DE L'OREILLE MOYENNE

L’oreille moyenne est une cavité creusée dans l’épaisseur du rocher, à la base du crâne, placée entre le conduit auditif externe, qui est en dehors, et le labyrinthe, qui est en dedans. Des cavités osseuses , les cellules mastoïdiennes , cl un canal ostéo-carlilagineux, la trompe d'Eustache, sont annexés à la caisse, qui en est la partie principale.

1° Caisse du tympan. Ainsi dénommé parce qu’il ressemble à un tambour, cet espace, aplati de dehors en dedans, présente deux faces, une circonférence et une cavité.

A. La face externe ou tympanique est représentée par le tympan. C’est une membrane tendue dans une rainure circulaire du temporal chez l’adulte, dans le cercle tympanique chez le fœtus. Elle est transparente, incolore, et non blanche, comme le croient quelques personnes, à moins qu’elle ne soit altérée. Convexe en dedans, elle présente une concavité cor-

(1) Malgaigne. Anatomie chirurgicale, t. I , p. 346.

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respondantesur la face exiernequi regarde en bas el en dehors. Les ailleurs ont parlé d’une tension exagérée de celte membrane comme cause de surdité. Je ne sais si cet étal peut se maintenir longtemps, de manière à constituer une lésion ; cependant, M. Itard, autorité importante sur ce sujet, l’admet. Toujours est- il que l’on peut la tendre momentanément, cl que l’ouïe devient obtuse; il suffît de déglutir de la salive ou le bol alimentaire, les narines fermées, pour que, une certaine quantité de gaz ayant été aspirée de l’intérieur de la caisse par l’intermédiaire de la trompe d’Eustachc, ceux qui restent aient une tension moindre, trop faible, pour équilibrer la pression atmosphérique qui pèse en dehors. Au contraire, des efforts, faits successivement pour se moucher avec la précaution de ne pas laisser échapper les gaz par les narines et l’ouverture antérieure de la bouche, conduisent ceux-ci dans l’oreille moyenne, et leur donnent une force élastique supérieure à la pression de l’atmosphère; de là une tendance qu’a la membrane à devenir convexe en dehors et une tension trop grande. Mais il suffît d’y pousser des gaz au moyen d’un cirort, les narines fermées, dans le premier cas, d’opérer l’acte de la déglutition dans le second , pour que la faiblesse de l’ouïe et le sentiment pénible qui l’accompagne disparaissent aussitôt. On conçoit qu’une inflammation donne au tympan un épaississement qui, dans d’autres cas, peut se trouver congénital. Celte lésion demande encore des observations suivies pour être bien connue : on la compte cependant parmi les indications de l’opération qui consiste à perforer cette cloison pour rétablir l’ouïe. M. Pétrequin en a plusieurs fois observé l’ossification, qui, d’après C. Bonnet, serait la cause de nombreuses surdités de' naissance (1).

(1) Pt'lrcquiii. Anatomie médico-chirurgicale , p. 83.

Malgré sa minceur, qui explique assez bien comment elle se laisse perforer par le pus retenu dans la caisse, la membrane du tympan est composée de trois feuillets : un interne, continuation de la muqueuse de la cavité tympanique, un externe représenté par la couche épidermique de la peau du conduit , et un moyen qui donne à celte espèce de diaphragme sa solidité et sa résistance. Des polypes auriculaires s’implantent souvent sur le tympan, selon M. Pélrequin (1), circonstance qui est en désaccord avec les données de l’anatomie, qui n’a pu démontrer sur lui de couche dermique. Quoique le feuillet moyen présente des fibres rayonnantes, il ne saurait être considéré comme formé de fibres musculaires : il est essentiellement fibreux. Comme il est dense et tendu, sa perforation donne lieu à un petit bruit sec dans l’opération de ce nom.

Les injections fines démontrent dans l’épaisseur du tympan un beau réseau artériel ; mais l’élément veineux est plus abondant encore. La présence de ces vaisseaux rend compte du léger écoulement de sang qui succède à la ponction. Ils proviennent de la branche stylo-mastoïdienne de l’auriculaire postérieure, des branches de la temporale qui vont aii conduit auditif; des veines correspondent à ces artères.

La corde du tympan est comprise dans son épaisseur, collée qu’elle est sur le feuillet fibreux par la muqueuse de la caisse avec le manche du marteau. C’est un filet qui vient de la portion verticale du facial, pénètre dans l’oreille moyenne par un perlais qui est situé au niveau de l’extrémité postérieure du diamètre horizontal de la membrane, et décrit une courbe à concavité inferieure, pour aller s’engager dans un canal qui lui est propre cl qui est situé le long de la scissure de Glaser. Comme il est placé au-dessus de la moitié infé-

(1) Anatomie medieo-chirurgica le , [>. 85.

rieure du tympan , le chirurgien peut porter le trocart sur toute celte partie, sans courir l’inconvénient de le blesser. Le temporal superficiel, branche de la cinquième paire, fournit un rameau qui gagne la paroi antérieure du conduit auditif; de ce rameau part un filet qui, après avoir traversé le cartilage, gagne la membrane du tympan, et se résout en filaments, dont les uns se perdent sur elle , les autres, au nombre de deux, contractent des anastomoses avec la corde du tympan, et d’autres se rendent sur la paroi postérieure du canal auditif. C’est sans doute à ces ramuscules de la cinquième paire que le tympan doit son exquise sensibilité. Le contact d’un stylet sur lui produit constamment, d’après M. Menière (1) , la sensation d’une piqûre; quelquefois, même sans inflammation, le contact avec un corps étranger est si aigu , qu’on doil renoncer à toute exploration de ce genre. La position du manche du marteau dans l’épaisseur de celte membrane, permet d’agir avec un stylet sur ce levier, et par son intermédiaire, sur la partie de l’étrier qui ferme la fenêtre ovale. M. Menière paraît avoir utilisé celte disposition dans des cas de surdité grave (2).

La membrane du tympan établit une cloison complète entre l’oreille externe et la moyenne. C’est à tort que quelques-uns ont pu dire qu’il existait une lacune entre elle et l’os où elle est enchâssée ; que d’autres ont admis une fente qui la traverserait obliquement de dehors en dedans. L’examen le plus minutieux ne permet de voir rien de pareil. Les cas où elle est perforée sont pathologiques et sont dûs tantôt à la présence d’un corps étranger dans le conduit auditif, tantôt à l’accumulation du pus dans la caisse, tantôt à une violente secousse, à un choc qui souvent a simultanément produit une

(1) Kramer. Traité des maladies de l'oreille, arec additions, p. 501.

(2) Loc, cil. , p. 502.

fracture dans le rocher, cl quelquefois aussi à la tension des gaz, subitement devenue puissante par l’explosion de la poudre à canon.

Indice d’une respiration aérienne, le tympan vibre sous l’influence des ondulations qui viennent le frapper, tant par le conduiL que par les os de la tête. Son contact avec le manche du marteau, fait que les vibrations sont directement transmises à l’oreille interne par la chaîne des osselets. Contrairement à l’opinion de Bichat, M. Savai t a démontré qu’il est tendu dans la production des sons aigus et relâché dans celle des sons faibles. Quoi qu’il en soit, cet organe modère aussi l’intensité des sons. Un malade à qui M. Maunoir avait perforé celte membrane , souffrait horriblement quand les assistants parlaient même à voix basse. Un autre, opéré par M. Deleau, poussait des cris affreux au moindre bruit.

Indépendamment de l’avantage qu’elle a d’en augmenter l’étendue, l'obliquité de la membrane a aussi pour effet de changer la direction et le mode des ondulations sonores.

B. La face interne de la caisse est osseuse. On y remarque la fenêtre ovale, remplie par la base de l’étrier, la fossette qui la précède, le ■promontoire ou sont creusés des sillons ou des canaux destinés à recevoir les filets du nerf de Jacobson, la pyramide , percée à son sommet d’un trou qui donne passage au muscle de l'étrier, la fenêtre ronde et sa fossette et son tympanum secundarium , la fossette sous-pyramidale et enfin l’orifice du conduit du muscle interne du marteau. La fenêtre ovale et la chaîne des osselets sont sur un plan supérieur à la moitié inférieure du tympan. Celte circonstance fait qu’on ne peut risquer de les atteindre, selon la remarque de M. Malgaigne (1), en portant l’instrument perforateur sur celte membrane, au-des-

(1) Anatomie chirurgicale , t. I , p. 342.

sous du diamètre transversal. Après l’opération .de la perforation du tympan, les membranes des fenêtres ronde et ovale le suppléent , et conduisent les ondulations dans le labyrinthe. Immédiatement après la ponction, des individus ont eu l’ouïe meilleure, mais seulement d’une manière momentanée; un très-petit nombre a obtenu une guérison définitive; quelques-uns n’en ont retiré aucun avantage. Il faut que, dans les cas où le succès a été momentané, la sensibilité des membranes se soit émoussée au bout de quelque temps.

C. La circonférence de la caisse tympanique est trèsétroite en bas, et en haut elle présente une arrière cavité où se trouvent logés la tête du marteau, le corps et la branche postérieure de l’enclume. La lame osseuse qui la sépare du cerveau et de ses enveloppes, fait une bosselure sur la partie antérieure de la base du rocher. A ce niveau se trouve une suture qui persiste jusque dans la vieillesse la plus reculée, et que traversent des filaments fibreux et des vaisseaux qui établissent une communication entre les vaisseaux de l’oreille moyenne et ceux de la dure-mère. Un choc violent produit par un coup, une chute, peuvent les rompre en amenant simultanément une fracture du rocher. Nous avons dit qu’il n’était pas rare que celte même cause amenât la rupture de la membrane du tympan. Voilà pourquoi, lorsque ces deux lésions existent simultanément, on observe l’issue d’une certaine quantité de sang par le conduit auditif externe, et au bout de quelques heures, d’un liquide séro-sanguinolenl, et enfin tout à fait séreux. Ce dernier phénomène a été, il y a peu d’années, le sujet de l’observation de Marjolin, de MM. Laugier et Robert. Le premier de ces chirurgiens avait vu plus de cent grammes de sérosité sortir en un seul jour; mais c’est à M. Laugier que revient le mérite d’avoir signalé cet écoulement comme un symptôme de la fracture du rocher, cl d’avoir cherché à en expliquer le mécanisme.

D’après lui, la sérosité sanguinolente, et enfin la sérosité pure, proviennent de la rupture des vaisseaux et d’un épanchement sanguin au-dessous de la dure-mère. Il a toujours trouvé celte membrane sans déchirure, et par conséquent, il ne peut admettre l’opinion de M. Robert qui attribue l’écoulement au liquide céphalo-rachidien. Quanta l’hypothèse de Guthrie, d’après lequel l’écoulement pourrait bien prendre sa source dans la cavité arachnoïdienne, et à celle de Marjolin, qui avait pensé un instant qu’il provenait du liquide de Cotugno, il suffit de se rappeler que la membrane arachnoïdienne est le siège d’uns perspiration très-faible , et que la périlymphe est peu abondante, pour comprendre qu’elles ne peuvent être admises. D’ailleurs, nous aurons lieu de revenir sur celle question à l’occasion de la région de la base du crâne.

La partie supérieure de la circonférence de la caisse est très-mince. Quand une inflammation occupe celle cavité, on conçoit que la lésion se propage aux membranes du cerveau et à cette masse nerveuse elle-même : Bruce de Liverpool a observé également huit fois les traces d’une inflammation dans les sinus pétreux et latéraux (1). La question desavoir si le point de départ est dans le cerveau ou dans l’oreille moyenne, ne peut être résolue par les données de l’anatomie normale; disons seulement que Avicenne, Bonnet, M. Itard, soutiennent la première opinion, et que Morgagni s’attache à la seconde, qui paraît être juste depuis l’analyse de tous les faits connus jusqu’alors, analyse que M. Lallemand a faite avec tant de supériorité dans sa quatrième lettre sur les maladies de l’encéphale.

La circonférence présente en arrière l’orifice de communication avec les cellules mastoïdiennes; en avant, deux

(1) Gazelle medicale, 1841, n° 17.

orifices : l’un , le supérieur, qui appariient au conduit du muscle interne du marteau ; l’autre, l’inférieur, qui est celui de la portion osseuse de la trompe d’Eustaclie. On voit encore, dans celle extrémité antérieure, une fissure qui donne passage au muscle antérieur du marteau et l’orifice interne du conduit de la corde du tympan.

D. La cavité lympanique a une largeur de quatre à six millimètres. Elle est tapissée dans toute l’étendue de ses parois par une membrane fibro-muqueuse, qui se prolonge en arrière dans les cellules mastoïdiennes, en avant avec la muqueuse de la trompe d’Eustache, et par conséquent, du pharynx. Elle est rougeâtre, tapissée d’un épithélium pavimenteux; elle s’enflamme dans l’otite interne.

Les osselets de l’ouïe, le marteau, l’ enclume ,l’ os lenticulaire et l 'étrier la traversent en formant une chaîne osseuse de la membrane du tympan à la fenêtre ovale. Une ossification pathologique ayant rendu ces petits os adhérents les uns aux autres, ils ne peuvent plus jouer dans leurs articulations. On a vu l’étrier adhérent à la fenêtre ovale qui était ainsi obstruée (1).

2° Cellules mastoïdiennes. L’apophyse masloïde, qui forme le squelette d’une région bien limitée à laquelle elle donne son nom, est creusée de cellules qui communiquent par un orifice avec le tambour. Il est vrai que dans des cas exceptionnels cet abouchement n’a pas lieu, la communication étant interrompue par une membrane tendue (Iluschke). Mais il y a loin de cette proposition déjà démontrée par les recherches nombreuses de Murray, de Copenhague, en 1791, avec celle de Morgagni qui nia la libre communication de l’intérieur de l’apophyse avec l’oreille moyenne. Il est aussi des cas rares où les cellules manquent complètement. Quel-

(1) Cassebohm, t. III, p. 33.

cjuefois elles soni très-développées : l’écorce de l’apophyse n’a plus que deux millimètres; d’autres fois elle en a six. lluschkc a vu la paroi externe épaisse seulement de deux dixièmes (1) de millimètre au sommet, de cinq dixièmes à la base. Par contre on la trouve, dans quelques cas, plus large et remplie d’espaces diploïques qui , pendant l’opération de la trépanation, pourraient en imposer par les cavités cellulaires en libre communication avec la caisse. On a également constaté que l’intérieur de l’apophyse peut être occupé par un espace formant une véritable cavité mastoïdienne. Arnemann, qui écrivait en 1792, a cherché à déterminer le rapport de développement de ces cellules avec l’âge ; il ne veut pas qu’on s’expose à trépaner avant l’âge de seize ou dixsept ans. Rosenlhal pense que dès l’âge de cinq ans l’opération peut être entreprise.

La libre communication des cellules mastoïdiennes avec la caisse explique comment du pus tombe de celle-ci dans celles-là ; comment l’inflammation se propage de l’une à l’autre de ces cavités ; comment, à la suite d’usures, de caries de l’écorce osseuse de l’apophyse , un abcès ayant son point de départ dans l’oreille moyenne peut se former sous la peau, paraître et disparaître alternativement, mêlé ou non avec des gaz , selon la position , selon les compressions exercées sur la région et les efforts faits pour se moucher. J.-L. Petit a très-bien exposé tous ces détails et fait ressortir comment le chirurgien, un jour disposé à donner issue au pus sur la tumeur mastoïdienne , pouvait le lendemain ne plus voir de tumeur, ne plus sentir de fluctuation. D’autre part, des caries primitives de l’apophyse masloïde donnent lieu à une perforation de la paroi osseuse des cellules et occasionnent la chute du pus jusque dans la caisse tympanique.

(1) Traité de splanchnologle , p. 768.

Les fistules établies spontanément entre l'extérieur et les cellules mastoïdiennes pouvant faciliter les injections dans l’oreille moyenne, et se trouvant ainsi accompagnées d’un état meilleur, devaient naturellement inspirer aux chirurgiens l’idée de la trépanation de l’apophyse dans des cas malheureux de surdité. Indiquée par Riolan, pratiquée pour la première fois par Jasser, celle opération était tombée dans un discrédit complet par suite de la fin malheureuse de Jusl Berger, médecin du roi de Danemark. Les recherches savantes de Dezeimeris ont démontré aujourd’hui que, mortelle une seule fois, celle opération avait été innocente dans la plupart des cas ou elle avait été pratiquée, cl qu’elle a pu donner bon nombre de fois des résultats favorables. Il faut se 'rappeler que les cellules étant dirigées en avant, c’est dans ce point et non en arrière qu’il faut porter l’instrument.

3° Trompe d’Euslache. Ce canal, intermédiaire à la cavité du tympan et à la partie supérieure des voies aériennes, permet la circulation de l’air dans l’intérieur de l’oreille moyenne. Grâce à celle disposition anatomique , la membrane du tympan est située dans un milieu qui lui permet de vibrer, pour l’usage auquel elle est destinée.

Long de cinquante-quatre millimètres environ , le canal de la trompe est rectiligne, infundibuliforme à ses deux extrémités , en sorte que la caisse paraît en être le renflement. Il est étroit, aplati, et oblique en dedans, en bas et en avant : un stylet, même délié, pourrait à peine y être introduit. C’est pour cela que le cathétérisme proprement dit est peu applicable, qu’il l’est bien moins que les injections qui ont l’avantage de délayer les matières accumulées dans son intérieur ou dans la caisse. Qui plus est, cette étroitesse et l’obstruction par des mucosités, par du pus, empêchent souvent les liquides poussés dans l’oreille moyenne par le conduit auditif après une perforation de la membrane lympaniquc, de tomber dans le pharynx, en sorte

que les voies ne sont pas détergées. Au contraire, l'injection par la trompe délaie parfaitement tout ce qui remplit ce conduit et la caisse, et le liquide sort avec une facilité d’autant plus grande par le méat auditif, que l’ouverture du tympan est plus large, ou que sa destruction est plus complète. D’ailleurs , l’extrémité inférieure de la trompe est évasée, a la forme d’un ovale dont la grosse extrémité est dirigée en haut , et est éminemment dilatable. Le bec d’une sonde peut donc y être introduit , et dès lors les injections de liquides ou de' gaz y être appliquées avec succès.

La portion osseuse qui occupe l’angle rentrant situé entre la portion écailleuse du temporal et le rocher, a environ de quatorze à seize millimètres de longueur ; celle qui est fibro-cartilagineuse en a trente-huit. Elle est formée par une lame fibro-cartilagineuse triangulaire, dont la base est en bas, et qui occupe la partie antérieure de la trompe ; la partie postérieure est remplie par du tissu fibreux. L’un des angles de la base du triangle cartilagineux est solidement fixé à l’apophyse plérygoïde, en sorte que l’orifice guttural est invariable dans sa position, circonstance heureuse pour le cathétérisme. Il est situé un peu au-dessus de la hauteur du cornet inférieur, immédiatement en arrière de lui.

L’intérieur de la trompe est tapissé par une membrane muqueuse qui se continue d’une part avec celle du pharynx, de l’autre avec celle de la caisse. Ce rapport explique la

{propagation d’une inflammation de la pituitaire, du pharynx, des amygdales à l’intérieur de ce conduit, partant, le gonflement de sa membrane interne et la surdité momentanée qui en est la conséquence. Des polypes qui occupent le pharynx au voisinage de l’orifice, donnent encore lieu au même accident. Il en est de même de l’inflammation chronique, qui

! amène un boursouflement de la muqueuse, circonstance qui apporterait un nouvel obstacle à l’introduction du cathéter en diminuant le calibre du conduit. Quant aux oblitérations

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qui sont causées par une cicatrice, une membrane ou un vice de conformation , elles rendront inutiles les tentatives faites pour introduire le cathéter; celles-ci devront donc être abandonnées pour la perforation de la membrane du tympan.

Les divers procédés de cathétérisme seront indiqués à l’occasion des rapports de toutes ces parties, c’est-à-dire dans l’élude des régions.

Les vaisseaux qui portent le sang dans l’oreille moyenne sont de très-petits rameaux qui proviennent des artères voisines. La pharyngienne ascendante envoie à la trompe d’Eustache, au muscle interne du marteau; l’auriculaire postérieure donne la branche stylo-mastoïdienne; la maxillaire interne émet la lympanique inférieure, et d’autres rameaux par l’intermédiaire de la méningée moyenne, avant son entrée dans le crâne ; des veines leur correspondent. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils ne sont pas encore connus.

Il est des nerfs qui rie font que traverser la caisse, d’autres qui se perdent dans quelques organes de l’oreille moyenne. Les premiers sont : la corde du tympan, rameau du facial; le nerf lympanique, venant du glosso-pharyngien ; deslilels, enfin, du plexus carotidien. Les seconds sont : les filets du muscle interne du marteau, émanation du ganglion otique; le nerf du petit muscle de l’étrier, qui vient du nerf facial.

La cinquième paire fournit encore, par l’intermédiaire du ganglion otique, un filet à la trompe d’Eustache.

Nous avons dit que l’oreille moyenne est le résultat de la transformation de la partie interne de la première fente branchiale, tandis que la partie externe fournit l’oreille externe ; un blastème intermédiaire donne naissance à la membrane du tympan. Un arrêt de développement peut ici comme précédemment causer des vices de conformation. Ainsi j’ai vu manquer cette dernière membrane

dans un cas d’absence du conduit auditif; elle était remplacée par une substance osseuse de la portion écailleuse du temporal. D’autres fois, ce sont un ou deux, ou tous les osselets, qui ne se sont pas développés. L’oblitération de la trompe d’Eustache peut être congénitale.

La caisse du tympan est proportionnellement plus étroite dans les premiers temps de la vie embryonnaire que dans les époques plus reculées du moment de la conception. Celle disposition est liée à l’absence des cellules mastoïdiennes qui ne sont pas encore développées (Meckel). Nous avons dit que Rosenthal fixait à l’âge de cinq ans l’époque à laquelle elles sont assez grandes pour permettre la trépanation ,

tandis qu’Arnemann veut qu’on n’opère pas avant seize ou

dix-sept ans.

L’intérieur de l’oreille moyenne est remplie, chez le fœtus, d’une substance gélaliniforme. La trompe d’Euslache étant d’autant moins étendue que l’âge est moins avancé, la communication du pharynx avec la caisse est plus directe et plus large. Quant à la membrane du tympan, elle est encore rapprochée de la surface extérieure du corps chez le nouveau-né; sa direction étant horizontale dans les premiers temps de l’existence, elle tend peu à peu à se relever en même temps que s'opère le développement général de l’or- | gane.

Les osselets se distinguent par la précocité de leur formation et l’étendue de leurs dimensions qui sont déjà extraordinaires dès le troisième mois de la vie intra-utérine.