DES ARTICULATIONS

Les articulations, articles, jointures, sont les poiuls de contact des extrémités osseuses, maintenues par des moyens d’union de forme et de résistance variables, mais d’une souplesse bien prononcée qui permet , dans le plus grand nombre d’entre elles, les glissements nécessaires à la locomotion ou à la préhension des corps extérieurs. Elles offrent successivement à notre élude : 1° les extrémités ou surfaces articulaires des os ; 2° les moyens d’union ; 3° ceux de glissement ou la synoviale dont il a déjà été question ; k° des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs.

1° Des extrémités et des surfaces articulaires des os. Elles présentent des configurations qui sont en rapport tantôt avec une simple juxtaposition, tantôt avec un emboîtement ou une réception réciproque. La résistance au déplacement est en raison directe de la disposition plus ou moins

serrée des ariieulaiions. Dans celles où les surfaces osseuses ne sont que juxtaposées , la nature a ménagé des bords ou des faces planes ou presque planes. Ailleurs, quand il y a emboîtement, l’extrémité de l’os est surmontée d’une portion de sphère bien régulière , comme les têtes de l’humérus , du fémur ; des cavités leur correspondent, portions de sphères creuses dont le rayon est le même que celui de la tête. D’autres fois l'extrémité osseuse est aplatie dans un sens, c’est un condyle ; ou bien c’est une apophyse en forme de dent, apophyse odontoïde. La cavité est quelquefois peu profonde ; elle prend le nom de cupule : cupule du radius. Enlin des surfaces osseuses articulaires s’élèvent, spécialement pour les os plats, des dents séparées par des sinus, lesquels se reçoivent réciproquement ; voilà les sutures.

La configuration des surfaces articulaires a servi de base à la classification exposée dans le traité d’anatomie de M. le professeur Cruveilhier et qui est généralement adoptée aujourd’hui. Les articulations dont les surfaces sont contiguës ou libres constituent la première classe, celle des diarthroses celles dont les surfaces sont continues la seconde, celle des synarthroses y enfin celles qui tiennent des deux la troisième classe, celle des amphiarthroses. Dans la première se trouvent comprises les arthrodies , les articulations par emboîtement réciproque, les condylarthroses , les ginglymes et les trochoïdes y dans la deuxième les sutui es qui sont dentees , ecailleuses ou harmoniques y dans la troisième enfin les symphyses ou amphiarthroses.

Quelle que soit la forme des surfaces articulaires des os, les extrémités qui les supportent sont exposées à des maladies dont la marche, les signes et le pronostic sont modifiés pat le voisinage de 1 articulation. Ainsi l’ostéite peut amener un épanchement de sérosité dans la jointure, ou bien la formation de fausses membranes qui seront situées ou sur le cartilage ou sur les diverses surfaces. A un plus haut degré,

l'inflammation do l’os amènera et l’infiltration de pus dans les mailles du tissu spongieux et un épanchement au dedans de l’article. Des séquestres pourront tomber dans l’articulation et devenir le point de départ de désordres funestes. Quant aux solutions de continuité des extrémités articulaires des os, elles peuvent, par suite de l’immobilité nécessaire à la formation du cal, amener une sécheresse des surfaces, et par la propagation de l’inflammation, la production de fausses membranes, débridés, d’adhérences dans la jointure, et une certaine roideur dans les ligaments. Le trait de la fracture va-t-il jusque dans l’articulation, un épanchement de sang et de synovie gonfle considérablement la région , comme cela arrive dans les fractures de la rotule, de l’extrémité inférieure du fémur, de l’olécrane. Ce liquide tend à écarter les fragments et par suite à empêcher la consolidation osseuse, s’il persiste avec une certaine abondance. Dans le cas contraire, le cal peut se former et réunir les deux fragments d’une manière solide. Des observations bien authentiques ont démontré la possibilité de celte guérison. Les fractures articulaires empruntent encore à l’articulation une gravité particulière dans la mobilité de l’un des fragments et la difficulté, quelquefois l’impossibilité de le maintenir; dans la petite étendue de périoste qui le recouvre, ou même son absence complète, et enfin dans les conditions de vascularité mauvaises où il se trouve. J’ai longuement fait ressortir ailleurs (1) l’influence de toutes ces particularités anatomiques sur la marche de ces solutions de continuité.

Les extrémités articulaires des os sont exposées à des contusions, non pas seulement à ces contusions produites par des corps extérieurs qui agissent directement sur elles, car elles ne peuvent pas plus être à l’abri de ces accidents que toutes

(1) Des fractures articulaires, p. 10 et suiv.

appareil de la locomotion.

les autres régions du corps, mais bien à ces froissements, ces chocs que les os peuvent exercer sur eux-mêmes, quand des forces tendent à les heurter les uns contre les autres. Ce sont là des contusions par contre-coup. Ainsi une chute sur les pieds, le membre inférieur étant dans l’extension, expose à une contusion des extrémités inférieure du fémur et supérieure du tibia; ainsi une chute sur le grand trochanter peut amener une contusion des parties osseuses qui concourent à former l’articulation coxo-fémorale. Des arthrites, des ostéites, trouvent dans celle contusion leur origine. Plusieurs fois on a vu , sous le cartilage décollé en partie, les cellules osseuses aplaties, et des épanchements de sang au niveau de cette altrition partielle.

Les extrémités articulaires affectent entre elles des raports de contiguïté déterminés par l’étendue du cartilage qui les recouvre : les changements de ces rapports, quand ils sont permanents, constituent une lésion connue sous le nom de luxation. Or, les surfaces articulaires s’abandonnent quelquefois dans toute leur étendue, quelquefois en partie seulement : de là les luxations complètes dans le premier cas, incomplètes dans le second. Admises pour les articulations autres que les énarlhroses , les luxations incomplètes des énarlhroses ont été le sujet de dissentiments parmi les modernes. Il est impossible de nier la possibilité de luxations i incomplètes dans les autres articulations. Deux surfaces planiformes peuvent en effet ne plus se toucher que dans une partie de leur étendue : dans les articulations trochléennes du coude ou du genou, l’avant-bras, la jambe, ont plus d’une fois été portés violemment en dehors ou en dedans; le condyle externe du fémur a pu reposer sur la cavité glénoide interne du tibia ; le cubitus a pu se trouver en rapport avec la partie externe de la trochlée humérale. Mais il n’en est plus ainsi pour les articulations qui présentent une tête ci une cavité comme les articulations seapulo-humérale ,

coxo-fémorale. Si la lôie était portée hors de la cavité et si un point de sa surface cartilagineuse était en contact avec le bord du sourcil de cette cavité, il est évident que l’extrémité déplacée retomberait dans la surface concave de l’articulation , ou bien s’échapperait en dehors d’elle , selon que son plus grand diamètre serait en deçà ou au delà de celte circonférence. Telle est l’opinion de Boyer et de la majorité des chirurgiens. Cependant un mémoire de M. Malgaigne (1), inséré parmi ceux de l'Académie de médecine, renferme des faits qui , d’après ce professeur, devraient faire admettre des luxations incomplètes dans l’articulation scapulo- humérale. L’analyse de ces luxations démontre que la tête de l’humerus était assez rapprochée du rebord de la cavité glénoïde pour en avoir conservé l’empreinte, ce qui prouve que la cavité était en rapport avec la face externe du pourtour de celle cavité. Les membres de la Société de chirurgie (2) ont aussi observé deux luxations dans lesquelles la tête du fémur, la tête de l’humérus, étaient appuyées sur la face externe des sourcils des cavités glénoïde et cotyloïde , une petite portion de la tête débordant du côté de ces cavités. Mais dans ces cas, il n’y avait pas luxation incomplète selon la signification ordinaire de celle dénomination, car les surfaces cartilagineuses des têtes et des cavités n’étaient en contact par aucun point.

Quand les surfaces osseuses perdent leurs rapports d’une manière permanente, comment désigner le genre du déplacement, ou quel est l’os qui s’est luxé? Les auteurs ont fait de louables efforts pour établir une base qui pût servir à dénommer tous les cas : voyons s’ils ont réussi. Et d’abord on est convenu, dans l’élude des luxations, de considérer un des os comme ayant toujours été fixe, tandis que

(1) Mémoires de V Académie de médecine , t. Y, p. 113.

(2) Compendium de chirurgie pratique , t. II, p. 392.

l’autre se meut sur lui ; c'est là une pure hypothèse , car le i mécanisme des luxations prouve que dans la majorité des j cas, les deux leviers se sont déplacés simultanément l’un ; sur l’autre. Toutefois, cette manière d’envisager les faits étant bien comprise, elle a l’avantage d’apporter de la faci- | lité dans l’exposiiion des diverses particularités relatives aux t luxations. Ceci posé , doit-on prendre pour base de déno- I mination d’un déplacement le nom de la région ? Celle mé- | thode, applicable quelquefois, comme, par exemple, à l’é- I paule, au coude, au genou, d’où les luxations de l’épaide , i du coude , etc. , ne saurait l’être toutes les fois que des os | seront placés en grand nombre dans la région blessée. Il i est vrai qu’on a cherché à obvier à cet inconvénient en don- ! nant à la luxation le nom de l’os ou du membre qui paraît t avoir pris la plus grande part au déplacement. Mais d’après ce que nous avons établi plus haut, il est difficile de déterminer toujours quel est le levier qui s’est déplacé le plus. Ainsi , dans les luxations du pied, est-ce le pied ou la jambe qui ont le plus concouru à produire la luxation? Aussi quand on consulte Desault, Dupuytren, A. Cooper, on voit que telle luxation qui est pour l’un de ces auteurs la luxation en dedans, est pour l’autre la luxation en dehors ; de là une funeste obscurité dans le langage. Les efforts de i M. Roux (1), qui prend en considération, 1° la mobilité relative de l’os ; 2° la forme plus ou moins convexe de la surface articulaire; 3° l’exposition plus ou moins évidente à l’action des causes vulnérantes, n’ont pas été plus heureux. Il est, en effet, des articulations planiformes dont les leviers sont également peu mobiles, aussi exposés les uns que les autres à l’action des corps extérieurs. Voudra-t-on désigner la luxation par le nom de l’os qui sera le plus

(1) Mélanges de chirurgie, p. Ü9 et suiv.

éloigne diK tronc? Mais clans une chute sur le sol, les, doigts étendus, -la dernière phalange est fixée sur le sol, et c’est la phalange la plus rapprochée du tronc qui se luxe sur celle qui est lixe momentanément, ainsi que je l’ai démontré ailleurs (1). Concluons que ces diverses doctrines ont le tort de prétende embrasser des faits essentiellement variables de leur nature, et qu’à l’exemple de Boyer, il est mlfcux de ne pas adopter un caractère unique de classification. Pour les articulations orbiculaires , la luxation prend le nom de l’os qui présente une tête, excepté pour les premières phalanges des doigts et des orteils; pour les ginglvmes, elle prend celui du membre le plus éloigné du tronc ; pour les arthrodies, celui dont le déplacement altère la forme naturelle de la région.

Mais les extrémités articulaires des os peuvent se déplacer dans fine même région selon des directions diverses : de là des espèces dans les genres dont nous venons de parler. M. Roux (2), en prenant pour point de départ les rapports nouveaux de l’os déplacé, a rendu un véritable service à la science dont le langage est devenu plus net et plus précis. Qu’il nous suffise de citer l’heureuse application qu’a faite de ce principe M. Gerdy aux luxations de la hanche. Ainsi la tête du fémur vient-elle se placer dans la fosse iliaque externe, la luxation au lieu d’être appelée en liant et en dehors , sera dite luxation iliaque ; sous le pubis, souspubienne au lieu de en dedans et en bas ; dans l'échancrure sacro-sciatique, luxation sacro-sciatique ;[e. t non pas luxation en arrière et en bas. La luxation sus-pubienne est la luxation en avant et. en haut , et Yischiatiquc , la luxation en bas.

(t) Étude sur l'articulation phalangicnne du pouce et la luxation du dernier os de ce doigt. Arcli. gén. de méd. , 1 S49.

(2) Mélangés de chirurgie, p, 59 cl suiv.

Los surfaces articulaires des os se déforment à la longue, quand elles n’ont point été remises dans leurs rapports normaux. Les têtes se creusent de sillons plus ou moins profonds dans les parties où des saillies pressent sur eux ; et les cavités n’étant plus remplies, tendent à revenir sur ellesmêmes et à se combler. Les rapports nouveaux qu’affectent les surfaces déplacées sont maintenus quelquefois par des stalactites osseuses qui limitent une cavité de nouvelle formation , ou par des jetées qui vont d’un os à l’autre et forment des ankylosés complètes.

La puissance qui déplace les surfaces articulaires détermine dans quelques cas une solution de continuité simultanée dans les rebords osseux des cavités de réception. C’esl là une complication funeste, parce que si elle facilite la réduction , elle l’empêche d’être maintenue, la portion fracturée fuyant sous la moindre pression.

3° Cartilages d’encroûtement. Les extrémités articulaires des os sont recouvertes d’une couche de cartilage. Le cartilage dont il s’agit, cartilage dit d encroûtement pour le distinguer d’autres parties également cartilagineuses (les cartilages costaux), cartilage vrai par opposition aux autres qui sont appelés faux ou f bro-cartilages, est une lame de substance blanche, résistante, élastique, d'une cassure fibreuse en apparence, intimement unie à la surface de l’os. Il présente' une autre face qui est libre, lisse, recouverte d un épithélium pavimenteux, comme les membranes synoviales ei les tendons, comme tous les éléments , en un mot, qui concourent à limiter la cavité articulaire.

Le cartilage est une espèce de lame protectrice , destinée à affaiblir l action des chocs sur les os. Il est composé d’une substance homogène, qui apparaît au foyer du microscope, apiès avoir été préalablement disposée en lames très-minces, sous 1 aspect d un verre mal et grenu. Cette partie fondamentale du cartilage est creusée de cavités , cavités cartilagi-

veuses, qui coniienneni des cellules et des nucléoles. Ces cellules sont aplaties , et parallèles près de la surface libre, tandis qu’elles ont une direction perpendiculaire à celte surface dans le reste de l’épaisseur du cartilage ; de là l’erreur de ceux qui ont cru que les cartilages étaient formés de couches superposées près de la face libre ; de là l’opinion de Delassonne, qui comparait aux fibres du velours les prétendues fibres des cartilages, fibres qui s’implanteraient sur la face articulaire des os. On n’a pas vu de vaisseaux pénétrant les cartilages. Ceux des os se recourbent près d’eux de manière à leur présenter la convexité d’une anse. Ceux qui appartiennent au tissu cellulaire voisin envoient de petits capillaires sur leur pourtour dans l’étendue de un à deux millimètres seulement, et cessent brusquement en s’anastomosant en arcades les uns avec les autres : voilà tout ce qu’ont démontré les injections les plus heureuses. La nutrition s’opère dans ces cartilages d’encroûtement par une sorte d’imbibilion du plasma du sang échappé au travers des parois des capillaires voisins. On n’y découvre aucun filament nerveux.

Comme conséquence de celte organisation rudimentaire, les cartilages sont tout à fait insensibles ; on peut les couper, les pincer, les cautériser avec le fer rouge, les attaquer avec les agents chimiques les plus énergiques, sans déterminer la moindre douleur ; les lésions ainsi produites ne donnent lieu à aucun phénomène immédiat de réaction locale. Enfin, et surtout, les couches diarlhrodiales restent étrangères aux désordres pathologiques qui se développent si fréquemment dans les tissus vasculaires. Elles sont tout à fait réfractaires à l’inflammation. Les tumeurs cancéreuse, fibro-plas tique, tuberculeuse, n’ont aucune prise sur elles.

L’ensemble de ces caractères anatomique , physiologique et pathologique a conduit plusieurs observateurs éminents à nier leur vitalité. Pour MM. Cruveilhier et Velpeau , les cartilages sont un enduit inerte, un produit de sécrétion ana-

logue aux ongles ou à l’épiderme, une substance privée de vie, incapable d’être le siège d’aucun travail pathologique, susceptible seulement d’être altérée d’une manière mécanique, usée par les frottements, perforée par la présence des bourgeons charnus, ou décortiquée lorsque l’os subjacent est malade, de la même manière que, dans certaines affections de la peau, l’épiderme entre en desquamation.

Celte doctrine est aujourd’hui admise dans l’école de Paris d’une manière à peu près générale. Il est certain qu’elle a exercé une heureuse influence sur les progrès de la pathologie des tumeurs blanches. L’inflammation aiguë ou chronique des cartilages, admise par Brodie (1), a cessé d’être considérée comme l’élément principal des arthrites chroniques, et les observateurs ont dès lors porté leur attention sur les désordres de la synoviale et des extrémités osseuses. On remarquera, en effet, que les découvertes modernes sur la nature et le traitement des tumeurs blanches ont eu pour point de départ le remarquable mémoire de M. Cruveilhier (2).

Tout en constatant les heureux résultats de cette sorte de réaction exercée contre les exagérations des chirurgiens de la Grande-Bretagne, tout en déclarant que les cartilages ne s’enflamment jamais, et que les colorations dont ils sont quelquefois le siège sont le résultat d’une imbibition pure et simple, nous n’en sommes pas moins porté à penser aujourd’hui que la substance cartilagineuse est organisée , qu’elle jouit de la vie, et qu’elle peut être le siège de troubles nutritifs et de phénomènes pathologiques.

Elle est organisée, disons-nous ; l’étude microscopique ne laisse à cet égard aucun doute. Les cavités creusées dans la

(1) Brodie , Patliological and surgical observations on diseases of the joints. London, 1818, in-8, fig.

(2) Cru/eilhier. Observations sur les cartilages diarlhrod'taux et les maladies des articulations diarthrodiales (Arcli. gcn. de méd., t. IV, p. 161, 1824).

gangue du cartilage renferment des cellules et des corpuscules particuliers, qui sont la preuve d’une organisation rudimentaire sans doute, mais bien réelle. Les cavités s’accroissent avec Page ; les corpuscules propres se multiplient en même temps, ce qui prouve que les cartilages , comme tous les tissus vivants, sont le siège d’une véritable nutrition. L’imbibilion qui en est le mode s’effectue jusqu’à une certaine distance. La plupart des fibres d’un ligament et d’un tendon ne sont en contact direct avec aucun courant sanguin; ces fibres se nourrissent cependant. On conçoit dès lors de quelle manière les matériaux nutritifs fournis par les vaisseaux des extrémités osseuses peuvent s’imbiber dans l’épaisseur des couches cartilagineuses, et présider à l’accomplissement des phénomènes organiques dont ces couches sont le siège.

Ce qui précède suffirait pour faire ranger les cartilages articulaires parmi les tissus vivants. Des faits pathologiques récemment étudiés tendent à justifier celle manière devoir; ils sont dus à deux observateurs pleins d’ardeur .pour la science, M. Redfern , professeur à l’université d’Aberdeen, et M. Broca, prosecleur de la Faculté de Paris. Ces deux auteurs ont commencé leurs recherches à la même époque. M. Redfern a le premier publié les siennes (1), ce qui a permis à M. Broca de profiter des travaux de son émule, d’en vérifier l’exaclilude, eL d’y ajouter un grand nombre de faits nouveaux (2). Nous avons pu nous-même étudier les lésions des cartilages à la Société anatomique, où les nombreuses pièces de M. Broca ont été présentées. Une analyse intéressante de ces différents travaux a été faite par M. Leu-

(1) Redfern. On anormal nutrition in articulai- cartilages, dans Monthlcs Journal, Edimbourg, 1 S'i9.

(2) Rioea. Bulletins de la Société anatomique, 1830, p, 210 et 444 ; 1831 ,

, p, 10G, et p. 1G4 à 187.

del, dans le compte rendu annuel de la Société (1) ; c’est à cette analyse que j’emprunte les détails suivants que je ne puis ne pas exposer, vu les idées qu’ils renferment.

Les cartilages peuvent être le siège de nombreuses lésions de structure révélées par le microscope. L’agrandissement des cavités, leur fusion, le dépôi de matières grenues, grasses ou calcaires dans leur intérieur, la multiplication indéfinie des noyaux, leur dissolution, enfin la formation très-fréquente de tissu fibreux accidentel dans l’épaisseur même de la gangue du cartilage, telles sont les principales modifications que l’état pathologique peut introduire dans leur épaisseur. Ces modifications de la structure intime donnent lieu à diverses altérations appréciables à l’œil nu. Parmi ces altérations, la plus commune est celle qui commence par l’épaississement du cartilage, et qui aboutit plus lard à son ramollissement, puis à sa décomposition en filaments parallèles, libres par un bout, implantés sur l’os par l’autre extrémité, comme les filaments d’un velours d’Utrecht (altération velvétique du mot anglais velve.t, velours). Ces filaments peuvent plus lard se détacher ou se dissoudre , laissant l’os à nu dans une certaine étendue. C’est là ce qui a été désigné sous les noms d 'ulcères des cartilages , d 'usure des cartilages.

D’autres fois les couches superficielles ou les couches profondes sont lentemem absorbées, et il en résulte un amincissement plus ou moins considérable. Chose remarquable, les points où le cartilage s’amincit sont en général ceux qui,; par une cause quelconque, ont cessé d’être soumis à des pressions régulières ; tandis qu’au contraire, l’épaississement des cartilages débute le plus souvent par les points oit les ptessions sont les plus fortes. M. Broca invoque celle

(1) I.eudet. Compte rendu des travaux de /a Société anatomique pour 18ol,

considération à l’appui de son opinion, qu'il n’y a rien de mécanique dans la production de ces deux affections opposées.

Les lésions précédentes ont été vues par M. Redfern. Celles qui suivent ont été découvertes parM. Broca.

Quelquefois la substance du cartilage se résorbe dans un point nettement circonscrit ; il en résulte des pertes de substances qui semblent creusées avec un emporte-pièce, et dont le fond, aboutissant à l’os, est recouvert par une membrane cellulo-fibreuse très-vasculaire. La grande ressemblance qui existe entre celle lésion et l’ulcère des parties vasculaires a porté M. Broca à lui donner le nom d 'atrophie ulceroïde des cartilages. D’autres fois, la couche cartilagineuse devient par places le siège d’un travail qui ressemble à une véritable ossification. En général disséminée sous forme d’un pointillé jaunâtre qui occupe les bords du cartilage, cette ossification peut s’étendre à toute l’épaisseur du revêtement diartliroïdal. C’est ce qui avait lieu sur une pièce présentée par M. Verneuil à la Société anatomique (1).

Selon M. Broca, un travail morbide particulier donnerait, fréquemment lieu à la mortification , à la nécrose du tissu cartilagineux. Il ne s’agit pas de cette décortication, si commune dans les tumeurs blanches, qui porte à la fois sur la plus'grande partie du cartilage, et qui est due au développement des fongosités du tissu spongieux, mais bien d’une mortification partielle, nettement limitée, survenant spontanément, sans lésion apparente de l’os, dans l’épaisseur d’un cartilage qui n’a pas cessé d’adhérer à l’os. Ce tissu cartilagineux, qui ne renferme pas de vaisseaux, deviendrait alors le siège d’un véritable travail éliminateur qui creuserait autour du séquestre une rigole circulaire.

(1) Bulletin clc la Société anatomique, ISS), p. 168.

La cicatrisation des cartilages , rejetée sur la foi d’un aphorisme d’Hippocrate , puis admise sans preuve par plusieurs auteurs du dix-huitième siècle, a été considérée comme impossible depuis la publication de la thèse remarquable de Doerner, élève d’Autenrieth (1). Ces deux expérimentateurs firent un grand nombre de plaies sur les cartilages articulaires des chais, et n’obtinrent jamais la moindre trace de consolidation. Mais leur travail pèche par la base ; ils sacrifiaient leurs animaux le trentième jour au plus lard, et ils n’avaient pas le droit de dire que la cicatrisation ne se serait pas faite ultérieurement. Quoi qu’il en soit, la question semblait résolue, et personne ne croyait à la possibilité de cette cicatrisation, lorsque plusieurs pièces présentées à la Société anatomique ’par M. Broca ont appelé l’attention sur la réalité et sur la nature de ce travail réparateur. Les cartilages divisés se réuniraient , comme les tissus vasculaires, par l’intermédiaire d’une couche fibreuse qui finit par devenir aussi dense et aussi résistante que le cartilage lui-même. La cicatrice n’est jamais due à la régénération du tissu cartilagineux, comme Ilunter l’avait supposé (2). Les pièces de M. Broca avaient été recueillies sur des cadavres humains. L’expérimentation est venue apporter une preuve nouvelle. M. Redfern , sans paraître avoir connaissance des travaux de la Société anatomique, a étudié sur les chiens la cicatrisation dès cartilages, et a reconnu que l’adhésion est déjà passablement solide le quarante-neuvième jour (3).

Ce dernier point de l’histoire des cartilages est celui qui

(1) Fred. Doerner. De gravioribus quibusdam cartilaginum mutationibus. Tubinge, 1798, præsidc Autenrielh.

(2) Hunier. Leçons sur les principes de la chirurgie. Dans OEuvrcs complètes, trad. Richelot , t. I,p. 593.

(3) Redfern. Montâtes Journal , sept. 1851, p. 202. La première observa-

II lion de M. Broca a élé publiée en mars 1851 [Bull, de la Soc. anat. , p. 106).

intéresse le plus vivement le chirurgien. J’ai démontré ailleurs que la présence de la couche cartilagineuse n’empêche pas le travail 'de la consolidation daus les fractures pénétrantes des articulations (1). Si les fractures de la rotule ont tant de tendance à se réunir par un cal fibreux, c’est la mobilité des fragments et non leur structure particulière qu’il faut en accuser. Un fait digne de remarque, c’est que dans la formation d’un cal fibreux, à la suite des fractures articulaires, la substance unissante s’insère aussi bien sur les bords du cartilage que sur la surface de la fracture de l’os. On voit alors les fibres de la cicatrice se confondre insensiblement avec la substance cartilagineuse, dans l’épaisseur de laquelle elles pénètrent jusqu’à un ou deux millimètres de profondeur. Ce phénomène, qui est constant dans les fractures .articulaires consolidées par un cal fibreux, permet déjà de concevoir qu’une adhésion analogue peut se produire entre des surfaces cartilagineuses opposées et altérées préalablement par un état pathologique. C’est ce qu’on peut quelquefois, suivant M. Broca , constater dans l’ankylose fibreuse centrale. On a cru qu’en pareil cas, la destruction du cartilage devait nécessairement précéder l’établissement des productions fibreuses unissantes. Il n’en serait pas toujours ainsi ; sur une pièce d’ankylose fibreuse du genou , présentée à la Société anatomique , une commission dont je faisais partie a constaté à l’œil nu d’abord, puis au microscope, que le tissu fibreux s’implantait directement sur la couche cartilagineuse (2).

Sans revenir aux errements des anciens, qui redoutaient la lésion des cartilages tout autant que celle des nerfs, il est néanmoins permis, d’après ce qui précède , de croire qu’il

(1) Des fractures des articulations. Thèse de concours, lSül, p. £9 et ai. (£) Bulletin de la Société anatomique , 1851, p. 355.

appareil de la locomotion.

vaut mieux épargner les cartilages, dans la désarticulation, que de les inciser, ou de les ruginer comme quelques auteurs ont conseillé de le faire. Les cartilages ne jouent pas dans le moignon le rôle de corps étrangers ; ils ne sont pas nécessairement expulsés pendant que la plaie suppure. Leur décortication n’est qu’un accident qui résulte d’une ostéite trop intense. Sous ce rapport, il est évident que les incisions et les ruginations qui pénètrent jusqu’au tissu spongieux favorisent le développement de celte ostéite et accélèrent la chute des cartilages. Mais cette pratique offre, en échange de ce minime avantage, de graves inconvénients ; la mortification des couches cartilagineuses , quelle rend presque inévitable, ne s’effectue jamais qu’avec lenteur, et la plaie ne peut pas se réunir avant que tous les fragments du carti- ! lage ne soient emportés à l’extérieur par une abondante suppuration. Si on a soin, au contraire, d’éviter la lésion des

I cartilages, on peut obtenir la réunion par première intention, et c’est même là un des avantages des opérations pratiquées dans la contiguïté. Du reste, que celte réunion soit ou non obtenue, il arrive fréquemment que la cicatrice ne contracte avec la surface osseuse aucune adhérence , et qu’une sorte de cavité synoviale, placée entre les parties molles et l’os, protège d’une manière efficace l’extrémité du moignon , en permettant aux parties molles d’exécuter certains glissements et de fuir, pour ainsi dire, devant les chocs . extérieurs. •

Il ne me paraît point douteux que, dans certains mouvements violents et anormaux, des parcelles de cartilage puissent se détacher et devenir libres dans l’articulation. C’est i ainsi que Monro trouva dans l’articulation d’un genou un corps étranger mobile , ayant la consistance , l’aspect d’un I fragment de cartilage , et correspondant par sa forme à une I dépression située sur l’une des surfaces articulaires. L’objiservation de ce fait suggéra l’opinion, mais bien à tort,

que ions les corps étrangers des articulations ont une pareille origine. Dans un autre cas où une chute sur le grand trochanter avait été suivie de douleurs dans l’articulation de la hanche, M. Cruveilhier (1) trouva, après la mort survenue à la suite d’une fièvre grave dix ans plus lard, une quinzaine de petits corps durs blancs, aplatis dans l’intérieur de l’articulation coxo-fémorale. Les cartilages offraient une perte de substance ; nul travail réparateur n’avait eu lieu ; on eût dit que la lésion était récenie. S’il est possible de soulever quelques doutes relativement à l’origine de ces corps étrangers, vu l’ancienneté présumée de la lésion, il n’en est plus ainsi à l’égard du fait suivant emprunté au même auteur (2) : Une femme succomba quinze jours après une entorse de l’articulation radio-carpienne. Les cartilages du radius, du cubitus et des surfaces correspondantes du corps étaient incomplètement brisés. Les os subjacents n’étaient pas atteints.

Les cartilages diarthrodiaux amortissent par leur élasticité les contre-coups qui ont lieu dans les jointures et facilitent, par leur surface lisse et polie, les mouvements. Ceux qui sont placés entre des os articulés par synarlhrose ont leurs deux faces irrégulières et adhérentes aux surfaces articulaires. Par les progrès de l’âge, ils sont envahis par l’ossification. Dans les sutures du crâne, ces cartilages se continuent par leurs bords avec le périoste.

L’union des côtes avec le sternum se faii par l’intermédiaire de cartilages d’une longueur variée et d’une forme qui continue celle des côtes. Ils sont appelés costaux et présentent tous les caractères des cartilages diarthrodiaux ; iis sont de plus qu’eux recouverts par une membrane vascu-

(1) Mémoire sur les cartilages diarthrodiaux ; Arch. gén. deméd., lre série, t. IV, p. 165.

(2) Cruveilhier, Ibid,

appareil DE LA LOCOMOTION. 99

laire, le pêfichondre , analogue au périoste, mais moins adhérente au cartilage que ne l’est ce dernier aux os. Leurs cellules ont une direction rayonnante de la circonférence au centre et sont situées sur un plan perpendiculaire à leur axe ; de là la facilité de la rupture en travers de ces cartilages.

Ils sont très-élastiques et légèrement flexibles. Chez le vieillard, une ossification périphérique et sous-jacente au périchondre se fait fréquemment. Dans les fractures , c’est cette membrane qui fournit les matériaux de l’ossification. Celle-ci s’établit sous la forme d’une virole qui tient unis les deux bouts. Entre les deux faces de la cassure se trouve une trame cellulo-fibreuse.

3° Moyens d'union. — Toutes les parties qui concourent à maintenir les surfaces osseuses en contact pouvant être lésées dans les diverses maladies des articulations, elles intéressent le chirurgien à quelque degré qu’elles servent de moyen d’union. Or, parmi ces moyens les uns sont fondamentaux, les autres sont accessoires. Les premiers sont : les ligaments soit fasciculés, soit capsulaires , les muscles qui confondent leurs tendons et leurs insertions avec eux , les bourrelets fibro-cartilagineux et les fibro-cartilages interarticulaires. Les seconds consistent dans des éléments périarticulaires, tels que les gaines fibro-synoviales des tendons et les tendons eux-mêmes qui s’enroulent autour des jointures, et enfin certaines enveloppes aponévrotiques.

A. Ligaments. — C’est la fibre cellulaire qui est la base de ces ligaments. Condensées en filaments et en faisceaux, ces fibres de tissu cellulaire constituent des cordons blancs, souples, presque inextensibles, très-tenaces, quidonnent à ces moyens d’union les propriétés nécessaires aux mouvements des leviers et à la précision qui était indispensable pour l’exercice régulier de certaines fonctions. Les ligaments ne perdent leur souplesse que dans quelques états pathologi-

quesdont il sera question, ou quand ils ont été desséchés dans des préparations artificielles. Une fibre spéciale à laquelle les micrographes ont assigné des caractères physi ques particuliers se trouve dans les ligaments jaunes , qui sont placés entre les lames vertébrales ; c’est la fibre élastique. Comme les fibres condensées du tissu cellulaire , ces fibres élastiques s’insèrent sur les os, mais d’une manière moins intime. Il n’est pas difficile, en effet , de les détacher de leurs points d’implantation , tandis que les ligaments se laissent rompre ou enlèvent une lame osseuse avec eux , plutôt que de se détacher du point osseux où ils se terminent. Entre les fibres des ligaments est un tissu cellulaire qui les unit et communique avec celui qui environne ce moyen d’union. C’est par lui que quelques vaisseaux rares pénètrent dans les ligaments. Insensibles dans la section faite par des instruments tranchants , ils sont douloureux quand ils sont distendus outre mesure , selon Bichat. Cependant le scalpel ne poursuit point de filaments nerveux dans leur intérieur. Celte sensibilité à la distension, qui est cause des vives douleurs qui se font sentir dans l’entorse , est un fait physiologique d’autant plus remarquable que la rupture dans les luxations n’est pas aussi pénible. On n’a point encore injecté de vaisseaux lynphatiques dans les ligaments.

La forme que les moyens ligamenteux affectent se réduit à deux , celle de fascicules et de membranes capsulaires ; d’où les ligaments proprement dits et les capsules.

a. Les ligaments proprement dits sont disposés tantôt en cordons, comme le ligament latéral externe de l’articulation du genou, tantôt en membranes, comme le ligament latéral interne de la même jointure. Ces ligaments sont plus rapprochés du sens de la flexion que de l’extension. Dans les divers mouvements , les fibres de ceux qui sont membra- i neux, sont inégalement distendus et relâchés. Aussi dans

appareil de la locomotion.

les entorses, ces derniers sont-ils partiellement lésés. Placés près de la surface articulaire où ils sont recouverts dans quelques cas par la synoviale , on comprend que leur rupture peut être suivie d’une inflammation à la suite de laquelle de la sérosité s’épanche dans l’articulation ; de là l’hydarthrose traumatique. Quelques-uns sont dans l’intérieur même de la jointure ; ils sont évidemment rompus dans les luxations complètes qui arrivent entre les surfaces osseuses qui leur donnent insertion.

L’inflammation s’empare -t- elle des ligaments fibreux? L’affirmative, admise par les uns, rejetée par les autres, me <, semble devoir être acceptée ; ce n’est pas que des signes ! prononcés se manifestent comme dans la plus grande pari lie des autres tissus , mais il se développe en eux un travail qui , par scs résultats , annonce qu’il a été de nature inflammatoire. Si l’on rejetait l’inflammation dans ces ligaments , en disant qu’elle n’occupe que la synoviale , i les parties molles circonvoisines , comment expliquer celle rétraction , celle condensation qui succède aux états inflammatoires des parties molles , à marche chronique , ce ramollissement que l’on remarque dans les tumeurs blanches? L’inflammation ne se manifeste pas avec la même intensité dans tous les tissus ; moins manifeste qu’ailleurs, elle donne lieu ici au ramollissement. Dans les cas où les ligaments sont rétractés, ils sont plus denses , plus épais , de la lymphe plastique s’étant coagulée dans leur épaisseur. Enfin il est possible que les filaments fibreux disparaissent complètement, absorbés et remplacés par cette espèce de masse d’un blanc grisâtre , molle , élastique , qui accompagne les arthropathies , où le microscope démontre du tissu fibroplastique , et que Reirnar désignait sous le nom de fungus articuloruin.

Il est des déplacements des extrémités osseuses où les ' ligaments brident pour ainsi dire les têtes luxées. J’ai dé-

montré, dans un autre travail (1), comment le ligament latéral de l’articulation phalangienne du pouce était partiellement tordu, et maintenait la tête de la dernière phalange dans les rapports nouveaux où l’avait portée le déplacement. Cette disposition cause dans la réduction de très-grands obstacles : il faut faire subir à la phalange une marche en sens inverse de celle qu’elle a suivie pour détendre le lien fibreux. Dans un cas, A. Cooper fit la section sous-cutanée de ce ligament pour faciliter la réduction.

Enfin, les ligaments articulaires s’ossifient partiellement dans des arthrites chroniques. Ces petits corps osseux de I nouvelle formation peuvent à la longue se diriger vers la [| cavité de la jointure, se former un pédicule, tomber dans la synoviale et devenir ainsi des corps étrangers. Nous avons vu sur plusieurs pièces, présentées à la Société anatomique par M. Broca , dans le mois d’août 1850 , un grand nombre ' de cette variété de corps étrangers. Des ossifications occupais encore plusieurs points des ligaments et des capsules.

Le chirurgien ne doit pas oublier qu’il faut porter le couteau sur les ligaments avant de chercher à pénétrer dans l’article : toutes les fois que les surfaces sont anguleuses et étroitement unies , cette précaution est de rigueur. Il lui faut de plus une grande précision dans ses connaissances anatomiques , pour éviter des tâtonnements inutiles qui entraîneraient dans des longueurs fatigantes , et qui pourraient même l’éloigner de l’interligne articulaire.

b. Les capsules , plus lâches, plus extensibles, se prêtent à des mouvements plus étendus , et sont moins souvent le siège de distensions et de solutions de continuité ; en un mot, l’entorse est rare dans les articulations où se trouve ce moyen d’union des os. Celle de l’épaule est assez lâche pour permettre , après l’ablation des muscles , un écartement de

(1) Archives générales de médecine, ISO , t, XXI, p. 384.

deux travers de doigts entre le scapulum et l’humérus. Celle de la hanche, plus serrée, le devient plus encore dans l'extension, à cause d’une sorte de torsion que ce mouvement y produit. Déchirées dans une partie de leur étendue, ces capsules retiennent les extrémités des os luxés et causent en eux un mouvement de torsion au moyen de la partie qui n’a pas été rompue. Elles empêchent ainsi un déplacement fort étendu. Leur épaisseur n’est pas la même dans tous les points : aussi les têtes osseuses s’échappent-elles plus souvent au niveau des régions les plus minces qui sont plus aisément le siège de solutions de continuité. Il existe même des ouvertures ou constantes , comme celle qui est au-dessous de l’apophyse coracoïde à la partie interne de la capsule scapulo-humérale, ou anormales, comme sur la partie antérieure de celle de la hanche, ouvertures qui peuvent propager l’inflammation, donner passage à du pus du dehors au dedans, ou du dedans au dehors de l’articulation. Nous avons déjà parlé des plaies qui, en intéressant les parties voisines, sont pénétrantes, quand elles ont atteint la bourse séreuse qui communique avec la synoviale. Quand la capsule est lâche, le chirurgien peut faire pénétrer le couteau par ponction entre les surfaces osseuses comme dans le procédé de Champême et Lisfranc pour la désarticulation de l’épaule ; dans le cas contraire, une bonne partie de la capsule doit être préalablement coupée, pour que le couteau puisse être glissé entre les os.

B. Muscles. Les moyens d’union dont nous venons de parler maintiennent le contact des surfaces articulaires, par leur peu d’extensibilité et leur ténacité : les muscles agissent en raison d’une contraction permanente, tonique, eide plus, dans certains moments, ils ajoutent à l’action précédente celle d’une contraction intermittente, de la contraction qui se produit sous 1 influence de la volonté. C’est dans les énartlnoses que 1 on voit surtout les tendons de certains muscles

se confondre avec les capsules ; tels sonl les tendons des sousscapulaires, sus-épineux, sous-épineux, pour la capsule scapulo-liumérale, celui du petit fessier pour la capsule coxofémorale. La rupture de quelques fibres musculaires ou tendineuses dans ces muscles, l’arrachement de l’écorce osseuse des tubérosités où ces muscles s’implantent, s’observent dans quelques luxations. Dans d’autres cas, les contractions spasmodiques de ces muscles maintiennent fortement les surfaces osseuses dans les rapports vicieux qu’elles ont contractés. Les collections liquides ne peuvent se développer dans les parties où sont ces tendons ; leur présence est marquée par l’aplatissement de la tumeur , circonstance qui éclaire le diagnostic.

C .Bourrelets fibro-cartilagineux etmenisques ou cartilages inter-articulaires . Les bourrelets sont des espèces de rebords à la fois fibreux et cartilagineux , qui matelassent le pourtour de certaines cavités , celles du scapulum et de l’os iliaque. Destinés à en augmenter l’ampleur et en même temps à amortir les chocs des têtes sur leur circonférence, ils sont exposés à des compressions, à des déchirures qui deviennent quelquefois le point de départ d’arthrites: leur texture, de même que celle des cartilages inter-articulaires, consiste en une substance homogène creusée de quelques cellules cartilagineuses, mais traversée par des fibres qui s’entre-croisent obliquement. Dans quelques ménisques ces fibres sont disposées en arcs concentriques. Des artérioles et des veinules pénètrent dans les bourrelets et les ménisques : on n’y a pas plus démontré de vaisseaux lymphatiques ni de nerfs que dans les cartilages vrais.

Les cartilages inter-articulaires se trouvent dans les jointures où s’exercent habituellement de très-fortes pressions. Bien plus que les bourrelets , ils sonl exposés à des pincements, des déchirures , suivis quelquefois de douleurs qui persistent longtemps. Comme ils adhèrent par une plus ou

APPAREIL de la locomotion.

moins grande partie de leurs bords ou de leurs extrémités à un os, l’os le plus mobile de la jointure, il en résulte que celui-ci en se déplaçant les entraîne habituellement avec lui.

Nous verrons , à l’occasion de l'articulation du genou , que les chirurgiens anglais ont décrit un déplacement simple des cartilages semi-lunaires, mais que cette espèce de luxation n’a pas encore été vérifiée par l’autopsie. Les chirurgiens français ne l’ont jamais observée. De même que les cartilages sont absorbés en totalité ou en partie, présentent des pertes de substance, de même les fibro-cartilagcs peuvent disparaître au milieu du pus, dans des arthropathies anciennes.

D. Gaines tendineuses. Nous avons déjà dit qu’aulour des extrémités articulaires des os s’enroulent des gaines fibreuses destinées à loger les tendons. Ces gaines sont autant de moyens éloignés qui, en passant d’un os sur l’autre, concourent à les maintenir ; aussi dans les entorses sontelles souvent distendues, déchirées même dans une étendue variable. Les maladies de la coulisse fibro-synoviale trouvent souvent dans le voisinage de l’articulation la raison des lésions dont elles sont atteintes.

E. Aponévroses. Il existe dans certaines régions des lames aponévrotiques qui emboîtent les articulations, à la manière d’un vêlement : celle du genou, les articulations métacarpo-phalangiennes en présentent des exemples. Plus lard nous les retrouverons dans l’élude des régions ; contentonsnous de dire qu’elles peuvent être distendues, éraillées dans les entorses, et qu’elles brident les parties sous-jacentes dans 'inflammation.

k° Synoviales. A l’occasion des dérivés du tissu cellulaire, nous avons déjà donné toutes les considérations relatives aux synoviales articulaires. Nous allons donc passer outre.

5° Artères, veines, Sympathiques et nerfs. Les artères qui se rendent aux articulations sont nombreuses et d’un petit calibre. Elles se détachent des branches ou des troncs qui passent sur elles, et s’anastomosent fréquemment entre elles, de manière à former dans quelques régions une sorte de couronne. Les veines suivent la même direction que les artères; seulement dans l’intérieur des extrémités osseuses, elles cheminent isolées dans des canaux sur lesquels nous avons insisté déjà.

La disposition des vaisseaux lymphatiques n’est pas encore bien déterminée : les troncs sont plus nombreux du côté de la flexion que de celui de l’extension. Quant aux nerfs, ils présentent une disposition particulière ; avant de pénétrer dans le tissu cellulaire extérieur à la synoviale, ils deviennent renflés, grisâtres, comme ganglionnaires. Cette particularité peut être notée surtout pour les nerfs articulaires du poignet et du coude-pied. Des observations et des pièces pathologiques récemment présentées à la société anatomique par M. Broca, tendent à prouver que cet état se manifeste sur tous les nerfs sous-cutanés, quand ils sont soumis à des pressions répétées, proposition souvent et depuis longtemps émise par M. Cruveilhier dans son Traité d’anatomie.

Telles sont les diverses parties qui concourent à former les articulations ; elles peuvent être divisées en deux classes, les parties molles et les parties dures. Les premières sont toujours intéressées dans les amputations que l’on pratique sur la contiguïté des membres. Les maladies articulaires débutent tantôt par ces parties molles, tantôt par les secondes, distinction importante à établir pour le pronostic, car il est plus grave dans le second casque dans le premier. Le siège précis de l’interligne articulaire vers lequel le couteau doit se diriger, est indiqué par des saillies osseuses dont l’anatomie chirurgicale doit déterminer les rapports d’une manière exacte. L’étude des régions nous montrera l’utilité de

ces données d’une façon bien évidente. Les flexuosités de cet interligne empêchent de porter le couteau à plein tranchant dans quelques articulations, les trochléennes par exemple ; voilà pourquoi les ligaments doivent être préalablement coupés. C’est avec la pointe ou la base de l’instrument qu’il est plus commode de les diviser.

Les extrémités articulaires des os sont, pour ainsi dire, collées par la synovie. Comme il n’y a point d’espace libre, ni de gaz entre elles, on comprend que l’atmosphère pèse sur elles de tout son poids et devienne ainsi un agent d’union Que si , par un accident quelconque , l’air entre dans la jointure, il n’y aura plus cette adhésion toute physique, et le levier tendra à sortir de sa situation naturelle. Une des causes de la luxation spontanée du fémur dans les coxalgies est la communication de la cavité articulaire avec l’atmosphère par l’intermédiaire de trajets fisluleux. On ne peut aussi se refuser d’admettre que la pression atmosphérique oppose une résistance aux efforts du chirurgien pendant les tentatives de réduction après un déplacement traumatique. Cet obstacle ne peut guère être important, aujourd’hui que l’emploi des moyens anesthésiques prépare la facilité delà réduction d’une manière si efficace. Du reste, il ne doit pas plus y avoir de vide dans les cavités après les luxations que dans l’état normal; car les parties molles sont poussées de dehors en dedans vers le vide qui tend à se faire en même temps que l’os quitte ses rapports naturels.

L’inflammation qui s’empare des surfaces des articulations n’est que trop fréquente à la suite de leurs solutions de continuité : on sait aussi qu’elles ont une grande gravité. La cause des accidents a été diversement envisagée par les auteurs. Nous ne sommes plus à une époque où l’on puisse invoquer la sensibilité des tissus fibreux; les expériences de Haller ont fait justice de cette erreur. Quant à l’étranglement des parties déterminé par ces mêmes ligaments,

étranglement que Larrey considérait comme étant surtout la cause des douleurs , on a droit de se demander s’il peut être admis, alors que ces mêmes douleurs sont très-intenses dans les plaies qui ont largement ouvert l’articulation. Monro , B. Bell , Boyer, accusent surtout la présence de l’air atmosphérique, comme jouant le principal rôle dans la production et la gravité des phénomènes inflammatoires. C’est en effet à ce fluide qu’il faut les attribuer ; mais il faut s’entendre à ce sujet. Quand une plaie pénétrante a laissé entrer par une ouverture étroite un peu d’air dans une jointure, le mal n’est pas grand, l’inflammation n’est pas un accident qui soit nécessaire : bien des observations le prouvent. Dans ce cas , l’air a eu accès dans l’articulation, mais il n’est pas en circulation avec l’atmosphère. Quand, au contraire, la solution de continuité est assez large et que des mouvements écartent et rapprochent les surfaces osseuses, celles-ci formant des parois rigides, l’air atmosphérique est aspiré et refoulé tour à tour. Il est naturel alors que cet agent d’excitation cause une arthrite. La gravité de celle lésion n’est pas due seulement, comme le pensaient David et Ilévin , au croupissement du pus. En contact avec l’atmosphère, disséminé dans les anfractuosités de la jointure, il se décompose. De là la possibilité d’une infection putride qui entraîne peu à peu les malades au tombeau. C’est dans celte circonstance que sont indiqués de larges débridements.

Les corps étrangers des articulations sont habituellement des grains hordéiformes , ou gros comme des haricots , des noisettes, qui tantôt sont libres, tantôt sont mobiles. Ils proviennent d’une condensation de l’albumine selon Chelius , cc qui n’est pas bien prouvé; d’un caillot fibrineux selon Hunier et M. le professeur Velpeau. Nous ne pouvons cependant pas nier que dans certains cas il ne s’en trouve qui proviennent d’un fragment de cartilage, comme dans le cas

de Monro ei dans celui de M. Malherbe (1), où le fragment de cartilage avait entraîné avec lui une parcelle osseuse du condyle externe du fémur. Il en est d’autres qui proviennent de l’ossification de quelques points des ligaments. Des exemples nombreux de cette dernière variété ont été présentés en 1850 à la Société anatomique. Toutefois le mode le plus fréquent est la production accidentelle de cartilages par la synoviale. Cette idée introduite dans la science par Laennec et justifiée par l’observation de Béclardet de S. Cooper, est aujourd’hui universellement admise. Formés au dehors de la membrane, ces corps cartilagineux restent quelquefois à côté d’elle, comme on en trouve sous l’arachnoïde. D’autres fois, ils poussent la synoviale, s’en coiffent, ne sont plus retenus que par un pédicule, et finissent par tomber dans la cavité articulaire. La question de savoir s’ils peuvent aussi se développer dans l’épaisseur de la synoviale, ou, selon une opinion récemment émise par M. Verneuil, prosecteur de la Faculté, dans les culs-de-sac folliculaires qu’elle contient, est loin d’être définitivement jugée.