DES ARTÈRES

Les artères sont les vaisseaux qui , naissant des ventricules, portent le sang, par une série de divisions et de subdivisions, dans toutes les parties du corps. Au moment où la contraction du cœur le chasse hors de ses cavités, ces vaisseaux se distendent et reviennent bientôt sur eux-mêmes eu raison de leur élasticité : aussi les pulsations du cœur retentissent-elles dans tout l’arbre artériel. Comme le cœur, elles sont munies à leur intérieur d’une membrane destinée à faciliter le glissement des globules sur les parois • c’est la membrane interne. En dehors d’elle est une tunique bien plus II épaisse, la membrane moyenne , qui est recouverte ellemême par une couche cellulo- fibreuse, la membrane externe. Une tunique adventice, qui se continue avec le tissu cellulaire circonvoisin, engaîne les tubes artériels. Elle n’esti pas sans quelque importance.

1° Tunique interne. Tapissée à l’intérieur par une cou- i che épithéliale , elle présente du côté de la membrane moyenne une densité plus grande : aussi des anatomistes, Haller et Mascagni entre autres , avaient-ils décomposé j

cette membrane en deux lamelles, la tunique interne pro- ■ prement dite et la membrane nerveuse. C’est dans l’épais- | seur de ce dernier feuillet que se déposent les matières athéromateuses , sléatomaleuses et calcaires : elles y forment de petites tumeurs qui se développent peu à peu par le dépôt de nouvelles molécules de la même substance , dissocient en dehors les fibres de la tunique moyenne et en dedans érodent et finissent par ulcérer le feuillet le plus interne. Ainsi des tumeurs ossiformes font saillie dans la j cavité du vaisseau , où elles se trouvent à nu , et sont le t point de départ de la formation de caillots fibrineux qui ré-

> trécissent ou même oblitèrent l’artère; ainsi le sang peut î s’insinuer entre les fibres de la tunique moyenne, les dissocie et ne se trouve plus retenu que par la tunique eellulofibreuse. Tel est le mécanisme ordinaire des anévrysmes

> spontanés, d’après le célèbre Scarpa. Dans celle variété, [ la membrane interne et la tunique moyenne ont subi des I solutions de continuité , ou bien les fibres de cette dernière il sont simplement écartées , et les parois de la poche ne sont i plus constituées que par la tunique externe et le tissu cellui laire voisin qui s’est condensé et appliqué sur celte der- M nière.

La tunique interne des artères adhère fortement en dehors 'il à la membrane moyenne; on ne peut guère la détacher de celleci sans en entraîner des filaments. En dedans, elle est hu- ’) mectée par un enduit séreux qui persiste même après la mort. 1 Elle est peu extensible; aussi la nature a-t-elle ménagé

> des plis transversaux au niveau des articulations , plis qui % s’efiacentdans l’extension des membres. Le fil qui est apposé 1 sur le vaisseau pour arrêter une hémorrhagie la coupe d’une i manière nette ; dans les distensions des artères portées au- I delà des limites de l’extensibilité naturelle de leurs tuniques,

- elle se rompt avec la membrane moyenne. La coloration * de celle membrane interne ne saurait être un signe d’arté-

rite quand clic n’cst pas accompagnée de la vascularisation de toute la paroi : car, ainsi que l’ont démontré MM. Trousseau eL Rigaud, les caillots de sang qui se forment dans les vaisseaux après la mort les teignent en rouge. Des adhérences entre les parois et le caillot annoncent toujours au contraire qu’ils se sont formés pendant la vie , et qu’il y a eu inflammation. C’est aussi l’inflammation de celte membrane interne qu’invoquent avec M. Manec la plupart des auteurs , pour expliquer la formation du caillot dans l’intérieur d’une artère à la suite d’une ligature. D’après cette doctrine, la constrielion exercée par le fd détermine une inflammation ; un épanchement de lymphe plastique s'épanche immédiatement au niveau de la rupture des membranes internes, et à la surface interne de la tunique dont il est queslion en ce moment. Or, comme le premier résultat de l’arlérite est la formation d’un caillot , le sang coagulé adhère à la paroi vasculaire au moyen de la lymphe qui a été sécrétée et prévient ainsi l’hémorrhagie qui devrait suivre la chute du fil. Considérant que l’inflammation ne s’étend pas sur les parois de l’artère, que ces parois ne sont ni ramollies, ni vascularisées, que le caillot s’élève toujours jusqu’à la hauteur de l’artère collatérale la plus voisine, et que d’ailleurs la lymphe plastique devrait être délayée par le sang, un interne des plus distingués des hôpitaux, M. Nolla , élève de M. Nélaion , a été porté à conclure que le rebroussement des tuniques internes et moyennes est le point de départ de la formation du caillot , rebroussement sur lequel se dépose la fibrine du sang(l). Le caillot grossit peu à peu par suite de la juxtaposition de nouvelles molécules sur celui qui existe déjà , devient ainsi assez volumineux pour remplir toute la cavité artérielle et adhère aux parois par simple agglutination : ainsi des cou-

(1) Thèse inaugurale. Paris, 1850.

i clies fibrineuses adhèrent à la face interne d’une poche anévrysmale. M. Notta rapporte dans son travail des faits qui d viennent à l’appui de cette manière de voir. D’ailleurs l’inflammation de la membrane interne des artères est rare ; i une ligature apposée sur ces vaisseaux n’en détermine l’ulcération et la section qu’au niveau de la partie étranglée, i Combien de fois les artères ne sont-elles pas entourées de foyers inflammatoires ou de pus, sans que l’artérite s’en J suive nécessairement?

2° Tunique moyenne. Tandis que la tunique précédente présente une structure qui rapproche sa couche la plus ini térieure de l’épiderme , celle-ci est formée par des fibres

Ibien distinctes, formant des circonférences et non des spires ainsi que l’ont avancé quelques anatomistes. Ces fibres ciril culaires ont un aspect jaunâtre ; elles sont analogues à celles i; des ligaments jaunes des vertèbres selon M. Cruveilhier. La i| plupart des micrographes de nos jours les considèrent, au

) contraire, comme étant musculaires. Elles intéressent le chirurgien en raison de leur élasticité et de leur fragilité, il La tunique moyenne se laisse distendre sous l’impulsion 4 dusang pendant la contraction du ventricule gauche et revient I sur elle-même pendant la diastole. Celle force élastique | aide l’action du cœur dans la circulation. Mais l’extensibilité i n’est bien prononcée que dans le sens transversal; des v tractions exercées suivant la longueur du vaisseau , délerii minent bien vite une rupture dans cette membrane en même I temps que dans l’interne. La ligature, la mâclnire faite i avec des pinces, coupent ces deux tuniques qui se relirenl i dans la cavité du vaisseau ; de là des moyens hémostatiques f dont la médecine opératoire apprécie la valeur.

L’épaisseur de la tunique moyenne est relativement plus b grande dans les petites que dans les grosses artères. Rem- 1 placée dans le cœur par les fibres charnues des oreillettes 1 et des ventricules , elle devient très-mince dans les artères

du cerveau. Celle disposition n’esi point la cause des hémorrhagies cérébrales , ainsi qu’on l’a dit souvcni. La grande disposition qu’ont les parois artérielles à s’imprégner de dépôts calcaires, explique bien mieux la fréquence de cetle lésion.

Les injections les plus fines n’y démontrent point de vaisseaux. Aussi la vitalité de la membrane moyenne est-elle fort obscure: on n’y démontre pas non plus de nerfs. Insensible aux lésions mécaniques, elle ne concourt que d’une manière très-faible à l’épanchement de la lymphe plastique dans les solutions de continuité qui intéressent les parois artérielles. Ses fibres, avons-nous dit, se laissent écarter par les productions athéromateuses, stéatomateuses et calcaires qui ouvrent au sang un passage jusque sous la troisième tunique.

Les lésions auxquelles cetle membrane est exposée sous l’influence des violences extérieures dépendent de sa trop grande sécabililé. La contusion produite par un choc pourrait y déterminer une solution de continuité et, dans les luxations, des tètes osseuses déplacées pourraient, en la distendant outre mesure, en occasionner la rupture. Les portions de cetle membrane, qui se renversent avec celles de la tunique interne dans la cavité du vaisseau , seraient suivies de la formation d’un caillot et de l’oblitération de l’artère , ou dans quelques cas de la formation d’un anévrysme.

3° Tunique externe. Désignée aussi sous le nom de fibrocelluleuse, cette tunique participe dans les couches les plus profondes de la nature de la membrane moyenne; dans scs couches externes, elle se rapproche du tissu cellulaire. C’est une sorte de canal très- adhérent à la précédente tunique , qui est constitué par des filaments et des lamelles étroitement entre-croisés et présentant un feutrage dense, sec et qui ne renferme jamais de graisse. Son extensibilité est trèsgrande; aussi dans les arrachements des membres, pendant

appareil DE LA CIRCULATION. 137

que les tuniques internes se rompent sous la force de la traction, la tunique fibro-celluleuse résiste encore, s’effile comme le tube de verre qu’on prépare à la lampe et cède enfin. Une élasticité prononcée la fait revenir sur ellei meme quand elle est distendue dans l'état normal par l’impulsion du sang , et en ramène les débris sur la solution de continuité des autres membranes, quand elle a été rompue ; de là l’absence habituelle d’hémorrhagie après l’arra-

Ichement des membres , ainsi que plusieurs observations le prouvent. Le blessé dont l’histoire est si connue , Samuel Wood, qui eut le bras détaché du tronc avec l’omoplate, guérit sans qu’il ait été besoin d’apposer aucune ligature sur les grosses artères déchirées. C’est encore en raison de cette élasticité que .les artères reviennent sur ellesmêmes de manière à présenter un calibre moindre que dans l’état normal chez les individus qui périssent d’hémorrhagie à la suite d’une plaie. Nous avons déjà dit que la i tunique fibro-celluleuse résiste à la constriclion des ligai tures; celles-ci ne se détachent du fond des plaies que du. i huitième au quinzième jour environ après que le vaisseau a tj été lié.

De toutes les tuniques artérielles l’externe est celle qui ’ s’enflamme avec le plus de facilité, elle fournit des matériaux I plastiques pour réparer les solutions de continuité. Quand i un abcès avoisine une artère, loin de se laisser imprégner

I par le pus ou de s’ulcérer, la paroi s’épaissit et offre une barrière à l’action du liquide morbide. Des bourgeons charnus s’élèvent sur sa surface, lorsqu’elle se trouve au fond d’une plaie qui suppure. Sa texture explique toutes ces par-

I) ticularités. Des artères et des veines se ramifient, en effet ,

: dans son épaisseur, et s’y perdent presque entièrement. Des ramifications nerveuses, appartenant au système ganglionnaire s’appliquent sur les artères qui les conduisaient jusqu’aux organes. C’est à eux sans doute que sont dues les

douleurs dont se plaignent souvent les opérés pendant la conslriction exercée au moment où le chirurgien serre le fil d’une ligature.

Indépendamment de ces trois tuniques, les artères sont comme munies d’une autre membrane , extérieure aux précédentes, et se continuant en dehors avec le tissu cellulaire circonvoisin. C’est celle que Haller désignait sous le nom de cellulosa udstititia, par opposition à la tunique fibro-celluleuse , la cellulosa propria du même auteur. Tandis que celle-ci ne s’infiltre jamais de graisse ni de sérosité, la tunique adventice renferme, au contraire, dans ses mailles des cellules adipeuses et reçoit la sérosité de l’hydropisie ou les gaz de l’emphysème. Avant de pénétrer dans la tunique fibrocelluleuse, les vaisseaux se ramifient dans cette tunique adventice qui leur sert de support ; aussi les décollements trop étendus produits 'dans les manœuvres que nécessitent les ligatures exposent-ils à des phlegmons, à des fusées purulentes le long des vaisseaux. Une main exercée peut isoler avec le bistouri l’artère de celle gaine, quand elle a un certain volume; mais pour les petites artères, c’est avec la sonde cannelée que le chirurgien la déchire. Souvent la gaine adventice renferme un nerf d’un certain volume, lequel est accolé à l’artère et pourrait être compris dans l’anse de la ligature.

Les artérioles et les veinules , qui nourrissent les parois des artères, se ramifient et se capillarisentdans les tuniques adventices et fibro-celluleuses. On en voit cependant quelques-unes pénétrer dans la tunique moyenne, mais on n’a pu les suivre jusqu’à présent dans toute son épaisseur. Ce sont ces vaisseaux qui deviennent plus gros et bien apparents dans l’arlérite ; on les voit alors gorgés de sang. Aussi de la lymphe plastique peut s’épancher abondamment dans les mailles des membranes celluleuses et augmenter beaucoup leur épaisseur. Les nerfs qui sé terminent aussi dans ces

| deux tuniques externes rampent pendant longtemps sur les i artères qui leur servent de support : nous avons fait rgnari quei1 qu’ils eu conduisent le plus grand nombre dans les j organes. Dans les membres, les fdets nerveux proviennent du système cérébro-spinal ; au tronc, ils viennent presque « tous du grand sympathique, quelques-uns du nerf pneumogastrique.

Le tronc vasculaire, qui part du ventricule gauche, donne naissance à des troncs secondaires qui fournissent eux-mêmes, parleurs divisions et subdivisions, les branches et les rameaux de l’arbre artériel. Les limites des artères en lesquelles ce système est décomposé pour la facilité des descriptions, sont tout à fait artificielles. Les régions que ces artères occupent devront être examinées et étudiées avec de i nombreux détails, à cause des ligatures que le chirurgien il peut être appelé à y pratiquer.

La direction que les diverses artères des membres et du h tronc affectent relativement à la verticale ou à l'axe des lei*. viers , doit aussi être bien connue. L’anatomie chirurgicale u a même admis des lignes fictives qui correspondent au trajet '• de ces vaisseaux. Ce sont ces lignes qui servent de guide dans la ■ direction qui doit être donnée aux incisions nécessaires pour arriver sur l’artère qu’on veut lier. Ainsi, la tibiale antérieure étant dans la direction d’une ligue étendue du tubercule du jambier antérieur au milieu de l’espace intermalléolaire , c’est suivant cette ligne que doit être porté le bistouri. Quant à la direction qui est oblique aux os, elle permet de plonger le couteau entre eux et le tronc ariériel dans les désarticulations. Ainsi, la fémorale étant dans sa partie supérieure 1 oblique au fémur, il existe au haut de la cuisse un intervalle ou l’instrument peut être porté sans blesser le vaisseau. Les incurvations de certaines artères ont rapport au ralentisso 1 menl de la circulation ou aux mouvements des leviers qui les avoisinent : telles sont celles de la carotide qui offrent au

sang des parois où son impulsion sc brise, et celles de la vertébrale qui permettent aux masses latérales de l’atlas de glisser d’avant en arrière et d’arrière en avant sur l’axis, sans que ce vaisseau soit distendu.

Les artères se détachent des troncs qui leur servent d’origine sous des angles variés. On y distingue la naissance à angle aigu, qui est la plus commune; celles à angle droit et à angle obtus. Au niveau de la bifurcation, la membrane interne s’avance un peu sous forme d’éperon et divise la colonne sanguine. Les branches et les ramifications secondaires présentent, au niveau de leur naissance, la même disposition. Ces branches et ces ramifications, après avoir cheminé dans les interstices des organes, s’infléchissent les unes vers les autres et s’abouchent entre elles de manière à circonscrire des mailles plus ou moins serrées, analogues sous tous les rapports à ces sillons que trace le cultivateur pour disséminer les eaux sur une surface étendue. De ces canaux vasculaires suinte, en effet, la liqueur du sang, qui vivifie nos tissus et répare leurs pertes. Les anastomoses des artères se font par des branches et bien plus encore par les subdivisions de ces dernières ; le sang circule à la fois dans ce vaste réseau, en sorte qu’un obstacle placé sur un point ne saurait entraîner un arrêt dans les parties latérales, et par conséquent dans celles qui sont situées bien au-dessous. La découverte de ces anastomoses et de cette circulation collatérale fait justice de la supposition que faisaient les auteurs avant Haller, Trew, Penchienati, à savoir, que les malades qui échappaient à la mort après une ligature, devaient leur salut à une anomalie consistant en une double artère. Tout le monde sait aujourd’hui qu’une injection poussée dans la partie supérieure de la fémorale, arrive dans la partie inférieure du membre pelvien, malgré l’existence d’une ligature apposée sur sa partie moyenne. Ainsi donc, dès qu’un tronc principal a été lié, le sang gagne les

régions inférieures par une voie collatérale anastomotique. Les branches et les petites ramifications artérielles tendent à regorger de ce liquide; elles se dilatent; les dernières divisions acquièrent peu à peu le calibre des rameaux, ceux-ci le calibre des branches, et au bout d’un temps qui n’est pas très-long, la circulation s’est rétablie dans toute l’étendue du membre.

La reproduction de nouveaux vaisseaux allant d’une partie à l’autre d’une artère qui a été liée, expliquerait encore le rétablissement de la circulation. Mais cette formation d’artérioles constatée par Parry sur un bélier dont il avait lié les carotides primitives dix mois auparavant, par Ebel, qui aurait observé le même phénomène sur plus de trente animaux, par Schoensberg, Foersler et quelques autres expérimentateurs, n’a guère été vue sur l’homme. Le seul cas qu’on pourrait citer est relatif à un sujet opéré longtemps auparavant d’un anévrysme poplité ; M. Ribes crut voir des artères de nouvelle formation. On conçoit qu’un tel fait, fait unique, n’est pas d’une grande valeur. D’ailleurs, les vaisseaux dont parle M. Ribes sont loin d’avoir la disposition de ceux qu’ont observés Parry et Schoensberg. Toujours est-il que cette circulation de création nouvelle est trop peu de chose pour concourir à rétablir celle d’un membre au-dessous de la ligature du vaisseau principal.

La richesse des voies anastomotiques, la dilatation des artérioles, si favorables à la guérison en rétablissant le cours du sang, devient, dans certains cas, une circonstance très-fâcheuse. Elles peuvent, en effet, expliquer la réapparition d’une hémorrhagie dans une plaie, des battements dans une poche anévrysmale. Le premier accident se développe d’autant mieux que la région où existe la solution de continuité est enflammée, übi stimulus, ibi fluæus, proposition qui n’est que trop vraie dans le cas dont il s’agit. Ainsi apparaissent ces hémorrhagies qui se répètent si fréquent-

ment dans des plaies qui suppurent. D’autres fois, c’est une anastomose normale qui nécessite la ligature des deux bouts, par l’impuissance de la ligature du tronc principal. Quant aux battements qui apparaissent dans les tumeurs anévrysmales, ils s’éteignent quelquefois, grâce à la coagulation du sang qui s’y trouve moins rapidement emporté, ou bien ils persistent, contrairement aux vœux de l’opérateur. Des moyens adjuvants, tels que la compression, les réfrigérants, pourraient être, dans ces cas, appliqués sur la tumeur, où une nouvelle opération est plus tard nécessaire.

La ligature appliquée sur un vaisseau dans le but d’obtenir la coagulation du sang dans une poche anévrysmale, ne doit laisser entre elle et la tumeur aucune branche collatérale. C’est encore l’existence des anastomoses artérielles qui rendrait l’opération infructueuse. Après la dilatation des petits rameaux, le liquide nourricier circulerait de nouveau par l’intermédiaire de cette collatérale dans l’anévrysme. Une connaissance exacte de la hauteur d’où naissent les artères sur leurs troncs est donc indispensable dans la pratique. D’autre part, comme le caillot s’étend depuis la ligature jusqu’à la première collatérale d’un certain calibre selon la plupart des auteurs, d’un calibre quelconque selon M. Noua, il faut encore se garder de placer le fil au voisinage d’un de ces vaisseaux, sous peine de courir le danger de voirie caillot trop petit, trop court, détaché par l’impulsion du sang. C’est ainsi qu’on est conduit à préférer, dans certains cas déterminés, la méthode de Brasdor, c’est-à-dire la ligature au-dessous de l’anévrysme, à celle dite de Hunier, c’est-à-dire à la ligature entre la lésion et le cœur. Des exemples se présenteront plus lard qui nous permettront de présenter des réflexions qui ne doivent point être émises dans ces considérations générales.

Le calibre des artères est exposé à des changements pathologiques, soit par dilatation totale ou partielle des pa-

rois, soit par un retrait constituant un véritable rétrécissement, quelquefois môme une oblitération. La dilatation est-elle partielle, bien limitée, située sur un côté du vaisi seau, c’est l’anévrysme vrai , par opposition à celui dont nous avons déjà parlé et qui est formé parla tunique externe seule ou doublée de lames cellulaires condensées, lequel est connu sous le nom d’anévrysme mixte externe ; ce dernier est l’anévrysme le plus commun, l’anévrysme spontané. Il i ne faut pas confondre le grand sinus de l’aorte, normalement développé chez les vieillards sur la crosse aortique, avec les

5 dilatations anormales dont il s’agit, et que Breschet a désignées sous le nom d’anévrysme sacciforme. Quelquefois la ii dilatation artérielle présente une partie renflée qui va en diminuant en haut en et bas, c’est la dilatation fusiforme. La lésion est-elle moins limitée, c’est la dilatation cylindroïde. ij On l’observe , dit Breschet , dans les artères des membres , dans celles des cavités splanchniques et surtout dans les artères du crâne. Enfin la dernière variété qui a la forme de la précédente, présente en outre des flexuosités favorisées par l’allongement du vaisseau. C’est une véritable varice j artérielle , serpentine comme celle des veines. Quelquefois I les parois ont conservé leur résistance ; d’autres fois et le plus I souvent elles sont devenues molles, flasques, et s’affaissent I sous l’influence de la pression atmosphérique après leur | section. Enfin il n’est pas rare d’observer de petites tumeurs a anévrysmales bien circonscrites sur les parties convexes des rj flexuosités de ces artères.

Au lieu de se laisser distendre par l’effort du sang, les * Parois des artères reviennent quelquefois sur elles-mêmes , 1 sans qu’on puisse bien en expliquer la cause. Hellioslon a J constaté deux fois le rétrécissement de l’artère pulmonaire i qui admettait à peine le petit doigt dans un cas , et qui , u dans l’autre, présentait le volume de l'artère brachiale. La <i constriction est dans quelques cas comparable à celle que

iUk ANATOMIE DES APPAREILS.

produirait une ligature. Le plus souvent il existe en même temps une lésion des parois. Des productions athéromateuses ou calcaires font une saillie dans l’intérieur du vaisseau , rompent la membrane interne et se recouvrent d’un caillot plus ou moins volumineux. L’oblitération complète est la conséquence ultime de cetétat des membranes. Le docteur John Turner invoque dans quelques cas la rupture de la tunique interne survenue pendant les mouvements exagérés d’un membre. Les bords de la division seraient, en se repliant dans l’intérieur de l’artère , le point de départ du caillot. Grâce aux anastomoses, la circulation se rétablit au-dessous de la partie oblitérée. C’est l’observation de faits semblables dans des grosses artères telles que les iliaques et même l’aorte qui ont inspiré aux chirurgiens la hardiesse ou la témérité de porter des ligatures sur ces vaisseaux.

Les artères sont placées dans les interstices celluleux des muscles dans les membres et au-dessous des séreuses dans les cavités splanchniques. La médecine opératoire utilise certains rapports qui sont autant de jalons placés sur la voie qu’il faut suivre pour arriver sur un vaisseau qu’on veut mettre à découvert. Tantôt c’est le bord d’un muscle (muscle satellite) qui recouvre l’artère; tantôt c’est un nerf qui lui est accolé ou qui la précède. Ainsi le bord du muscle biceps est immédiatement en avant de l’artère humérale; ainsi le nerf grand hypoglosse est séparé de l’artère linguale par le muscle hyoglosse et se trouve par conséquent sous l'instrument du chirurgien, avant que le vaisseau ne soit mis à nu ; ainsi le nerf médian, le nerf tibial antérieur accompagnent l’un l’humérale, l’autre la tibiale correspondante. D’autres fois c’est une saillie osseuse, une veine qui sont à côté de l’artère , et que l’on doit préalablement chercher : la veine axillaire se présente la première à l’œil dans la recherche de l’artère correspondante immédiatement au-dessous de la clavicule; l’artère est en haut et en dehors de la

i veine. Le tubercule de la première côte est immédiatement en ;.i dedans de l’artère sous-clavière. Ces rapports donnent aussi la | raison du précepte qui consiste à glisser la sonde de dehors en dedans ou dans un sens contraire, selon qu’une veine ou i un nerf importants sont en dehors ou en dedans de l’artère. Le but de cette précaution est d’éviter de blesser soit le

1 nerf, soit la veine avec le bec de l’instrument. Dans les cas . où un nerf se trouve d’un côté et une veine de l’autre, il vauc drait mieux s’exposera blesser le nerf que la veine, à cause

2 des accidents de la phlébite ; voilà pourquoi la sonde doit ! d’abord être placée entre la veine et l’artère. Les grosses U artères ne sont accompagnées que d’une veine. Les moyennes I et les petites sont toujours situées entre deux veines ; de là ) la certitude de lier l’artère en prenant toujours le vaisseau i qui est au milieu.

On distingue, relativement à leur situation, les artères en x superficielles et en profondes. Les premières, situées imméj diatement au-dessous des aponévroses d’enveloppe, ne sont U séparées des corps extérieurs que par ces aponévroses, la peau I et les deux couches du tissu cellulaire intermédiaire; elles n sont donc très-exposées à l’action des corps vulnéranls. Dans

I 1 opération de la saignée du bras, le phlébolomiste court le danger de blesser l’artère humérale en même temps que la veine. C’est pour éviter le même danger que les aponé-

a vroses doivent être coupées sur la sonde cannelée , dans la i ligature de la radiale à la partie inférieure de l’avant—

II bras, de la fémorale dans le triangle inguinal, etc. Les sen condes, habituellement cachées entre les muscles superfil! ciels et les muscles profonds des membres, quelquefois même [( entre ces derniers et les os , sont protégées par ces masses I charnues, et offrent plus de difficultés à l’opérateur qui eher- « che à les découvrir. Quand elles décrivent une courbe en f| s’appliquant sur les faces des os, elles peuvent subir des ' solutions de continuité occasionnées par des esquilles poin-

UiG

lues ou par les extrémités des fragments d’une fracture. Il est même bien remarquable que celle complication des fractures ne soit pas fréquente : il faut que les vaisseaux, mobiles dans les espaces celluleux intermédiaires, fuient sous l’impulsion qu’ils reçoivent. Une fois seulement l’artère fémorale a été déchirée par des fragments aigus du fémur ; ce n’est qu’à la jambe que l’accident dont il est ici question est arrivé plusieurs fois. Tantôt c’est la péronière que l’extrémité inférieure du fragment supérieur d’une fracture du péroné a déchirée, tel est le cas rapporté par M. Nichet (1); tantôt et le plus souvent c’est la tibiale antérieure que la pointe d’un fragment supérieur du tibia a blessée. Les rapports qu’affectent les artères profondes avec les os expliquent encore comment l’extrémité des séquestres ou même de fragments déterminent à la longue une solution de continuité par suite de la compression permanente qu’ils exercent sur les parois vasculaires. Il n’y a pas longtemps qu’une hémorrhagie eut lieu dans le creux poplité chez un homme placé dans le service de M. le professeur Velpeau à l’hôpital de la Charité. Une ulcération avait été occasionnée sur l’artère poplitée par un séquestre du fémur. C’est aussi par le même mécanisme que les artères tibiales ont versé du sang dans des fractures de la jambe compliquées de phlegmon et d’une suppuration abondante.

Les gros troncs artériels sont situés au niveau des articulations du côté de la flexion, et, comme au moment des dangers d’une blessure, les brisures des membres s’exagèrent d’une manière instinctive par le rapprochement des leviers, ils sont mis à l’abri des violences extérieures. Au contraire , du côté de l’extension , se trouvent des anastomoses annulaires dont la lésion ne saurait être danges

(1) Gazette médicale , 1833. p. 630.

reuse. C’est aussi Vers la face interné des membres que se trouvent en général les artères d’un certain calibre.

Le nombre ou, pour mieux dire, les divisions des artères sont sujettes à des variétés qui entraînent des différences dans leur calibre et dans leurs rapports. Quelquefois ces variétés ne sont que l’exagération d’une disposition normale. L’anatomiste étudie dans ces aberrations les lois qui les régissent, interprète la signification de telle ou telle branche, et le chirurgien utilise ces données, quand, dans une opération destinée à arrêter une hémorrhagie, il ne trouve pas le vaisseau à la place qu’il doit normalement occuper, ou quand, des ligatures étant posées sur les deux bouts, l’hémorrhagie continue. C’est ainsi que la cubitale, n’étant pas à la partie externe du nerf correspondant audessous des muscles épitrochléens, doit se trouver au-devant d’eux dans le tissu cellulaire sous-cutané; c’est ainsi que, par une division prématurée , l’iliaque primitive se trouve dès son origine remplacée par deux iliaques , l’externe et l’interne. Dans d’autres circonstances , c’est une anastomose qu’il serait dangereux de blesser parce qu’elle a acquis le volume des branches entre lesquelles elle est normale, de sorte qu’elle est devenue un tronc d’origine. Quand l’obturatrice naît de l’épigastrique , cette artère ayant pour point de départ l’anastomose naturelle qui existe entre les deux vaisseaux derrière le repli falciforme de Gimbernat, pourrait présenter une solution de continuité grave, à la suite du débridement sur celle membrane aponévrotique. L’anatomie chirurgicale n’embrasse pas de considérations plus importantes que celles qui sont relatives à ces anomalies.

Les solutions de continuité des parois artérielles qui sont produites par les corps contondants , comme des balles lancées par la poudre à canon , sont accompagnées d’une atiriiion très-grande , qui permet aux parties mortifiées de

former une sorte de bouchon hémostatique : c’est là ce qui se passe pour le plus grand nombre des artères; mais pour celles qui sont grosses comme l’aorte et les iliaques, le projectile enlève la parLie qu’il touche comme le ferait un emporte-pièce, et une hémorrhagie mortelle en est la suite. C’est ainsi que mourut le malheureux Delpech. Quand une violence extérieure contond une artère , si celle-ci est soutenue par un plan résistant , un os, par exemple, les tuniques internes subissent une solution de continuité, se recourbent dans l’intérieur du vaisseau et portent un obstacle au sang qui se coagule ; la lumière de l’artère se trouve bientôt oblitérée. On a vu des anévrysmes être la suite de contusions portées sur le trajet des vaisseaux. L’artère était-elle saine? Dans celle hypothèse l’action du corps contondant serait la cause déterminante ; elle ne serait qu’occasionnelle, si les parois étaient altérées par des matières athéromateuses , stéatomateuses ou calcaires.

Les instruments piquants, quand ils sont très-fins, et qu’ils ne séjournent pas dans l’intérieur des artères, ne donnent pas lieu à des accidents sérieux : si, au contraire, ils y séjournent , ils sont le point de départ de la formation de caillots et d’une oblitération. Cette particularité a été mise à profit pour le traitement de tumeurs vasculaires , des tu- j meurs érectiles par exemple. Mais quand l'instrument a une I certaine largeur il produit une solution de continuité qui j i 1 peut être pénétrante ou non pénétrante, longitudinale ou 11 transversale.

On ne peut pas admettre la possibilité d’une hernie de la 1 tunique interne d’une artère entre les lèvres d’une plaie des • deux autres membranes. Son extensibilité est trop bornée, sa fragilité trop grande pour se laisser distendre sans rupture par l’effort latéral du sang. L’anévrysme mixte interne, qui serait le résultat de celle saillie de la membrane interne, ne saurait donc cire admis. Quand la membrane fibro-cel-

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appareil DÉ LA CIRCULATION. 1A9

lulcusc est seule intéressée, elle fournit bien vile les matériaux d’une cicatrice solide. Disons cependant que des plaies incomplètes faites par un instrument piquant, par la pointe d’un tenaculum, ont été suivies d’une hémorrhagie. Tel est le cas d’un malade qu’opérait Guthrie.

Quand la plaie des parois d’une artère est pénétrante et longitudinale , ses lèvres , loin de s écarter , i estent rapprochées : ainsi se trouve favorisée la formation d’un caillot obturateur. Est-elle , au contraire , transversale , celles-ci tendent à s’éloigner l’une de l’autre. Les phénomènes varient selon que la solution de continuité occupe le quart, la moitié, les trois-quarts du vaisseau. S’il n’y a que le quart du calibre qui soit intéressé, l’ouverture est arrondie à cause de l’élasticité qui attire les lèvres de la plaie en haut et en bas : l’hémorrhagie peut cire mortelle, comme : aussi elle peut s’arrêter spontanément. La solution de continuité s’étend-elle à la moitié du calibre de l’artère , l’orifice est allongé et le sang s’échappe avec bien plus d’aboni dance que dans le cas précédent. Le danger est bien plus grand encore si le quart seulement de la paroi est resté intact , car cette languette empêche la rétraction des bouts de la division au milieu des chairs , en sorte que les deux ouvertures tendent à rester béantes. Celle rétraction se fait, au contraire, quand la plaie a intéressé tout le calibre de l’artère. Les fibres circulaires de la tunique moyenne tendent à rétrécir l’orifice des deux bouts, phénomène qui est plus i lard favorisé par le gonflement des parties molles circonvoisines. Indépendamment de tout cela, l’artère se retire immédiatement après la section dans sa gaine celluleuse, qui offre au sang des mailles où il s’infiltre, se coagule et i' forme, selon l’expression de J.-L. Petit, un bouchon. Celui- I ci a la forme d’un clou dont la lige se prolonge dans le a vaisseau et dont la tête est aplatie et correspond au dehors ; 1 c’est le couvercle. Ajoutons que la lymphe plastique épan-

ché, e par la tunique cellulo-libreuse aide à la cessaiion spontanée de l’hémorphagie et à la cicatrisation. Soit qu’une ligature ait été posée sur les bouts de l’artère, soit que l’hémorrhagie ail cessé d’elle-même, le calibre de celle artère reste oblitéré jusqu’à la première collatérale. La question de savoir si le caillot persiste ou si les parois et le caillot disparaissent pour faire place à un cordon fibrocelluleux, ainsi que l’ont avancé les auteurs, vient d’être mise en doute par M. Nolla (1). Telle est la marche naturelle de la guérison ; mais si une inflammation s’empare des lèvres de la solution de continuité et provoque une suppuration abondante, délayé par le pus, le caillot se détache, est chassé hors du vaisseau : ainsi se développent les hémorrhagies consécutives.

Les parois des artères perdent-elles la consistance qui fait résister la tunique fibro-celluleuse à la conslriction d’une ligature, quand elles sont au milieu d’un foyer de suppuration? Celte opinion, généralement admise, me paraîl victorieusement réfutée par les observations cliniques de M. Nélalon qui professe une doctrine opposée. Une très-bonne thèse soutenue en 1849 , par M. Courtin, renferme toutes les données nécessaires pour en établir la justesse. Ajoutons les réflexions et les faits que l’on trouve consignés dans la thèse de M. Notta sur la cicatrisation des artères et les hémorrhagies secondaires. Les recherches auxquelles se sont livrés ces deux élèves distingués deM . Nélaton établissent qu’à la suite de l’apposition d’une ligature sur une artère, l’inflammation qui ramollit le caillot, détruit ses adhérences et ulcère le vaisseau, reste limitée à l’extrémité inférieure où elle forme un pelii liséré de un à deux millimètres de hauteur. Le chirurgien peut donc placer un (il un peu au-dessus du niveau de la plaie qui suppure, sans craindre de couper

(1) Loc. cil. , p, 30.

les parois artérielles. Nombre de fois M. Nélaton a appliqué des ligatures sur des artères placées au milieu de phlegmons et de foyers purulents, et toujours les parois du vaisseau ont résisté à la constriction du fil. J’ai pu, moi-même, sous les yeux et avec l’assistance de ce professeur, lier les deux bouts de l’artère tibiale postérieure à la partie supérieure de la jambe, à la suite d’une plaie qui datait de six jours, quoiqu’il y eût déjà un peu de pus dans la partie blessée, sans que le tissu artériel se laissai diviser. Que si le bout d’une arière placée au milieu d’uu foyer d’inflammation présentait des parois ramollies, ainsi que le cas s’est présenté à Blandin qui tentait de lier dans un moignon l’extrémité de la tibiale postérieure, laquelle cédait toujours sous la conslriction, il suffirait d’aller chercher le vaisseau un peu au dessus de la surface de la plaie.

Ces préceptes sont encore de date récente. Les recherches d,e M. Nélaton ont établi que l’influence de rinllannnation sur le tissu des artères avait élé singulièrement exagéré par les auteurs qui ont écrit sur la ligature des vaisseaux, et que le ramollissement des parois , quand il existe par exception, ne s’élève que très-peu sur elles. L’attention des praticiens est maintenant appelée sur ce point : leur expérience confirmera, nous n’en douions pas, cette manière de voir et répandra sur la question de nouvelles lumières.

Le tissu des artères est mou dans le premier âge ; il devient dense et résistant chez l’adulte. Chez le vieillard, il est très-sec et cassant. C est dans les dernières années de la vie que les productions calcaires dont il a élé question se développent. On a vu cependant des centenaires dont les artères ne présentaient aucune trace de cette altération.