DU CŒUR

Placé sur un point du cercle circulatoire, le cœur, organe musculeux, muni de cavités et d’orifices, est destiné à recevoir le sang de toute la périphérie du corps et de l’intérieur des poumons pour le projeter, après qu’il a été vivifié par l’acte de la respiration, dans toutes les parties où se terminent les artères. Les lésions qui l’atteignent entraînent nécessairement des troubles graves dans les phénomènes de la circulation. Le plus grand nombre appartient à la pathologie interne, qui s’éclaire à un haut degré des conquêtes ré-

cernes de l'auscultation et de la percussion. Nous n’avons donc que peu d’observations à faire ici, d’autant plus que les maladies chirurgicales du cœur compliquent le plus souvent des plaies pénétrantes de poitrine, dont nous aurons à nous occuper plus tard.

Situé dans le médiastin antérieur, un peu déjeté à gauche, le cœur est enveloppé d’une séreuse qui se réfléchit au niveau des vaisseaux qui en émergent sur un sac fibreux, par conséquent inextensible, au sein duquel il se meut, hz péricarde, car tel est son nom, adhère par sa base au centre aporiévrotique du diaphragme, en sorte qu’il ne saurait se déplacer. Aussi le cœur n’est dévié de sa direction normale que dans les cas où des compressions lentes et permanentes, produites par des épanchements thoraciques, ont poussé le médiastin à droite ou à gauche. Les épanchements qui s’opèrent lentement dans le péricarde finissent par le distendre, mais ceux qui s’opèrent brusquement compriment le cœur, l’empêchent de se contracter, et sont suivis d’une mort rapide. C’est ainsi qu’on explique les cas de mort subite à la suite d’une solution de continuité des parois du cœur, depuis Morgagni. L’opinion de Senac , qui attribuait la mort à la perte du sang, ne saurait être admise d’une manière générale, car dans bien des cas l’hémorrhagie n’est pas considérable.

Les parois des cavités du cœur sont minces dans les deux supérieures, les oreillettes, épaisses dans les deux inférieures , les ventricules ; et encore celte épaisseur n’eslelle pas partout la même. Ainsi les parois des cavités veineuses sont moins fortes que celles des cavités artérielles ; ainsi , selon l’observation de M. Rostan , la pointe du cœur a moins d’épaisseur que le reste des parois dans les cas d’hypertrophie. Voilà pourquoi dans celte dernière lésion, alors que le ventricule lutte par des contractions énergiques contre le rétrécissement d’un orifice ou de l’aorte, cette partie

moins résistante est plus exposée à la rupture; voilà pourquoi lesparoisdes cavités droites se rompent plus fréquemment que celles des cavités gauches, quand la cause est traumatique. Dans celle dernière hypothèse, le mécanisme varie selon que la puissance agit sur le cœur ou sur les vaisseaux qui en partent. Dans le premier cas, l’organe se rompt à la manière d’une vessie distendue par un liquide, et qui tendrait à se dilater contre la force qui le comprime. On conçoit que la lésion ail lieu dans la partie la plus faible ; ainsi des chocs ont amené la rupture des cavités droites dans les casde Boirel,de Grœfe, de Fine et d’autres chirurgiens (1). Une pression est-elle, au contraire, exercée sur la poitrine, de manière à gêner la circulation dans les gros vaisseaux , les cavités regorgent de sang, les contractions deviennent tumultueuses et plus énergiques; une crevasse se fait encore dans la partie la plus faible. La rupture des colonnes charnues, décrite pour la première fois par Corvisart ; celle des parois, occasionnée par un abr cès, une ulcération, un ramollissement, une dilatation locale, c’est-à-dire un véritable anévrysme du cœur, ainsi que Galeati , Penada et Bignardi en ont rapporté des exemples, ne doivent être signalées qu’en passant, car elles sont du ressort de la pathologie interne. Disons seulement que ces solutions de continuité peuvent être multiples, et que dans le nombre on en a signalé d’incomplètes. La lésion est bien plus fréquente dans les parois des cavités gauches que dans celles des cavités droites, dans tous les cas où la lésion est spontanée.

Les fibres charnues des parois partent des orifices qui font communiquer les oreillettes avec les ventricules , et ceux-ci avec l’aorte et l’artère pulmonaire. Une zone fibrocartilagineuse leur sert de point d’insertion. Après avoir suivi

(1) Dezeimeris. Recherches sur les ruptures du cœur. Àrcli. gén. de med 1834, 2« série, t. Y et VI.

une direction oblique, les plus superficielles convergent vers la pointe du cœur, où elles tourbillonnent pour se réfléchir en dedans d’elles-mêmes et regagner leur point de départ. Entre la portion directe et la portion réfléchie de ces fibres , s’en trouvent d’autres qui sont en spirales, formant une couche en forme de baril. Leur direction est oblique relativement à celles qu’affectent les fibres superficielles. Il résulte de celle disposition anatomique que les solutions de continuité par vulnération atteignent des plans obliques les uns aux autres. De là la possibilité d’un simple écartement de quelques fibres, pendant que d’autres ont été coupées en travers, et, parlant, une circonstance particulière propre à arrêter l’hémorrhagie et à prolonger les jours du blessé ; de là encore le trajet anfractueux de quelques ruptures spontanées. On s’explique aussi comment les lèvres de la division se rapprochent, pour leur aspect, des surfaces déchirées d’un tissu de lin ou de soie qu’on aurait soumis à des tractions opposées. Les fibres musculaires du cœur présentent les caractères de celles qui appartiennent à la vie de relation , c’est-à-dire qu’elles sont striées.

Les plaies du cœur peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes, je veux dire que toute la paroi est intéressée, ou que la partie superficielle seulement a été atteinte par l’instrument vulnérant. Comme le droit occupe les deux tiers de la face antérieure du cœur, sa blessure est plus fréquente que celle du ventricule gauche, qui est comme caché derrière le précédent. On conçoit que la direction de l’instrument étant oblique, la cloison des deux ventricules soit coupée, et que les deux ventricules soient ainsi blessés l’un et l’autre. Comme les oreillettes sonl bien plus profondément placées que les ventricules, à cause de la direction de l’axe du cœur, qui est oblique en bas, en avant et à gauche, leur solution de continuité est bien plus rare. La minceur des pavois des oreillettes explique comment leurs plaies sont pres-

appareil de la circulation.

que toujours pénétrantes; l’épaisseur de celles des ventricules permet aux plaies d’être obliques : ainsi se trouvent diminuées, dans cette hypothèse, les chances d hémoi 1 hagie. Indépendamment de la direction , de l’étroitesse de la solution de continuité, signalons encore la présence du corps vulnérant, comme un obstacle à 1 issue du sang. C est ainsi qu un aliéné, observé par M. Ferrus , put vivre vingt jours après s’être enfoncé entre la cinquième et la sixième côte gauche un stylet de fer qui avait traversé le ventricule gauche et la cloii son interventriculaire. Ces solutions de continuité sont presque toujours suivies de la perte des blessés, soit par hémorrhagie , soit par compression du cœur , ou par suite d’une , inflammation des parois et du péricarde. L’histoire bien connue, due à Latour (d’Orléans), et qui avait pour sujet un soldat qui périt six ans après avoir reçu un coup de feu dans la poitrine, prouve d’une manière évidente comment des plaies non pénétrantes peuvent être suivies de guérison , même avec la présence d’un corps étranger. A l’autopsie, on | trouva, en effet, la balle châtonnée dans le ventricule droit du cœur, recouverte en partie par le péricarde et appuyée ji sur le septum médian. Plusieurs fois, d’ailleurs, divers corps ; vulnérants, tels que des balles, des fragments de bois, ont | été trouvés dans les parois du cœur de certains animaux , i d’un cerf, par exemple, ou de quelques animaux domesti-

i ques. Quand, au contraire, le corps vulnérant est tombé dans

i l’intérieur de l’une des cavités, la mort a toujours été obseri vée. Cependant il peut se faire qu’un corps étranger arrive des ventricules dans les oreillettes, entraîné par le torrent 1 circulatoire. C’est ainsi que l’air atmosphérique se trouve

i dans ces cavités à la suite de son introduction dans une des

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j grosses veines de la base du cœur, si une des grosses veines

1 cervicales a été coupée pendant une opération. L’observation

rapportée par Thomas Davis est, je crois, la seule qui donne

1 l’exemple de l’introduction d’un corps solide dans le cœur à

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la suite de la lésion d’une grosse veine voisine. Il s’agit d’un enfant qui, ayant enfoncé une cheville de bois de huit centimètres de longueur dans un tube de fer préalablement garni de poudre, eut la fantaisie d’y mettre le feu. L’explosion eut lieu, et le projectile, repoussé vers l’imprudent, pénétra entre les troisième et quatrième côtes droites. Hémorrhagie considérable , quand le blessé était couché sur le côté droit (le sang était veineux). La mort n’arriva que cinq semaines après l’accident. La cheville de bois occupait le ventricule et l’oreillette du côté droit. Nulle trace de solution de continuité n’existait sur le cœur ; une petite tache bleuâtre dans le tissu cellulaire et près de l’artère pulmonaire , tout près de la racine du poumon droit, correspondait à une petite cicatrice qui était dans le deuxième espace intercostal (1).

Les plaies pénétrantes des ventricules peuvent-elles être suivies de guérison ? On conçoit que la contraction des fibres charnues tend à pousser le sang au travers de la solution de continuité, et qu’une déchirure puisse facilement s’opérer dans une adhésion récente. Cependant n’y avaii-il pas une tendance à la cicatrisation, chez le soldat qu’a vu Durande(2), et qui ne mourut que dix jours après sa blessure? Ce blessé était resté cinq jours dans un état de mort apparente, exposé | à un froid très-rigoureux ; il mourut à la suite du sphacèle des deux jambes, qui avaient été gelées. M. le professeur Velpeau a présenté à l’Académie de médecine, dans la séance du 16 décembre 1824, le cœur d’un charbonnier qui, neuf mois avant sa mort, avait reçu un coup de couteau dans le I côté gauche de la poitrine : une ligne fibreuse occupait toute la paroi du ventricule droit dans un point qui correspondait à la cicatrice de la région costale.

(1) Ave, h . gén. de mc'd. , n° de juin 1S34 , p. 2S9.

(2) Mémoire sur l’abus de V ensevelissement des morts. Strasbourg, 17S9 ,

De même qu’il est revêtu, à l’extérieur, d’une membrane séreuse, le cœur est de même tapissé, à l'intérieur, d’une membrane de même nature sur laquelle glissent les globules du sang. Cette membrane, ou X endocarde , s’enflamme comme le péricarde. L’histoire de celte inflammation a été tracée dans l’ouvrage remarquable de M. Bouillaud sur les maladies du cœur.

Des artères et des veines rampent sur les parois ventriculaires; des rameaux se rendent aux oreillettes. On conçoit que leur position superficielle dans les sillons du cœur les expose à l’action des instruments vulnérants. Leurs blessures peuvent compliquer des plaies non pénétrantes ; au dire de Yan Swieten et de Sénac, “elles seraient toujours mortelles. Il s’agit évidemment des artères coronaires. Cependant nulle observation n’est encore venue à l’appui de cette proposition. Dans celle qui est due à Percy , et qui est rapportée dans la thèse d’Alph. Sanson, il existait en même temps une plaie de l’oreillette droite.

Les artères du cœur ont une prédisposition singulière à laisser imprégner leurs parois de dépôts calcaires. De là , selon quelques auteurs, une circulation moins active dans le tissu charnu, et un affaiblissement progressif de la contraction des ventricules. Des gangrènes des extrémités seraient dues à cette diminution de la force du cœur. Toujours est-il qu’avec cette altération des artères cardiaques, qui peut aller jusqu’à l’oblitération, le cœur est souvent flasque et mou. Hogdson en a noté deux fois le ramollissement.

Les veines cardiaques ont été trouvées variqueuses par Portai (1). Les nerfs proviennent du système cérébro-rachidien et du grand sympathique ; des plexus qu’ils forment sur l’aorte et l’artère pulmonaire partent des filaments qui, après avoir accompagné les vaisseaux , plongent dans le tissu du

(1) Anatomie médicale t t. III.

cœur. Les vaisseaux lymphatiques décrivent des lignes tortueuses, se contournent sur eux-mêmes à la surface de l’organe ; des réseaux qu’ils forment se détachent des troncs qui suivent les artères coronaires. Quant au tissu cellulaire, il est abondant dans les sillons où il est chargé de graisse , mais très-rare entre les fibres et les faisceaux charnus. Aussi les abcès des parois du cœur sont-ils une exception. L’élude du développement du cœur présente une foule de détails intéressants pour l’anatomiste et le physiologiste; ils ne sont pour le chirurgien d’aucun intérêt.