VELPEAU

Professeur de clinique chirurgicale 5 la Faculté de médecine de Paris, membre de l’Institut, de l’Académie de médecine, etc.

J. -F. Jaüjavay.

PRÉFACE

Le Traité d’anatomie chirurgicale que je livre aujourd’hui au public, est le résultat de longs travaux entrepris depuis plus de six années, et la reproduction étendue des cours que j’ai professés à l’École Pratique, dès l’époque où je remplaçais momentanément M. Denonvilliers dans les fonctions de chef des travaux anatomiques. Les longs exercices de clinique que j’avais fournis dans les hôpitaux auprès de MM.' Velpeau, Blandin et P. Bérard, les fonctions pénibles, mais si instructives, d’aide d’anatomie et de prosecteur à l’École de Médecine, m’en avaient alors inspiré l’idée. Je

n’ai lait depuis que continuer mes observations et mes recherches, et je me suis appliqué à mettre à profit les

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leçons de nies maîtres. Leurs préceptes devront se trouver souvent inscrits dans mon livre , quelquefois sans doute à mon insu, mais toujours, quand le souvenir m’en est resté fidèle, avec une respectueuse reconnaissance. J’ai largement puisé dans le traité éminemment classique de M. Cruveilliier les notions précises d’anatomie descriptive , et dans Huschke et Henle, les données récentes de l’anatomie de texture.

L’ordre que j’ai suivi s’éloigne de celui qu’on trouve dans les traités de Blandin , de MM. Velpeau , Malgaigne et Pétrequin. J’ai pensé qu’en étudiant successivement les divers appareils d’une manière générale, il y avait un grand avantage pour les applications à la chirurgie. Quel rapport existe-t-il, en effet-, entre l’œil comme appareil de la vision et les os de l’orbite ? En quoi la kératite , la conjontivite , l’iritis ont-elles des connexions avec eux ? Si l’on songe encore que des lésions sont quelquefois étendues à tout un appareil , qu’il en est même qui sont mobiles, se déplacent souvent, on a droit de se demander dans quelle région on devrait s’en occuper. Est-ce, par exemple, à l’occasion de la région trachéale, qu’il convient de faire ressortir les symptômes des corps étrangers dans les voies aériennes? Mais ces corps qui, à un moment donné, occu-

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pent l’intérieur de ce tube , sont portés tantôt dans le larynx, tantôt dans les bronches. Des calculs cheminent dans toute l’étendue des voies urinaires , et amènent des accidents qui retentissent non-seulement dans la région qu’ils occupent, mais encore dans toutes celles où divers organes de l’appareil sont placés. La médecine opératoire a bien plutôt trait à l’étude de*la région, là où sont indiqués, couches par couches, les divers éléments qui se trouvent sous l’instrument , les obstacles qui gênent la manœuvre , comme les points de ralliement qui lui servent de guide et la facilitent.

Les rapprochements que l’expérience clinique permet de faire entre l’anatomie et la pathologie ne sont point signalés dans des paragraphes distincts; il m’a paru plus conforme au titre de cet ouvrage de les indiquer à côté du fait anatomique. C’est pourquoi l’étude des diverses parties d’un appareil, ou des couches qui entrent dans une région, se trouve fondue avec les conséquences pathologiques, avec les détails de la méthode ou du procédé opératoire. C’est ainsi enlever à l’anatomie son aridité et lui substituer l’attrait de considérations utiles. Toutefois j’ai évité l’écueil de tout attribuer à l’influence de la disposition anatomique des parties ; quand l’observation paraît la combattre, je n’ai pas négligé de faire ressortir ce

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phénomène. En un mot, à côté de la règle, j’ai mis en relief l’exception.

Ce serait s’éloigner de la véritable signification de l’anatomie chirurgicale, que de se laisser entraîner à des discussions sur tel ou tel point de pathologie ou de médecine opératoire ; il appartient à ces deux branches des sciences médicales de les présenter et d’établir des conclusions. Il suffisait ici de placer en regard la particularité soit de situation, de moyen de fixité, de dimension, de direction, de figure, soit de texture avec la lésion au point de vue de son étiologie, de sa symptomatologie ou de son pronostic. La chirurgie expérimentale ne m’a point paru non plus devoir faire partie de l’anatomie chirurgicale : Elle en est distincte. Cependant M. le professeur Malgaigne en a réuni les divers matériaux dans son traité ; ils donnent à son œuvre un caractère spécial et rendent sa lecture féconde en enseignements utiles.

Je n’ai pas seulement emprunté à l’anatomie des appareils et des organes ; c’eût été, à mon sens, une faute de négliger les données de la physiologie. Aussi, j’ai mis à contribution le cours de M. le professeur Bérard , à l’occasion de l’anatomie chirurgicale des centres cl des cordons nerveux.

Les Traités classiques d’anatomie chirurgicale, édités

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depuis bientôt plus de quatorze ans, sont en grande partie épuisés. Le plus récent, celui de M. Pétrequin, ne date déjà pas moins de dix années. J’ai donc pensé, en publiant cet ouvrage , remplir une lacune. Je me suis fait un devoir d’emprunter à l’anatomie microscopique quelques-unes des conquêtes récentes dont elle nous a enrichis, toutes les fois que le besoin m’en a paru évident.

Indépendamment des progrès faits dans ces dernières années par l’anatomie, on trouvera insérés dans cet ouvrage une grande quantité d’observations particulières, plusieurs points de physiologie pathologique et de pathologie peu connus ou entièrement nouveaux: telles sont, par exemple, quelques lésions du pavillon de l’oreille, des canaux excréteurs des glandes lacrymales , des cartilages diarthrodiaux et épi— physaires. Pour ces derniers, j’ai consulté surtout les nombreuses recherches que M. Broca a exposées à la Société anatomique. L’étude du développement des appareils m’a permis encore de présenter quelques faits relatifs aux anomalies de position du testicule et de profiter en même temps d’un Mémoire récent de M. Follin. A l’exemple de M. le professeur Bouisson de Montpellier, j’ai appliqué aux diverses phases du développement la formation d’un grand nombre de

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lésions congénitales cle l’appareil de la digestion , et j’ai pu en présenter un tableau complet.

Mais j’aurai surtout atteint mon but, si les élèves de nos écoles trouvent dans ce livre un attrait à l’étude de l’anatomie, et si la lecture leur en est utile.

L’anatomie chirurgicale consiste dans l’étude des applications pratiques qu’on peut faire de la science de l’organisation à la pathologie externe et à la médecine opératoire. On ne doit point attendre d’elle l’histoire détaillée des divers organes, laquelle est le but de X anatomie descriptive , ni l’exposition minutieuse de leur composition élémentaire, qui appartient A X anatomie de texture ; elle emprunte, au contraire, à ces deux espèces d’anatomie les particularités dont elle a besoin pour l’explication de certains phénomènes morbides, pour établir le choix des méthodes et des procédés opératoires. La connaissance de la structure du corps humain est donc préalablement nécessaire à celui qui veut en embrasser l’élude avec fruit, et la considérer dans ses limites naturelles. La pathologie externe n’est pas non plus

renfermée dans l’anatomie chirurgicale : celle-ci ne prend dans la pathologie que les particularités qui peuvent être expliquées par l’anatomie. Ainsi définie, l’anatomie chirurgicale est un auxiliaire puissant de la chirurgie , qu’elle unit par un lien de parenté étroit et fécond à l’anatomie proprement dite.

L’importance de celle union ne saurait être contestée : l’histoire de la médecine est là pour constater les progrès de notre art, croissant à toutes les époques dans un rapport constant avec ceux de l’anatomie. La vascularisation variable des organes a permis d’établir quels sont ceux qui sont le plus exposés à l’inflammation. On sait aujourd’hui que les os, si riches en canalicules, lesquels sont destinés à recevoir des vaisseaux, ainsi que l’ont démontré les travaux des modernes, sont par cela même sujets à s’enflammer. Leur tissu se creuse de canaux plus larges, au milieu desquels la substance osseuse peut être absorbée, La laxité du tissu cellulaire donne le mécanisme de la formation rapide des collections purulentes, et la communication de ses aréoles, celui de l’envahissement des diverses régions du corps par des gaz, par de la sérosité dans l’emphysème et dans l’œdème. Que si certaines fistules succèdent à des abcès contenus dans des cavités à parois solides ou trop mobiles, c’est que la conformation et les mouvements de ces parois ne leur permettent pas de se rapprocher pour combler le vide qui a succédé à la fonte du tissu cellulaire, etc.

Il est des os qui sont plus exposés que d’autres à des solutions de continuité : l'anatomie en donne l’explication. La clavicule, très-superficielle, reçoit presque directement l’ac-

lion des corps extérieurs qui la frappent. Dans la chute sur le poignet, sur le coude ou sur l’épaule, elle est placée entre la résistance du sol et le poids de tout le corps, auquel il faut ajouter encore la vitesse de la chute. Si le radius se fracture si fréquemment à son extrémité inférieure, c’est que celle extrémité est courbe , qu’elle s’articule seule avec le carpe , qui lui transmet l’action des chocs. C’est l’anatomie qui aide encore la pathologie externe à expliquer la fréquence et le mécanisme de la fracture de l’extrémité inférieure du péroné.

L’étude des luxations ne reçoit pas moins de lumières de la connaissance des parties qui composent les articulations. Pourquoi la tête de l’humérus sort-elle aisément de la cavité glénoïde? c’est que cette dernière cavité est peu profonde, c’est que les liens qui unissent l’humérus et le scapulum sont lâches, peu épais. N’est-ce pas à l’anatomie que sont dues les considérations relatives au mécanisme de la luxation de la mâchoire inférieure, à celui de sa réduction? On pourrait multiplier les exeniples propres à faire connaître toutes les ressources que donne l’anatomie dans l’explication du développement de certaines lésions : voyez la disposition du péritoine sur les divers points de la vessie ; les plaies de cet organe donnent lieu en effet à des accidents dont la marche est bien plus promptement mortelle, selon que se fait ou ne se fait point l’épanchement d’urine dans la séreuse abdominale. Mais celte vérité est assez établie ; son évidence ressortira d’ailleurs bien mieux encore à l’occasion de l’élude analomico-chmirgicale des appareils cl des régions.

Quant aux symptômes qui traduisent les désordres inlé-

rieurs de nos parties, combien de fois n’oni-ils pas leur raison d’èlre dans la disposition même de la région lésée? La rondeur du moignon de l'épaule est soutenue par la tête humérale, qui comble le vide placé au-dessous du bec de l’acromion ; une luxation du bras s’opère, elle moignon de l’épaule n’esl plus arrondi, car l’apophyse fait une saillie, et au-dessous d’elle est une dépression. Si l’inflammation qui s'empare des paupières, du prépuce , du scrotum , est accompagnée d’un gonflement très-grand, c’est que le tissu cellulaire qui entre dans la composition de ces parties est lâche, mou, et se laisse imprégner d’une abondante sérosité. La connaissance des rapports qu’affectent les réservoirs, les conduits, entraîne l’idée des désordres qui devront résulter des plaies, des ulcérations, des fistules dont ils seront atteints; un corps étranger dans l’œsopliage, assez volumineux pour déterminer une compression dans les par lies circonvoisines, déterminera une gène dans la respiration, un anévrisme de la crosse de l’aorte, une aphonie par son action sur le nerf récurrent, etc.

L’anatomie nous apprend que le nerf radial anime les muscles extenseurs de la main et les supinateurs. Si donc à la suite d’une luxation du bras, ou bien à la suite des tentatives qui ont été faites pour la réduction, la main tombe dans la flexion et l’avant-bras dans la pronation, sans qu’aucune lésion soit apparente sur les muscles de la face dorsale de celte dernière région, on sera autorisé à diagnostiquer une distension ou une déchirure du nerf radial. C’est aussi l’anatomie qui peut, par la connaissance qu’elle nous donne de la distribution des nerfs dans les parois thoraciques et

abdominales, nous permetlre do reconnaître le point où la moelle est comprimée soit par les fragments d’une fracture des vertèbres, soit par une tumeur.

On conçoit les lumières que l’anatomie donne au pronostic, qui varie selon l’importance de l’organe, selon celle des organes circonvoisins, et la laxilé plus ou moins grande des tissus adjacents, selon la disposition membraniforme des parties telles que le péritoine , toutes parties dans lesquelles l’inflammation s’étale avec facilité.

Les liens qui unissent l’anatomie à la médecine opératoire sont si intimes, que les auteurs qui traitent des méthodes et des procédés, ont généralement senti le besoin de faire précéder d’un aperçu anatomique de la région la description des moyens chirurgicaux qu’on y met en pratique. Us insistent sur les rapports des organes qui sont à découvrir, sur les points de ralliement qui doivent avertir l’opérateur, lorsqu’il veut atteindre sûrement son but. Ici c’est le bord d’un muscle, là un nerf, ailleurs une éminence osseuse qui ne doivent jamais sortir de la mémoire. Songez aux nombreux procédés détaillé périnéale; ou puiser les éléments nécessaires au choix de celui qui est préférable, sinon dans l’anatomie qui donne les dimensions des diamètres de la prostate, la disposition des plans fibreux et musculaires du périnée, les rapports du rectum, la position des artères honteuse interne, transversale et périnéale superficielle? C’est l’anatomie qui a inspiré les préceptes relatifs à l’opération du cathétérisme, de la trachéotomie, etc. En un mot, l’anatomie est le flambeau de la médecine opératoire; elle sert de guide a la main de l’opérateur, pour qui, selon la juste com-

pn raison de Béclapd, le corps humain doit être transparent comme le cristal.

La marche la plus naturelle à suivre dans l’élude de l’anatomie chirurgicale est celle qui, sans interrompre ou changer l’ordre généralement suivi par les auteurs d’anatomie descriptive, consiste à placer à côté de l’exposé succinct du fait anatomique la déduction, l’application chirurgicale, comme la conséquence suit le principe; le corollaire, une vérité qu’on vient de démontrer. D’ailleurs en considérant ainsi les os, les articulations, etc., successivement dans leurs rapports généraux avec les maladies externes et les opérations que celles-ci réclament, je trouve des avantages réels qui comblent des lacunes que ne saurait remplir la seule étude des régions. Comment donner, en effet, une idée générale des effi'ts des corps étrangers dans les appareils, si, laissant de côté l’élude anatomico-chirurgicale de ces appareils, on en partageait les éléments pour les soumettre aux considérations particulières de la localité qu’ils n’occupent que momentanément? C’est sans doute dans l'articulation du genou que les corps étrangers articulaires sont le plus fréquents; faut-il pour cela ne présenter les traitsprincipaux de leur histoire qu’à l’occasion de la région du genou, quand on sait qu’ils peuvent occuper d’autres articulations du corps? El les questions relatives aux plaies de ces jointures, ou les discuter, si l’on n’a la précaution d’en faire l’élude d’une manière générale? On le voit donc, à l’avantage de procéder selon le mode généralement suivi en anatomie descriptive, l’élude anatomico-chirurgicale de certains groupes, de certains appareils comme ceux de la digestion , de la respira

tion , etc. , réunit l’avantage de rattacher à ces appareils des considérations qui 11e trouveraient que difficilement leur place dans cet ouvrage, ou qui 11e pourraient même y être logiquement insérées.

L’appareil de la locomotion nous fournira successivement l’étude des os, des articulations, des muscles et des tendons qui les terminent. Viendra ensuite naturellement dans l’appareil de la circulation celle du cœur, des artères, des veines, des lymphatiques, et des ganglions de ce nom. Puis nous passerons successivement à des considérations sur les appareils de la digestion, de la respiration, sur l’appareil génito-urinaire, sur celui de l’innervation et sur ceux des sensations qui comprennent les centres nerveux, les nerfs et les organes des sens.

Malgré larichesse desdéduclions qui se rattachent à l’élude anatomique des divers appareils, les rapports que les parties affectent entre elles n’en sont pas moins la partie la plus importante de l’anatomie chirurgicale. La disposition des plans qui se présentent sous l’instrument du chirurgien étant bien connue, celui-ci procède avec plus de méthode et de sûreté à la recherche des organes qu’il lui importe de découvrir. Sans celte connaissance bien approfondie, point de précision possible dans le manuel des opérations. Pour exposer celte anatomie, il est nécessaire de partager le corps humain d’une manière artificielle par régions qui sont chacune l’objet d’un examen particulier : c’est l’anatomie chirurgicale topographique , dont nous traiterons dans la seconde partie de cet ouvrage. Nous allons, dans la première, procéder a celle des organes qui composent les divers appa-

reils. Toutefois il est un tissu qui entre dans la composition de toutes nos parties, le tissu cellulaire ; il est utile de l’envisager préalablement dans toutes ses particularités, et sous toutes les formes qu’il peut affecter. En conséquence, c’est par lui que nous allons commencer.