Que si les os des vieillards sont plus fragiles que ceux des adultes, c’est que les molécules osseuses sont plus abondantes sous un volume déterminé. Nous verrons que les canalicules osseux et leurs vaisseaux sont, au contraire, dans une proportion moindre que dans les premiers temps de la vie. Il faut ajouter encore, ce sur quoi insiste particulièrement M. Velpeau , que chez le vieillard un travail s’est opéré , en vertu duquel la substance osseuse a été résorbée; à sa place on trouve une matière huileuse abondante. Mais quelle que soit la raréfaction de l’os, il renferme toujours les mêmes proportions de parties organiques et minérales.

La texture des os est un des points qui ont le plus exercé les anatomistes. Malpighi les regardait comme éiant formés de lames, de fibres et de filaments réunis par un suc osseux. Cagliardi admettait entre ces lames des chevilles osseuses; Clopton Havers, Reiehel , Delassone, sont avec de légères variantes a peu près du même avis. Il faut admettre aujourdlmi que ces prétendues fibres ne sont qu’une apparence,

que les os sont creusés d’une foule de canaux s’ouvrant, d’une part, à l’extérieur par une ouverture oblique, de l’autre, dans les cavités osseuses, disposition démontrée en France par M. Gerdy , par Valentin et Miescher en Allemagne. Les canalicules osseux sont dans les os comme des conduits capillaires qui s’anastomosent entre eux : c’est dans leur intervalle que se trouve la substance osseuse proprement dite. Ils reçoivent une artériole et une veinule, au milieu d’une petite quantité de graisse qui les remplit et qui est renfermée dans des cellules microscopiques comme partout ailleurs. Chaque canalicule est comme le canal central d’un os long, n’en différant que par les dimensions. On le voit donc, la richesse vasculaire des os est très-grande. L’inflammation peut en conséquence se développer facilement dans les diverses parties du squelette. Aussi l’ostéite n’est pas rare. En développant les calibres des vaisseaux, elle agrandit les canalicules par l’absorption de la substance qui leur est intermédiaire. De là ces sillons profonds qu’on voit à la surface d’un os enflammé , et la minceur des lamelles qui les séparent. Les os que les anciens disaient être vermoulus n’étaient que des os énflammés. Au lieu de dilater la substance osseuse, l'inflammation la condense dans quelques cas : M. Gerdy, qui a tant élucidé de nos jours ce point de pathologie, appelle l’ostéite raréfiante dans un cas et condensante dans l’autre. Selon que les canalicules sont dilatés ou que de la lymphe ossifktble est sécrétée abondamment, l’os est poreux, léger comme une éponge, ou dur, lourd comme de l’ivoire.

La substance osseuse paraît former autour de ces conduits capillaires une série de cylindres emboîtés qui apparaissent dans une coupe perpendiculaire sous l’aspect de zones concentriques. Entre ces zones ou dans leur épaisseur se voient, suivant la plupart des micrographes, de petits corps irrégulièrement arrondis, plus longs que larges, et émettant par

leur circonférence une foule de prolongements filiformes cpii leur donnent assez bien la ressemblance d’un insecte pourvu d’un grand nombre de pattes. Ces corpuscules, dits étoilés ou osseux, seraient remplis de sels calcaires. Les recherches récentes de M. Ch. Robin tendent à prouver qu’ils sont, au contraire, des espaces vides, de petites cavités microscopiques.

2° Périoste. La substance osseuse est recouverte par une membrane assez dense qui d’une part se continue avec le tissu cellulaire profond, par des fibres et des lamelles trèsliches, et qui d’autre part euvoie des prolongements vasculaires dans les canalicules. Continue avec les tendons d’insertion des muscles et les ligaments articulaires, cette membrane n’est autre chose qu’une toile cellulo-fibreuse, sorte de canevas analogue à la pie-mère, et dans lequel se cap'itlarisent des vaisseaux. L’adhésion du périoste aux os est très-grande, mais elle est bien plus grande encore du côté des tendons et des ligaments. La vascularisation du périoste explique la fréquence de l’inflammation de cette membrane, que du pus peut soulever et séparer des os ; d’autres fois l’inflammation est suivie de la production d’une lymphe plastique qui se condense, devient cartilagineuse et forme des exostoses, exostoses périostales cartilagineuses d’A. Cooper. Ces tumeurs sont faciles à détacher de la substance de l’os ; on peut même, à cause de leur mollesse les exciser avec le bistouri. Les tumeurs désignées sous le nom de gommes et qui sont constituées par l’épanchement d’une substance molle, gélatineuse, sont-elles aussi le résultat de l’inflammalion? On ne saurait l’affirmer d’une manière certaine.

Les maladies du périoste sont intimement liées à celles des os, tant a cause de leurs rapports de contiguïté, qu’en i aison des liens vasculaires établis entr’eux. Or, il est exposé a des contusions par suite de la résistance des os, à des décollements, des déchirures par suite de leurs fractures. Conlu's, le périoste verse une certaine quantité de sang, ou bien il est h.

désorganisé d'une manière complète : le sang peut s’épancher entre le périoste et l’os, dans le tissu cellulaire extérieur. Quand il est décollé dans une fracture, une ecchymose se forme au dessous; il devient en même temps le siège d’une sécrétion de lymphe plastique, et plus tard une formation osseuse nouvelle s’est opérée. Nous aurons bientôt l’occasion de dire, comment le périoste travaille à la formation d’un os nouveau dans les cas de nécrose, comment il se perfore pour laisser sortir les séquestres. Il est encore d’autres particularités relatives à son adhérence, à son épaisseur selon la variété d’os qu’il recouvre, et au rôle qu’il joue dans le déplacement de certaines fractures. Rappelons pour le moment qu’il est proportionnellement plus épais et moins adhérent dans l’enfance que chez l’adulte et le vieillard.

Nous avons jusqu’à présent supposé que la lésion ne communiquait pas avec l’atmosphère; mais dans les plaies produites par des instruments tranchants ou contondants, le fond du foyer est quelquefois à jour. Doit-on désespérer d’une adhésion immédiate entre l’os et le périoste, ou, en d’autres termes, la portion d’os dénudée est-elle nécessairement condamnée à la nécrose? Assurément non. Il est inutile d’invoquer aujourd'hui l’opinion de J.-L. Petit et les préceptes de Belloste; tous les praticiens ont été à même de constater celte vérité. O11 doit d’autant mieux obtenir une guérison immédiate , que le blessé est plus jeune. Toutefois il ne faut pas négliger d’appliquer le plus tôt possible l’une contre l’autre les lèvres de la plaie. Sans cette précaution, une suppuration s’établit, la surface de l’os rougit par suite d’une vascularisation plus grande, des bourgeons se forment, et la réunion ne se fait que par seconde intention.

3° Membrane médullaire el moelle. De même que les os sont recouverts à leur périphérie par une membrane, de même aussi les parois des cavités qu’ils recèlent sont tapissées par une membrane interne : celle-ci est très-ténue

et formée uniquement par une trame vasculaire selon M. Gosselin, qui nie, en conséquence, l’existence d’une membrane médullaire. Béclard (1) avait déjà dit que le tissu cellulaire y « est extrêmement mou et à peine visible». Toutefois l’ensemble des capillaires qui s’anastomosent sur la face interne des cavités des os, pouvant être figuré comme un réseau membraniforme, nous continuerons pour la facilité de la description à reconnaître dans l’intérieur des os la membrane médullaire, mais en la réduisant à sa véritable signification. De celte membrane ou de ce réseau vasculaire intérieur partent des vaisseaux qui pénètrent les uns dans les eanalicules par leurs orifices internes, les autres dans l’épaisseur de la graisse qui remplit les cavités osseuses. Elle prend, selon Béclard, le nom de moelle dans le canal des os longs, de suc médullaire dans les aréoles des os courts, des os plats et des extrémités des premiers, d’huile dans l’intérieur des eanalicules.

La graisse des os est destinée à remplir des espaces vides que circonscrit la substance osseuse. A la suite des amputations, l’inflammation s’en empare; la matière huileuse disparaît par absorption, et à sa place se développe une couche cellulo-vasculaire, à laquelle succède plus lard un bouchon osseux.

Quand l’os n’est pas intéressé dans sa continuité, la moelle peut encore s’enflammer , du pus se former dans le canal osseux. Deux fois le Dr Macfarlane de Glascow a pratiqué avec succès le trépan sur le tibia pour ouvrir un abcès profond. Les nécroses intérieures des os doivent être probablement attribuées à cette inflammation. Dans la première période du rachitisme la moelle est imbibée d’une grande quantité de sang noir qui paraît, selon M. J. Guérin, épanché par points hors des vaisseaux. Dans les fractures, la

(1) Anatomie generale, p. 130, édit. 1852.

graisse se résorbe comme dans rinflammaiion, les vaisseaux, rompus versent du sang et de la lymphe plastique qui doit s’organiser en os. Le canal médullaire des os longs se trouve donc oblitéré; ce n’est que plus lard, lorsque la consolidation est parfaite, que ce canal se rétablit. J’ai fait remarquer ailleurs que les aréoles du tissu spongieux fracturé sont le siège des mêmes phénomènes (1).

4° Vaisseaux et nerfs. Indépendamment des capillaires si nombreux qui pénètrent la substance osseuse tant du dehors au dedans par l’intermédiaire du périoste, que du dedans au dehors par celui du réseau médullaire, des artères et des veines pénètrent par le corps et les extrémités des os dans leur intérieur. Leur disposition n’est pas partout la même; nous aurons à en faire connaître dans les diverses espèces d’os toutes les conséquences qui s’y rattachent. Ces vaisseaux sont nombreux : aussi la section de certains os pouvant porter sur le canal nourricier et par conséquent sur Tarière assez grosse que celui-ci renferme, du sang peut s’échapper parla surface de la soluiion de continuité. Il estdiffîcile d’aller saisir ce vaisseau avec une pince et de le lier, on conseille alors d’introduire dans le petit conduit un bouchon de cire. Quand l’inflammation a préalablement dilaté les canalicules, on voit quelquefois le sangsourdre en nappe de toute l’étendue de la surface de la section ; d’autres fois c’est d’un vaisseau de la moelle que le sang s’échappe. Il faut dans ces cas ne point se hâter de rapprocher les lèvres de la plaie et de faire le pansement ; on s’exposerait à un épanchement abondant derrière la réunion.

La présence des vaisseaux lympalhiques n’est pas encore parfaitement démontrée dans les os : Kruikshank dit cependant en avoir suivi dans le corps d’une vertèbre. Quant aux nerfs', ils ne sauraient être mis en doute. Chaque artère

(1) Jarjavay. Des fractures articulaires , p. 5 et suiv.

nourricière est accompagnée d’un filet qui aboutit dans le canal central où il se ramifie. MM. Gr.uveillner et Bonamy ont suivi des filets nerveux dans le périoste, et dans l’extrémité des os longs. Des recherches ultérieures de M. Gros (1) tendent à établir que les nerfs diaphysaires du fémur du cheval forment deux réseaux, l’un externe qui se rend dans les couches superficielles de cet os, l’autre interne ou médullaire, destiné aux couches profondes. Celle disposition serait la même chez l’homme. C’est là une question encore neuve, qui nécessite de nouvelles investigations.

D’après ce qui précède, on peut dire qu’en résumé les os se composent d’une substance propre creusée de canalicules, parsemée de corpuscules, d’une membrane enveloppante, le périoste, d'une membrane ou mieux d’un réseau médullaire, et de la moelle; des artères, des veines, des lymphatiques peut-être, et des nerfs, se perdent dans son intérieur.

La substance osseuse se laisse distendre sous l’influence de la pression lente qu’exercent sur elle les tumeurs en se développant, témoin les dilatations du maxillaire inférieur qui renferme une tumeur fibreuse, du maxillaire supérieur, des sinus frontaux remplis par un polype, des os du crâne chez l’enfant hydrocéphale. Quand la cause qui la violente a été enlevée, elle revient lentement sur elle-même. L’action des parties molles extérieures, à laquelle M. Malgaigne (2) attribue uniquement ce retrait, exerce sans doute une très-grande influence. Mais si les os ne jouissaient pas par eux-mêmes de la propriété de recouvrer plus ou moins leurs dimensions premières, elle serait assurément sans effet. De même aussi l’écorce des os ne serait pas déviée de manière à former aux dehors des reliefs plus ou moins prononcés, si l’absorption seule creusait des loges aux tumeurs. Il faut donc admettre

(1) Sappey . À natomie descriptive, t. Il, p. 17.

(2J Malgaigne. Anatomie chirurgicale , 1. 1, p.137.

ANATOMIE DES APPAREILSr

une absorption inlersiic.ielle et un certain degré d’extensibilité lente dans la portion qui persiste encore, toute slcs fois que les os se sont dilatés pour recéler soit des tumeurs fibreuses, soit des hydatides, soit des polypes.

La substance osseuse revêt des formes qui varient selon que 1 on considère un os long, un os court ou un os plat, et même encore dans les diverses parties de ces os. Or, dans le corps des os longs, cette substance osseuse forme un cylindre à parois compactes, très-dures, creusé de canalicules qui viennent s’ouvrir à l’extérieur par des orifices taillés en bec de flûte. Celte forme du tissu osseux correspond à la substance compacte, tandis que celle qu’il affecte dans les extrémités des os longs constitue la substance spongieuse.

La partie compacte des os longs, accumulée principalement dans le corps de ces os, est sujette à des solutions de continuité, malgré la ténacité dont elle est douée. Tantôt la lésion est due à l’action d’un corps tranchant, tantôt, et le plus souvent, elle est produite par une force qui tend à faire ployer l’os au-delà de sa faible flexibilité : dans le premier cas, c’est une plaie; dans le second, une fracture. Dans les plaies, une lamelle osseuse peut être tout à fait détachée et recouverte en même temps par le périoste et les parties molles, ou tenir encore à l’os par une base plus ou moins large ; l’adhésion s’opère après une réunion prompte et bien faite. Mais si celte lamelle ne tient ni à l’os, ni aux parties molles, la nécrose est imminente. Quant aux fractures, elles sont presque toujours complètes, c’est-à-dire que la solution de continuité occupe toute l’épaisseur. Les fractures incomplètes ne comprennent qu’une partie de la largeur ou de l’épaisseur d’un os. Niées par plusieurs auteurs, elles ont été démontrées par Jnrine de Genève, par MM. Catnpaignac et J. Cloquet qui en ont constaté à l’autopsie sur le péroné. Dans les fractures complètes, le trait de la solution de continuité a généralement une direction oblique, comme l’ont

appareil de la locomotion.

avancé Camper et M. Malgaigne (1). La surface est irrégulière et dentelée. Quand la solution de Continuité prend la direction de l’axe de l’os, elle est dite longitudinale , variété bien démontrée aujourd’hui. Un des cas les plus remarquables a été rapporté dans une thèse de concours par M. Jules Cloquet : il s’agit d’un couvreur qui étant tombé du toit d’une maison , avait une fracture du fémur, étendue depuis l’espace intercondylien jusqu’au petit trochanter.

C’est dans la partie compacte des os longs qu’apparaît de préférence la nécrose, tandis que la carie a plutôt une prédilection particulière pour la substance spongieuse. Cependant il serait inexact de dire que la carie n’attaque pas le tissu compacte : elle s’en empare, mais après une raréfaction préalable.

Dans la nécrose, des portions d’os se détachent de l’organisme sous forme de fragments durs , noirâtres , irréguliers, qu’on appelle des séquestres. La substance compacte les environne-t-elle de toutes parts, le séquestre est dit invaginé. Quelquefois il cause une inflammation ulcérative, à la suite de laquelle se forment des orifices plus ou moins grands sur le corps de l’os : ce sont les cloaques.

Des produits hétéromorphes naissent et se développent quelquefois aussi dans l’intérieur de la substance compacte du corps des os longs. Celle substance disparaît par absorption dans quelques-uns, de manière à ne laisser que des débris, comme des aiguilles, des lamelles minces, qui tantôt sont dispersées dans l’épaisseur de la masse morbide, tantôt l’entourent sous forme de coque osseuse. Dans ce dernier cas, la lamelle peut être assez mince pour se laisser déprimer, pour ployer sous des pressions ; elle donne alors la sensation d’un bruit parcheminé, du brisement d'une coquille dœuf. Des tumeurs hydatiques ont pu ainsi dilater une par-

(I) Malgnîgne. Traité d es J raclures , p. G2.

lie de la substance compacie du libia, et donner lieu aux phénomènes que j’indique. L’encéphaloïde qui se développe dans l’intérieur de celte substance éloigne aussi du centre vers la périphérie les couches de l’os, qui se présente à l’œil après les préparations anatomiques qui le réduisent à son tissu propre , comme s’il avait été soufflé : de là le spina ventosa, nom qui nous vient des Arabes, et qui ne doit plus être conservé aujourd’hui que pour traduire la forme particulière sous laquelle se présente , dans quelques cas , l’ostéosarcome.

La partie spongieuse des os longs se laisse pénétrer avec plus de facilité que le tissu compacie par les instruments piquants , tranchants et contondants ; de là des lésions bien limitées, bornées à la partie qui a été soumise à la violence venue du dehors ; de là encore la fréquence de la présence des corps étrangers, qui compliquent ces plaies. Les lamelles de ce tissu spongieux s’écrasent aussi dans les contusions directes ou par contre-coup et dans les fractures des extrémités. Ce défaut de résistance explique comment le corps des os, doué d’une dureté plus grande, peut s’implanter dans le fragment écrasé ; ainsi le corps du radius peut pénétrer, comme l’a montré M. Yoillemier (1), mais rarement à mon avis (2) , dans l’extrémité carpienne de cet os : ainsi dans quelques fractures du col du fémur, ce col s’enfonce dans la base du grand trochanter. 11 ne faut pas confondre ces fractures par pénétration avec l’aplatissement des cellules du tissu spongieux, et le tassement des filaments et des lamelles osseuses , sur lesquels Dufouart (3) a appelé l'attention. Dans cette lésion, les extrémités des os ne sauraient reve-

(1) Voillemier. Mémoire sur les fractures de l'extrémité inférieure du radius (Arch. gén. de niéd. , l. I. p. 261, 3e série).

(2) Jarjavay. Thèse inaugurale , p. 26.

(3) Analyse des blessures d’armes à feu , p. 66, 1801.

nir sur elles-mêmes à leurs dimensions premières, en sorte que la guérison ne s obtient qu avec un cei tain degié de d ï I formité. J’ai vu à la Société anatomique une pièce qui venait du Val-de-Gràee, et sur laquelle il était évident que l’extrémité spongieuse du radius détaché du corps de l’os était aplatie surtout vers sa partie postérieure, sans présenter le phénomène de la pénétration : tous les moyens de réduction , tous les appareils auraient échoué pour redonner à l’os sa longueur naturelle. Les fractures par écrasement se présentent surtout dans cette partie spongieuse des os longs. C’est elle aussi qu’attaque de préférence la carie. Il est vrai que des parcelles nécrosées peuvent aussi s’y rencontrer : c’est ainsi qu’entre les masses tuberculeuses des os , des lamelles sont frappées de mort et rejetées au dehors avec le pus comme de véritables séquestres. Les tumeurs érectiles des os attaquent plutôt les extrémités que le corps ; la lame osseuse disparaît pour faire place à un tissu mou, spongieux, que je ne saurais mieux comparer qu’à celui de la rate. Dans quelques cas, des cavités se creusent dans la substance de l’os, et la tumeur présente les caractères de l’anévrysme.

Le corps des os longs présente généralement une forme prismatique et triangulaire. Les arêtes de ceLte espèce de prisme sont moins souvent vives que mousses ; cependant il en est qui sont assez prononcées pour mériter des noms particuliers : crête du tibia, ligne âpre du fémur. Ces angles des os divisent quelquefois les balles lancées par l’explosion de la poudre, en sorte qu’un fragment peut rester dans l’épaisseur des membres. De là le précepte de ne point considérer l’existence de deux ouvertures , l’une d’entrée, l’autre de sortie, dans les plaies d’armes à feu, comme un indice certain de 1 absence d’une portion du projectile dans la région blessée. Dans les chutes sur des plans résistants , les parties molles qui recouvrent ces angles sont quelquefois intéressées dans leur continuité de dedans en dehors. La lésion est habituel-

terrien t accompagnée d’une contusion et d’une ecchymose dont l’intensité est variable. Ainsi le bord antérieur du tibia peut contondre et couper 1e tissu cellulaire sous-cutané de la jambe.

Les extrémités des os longs présentent en général des saillies connues sous tes noms d 'apophyses et de tubérosités ; des tractions exercées par tes muscles ou partes ligaments articulaires, pendant que tes leviers sont portés dans des directions vicieuses, peuvent en produire l’arrachement ou pour ainsi dire tes écorcer. Souvent dans l’entorse tes ligaments externes de l’articulation du coude-pied entraînent avec eux plutôt que de se rompre, la lamelle compacte qui recouvre 1e tissu spongieux de la malléole péronière. On voit fréquemment un arrachement de l’apophyse styloïde du cubitus, comme complication de la fracture de l’extrémité inférieure du radius à la suite d’une chute sur 1e poignet. Les muscles scapulaires qui s’insèrent sur l’extrémité supérieure de l’humérus, détachent des lames de la surface des tubérosités de cet os dans quelques luxations de l’épaule.

Les vaisseaux se distinguent en deux ordres dans tes os longs. Le premier ordre est constitué par une artère dite nourricière et qui pénètre dans 1e corps de l’os par un canal qui 1e parcourt obliquement et qui porte 1e même nom. Arrivée dans 1e canal central, elle se bifurque; chaque branche va vers tes extrémités de l’os, et se termine d’une part en se perdant dans la moelle, de l’autre en s’anastomosant avec tes artères du deuxième ordre. Celles-ci, en nombre variable, pénètrent dans tes extrémités des os par leur périphérie, vont se ramifiant dans l’épaisseur de la substance spongieuse, et s’anastomosent enfin dans tes canalicules avec tes capillaires qui proviennent de l’artère nourricière. On voit que celte dénomination ne convient pas seulement à celte dernière artère, mais encore à celtes qui appartiennent aux extrémités. La substance osseuse étant ainsi répandue dans tes

mailles de ce vasle réseau artériel, il est évident que la vie peuty être conservée quoique lesadhérences vasculaires qui unissent l’os au périoste soientdétruites dans quelques points, comme cela a lieu dans le cas de décollement traumatique de celle membrane. Les extrémités articulaires ne devraient pas non plus être frappées de nécrose dans les cas où, préférant l’amputation dans la continuité à la désarticulation, comme le faisait Larrey pour la partie supérieure de la jambe, le chirurgien aurait porté la scie à une petite distance de la ligue articulaire. Dans les fractures, le fragment articulaire trouve aussi des moyens de nutrition dans les artères du deuxième ordre, pourvu que la solution de continuité ne soit pas placée au-dessus des trous dont sont criblées les extrémités spongieuses, trous destinés, comme nous venons de le dire, au passage de ces artérioles.

Les veines des os longs suivent les artères dans le corps, mais non pas dans les extrémités. Elles sortent isolément de la substance spongieuse, uniquement constituées par leur membrane interne, membrane qui adhère au tissu des os, en sorte qu’après la section leur lumière reste toujours béante. Aussi la phlébite et l’infection purulente se développent aisément après les solutions de continuité qui suppurent dans celle partie des os longs.

Quant aux nerfs, on sait que l’anatomie la plus fine n’a pu en démontrer dans l’intérieur de la substance osseuse. Mais il est des nerfs qui cheminent dans l’épaisseur des os longs, au centre du canal nourricier dont ils sont creusés. Si dans les amputations le trait de scie cause de la douleur, c’est que ce nerf se trouve sous les dents de l’instrument. Le tissu osseux est insensible par lui-même; la section avec la scie, la cautérisation avec le fer rouge, les acides les plus énergiques ne provoquent aucune souffrance. Quand la section est laite au-dessus du nerf, la partie de la moelle qui reste n est plus en communication avec les centres nerveux. C’est

ANATOMIE DES APPAREILS, à celte disposition sans doute, ainsi que le fait observer Béclard (1) , que sont dues les différences de sensibilité que signalait Bichat dans la partie moyenne et les extrémités du canal médullaire.

Le périoste qui recouvre les os longs, épais au niveau des extrémités, où il s’imprègne même quelquefois de matière cartilagineuse alors que l’os concourt à former des gaines à des tendons , s’amincit au contraire sur le corps. Là, trèsadhérent, il se rompt habituellement dans les solutions de continuité qui intéressent l’os, à moins toutefois que le blessé ne soit en bas âge, circonstance dans laquelle le périoste, plus épais et moins adhérent, peut conserver son intégrité et maintenir les fragments en contact. Dans les fractures des extrémités des os longs , le périoste, au contraire, ne se laisse pas habituellement déchirer dans toute la périphérie de l’os : il s’oppose au déplacement ; souvent il est décollé dans une étendue variable. J’ai souvent observé ce fait dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius, non pas sur la face antérieure de l’épiphyse où le périoste est mince , mais sur la face postérieure où il est dense et épais. Dans ces cas, de la substance osseuse de formation nouvelle s’établit entre l’os et le périoste , recouvre la diaphyse, et donne aux parties l’apparence d’une fracture par pénétration, si l’on a l’occasion de les examiner plus tard après une consolidation complète. J’ai signalé dans ma thèse inaugurale (2) la fréquence de ce fait , et développé le mécanisme qui y préside. C’est avec bonheur que j’ai vu un an plus tard ma manière de voir soutenue et confirmée par l’observation clinique de M. Smith de Dublin (3).

(1) Anatomie générale , p. 133, 3“ édit.

(2) Jarjavay. Thèse inaugurale, p. 28. 1846.

(3) A Trealisc on fractures in llic vicinity of joints and certain fornis of accidentai and congénital dislocations. Dublin, 1S47.

Le périoste s’arrête sur l’os tout près de la surface cartilagineuse ; il se continue avec les tendons et les ligaments artiliculaires , et donne fréquemment insertion à des muscles.

La membrane médullaire, sur la nature de laquelle nous nous sommes déjà expliqué , tapisse la paroi osseuse de la cavité cylindrique des os longs , et se réfléchit autour des filaments, des lamelles osseuses qui la mènent ainsi dans les cellules du tissu spongieux. Après les amputations, celte membrane et la moelle qu’elle environne peuvent s’enflammer; une tuméfaction d’un rouge noirâtre apparaît sous forme de champignon au niveau de l’ouverture du cylindre osseux , et une suppuration peut s’établir dans toute l’étendue de la cavité osseuse; le pus est infiltré, ou réuni en collections sous forme d’abcès.

La substance osseuse se condense en lames sur la surface des os plats. Ces lames ont une épaisseur variable ; l’inlërnè est quelquefois très-dense , cassante , d’où le nom de lame vitrée qui lui a été donné : exemple la lame vilréc des os plats du crâne. Une partie spongieuse qui est intermédiaire â ces deux lames, présente la même texture que dans les extrémités des os longs. Des solutions de continuité peuvent occuper l’épaisseur de ces os , produites par toutes sortes d’instruments; mais en raison de l’existence des deux lames plus ou moins éloignées qui les composent, de la fragilité de l’une d’elles, comme dans certains os plats du crâne, les fractures n’occupent quelquefois que la lame interne, ou bien les instruments tranchants n’intéressent que celle qui est superficielle. Les instruments contondants produisent des

I contusions d’une profondeur variable. La carie, la nécrose, s’emparent assez communément de celle variété d’os. La substance spongieuse, intermédiaire aux deux lames de tissu compacte, est dans certains points en si faible quantité, que ces deux lames sont appliquées l’une à l’autre, en sorte que 1 os ne présente plus à ce niveau qu’une minceur extrême, et

se laisse fracturer ou traverser avec facilité par des corps vulnérants. D’autres fois une liypertrophie s’empare des os plats et leur donne une épaisseur et une densité prodigieuses. Le musée Dupuylren possède de beaux exemples de celte dernière lésion.

Les canalicules donnent, par suite de leur direction à la substance osseuse , un aspect qui ferait croire à l’existence de fibres radiées. Cet aspect est évident sur les pariétaux des enfants. À proportion que le développement s’opère, une sorte de vernis osseux masque celle disposition.] On conçoit qu’une fracture a bien plus de facilité à s’étendre suivant la direction de ces sortes de fibres intermédiaires aux canalicules que perpendiculairement à elles. D'ailleurs, dans l’ostéite, les orifices qui conduisent dans les canalicules se dilatent, et les os apparaissent comme criblés d’ouvertures qui ressemblent à celles qu’auraient produites des emporte pièces.

Les os plats ont généralement une direction curviligne. Il est impossible que ceux dont le développement est complet soient déprimés vers leur concavité; en un mot, lés enfoncements des os sans fracture ne sauraient être admis. On conçoit cependant que chez les enfants, alors que les os du crâne sont souples, des dépressions puissent se faire vers l’intérieur; mais ce sont là des exceptions qui confirment la règle pour les adultes, plutôt quelles ne la détruisent.

Les os plats n’étant point isolés les uns des autres , mais juxtaposés en plus ou moins grand nombre pour limiter des cavités naturelles, il en résulte que dans les chocs, la quantité de mouvement communiqué à l’os frappé se propage aux os voisins et dans toutes les directions. Si quelque point d’un os plat est plus mince, plus fragile que les autres , si sa résistance est moindre que l’ébranlement qu’il subit, cet os se fracture plus ou moins loin de la région d’où l’impul-

sion moléculaire est partie : de là les fractures par contrecoup. Non-seulement ces fractures se produisent sur l’os frappé, soit sur la table interne, soit dans les environs de la partie atteinte, mais encore sur des os éloignés, ou même diamétralement opposés. La juxtaposition des os plats a encore pour conséquence la formation de trous , de canaux qui donnent passage à des vaisseaux et à des nerfs. Les tumeurs qui se développent au voisinage, les épanchements de sang, les fractures, peuvent occasionner des compressions, d’où résultent des paralysies variables. Dans quelques cas ces trous ont donné passage à des tumeurs qui ont pu se développer dans des régions voisines ; ainsi de la fosse zygomato-maxillaire, une tumeur a apparu dans les fosses nasales en passant par le trou sphéno-palalin.

Dans la majorité des os plats le périoste disparaît au niveau de la surface articulaire : mais dans ceux du crâne il y a une continuité bien constatée entre le périoste d’un os et celui de l’os voisin. Le périoste concourt donc à maintenir ces os en contact ; il devrait nécessairement être rompu dans les cas où les sutures seraient disjointes. La moelle de ces os présente la même disposition que celle des extrémités spongieuses des os longs.

Les vaisseaux des os plats pénètrent dans l’os par les bords et les faces de ces os ; il en est qui ont des trous et des canaux nourriciers , comme les os longs ; tel est l’os iliaque. Indépendamment des veines qui leur correspondent, il est des os plats qui sont creusés de canaux dits veineux, parce qu’en effet ils sont tapissés par la membrane interne des veines. L’ostéite, la carie, s’emparent de celte i variété d os comme du tissu spongieux des os longs : ils sont sujets à des productions hétéromorphes comme eux ; comme eux, on les a vus attaqués par des tumeurs hydatiques ou sanguines. Les exostoses qui se développent sur leur face interne entraînent avec elles une gravité particulière qui dé-

pend de la compression des organes contenus dans les cavités, ou de l’arrêt apporté dans le passage du fœtus, par exemple, s’il s’agit d’exostoses internes du bassin.

Les os courts présentent une condensation du tissu osseux vers leur périphérie; ce sont des lames d’une épaisseur variable, qui recouvrent du tissu spongieux à la manière d’une écorce. Mêmes considérations que celles qui se rattachent à la partie spongieuse des os longs : les solutions de continuité de ces os sont des écrasements plutôt que de véritables fractures. Le périoste qui les recouvre est en général épais. Les vaisseaux les pénètrent par leur périphérie.

Les auteurs admettent généralement que les os passent par trois états avant d’acquérir un développement parfait. Ces trois états sont: 1 a muqueux, le cartilagineux , et enfin X osseux. L’ensemble des phénomènes qui se succèdent dans celle évolution constitue Xostéogènie.

L’état muqueux correspond aux premières semaines de la vie embryonnaire. La place que doit occuper l’os n’est pas distincte; une texture homogène réunit tous les points de la masse d’où émanent les divers organes du nouvel être. Vers la fin de la huitième semaine qui suit la conception, la substance cartilagineuse apparaît dans plusieurs points et revêt la forme de l’os dont elle doit remplir les fonctions. Mais il est des régions où la ^substance osseuse paraît se produire d’emblée, si bien que des auteurs ont pensé que l’état cartilagineux n’était pas un intermédiaire obligé entre l’état muqueux et l’état osseux; tels sont Béclard, Nesbith, Weber, Valentin, etc. M. Cruveilhier (1), faisant remarquer la rapidité avec laquelle l’ossification s’opère dans certains os , et considérant d’ailleurs que dans ses recherches la substance osseuse lui avait toujours paru consécutive au cartilage, re-

(1) Anatomie descriptive, t. I, p. 49, 3e édit.

jelle celle manière de voir, que viennent de renverser les recherches microscopiques de JVI. Ch. Robin (1). D'après notre savant collègue, le cartilage préexiste, mais il est envahi par les carbonate et phosphate de chaux, au fur et à mesure qu’il se développe. Il appelle celle ossification par envahissement, par opposition à celle où le cartilage persiste un temps plus ou moins long avec tous ses caractères physiques, et qu’il désigne sous le nom de formation par substitution. Cellelà est propre à la plupart des os de la voûte du crâne, aux pariétaux, au frontal , à l’occipital, moins ses condyles cl l’apophyse basilaire, etc. Celle-ci se manifeste dans les extrémités cartilagineuses des os longs , les épiphyses marginales des os plats. Plus lard, quel que soit le mode par lequel les os aient commencé à apparaître, ils se développent par la formation envahissante.

Les micrographes ont cherché à pénétrer les phénomènes les plus intimes du développement des os. La question de savoir si le cartilage se transforme d’une manière immédiate en os, a été agitée et contradictoirement résolue. Le chirurgien ne trouve à celte queslion aucun intérêt. Contentonsnous de dire, d’après M. Robin, que les éléments du cartilage ont chacun une destination spéciale. C’est dans la substance homogène et hyaline que nous dirons bientôt en être la base, que se déposent les sels calcaires; les cellules qui lui sont propres sont le point de départ des prétendus corpuscules osseux qui ne sont autre chose que les cavités ramifiées désignées sous le nom d 'ostéoplastes.

On peut à peine suivre les phénomènes qui se passent dans la substance cartilagineuse pendant la formation osseuse par envahissement ; il n’en est pas de même dans celle par substitution. Le canilage qui s’ossifie s’obscurcit par l’apparition

(D Supplément au Dictionnaire des dictionnaires, art ,\Ostéogénie.

dans sa substance fondamentale d’un dépôt granuleux que l’on constate, au moyen de l’acide chlorhydrique, être dû au phosphate et au carbonate de chaux, et qui amène une opacité d’autant plus grande qu’il est plus abondant. Les vaisseaux ne se forment, chez l’embryon, que consécutivement à cette formation, d’après M. Robin. A l’œil nu, le cartilage qui doit s’ossifier se creuse d’abord, au contraire, de cavités irrégulières et de canaux que tapisse une membrane remplie d’un liquide mucilagineux et visqueux. Il devient opaque, les canaux se remplissent de sang, et l’ossification commence. C’est toujours dans le centre du cartilage que celle-ci débute; elle forme ce qu’on appelle un point d’ossification, autour duquel on remarque de la rougeur, plus loin des cavités et des canaux, et plus en dehors encore, la substance homogène, traversée seulement par quelques vaisseaux centripètes. Les diverses couches extérieures sont successivement le siège des mêmes phénomènes qui se sont passés dans le centre, en sorte qu’au bout d’un temps variable le cartilage a disparu et se trouve remplacé par un os.

Dans les os longs, l’ossification est très-précoce : elle y débute de un à deux mois après la conception. C’est la formation par envahissement qui se développe dans le corps. Gros et courts, les cylindres osseux formés correspondent aux points qui limitent le canal nourricier, cl se développent par le même mode vers les extrémités. Celles-ci se recouvrent, au commencement du troisième mois, de masses cartilagineuses qui auront plus tard la forme et le volume des extrémités des os entièrement développés. A une époque ultérieure, l’ossification s’étend, dans quelques-unes, progressivement du corps jusque sur elle ; dans d’autres, c’est par le centre qu’elle débute. Cette ossification centrale gagne vers la périphérie, et se trouve entourée par une coque cartilagineuse. Du côté du cylindre osseux, une lame dont l'épaisseur diminue de plus en plus la sépare de la partie

moyenne de l’os ou de la diaphyse : celle extrémité est une épiphyse.

Si les points d’ossification apparaissaient dans les épipliyses à des époques fixes ou invariables, on pourrait, par leur présence, constater d’une manière positive les différents âges dans la vie intra-utérine et dans l’enfance. Toutefois les variétés soit de retard, soit de progrès dans la formation de celte substance osseuse , ne sont pas telles, que l’on ne puisse déterminer ce qui se passe dans la majorité des cas: dès lors, la médecine légale peut utiliser ces données anatomiques ; car, ainsi que le fait remarquer M. Orfila, si l’examen des points osseux dans les épiphyses n’est pas concluant d’une manière absolue, il apporte aux autres renseignements que recueille l’observateur une probabilité de plus, qui fortifie les autres en même temps qu’elle leur emprunte de la valeur. Ainsi, du trentième au quarante-cinquième jour , la clavicule et chacune des moitiés du maxillaire inférieur renferment un point d’ossification ; ainsi, dans le fœtus à terme, on trouve un point osseux dans le centre du cartilage de l’extrémité inférieure du fémur, etc. Je renvoie à la Médecine légale de M. Orfila, où sont exposés dans de très-longs détails les rapports de l’ostéogénie avec la médecine légale.

La réunion des épiphyses au corps des os longs se fait aussi à une époque variable : on admet généralement qu’elle a lieu de quinze à vingt-cinq ans. Avant celte soudure, la séparation de l’épiphyse peut se faire sous l'influence de violences extérieures. Toutefois, il ne faut pas croire qu’elle soit facile et fréquente. Le cartilage de conjugaison de l’épiphyse est intimement uni par sa périphérie avec le périoste, qui est très-épais, ainsi que cela a lieu généralement pour les extrémités des os. D’ailleurs, la proximité de la jointure fait que les forces ont peu de prise ; car le bras de levier de 1 épiphyse est très -court. Ajoutez encore que la surface de la diaphyse est onduleuse et dentelée, que le cartilage qui est

intermédiaire à elle et au point d’ossification se moule sur ces anfractuosités , en sorte qu’il y a là une réception réciproque des deux surfaces correspondantes. Il faut une puissance bien grande et des circonstances particulières pour opérer ce décollement. Aussi quand on examine avec sévérité les faits de disjonction des épiphyses , voit-on que le nombre de celles qui sont authentiques est bien restreint. On peut à ce sujet consulter le Traité des fractures de M. Malgaigne, et l’on verra que celte lésion n’a été constatée par l’autopsie qu’aux deux extrémités de l’humérus, du fémur et du tibia. M. Jules Cloquet a constaté aussi , par la dissection, une disjonction de l’épiphyse inférieure du radius sur un enfant de douze ans. Comme M. Coural , cité par M. Malgaigne (1), j’ai vu la séparation de l’épiphyse inférieure du fémur : c’était dans le service de M. Velpeau, chez une petite fille de neuf ans, qui avait été renversée dans la rue Sainte-Marguerite, et sur la cuisse de laquelle avait passé la roue d’un omnibus. L’extrémité inférieure de la diaphyse faisait une saillie de cinq centimètres à la partie externe du membre au travers d’une plaie des parties molles. Elle était entièrement dénudée de son périoste. J’ai longtemps gardé cette extrémité, qui fut réséquée par le chirurgien de la Charité : la surface était légèrement onduleuse, lisse, sans aucune trace de fracture. J’insiste sur cette dernière particularité, parce que dans les expériences de M. Guérétin, dans celles que j’ai répétées avec M Bonamy sous la direction de M. Cruveilhier (2), on voyait que le cartilage de l’épiphyse entraînait avec lui des lamelles osseuses, en sorte que le résultat était bien plus souvent une fracture de la diaphyse à une petite distance du cartilage, qu’une véritable disjonction de ce dernier. Il est probable

(1) Malgaigne. Traite des fractures, p. 70.

(2) Anatomie pathologique , t. I, p. 104.

appareil de la locomotion.

que les solutions de continuité qui dans la pratique sont signalées comme des décollements, ne sont que des fractures dans le point que je viens de signaler. Quand des enfants viennent au monde, morts depuis quelque temps, le périoste est pénétré d’un liquide sanguinolent, et se décolle de la surface de la diaphyse ; il n’est pas rare de voir, dans ces cas, des disjonctions épiphysaires , ainsi que Dugès (1) et M. Cruveilhier (2) en ont observé des exemples.

Nous avons dit qu’on ne saurait déterminer d’une manière précise l’âge auquel la soudure des épiphyses s’opère ; aussi en clinique, il est bien difficile, sinon impossible dans certains cas, de déterminer si la lésion est un décollement plutôt qu’une fracture. Il ne faut pas perdre de vue, si l’on cherche à arriver à ce diagnostic, ce fait anatomique, à savoir, que les épiphyses ne comprennent généralement que les deux tiers seulement des extrémités des os longs , et que la diaphyse fournit l’autre tiers.

Le cartilage de conjugaison des épiphyses est traversé par des vaisseaux qui vont de la diaphyse au point d’ossilication. Il tend à s’amincir peu à peu, à proportion que la formation osseuse par substitution atteint son terme.

Les observations de M. Broca ont établi que les cartilages épiphysaires subissent diverses altérations dans les tumeurs blanches qui surviennent chez l’enfant. Ainsi l’agrandissement des cavités, la disparition des noyaux, qui sont remplacés par des dépôts de granules ou de graisse, se manifestent à peu près constamment dans le cartilage d’ossification jusqu à une profondeur variable, et quelquefois jusqu’à deux centimètres de la surface articulaire. La formation de tissu fibreux dans la gangue cartilagineuse s’observe moins fi équemment. Mais le point le plus important, c’est que les

(1) Manuel d' obstétrique , p, 36.

(2) l.ac. cit . , p. 102.

cartilages épiphysaires partagent avec ceux du larynx la propriété de devenir, sous l’influence d’une inflammation voisine , le siège d’une ossification prématurée. Lorsque l’épiphyse offre déjà un ou plusieurs points osseux à l’époque où le mal débute, la marche de l’ossification est singulièrement accélérée, et, si la tumeur blanche dure longtemps, il peut se faire que la soudure de l’épiphyse s’effectue plusieurs années avant l’époque ordinaire , circonstance importante, qui entrave, après la guérison, l’accroissement de l’os en longueur et contribue à déterminer l’atrophie du membre. Lorsque la tumeur blanche attaque une articulation dont les épiphyses sont encore entièrement cartilagineuses, le voisinage du foyer inflammatoire imprime à la nutrition du cartilage épiphysaire des modifications plus profondes encore : on voit alors apparaître d’une manière prématurée des points osseux exactement semblables , par leur nombre et leur situation , aux points de l’ossification normale ; ainsi , par exemple, dans un cas de tumeur blanche du coude , survenue sur un enfant de trois ans, tous les points osseux épiphysaires de cette articulation s’étaient déjà développés, quoique celui de la tète radiale ne paraisse, à l’état normal, qu’après l’âge de huit ans, et quoique celui de la trochlée humérale ne se montre en général qu’à douze ans (1).

L’influence des maladies sur les cartilages épiphysaires ne saurait donc être révoquée en doute. En continuant ses recherches sur ce sujet, M. Broca a été conduit à étudier les épiphyses des os rachitiques, et cette élude lui a fourni des résultats importants (2).

Sans nier les altérations que le rachitisme fait subir à la substance osseuse proprement dite, M. Broca a démontré que l’une des lésions les plus importantes de la maladie a sou

(1) /lulletin de la Société anatomique , 1831, p. 243.

(2) Loc. cit. , mars 1S52,

siège (Lins la masse cartilagineuse épiphysaire. Celle niasse épipliysaire présente, dès le début, une augmentation considérable de volume. Tout le monde sait que les jointures se renflent , se nouent comme on dit vulgairement ; mais , préoccupés sans doute par cette idée, que le tissu cartilagineux ne saurait devenir malade, quelques auteurs, M. Puifz en particulier, ont prétendu que ce renflement portait non point sur l’épiphyse, mais bien sur l’extrémité de la dia— physe(l). Il suffît de fendre un os rachitique pour voir que c’est réellement la masse épiphysaire qui est le siège du renflement principal, et que la largeur des surfaces articulaires est hors de proportion avec la longueur totale de l’os. Cet étal s’accompagne d’une altération profonde dans la structure du cartilage épiphysaire, altération qu’on constate déjà à l’œil nu, et qui devient évidente sous le microscope.

A l’œil nu, on aperçoit d’abord quelques irrégularités dans la marche de l’ossification épiphysaire ; M. Rufz avait déjà vu de petits îlots de cartilages survivant à l’ossification , et comme oubliés au milieu de la masse spongieuse qui se forme. M. Broca a constaté une aberration bien plus profonde sur une tête humérale qu’il a montrée à la Société anatomique : il y avait deux points d’ossification au lieu du point unique qui existe ordinairement; il y avait de plus un développement exagéré des vaisseaux qui parcourent la masse épiphysaire.

La masse cartilagineuse qui est placée entre la diaphyse et le point osseux épiphysaire, est formée de plusieurs couches, bien distinctes à l’œil nu, qui sont, en procédant de 1 epiphyse à la diaphyse : 1° une couche cartilagineuse assez mince, qui, par sa consistance et sa couleur, ressemble tout a fait au tissu cartilagineux épiphysaire normal ; 2° une couche plus épaisse, d’une demi-transparence bleuâtre, d’appa-

(1) Kufz. Mémoire sur le rachitisme. Gaz. me J. , t. Il, p, 68 (fevr. 1834).

rence homogène, peu vasculaire, eidont la consistance est bien inférieure à celle du cartilage dans l’état sain ; 3° d’une couche non homogène, très-vasculaire , offrant en certains Points une apparence fibreuse et une couleur jaunâtre, et en d’autres points l’aspect et les propriétés physiques de la couche précédente : c’est la couche fibro-cartilagineuse , ou mien \ spongo-cartilagineuse ; 4° enfin une dernière couche, beaucoup plus épaisse, beaucoup plus vasculaire que les précédentes, constituée par une masse molle, fibreuse, poreuse, semblable à une éponge fine, et correspondant à ce que M. J. Guérin a désigné sous le nom de tissu spongoïde.

Au microscope, on trouve : 1° dans la première couche , les éléments du cartilage , paraissant peu altérés , offrant toutefois une augmentation dans le diamètre des cavités et dans le volume des corpuscules ; 2° dans la deuxième couche , les mêmes éléments singulièrement modifiés dans leur forme et dans leur arrangement. L’accroissement des cavités, la multiplication et la déformation des noyaux, la diminution de la gangue, rendent compte des différences de consistance et d’aspect quiexisleni entre cette couche et la précédente. 3° La couche spongo-cariilagineuse offre à peu près la structure précédente dans les points d’apparence cartilagineuse ; il y a , de plus , dans les points d’apparence fibreuse ou spongoïde , une grande quantité de tissu fibreux qui a pris naissance dans la gangue cartilagineuse. 4° Enfin , dans la couche spongoïde , qui se continue d’une manière insensible avec la couche précédente, et qui ne peut en être séparée ni par la dissection, ni par la macération, le tissu fibreux prédomine ; mais on aperçoit encore, au milieu des fibres entre-croisées , des corpuscules qui sont la dernière trace de la structure cartilagineuse. De telle sorte que d’après M. Broca , et il est bien difficile d’interpréter autrement les pièces nombreuses qu’il nous a présentées, le tissu particulier qui existe à l’union de la diaphyse avec l’épi-

pliyse, et qui ressemble à une éponge fine, ne serait ni une transformation du tissu spongieux ancien (Bouvier), ni un produit nouveau résultant de la transformation du sang épanché dans le canal médullaire (J. Guérin); ce serait le résultat des altérations de structure qui se manifestent dans le cartilage épiphysaire.

Je n’ai pas l’intention d’insister plus longuement sur le rachitisme; j’ai dû en parler ici, à l’occasion du cartilage épiphysaire, à cause du rôle que joue ce cartilage dans l’évolution du tissu spongoïde. Ce tissu, qui constitue l’un des éléments les plus caractéristiques du rachitisme, ne peut donc se former que sur les individus jeunes, avant l’ossification complète du cartilage épiphysaire. C’est ce qui constitue une différence capitale entre le rachitisme et l’ostéomalacie, que quelques auteurs, même parmi les modernes , ont eu le tort de confondre ensemble (1). Je renvoie, pour plus de détails, aux travaux déjà cités, aux mémoires de MM. Bouvier et Guérin , et enfin au Traité du rachitisme de Portai (2).

L’ordre suivant lequel les épiphyses se réunissent au corps des os, se fait suivant une loi instituée par A. Bérard, et à laquelle on n’a pas encore trouvé d’exception. C’est toujours dans le sens du canal nourricier ou de Parlère qui le parcourt que se fait la première soudure. Ainsi les artères des os de l’avant-bras et du bras convergent vers le coude ; ce sont les épiphyses du coude dans l’humérus, le radius et le cubitus qui se soudent les premières au corps de ces os. Dans le

(1) Voy. Beylard, Du raclùtis , de la fragilité des os , et de l’ostéomalacie. Paris. 1852. Thèse inaug., n° 99.

(2) Bouvier. Bulletin de P Académie de médecine, 4 avril 1837, t. I, p. 558. — J. Guérin. Même recueil , 18 juillet 1837, t. I, p. 918 , cl dans Gazette medicale , juillet 1837. Portai. Observations sur la nature et le traitement du rachitisme. Paris, 1797, in-8, p. 255 à 257.

genou, celles du fémur et du tibia se soudent après celles de l’autre extrémité de ces os, parce que les artères nourricières sont dirigées l’une vers la hanche, l’autre vers le coude-pied. Quand il n’existe qu’une épiphyse, c’est constamment du côté opposé, là où l’os se développe tout d’une pièce, que se dirige l’artère nourricière : les métatarsiens , les métacarpiens et les phalanges présentent des exemples de celle particularité. Mais il ne faut pas croire que l’ossification se fasse, dans les cartilages épiphysaires, d’après l’ordre suivant lequel ils se sont formés eux-mêmes. Le maxillaire inférieur, la clavicule, présentent , les premiers, des points d’ossification ; ce ne sont cependant pas ces os qui affectent les premiers une forme cartilagineuse. Il en est de même pour le phénomène de la soudure. Dans l’épiphyse inférieure du fémur, le point d'ossification commence avant la naissance ; celle épiphyse pst une de celles qui se réunissent le plus tard au corps de l’os. L’extrémité supérieure du radius se confond une des premières avec le corps ; elle est une des dernières à présenter un point d’ossification.

Dans les os plats , l’ossification se fait par envahissement comme dans le corps des os longs; l’accroissement se continue aussi par le même mécanisme que dans ce dernier; mais on y constate souvent des points principaux et primitifs qui apparaissent et se développent d’une manière régulière. Il en est de même pour les os courts où se fait l’ossification par substitution comme dans les cartilages épiphysaires des os longs. Ces points d’ossification sont pairs dans quelques os, tels sont le frontal , le maxillaire inférieur , les pièces moyennes du sternum. Mais dans le corps des vertèbres, les investigations les plus minutieuses n’ont pu constater le double point d’ossification signalé par M. Serres, qui veut que la partie moyenne des os impairs ou situés sur la ligne médiane, se développe toujours par deux parties symétriques. Tous les embryologistes sont bien d accord

pour admettre que la dualité primitive se manifeste dans les vertèbres par deux petites lames qui doivent la former; mais, la cartilaginification opérée, le point d’ossification est unique et central. Ainsi la loi de symétrie de M. Serres trouve, en ce point, une contradiction. Quelques-uns des os courts et des os plats arrivent, de même que les os longs, à leur développement complet par l’ossification de parties complémentaires ou d’épiphyses. Celles-ci sont marginales dans les os coxaux , les omoplates ; les côtes, à leur extrémité j dorsale et dans leur tubercule, en sont également munies.* Ces cartilages épiphysaires sont le siège des mêmes phénomènes que céux que nous avons signalés dans les extrémités des os longs.

La formation osseuse par envahissement des os longs, se fait dans le corps et dans le sens de la longueur et dans celui de l’épaisseur. Les expériences de Duhamel ont prouvé assez que l'os se forme dans ce point par des couches extérieures concentriques et par une sorte de végétation vers ; le cartilage épiphysaire. Hunier a prouvé encore que l’aci croissemen tétait dû en grande partie à la lame cartilagineuse i intermédiaire, où se passent les phénomènes de l’ossification.

I Mais à peine la soudure est-elle achevée que les os ne crois- { sent plus en longueur; il en résulte que si une cause quel- J conque hâte celle union , une diminution du corps de l’os j dans le sens longitudinal en sera la conséquence. Sans doute,

! après une fracture près de l’épiphyse ou un décollement de celle-ci, cette altération doit se produire.

Les os larges ne renferment pas de tissu spongieux dans

les premiers temps de leur ossification; ils semblent, après la naissance, se diviser en deux lames que remplissent les espaces cellulaires. De même que dans les os longs, les points osseux s étendent par formation envahissante; la formation substitutive s’y ajoute dans ceux qui ont des épiphyses marginales.

La plupart des os courts sont encore cartilagineux à la naissance. C’est aussi par formation substitutive qu’ils se développent et s’accroissent; quelques-uns sont munis d’épiphyses; tels sont les vertèbres et le calcanéum.

Un grand nombre de trous et de canaux osseux sont limités par la juxtaposition de plusieurs pièces distinctes que les progrès du développement confondent ensuite en un seul os ; tels sont les trous occipital , sous-pubien , et vertébral. Mais cette loi n’est pas aussi générale que l’a avancé M. Serres, son célèbre auteur ; il suffît de citer les canaux nourriciers des os pour le prouver.

Une fois que les os se sont formés et accrus d’une manière complète, ils sont le siège, comme tous les organes, d’un double mouvement de composition et de décomposition. Les ex périences si connues qui ont été instituées par Duhamel au moyen de la garance, mettent ce travail hors de toute contestation. Elles prouvent encore que des couches nouvelles sous-périostales s’appliquent à celles qui existent déjà, tandis que l’absorption exerce son action sur les parties centrales. L’équilibre parfait de ces deux phénomènes constitue la nutrition régulière des os. Mais si celle-ci est troublée , des altérations correspondantes à celle des deux actions qui prédomine sur l’autre, s’établissent d’une manière manifeste. Ainsi l’accroissement d’une sécrétion plus grande de suc ossifiable épaissit l’os, le rend plus dur et plus lourd : telle est l’ostéite condensante de M. Gerdy; telles sont les exostoses qui sont comme éburtiees et qui procèdent de l’épaisseur des os. Quelques variétés que ces tumeurs présentent dans leur aspect, qu’elles soient celluleuses ou laminées, elles n’en sont pas moins le produit d’un trouble dans la nutrition. Par contre, une absorption trop active agrandit outre mesure les cellules du tissu spongieux, en amincit les trabécules, augmente l'étendue des cavités centrales des os longs , dont elle réduit les parois qui deviennent légères

el fragiles. Déjà M. Ribes avait assimilé cet étal à celui qu i présentent les os des vieillards, dont une partie a disparu par absorption . Il avait indique la rarelaclion et la b agilité qui se produisent dans les os des individus scrofuleux et chez les individus paralytiques. Le défaut de mouvement amène, en effet, une altération dans la nutrition, altération qui est bornée à la partie qui reste immobile.

Ce que la maladie, le défaut d’exercice, déterminent dans les os, les progrès de l’àge, avons-nous dit, le produisent d’une manière bien plus régulière. Dans l’âge adulte, l’absorption faisait à peu près équilibre à la reproduction de la substance osseuse, et dans la jeunesse, elle lui élait inférieure; chez le vieillard , elle prédomine au contraire. Le canal médullaire, les cellules du tissu spongieux s’agrandissent. C’est ainsi que le col du fémur, le calcanéum, se creusent d’une cavité qui diminue la résistance de ces os. Les cavités du tissu spongieux se remplissent d’une huile fluide, rougeâtre et sanguinolente. Dans cet état, les os augmentent de courbure, les vertèbres peuvent s’affaisser et la circonférence de leurs faces supérieure et inférieure devenir saillantes; les extrémités des os semblent aussi s’aplatir. On a vu la tête du fémur descendre presque au niveau du grand trochanter , et la longueur du col diminuer d’une manière notable. Quand celte dernière atrophie par absorption ne s’opère que d’un côté , il en résulte une claudication que les Anglais appellent morhus coxœ senilis, et que l’on pourrait croire à tort être due à une fracture. Dans les os plats, le diploé peut disparaître ; de là l'agrandissement des sinus dans les os qui en sont pourvus, de là le rapprochement des deux tables qui peuvent aller jusqu’à se confondre et même se perforer. L’omoplate, l’os iliaque, présentent quelquefois des exemples de cette absorption.

Les matériaux de la sécrétion de la lymphe ossifiablc lui sont portés par les artères comme ceux de l’absorption ren-

ireni dans le torrent de la circulation par les veines. Nous avons fait remarquer les anastomoses qui existent dans les os longs , entre l’artère nourricière et celles des extrémités. La première était oblitérée sur le tibia d’un cadavre qu’injectait Bichat (1); sa bifurcation était cependant pleine de sang dans le canal central. Mais quand l’interruption de la circulation se fait sur une très-grande étendue, tant dans le périoste que dans le réseau médullaire, l’os intermédiaire est frappé de mort, tantôt dans toute son épaisseur, tantôt dans une partie seulement, selon le degré de la lésion vasculaire; un os nouveau, mais difforme, se reproduit par suite de l’exsudation de la lymphe plastique au sein de laquelle de la matière cartilagineuse se forme pour servir bien vite de canevas à la substance osseuse. Celle force de formation est extrêmement remarquable : elle remplit les vides qu’ont laissés des séquestres fort étendus. Ainsi des portions de maxillaire inférieur se reproduisent après la nécrose causée par tes émanations phosphoriques et sur le mode de production de laquelle nous aurons à parler à l’occasion de la face; ainsi B. Heine (2) a observé la régénération d’une côte, d’un péroné qu’il avait préalablement enlevés sur un chien ; ainsi nous avons vu, à l’Hôtel-Dieu, un malade auquel Blandin avait réséqué, à trois mois de distance, les deux moitiés d’une clavicule, revenir, quelques mois plus tard, avec un os irrégulier qui remplissait les fonctions de celui qui avait été nécrosé. La question de savoir si le périoste est indispensable à la formation du nouvel os, paraît résolue négativement par les expériences de Heine qui avait enlevé cette membrane avec le péroné.

La force de formation de la substance osseuse est tous les jours mise en action dans la consolidation des fractures. Les

(1) Jnatomie générale , t. III , p. 44.

(2) Grœfe, Journal, 1836, p. 613.

bouts (J es fragments, la surface de la moelle, le périoste et les parties molles voisines versent du sang immédiatement après la solution de continuité par leurs capillaires rompus. Bientôt, au bout de deux jours, sur les chiens et les lapins, de la lymphe plastique est épanchée sous le périoste et à la surface de la déchirure des parties molles, laquelle devient partout granuleuse et revêt les caractères microscopiques du cartilage dès le quatrième jour. Les sels des os s’y déposent, des cavités s’y creusent, et des vaisseaux traversent celte production molle et comme gélalineusfe. Au septième jour, d’après les expériences de M. Lebert, l’ossification est apparente. Dans les jours suivants, les ecchymoses disparaissent par l’absorption du sang, et les surfaces osseuses, couvertes d'un enduit glutineux , envoient leurs vaisseaux au travers de celle matière qui deviendra une couche osseuse intermédiaire. Nous avons dit que la cavité des os longs et les cellules des os larges sont remplies par la substance ossihable, et que ce n’est que longtemps après la consolidation que l’absorption en rétablit la donlinuilé. j À l’extérieur, une virole osseuse d’un certain volume , sur laquelle l’absorption s’exerce , et qui disparaît en grande partie, 'forme avec le bouchon intermédiaire le cal provisoire de Dupuytren. Le cal définitif correspondrait à une consolidtilion immédiate entre les bouts des fragments et la disparition delà prétendue ossification du périoste. On sait aujourd’hui qu’il n’existe point deux cals, mais un seul spongieux et volumineux daus les premiers temps de la cicatrice osseuse, compacte et réduit à l’épaisseur de l’os quand il a atteint son dernier degré de développement.

Rien n’est plus commun que les ossifications accidentelles : mais il faut toutclois s’entendre à cet égard. Les unes, en eflei, sont des produits véritablement osseux ; les autres sont simplement ossiformes. Les premières , qui sont très-rares , ont un périoste, des cavités spongieuses, une composition

chimique identique à celle des os normaux. On les observe dans les exostoses aréolaires à la surface des os, dans les cartilages costaux où le mode de formation est absolument le même que dans les cartilages épiphysaires , dans des tendons ossifiés, dans des plaques osseuses de la dure-mère selon Miescher. Béclard en a vu sous forme de lames dans le grand ligament vertébral commun antérieur. Ces ossifications sont le plus souvent provoquées par une inflammation chronique. Les secondes se présentent tantôt sous la forme d’une substance blanche, crétacée et friable, tantôt sous celle de corps durs et opaques renfermant une grande quantité de sels terreux. Celles-ci sont dites -pierreuses , celles-là terreuses. Mais ni les unes ni les autres n’ont une texture assimilable à celle des os.