V. — USAGES DU REIN

Les reins sont les organes sécréteurs de l'urine; l'urine est sécrétée probablement dans la substance corticale. Le mécanisme de la sécrétion de l'urine n est pas mieux connu que celui des autres sécrétions; sa rapidité s'explique par la grande quantité de sang que reçoivent les reins. L'influence qu'exercent sur la Sécrétion urinaire les glomérules de Malpighi et le trajet flexueux des tubes de iiellim, est loin d'être élucidée complètement quant aux tubes de Henle, leurs usages nous sont encore totalement inconnus.

§ a. — DES CALICES, DU BASSINET ET DES URETÈRES.

J^oZTA' '° S"""'''" «^'^«"'«J étudier la disposition du bassinet c-

fa scTssure «^^^érieure; 2» diviser le rein, en procédant du bord convexe vers

Forme cylindrique des calices.

Kcunioii des calices vu trois Ironcs.

1 Lesmto sont des entonnoirs (infundibula), ou plutôt de petits cylindres membraneux, qui ernbrassent, par une de leurs extrémités, la base des mamelons de la substance ubuleuse, à peu près de la même manière que la corolle d'une fleur embrasse les étamines et le pistil, et qui, par l'autre extrémité, s'abouchent avec d autres calices pour constituer le bassinet. Leur nombre est variable comme celui des mamelons, et même plus variabicc.icore, puisqu'il arrive assez souvent quedeuxou trois mamelons voisinss'ouvrentdanslemêraecalice. Quel quesoil leur

nombre, les calices se réunissent ordinal

remeiit en trois troncs, un supérieur, un

DES CALICES, DU BASSINET Eï DES URETÈRES.

noyeu, un inférieur, qui correspondent aux trois groupes de lobules en les- (uels le rein peut être divisé. Ces trois troncs réunis constituent le bassiîiet.

Les calices sont en rapport, par leur surace externe, avec une grande quantité de jraisse et avec les divisions des artères et les veines rénales.

2° Bassinet. Petite poche membraneuse lielvis), située derrière la veine et l'artère rénales, au niveau de l'échancrure profonde que présente le bord postérieur de la scisiuro du rein, en sorte que, vu par derrière^ le bassinet déborde complètement cette scissure. Allongé dans le sens vertical, aplati d'avant en arrière, susceptible d'une grande dilatation dans les cas de rétention d'urine ou de calculs rénaux, le bassinet se rétrécit presque immédiatement après son origine, pour prendre le nom à'uretère. Il semblerait, ;dans certains cas, qu'il n'existe pas de bassinet, et que l'uretère succède immédiatement aux deux ou trois troncs qui résultent de la

réunion des calices. Le bassinet n'est donc autre chose que l'origine évasée ou infundibuli forme de l'uretère.

3° Uretère (oupov, urine). Conduit excréteur du rein, obliquement étendu dubas- : sinet au bas-fond de la vessie. Le plus souvent unique pour chaque rein, l'uretère est quelquefois double; or, un double uretère s'observe dans deux circonstances , bien différentes: 1° dans le cas d'unité de rein, les deux reins étant réunis en un seul; alors l'existence d'un double uretère est constante, à quelques excep- : lions près; 2" dans le cas où, les deux reins existant, l'un de ces organes est divisé en deux portions dist.incles. Dans cette dernière circonstance, les deux uretères du môme rein se réunissent souvent en un seul, après quelques centimètres de trajet. D'autres fois la fusion s'opère vers le milieu de la longueur de l'uretère, ou seulement dans la portion vésicale. Quelquefois, enfin les deux uretères s'ouvrent dans la vessie par deux orifices distincts. Dans tous ces cas, il : n'existe pas de bassinet proprement dit, et l'on peut considérer les deux uretères comme le prolongement de deux troncs de calices qui se réunissent plus tardivement que de coutume, ou qui restent distincts dans toute leur étendue.

L'uretère représente un cylindre alfaissé sur lui-mûme, à parois blanchâtres, minces, extensibles, d'un volume variable depuis celui d'une plume de corbeau jusqu'à celui d'une plume à écrire. La partie la plus rétrécic de ce canal est celle qui est contenue dans l'épaisseur des parois de la vessie. Quelquefois l'uretcre présente, dans divers points de sa longueur, des dilatations circonscrites, qui I semblent supposer que le cours de l'urine a été momentanément interrompu. Ce canal est susceptible d'une dilatation extrême par suite d'obstacle au cours de l'urine : je l'ai vu de la grosseur de l'intestin grOle. Or, lorsque l'uretère esi trè3-dilaté,il décrit des flexuosités en zigzag, tout à fait semblables h celles que présentent les veines affectées de varices serpentines.

Ilassmet.

Kappoitsdii bassinet.

Uretère.

Double uretère pour un seul rein.

Dimeusious de l'urelère

D Minile lie l'exlréiiiili! supérieure de rurcicre. - II, uretère. — I'.

Direction de l'urclèrc.

Uapporis :

Dans la régiou lombaire ;

Daus l'excavation pelvienue :

Dans la portion vésicale.

Surface interne.

Structure.

330 SPLANCIINOLOGIE.

Sa direction esl oblique de haut en bas et de dehors en dedans jusque sur i côtés de la base dti sacrum; de là il se porte en bas, en avant et en dedai. pour gagner la partie latérale du bas-fond de la vessie; à ceniveau, ils'enga. entre la membrane musculcuse et la membrane muqueuse, pour s'ouvrir, api un trajet oblique de 2 centimètres environ dans l'épaisseur des parois de ( organe, à l'un des angles postérieurs du trigone vésical, par un orifice plus étri que le canal, en forme de fente oblique de 4 à îi millimètres de longueur distant de 2 centimètres environ de celui du côté opposé.

Rapports. A partir du bassinet jusqu'à la base du sacrum, l'uretère longe le bord antérieur du psoas; il est recouvert par le péritoine et par les vaisseaux, spermatiques, qui le croisent très-obliquement, ou par les vaisseaux utéro-ovariens, qui longent sôn côté interne. En outre, l'uretère rfroî7 affecte des rappoi avecla veine-caveinférieure, en dehors de laquelle il est situé. Au niveau de la ba du sacrum, l'un et l'autre uretère croisent l'artère et la veine iliaques primii ves, puis l'artère et la veine iliaques externes. Dans l'excavation du bassin, l il est appliqué contre les parois de cette cavité et recouvert par le péritoine, ce conduit croise successivement l'artère ombilicale ou le cordon fibreux qui la remplace, les vaisseaux obturateurs, le canal déférent, chez l'homme, la parli supérieure et latérale du vagin, chez la femme. Dans la partie de son trajet q est contenue dans l'épaisseur de la vessie, il répond immédiatement au col l l'utérus, et ce rapport important explique pourquoi les cancers du col utérin sû; si souvent accompagnés de rétention d'urine. A l'hôpital de la Maternité, j'ai également observé que les uretères de toutes les femmes mortes par suite d'accouchement ou dans les derniers temps de la grossesse, sont remarquablement dilate Surface interne. La surface interne des calices, du bassinet et de l'uretère eblanche, lisse et plissée suivant sa longueur; les plis s'effacent par la distensioi.. Point de valvules, ni à l'embouchure des calices dans le bassinet, ni à l'embouchure du bassinet dans l'uretère, ni dans la longueur de l'uretère (1).

Structure. Les calices, le bassinet et l'uretère sont constitués par trois li niques : 1» par une membrane interne ou muqueuse, continuation de la muqueu^ vésicale, très-ténue, offrant l'aspect d'une membrane séreuse et se réfléchissant des calices sur les papilles; elle est formée d'un épithélium cylindrique et d'un chorion fibreux. Dans sa portion qui appartient au calice, elle est assez épaiss, et souvent garnie de nombreuses papilles vasculaires; dans sa portion papillair. elle est très-mince, réduite en quelque sorte à son épithélium, qui repose presqi: immédiatement sur la substance des papilles; 2" par une couche musculeu<. composte de fibres externes circulaires, et de fibres internes longitudinales Les dernières se terminent généralement dans l'épaisseur des calices, un peu au-dessous de leur insertion. Les fibres circulaires, au contraire, se continuoni au-dessus du point où la muqueuse se réfléchit, et constituent, autour de la hase (le la papille un amicau musculaire plus ou moins développé, dont la coniraclion a pour effet d expulser le liquide des canalicules de la papille. Au niveau de

.ii?nïr'!-2'r ^^'''^ P"'" P'é^^°"ce d'un calcul dans la par-

tie inf r eure de ce canal, j'a. vu trois valvules bien distinctes, dont deux principales qui

avaient la même disposition que les valvules fins v^moa • i'„.,„ i i .

„„,„,, „„ , ., .f ' >aivuiLs «es vcmes . I une de ces valvules était ouvcrlr

en haut, 1 autre clait ouverte en bas, de telle farnn mm ci i i • ■

, , , . , , °' '''Çon que si ces deux valvules avaient occiii'

toute la circonlcrciicc du conduit. la nremii^rp nui lii m. i j . , i ,

, j • i"'""^''' '""'1" pu lalentir le cours de lurinc de liaui

en bas, et la seconde aurait pu s'opposer ;\ son rellux de bas en haut.

DE LA VESSIE. 331

'orifice vésical des uretères, les fibres longitudinales se continuent avec les ibres transversales du trigône vésical {fig. 220); 3° par une couche externe ou •elluleuse , d'autant plus lâche qu'on s'é-

oigue davantage de la tunique musculeuse. (Fig. 2i4) (■).

;:ette couche est formée de tissu conjonctif lont les fibres ont, en général, la direction .ongitudinale, et ne renferme que très-peu le fibres élastiques.

Des vaisseaux artériels et veineux, probaolement aussi des vaisseaux lymphatiques 3t des nerfs, sont destinés aux calices, au bassinet et aux uretères, mais ils ne méritent pas une description particulière.

§ 3. - DE LA VESSIE

La vessie est une cavité musculo-membraneuse qui sert de réservoir à l'urine.

1" Situation. Elle est située dans l'excavation du bassin , sur la ligne médiane ,

derrière la symphyse pubienne, au-devant du rectum, chez l'homme, de l'utérus, chez la femme. Elle est maintenue dans sa position, en arrière, par le péritoine, qui ne l'enveloppe qu'en partie, en haut par Vouraque et les artères ombilicales, qui l'assujétissent à l'ombilic, en avant par des faisceaux musculaires improprement appelés ligaments antérieurs, en bas par le canal de l'urôthre, avec lequel elle se continue, par la prostate chez l'homme, levagm, chez la femme, et surtout par l'aponévrose pelvienne, qui, après avoir tapissé la cavitc . du bassin, se réfléchit de bas en haut, pour se perdre sur la vessie, le rectum, etc. Ces moyens de fixité, qui se concilient avec le grand développement dont cet organe est susceptible, ne peuvent s'opposer à ces déplacements partiels connus sous le nom de /termes de ues^e. Efficacement protégée contre l'action des corps extcrieurs dans l'état de vacuité, la vessie déborde, dans l'état de plénitude, 1 enceinte osseuse dans laquelle elle est contenue, et vient ainsi réclamer une place dans une cavité éminemment dilatable, l'abdomen, où elle peut sans inconvénient acquérir toute la capacité dont elle est susceptible.

2» iVomôre. La vessie est toujours unique ;lesexemplesde vessie dou6/e, d ailleurs assez fréquents, rapportés par les auteurs, sont pour la plupart des exemples de i hernie de la membrane muqueuse (t) à travers un éraillement des fibres musculaires. Mais quelle que soit la capacité de ces vessies accidentelles (et je lai ' vue double de celle de la vessie aux dépens de laquelle la vessie surnuméraire 1. avait été formée), elles se distingueront toujours de la véritable vessie pai lao-

Yaisseauiel nerfs.

Situation.

Moyens de fixité.

Ce qu'où doit cnteudrc par vessie double.

l') Section de la paroi d'ua calice et du bord d'une papille, faite P,^':'^"^ î="^'=" , " '^e - r mÏ^^^^^^ - -1. substance médullaire. - 2. substance corticale du rein. - 3, ep>the mm f ^.'^''li^ de ce dernier. - 3', 4', réflexion de la muqueuse et de l'épilbélium sur la papille j,.^ ^jj.

bres musculaires lonRitudinales du calice. - 6, coucbe de fibres circulaires. - 7, tissu ce peux. — 8, section du muscle annulaire de la base de la piipillc.

(I) Ces hernies de la muqueuse vosicalc sont le lypc du Renie hernies Imiqmircs, j'ai cru devoir établir. Voy. Amt. palhnl. yiinémlu, t. I, [>■ ^flO.

que

SPLANCIINOLOGIE.

sence de membrane musculeuse. Quelquefois une cloison, incomplète ou coin plète, divise la vessie en deux cavités plus ou moins distinctes. Enfin la vessie peu

(Fig. 215) (•

faire complètement défaut; M.Tilou a montré à la Société anatomique, en 1853, un exemple de cette anomalie; les uretères s'ouvraient isolément en dessous de

.nil/"""? '"^■'^T" ''^ P"""""" du tronc d'un homme congelé ; l'intestin grêle a éK

U ; P^"'"'"^-.- 2, symphyse pubienne. - 3, couche externe de la lunique musculeuse de

7 ùrl^û '°'""<=-.- 5- ""uqueuse vesicale, formant des plis. - 6. embouchure de l'uretère.

r„ ~ 8;.^ph,ncler mlernc de la vessie, en avant de l'urèihre. - 9. sphincter citerne ou de la

^ rtlLuZ '^""^^"^e profond du périnée. - 10 veine dorsale du pénis.

— 11, cloison (les corps caverneux du nénie i» in.. ■ . •

ta . „•„ I !■ , * Pi-i'is. — 12, corps spongieux de l'urellire, paroi supérieure. —

I?! h h T "■•«""•^'P""', inférieure. - U, testicule contenu dans 1 luni,,ue vaginale. pM^r,?. on J \~; »P0-.l,"e»3. de l'urèlhre. - 17, sph ncter de l'anus

, ?i lre dr^ itlp?''"^ rectum - , 8. couche de fibres musculaires lisses sur l'aponévro» inférieure du muscle transverse profond du nériuée — lo . r ■ j •

20, irradiations des filirns longitudinales du rèc im 1. '"""''^ ,'7."»''<^"« P'-"f»"'' <<" P"'"f ' " 23 sphincter interne de la v^essie Xrr èrë 24 " " ^ ouverture anale. -

, 1 ■ . . ' . ; ' ^''^' P'aude prostatique. —25. sphincter interne

de l anus. — 26, sphincter eiternc. — 27, rrad ations di-e liliroo , i ■ ■ ■■ .• i j .

, , L- . • . 1 . , . ' "l'res musculaires loneitudiiiales de la veBSie

dans le sphincter interne de ce te dernière. — 28 lame ,innnpvr<.ii„..„ - i j- ■ ■ i • i

, , , ,,,, ,., .. , "l'oiicviotique intermédiaire a la vcsiculc sémi-

nale (29) el au rectum (31), s devant jusqu'au péritoine. - 30, vertèbre coccygiennc.

DE LA VESSIE

i verge. Mais la plupart des cas d'absence de la vessie sont des cas de viced :inforniation, dans lesquels la vessie, ouverte en avant, est renversée de manière figurer une masse fongueuse.

3" Dimensions. La vessie est, de tous les r(5servoirs de sécrétions, celui qui offre i plus grande capacité. Cette capacité varie d'ailleurs suivant une foule de irconstances, qui peuvent se rapporter l°aux habitudes : ainsi, les personnes qui ni l'habitude de conserver longtemps leurs urines, ont la vessie plus volumineuse ue celles qui les rendent au premier besoin ; 2° au sexe : si la vessie de la femme •resente généralement plus de capacité que celle de l'homme, cela tient excluivement à ce qu'elle est plus esclave que lui des bienséances sociales ; > aux laladies : que de variétés, depuis ce racornissement morbide de la vessie dans equcl les parois contiguës de cet organe permettent à peine l'accumulation d'une uillerée de liquide, jusqu'à ces dilatations excessives dans lesquelles elle peut dmettre plusieurs litres de liquide, remplit l'hypogastre et atteint l'ombilic ! La apacité moyenne de la vessie saine est d'environ un demi-litre, chez l'adulte.

4" Direction. La direclion de la vessie est déterminée par celle de laparoi anlélieure du bassin, c'est-à-dire que son axe est oblique de haut en Bas et d'avant m arrière. Il suit de cette obliquité qu'une légère inclinaison du tronc en avant lit du col de la vessie la partie la plus déclive de l'organe. Cette obliquité deient encore plus prononcée lorsque, distendue par l'urine, la vessie a franchi i détroit supérieur et s'élève dans la cavité abdominale. Son axe est alors exacement celui du détroit supérieur. On a dit, depuis Celse, que la partie supérieure ■e la vessie était un peu inclinée à droite et la partie inférieure un peu inclinée

gauche; mais je n'ai point observé cette inclinaison.

5° Forme. La forme de la vessie est assez difficile à préciser. Examiné sur le calavre, l'abdomen étant ouvert, le réservoir urinaire, plus ou moins distendu ^ar un liquide ou par de l'air, a la forme d'un ovoïde, dont la grosse extrémité erait dirigée en bas et le sommet en haut. Mais telle n'est pas la forme de la essie contenue dans la cavité abdominale intacte; la pression des viscères :épriniant ses parois, la vessie prend une forme irrégulière, qui varie avec 3 volume de ces derniers. C'est ce que montrent très-bien les coupes de l'abomen pratiquées sur des sujets congelés. En est-il de môme sur le vivant? Cela l'est pas probable. Henle fait remarquer qu'en raison de la tonicité des fibres Qusculaires de la vessie, les parois de cet organe sont constamment tendues, e sorte qu'elles o])posent à la pression des viscères une résistance qu'on ne rerouve pas sur la vessie flasque du cadavre. La vessie pourrait donc conserver lur le vivant, tout en se distendant, la forme régulière qui lui appartient. Ayant :u l'occasion d'examiner la vessie d'un sujet congelé vraisemblablement pendant 1 rigidité cadavérique, Henle trouva la vessie régulièrement ovoïde, à grand diaaôlre obliquement dirigé de haut en bas et d'arrière en avant {ftg. 215). Quand a vessie est complètement vide et revenue sur elle-même, elle présente une orme arrondie, presque sphéroïdale.

La forme de la vessie présente d'ailleurs des différences individuelles, d'autres elatives à l'Age et au sexe. Quelquefois la vessie est aplatie d'avant en arrière, |le sorte que le diamètre transversal s'allonge au point d'égaler ou même de sur- S'-isser le diamètre longitudinal. C'est ce qui s'observe souvent chez la femme, ou I est assez fréquent également do trouver la vessie asymétrique, une de ses moiiés étant plus développée que l'autre à sa partie inférieure. Ces différences exuelles ne sont pas primitives , et paraissent le résultai de la compression

Cas (l'al)scnce de lu vessie.

Capacité.

Ses différences.

Direclion.

Axe de la vessie.

Forme de 1 vessie.

SPLANCHNOLOGIIî.

;\ laquelle la vessie de la l'emme est soumise pendant la grossesseï

Rapports. Pour les déterminer, plusieurs auteurs ont divisé la vessie en fond c'est la partie la plus élevée et la plus étroite; en corps ou partie moyenne ;ei( bas-fond : c'est la partie la plus inférieure et la plus large. Je la diviserai) comme tous les organes creux, en surface externe et en surface interne.

/) . — Surface externe de la vessie.

Rapports.

Rapports de la région antérieure:

Dans l'état de vacuité ;

Conséquences pratiques des

rapports de la région

antérieure.

La surface externe de la vessie, convexe, présente k considérer six régie: dont nous allons étudier les rapports, et dans l'état de vacuité et dans l'élal plénitude de l'organe.

{"Région antérieure. Elle répond à la symphyse, aux corps des pubis et a muscles obturateurs internes, revêtus de leur aponévrose; un tissu cellulo séreux, Irès-làche, et, chez les sujets pourvus d'embonpoint,' un tissu adip. plus ou moins abondant, l'unissent à ces diverses parties. De la partie inférici, de cette région, partent des faisceaux volumineux de fibres musculaires qui vo d'une autre fart, s'implanter sur une arcade tendineuse qui fait partie de l'a; névrose pelvienne et, par l'intermédiaire de cette arcade, sur les côtés de symphyse. Ces faisceaux musculaires et fibreux, appelés ligaments antérieurs de It^ vessie, circonscrivent latéralement une ouverture quadrangulaire, plus ou moin large, limitée en avant par la symphyse pubienne, en arrière par la face anté rieure de la vessie, ouverture qui conduit dans une cavité remplie par du tissi cellulaire lâche, traversée fréquemment par une veine qui, de la vessie, vaàli veine dorsale du pénis.

Chez la femme, il résulte de l'absence de la prostate que la région antérieur* de la vessie dépasse en bas la symphyse, disposition qui pourrait être utilisée pour l'extraction des calculs de la vessie.

Les rapports de la face antérieure de la vessie avec le péritoine sont de 1î plus grande importance. A l'état de vacuité, la vessie est cachée derrière la pubis, et le péritoine passe directement de la paroi abdominale sur la face pos térieure de ce réservoir, en restant complètement étranger à sa face antérieure Distendue par l'urine, elle s'élève au dessus du détroit supérieur, et peut ar river jusqu'à l'ombilic. Dans ce mouvement, elle refoule le péritoine en haut s'en coiffe en quelqije sorte, de manière que la portion de cette séreuse qui tapisse la paroi abdominale antérieure, descend plus ou moins bas, au-dessous di sommet de la vessie, et se réfléchit ensuite sur sa face antérieure, dont eiU revêt la portion supérieure, formant ainsi, au-devant du réservoir urinaire, m cul-de-sac d'une profondeur variable, et qui, dans quelques cas, peut atteindrt le voisinage du détroit supérieur.

Les conséquences pratiques des rapports de la région antérieure de la vessie sont relatives i" à l'exploration de la vessie par l'hypogastre ; 2» à la ponctior hypogastrique; 3° à la taille hyppogastrique; 4» à la symphvséolomie ; 5° ausf solutions de continuité de la vessie, à la suite de la fracture du pubis, etc. (1). I

2° Regwn postérieure. Recouverte par le péritoine dans toute son étendue, c répond chez l'homme au rectum, ot chez la femme à l'utérus. Presque toujours -

(I) On a même proposé de pratiquer la ponction de la vessie à travers la symphvse are un trois-quarts aplati ; mais la flifflcultc de tomber juste sur cette symphvse s'opposera pm baMement A ce que ce projet soit jamais mis h exécution.

DE LA VESSIE

es circonvolutions intestinales s'interposent enire la vessie et ces organes. Chez Vhomme, en se réfléchissant de la vessie sur le rectum, le péritoine jrnie, sur la ligne mé-

iane, un cul-de-sac Cig- ^'C) (*)•

ont la profondeur vaie suivant le degré de •istension de la vessie, ui peut descendre, chez •:s jeunes sujets, jus- ;u'au sommet des vésiules séminales et môme lus bas ; sur les côtés, eux replis falcifornies, nproprement appelés 'gamenls postérieurs de ! vessie. Chez la femme, i péritoine se réfléchit ela face postérieure de i vessie sur le col de iutérus, et forme latéra- :;ment les ligaments :irges.

3° Régions latérales.

■gaiement recouvertes ar le péritoine à leur

■ irtie supérieure, elles sont côtoyées par les artères ombilicales ou par les ligaaenls qui les remplacent après la naissance, et chez l'homme, par les canaux éférents. Lorsque la vessie est revenue sur elle-même, elle se trouve à disince de ces vaisseaux et de ces canaux.

4» Région inférieure ou base de la vessie. Ses rapports, qui sont tous Irès-imortanls, diffèrent chez l'homme et chez la femme.

a. Chez r/io?nme, la base ou le bas-fond de la vessie répond au rectum, dont elle "5t séparée en avant par les vésicules séminales et par les canaux déférents. Son ipport direct avec le rectum est donc limité à l'espace triangulaire compris entre i vésicule et le canal déférent du côté droit et les mômes parties du côté gauche.

Lorsque la vessie est fortement revenue sur elle-môme, le péritoine revôt DUte la portion de la base de cet organe intermédiaire aux vésicules séminales t aux canaux déférents d'un côté et aux mômes parties du côté opposé, en sorte iu'à proprement parler la vessie n'a aucun rapport direct avec le rectum. Dans état de plénitude, la vessie, se développant en arrière, répond au rectum dans me plus grande étendue (I).

■ (*) Paroi antérieure du bassin et vessie urinairc (V) renversée en arrière. — On a enlevé le péritoine. • Af, arcade tendineuse de l'aponévrose pelvienne. — 0, muscle obturateur interne coupé, eu travers.

' face interne de la symphyse pubienne. — 2, entrée du canal obturateur. — 3, cavité cotyloule. — I aponévrose pelvienne, à travers laquelle on voit par transparence les fibres du relevcur de l'auus. — ' pleius veineux situé sur les tolés de la vessie. — 0, veine de la paroi antérieure de la vessie, al- 1' à la veine dorsale du pénis; elle a été divisée en travers pour pernicltrc de renversorja vessie en rière. —7, dépressiondel'aponévrose pelvienne entre les dcut arcades tendineuses. - ', raisccauit usculaires access dres de la vessie.

(1) Les variétés dans la profondeur du cul-de-sac de rénexion du péritoine, indiquées por

Des régions latérales.

Rapports de larégion inférieure.

Disposition variable du

péritoine suivant l'état de dilatation ou de

resserrement de la vessie.

336 SI'LANCHNOLOGIE.

11 imporle d'ailleurs de remarquer que le péritoine est Irôs-l.lchemenl um la base de U vessie, en sorle qu'il scrail facile de le décoller, si on voulait ali,i quer la vessie par le rectum.

Sur les côtés du rectum, la Lasc de la vessie répond au tissu cellulaire du

(Fig. 217) (•).

Rapports de la base de

la vessie chez la femme.

Conséquen ces pratiques.

Sommet de la vessie.

Ouraque.

bassin. L'aponévrose pelvienne supérieure et les muscles releveurs de l'anni embrassent les côtés de celte base, sur lesquels ils semblent se fixer. Nous verrons qu'un certain nombre de fibres du releveur de l'anus se continuent directement avec les fibres musculaires de la vessie.

b. Chez la femme, la base de la vessie répond non-seulement au vagin, maii encore à la moitié inférieure du col de l'utérus. L'adbdrence de la vessie ai vagin est serrée; l'adbérence au col de l'utérus est lâche.

Comme conséquences pratiques de ces rapports, je signalerai, chez Vhomm 1" l'exploration de la vessie par le rectum; 2» les fistules recto-vésicules; S'iï possibilité d'arriver à la vessie par le rectum. Chez la femme, 1» l'exploralioii de la vessie par le vagin ; 2» la possibilité de la ponction vésicale par le vagin: 3° les fistules vésico-vaginales; 4° la taille par le vagin; 5" la fréquence du cancer de la vessie consécutivement au cancer du col de l'utérus, etc. »

5» Sommet. Il est dirigé en avant et en haut, revêtu par le péritoine. De

(♦) Cavité pelvienne d'un jeune garçon et viscères qu'elle renferme, vus d'en haut. La paroi abdonr iiale antérieure a été divisée sur la lij>ue médiane, et les deux moitiés écartées. — V, vessie urina' - um, vl, ligaments vésicaux moyen et latéral. — t, peau. — 2, muscles abdominaux. — 3. ligan sus-pubien. — 4. branche horizontale du pubis. — !i, péritoine détaché de la paroi abdominale au rieure et de la vessie et renversé. — fi, rectum. — 7, artère ombilicale vue à travers le péritoine. 8, vaisseaux spermatiques. — 9. fossette péritouéalc, répondant à rentrée du canal inguinal. - , canal déférent. — 11, anneau inguinal interne. — 12, va sseaux épigastriqucs.

les cliirurgiens modernes, me parnissenl m gcncral devoir être interprétées par les variëtéi i de capacité dans la vessie des individus chez lesquels ces observations ont été faites; ellen tiennent aussi à ce qu'on a examine la vessie dans divers étals de distension. La dii^positioi^ du péritoine m'a paru identiquement la même riiez tons les individus.

DE LA VESSIE

soQiniet pari Vouraque, espèce de cordon d'apparence musculeuse, s'étend directement de la vessie à l'ombilic, dans lequel il semble s'engager.

Ce cordon adhère assez fortement au péritoine (1), qui lui forme un repli fal- " i'",'''''' ciforme, et qu'il peut entraîner dans son déplacement. Dans un cas d hyperlro- Tihie de la vessie, j'ai trouvé ce cordon hypertrophié lui-même, et faisant suite aux fibres musculaires longitudinales de la vessie, à peu près comme le ligament rond de l'utérus fait suite aux fibres de cet organe. L'ouraque est le vestige d'un canal qui, chez l'embryon, établit une communication entre la vessie et l'allanloïde, en passant par l'ombilic. Ce canal s'oblitère de bonne heure ; mais quelquefois cette oblitération est tardive; elle peut môme faire défaut et l'urine s'écouler par l'ombilic.

Dans un cas, j'ai trouvé dans l'épaisseur de l'ouraque une petite concrétion, que L'ouraque .je regrette de n'avoir pas soumise à l'analyse chimique. Il est très-fréquent de ",e'^"c^her voir l'ouraque, volumineux à son origine, se rétrécir après S ou 6 centimètres de l'aduite et trajet, et aller se confondre avec le cordon qui remplace l'artère ombilicale '"g'^^tj, " gauche; d'autres fois il s'éparpille dans le tissu cellulaire, et les filamenis qui résultent de sa division vont, les uns, à l'ombilic, les autres, aux cordons qui représentent les artères ombilicales.

Dans l'attitude verticale, les intestins pèsent sur le sommet de la vessie, qu'ils refoulent en bas; d'où la nécessité de l'attitude horizontale et niûme du plan sommet de incliné, disposé de manière à ce que le bassin soit plus élevé que les épaules, vessie, dans certaines opérations chirurgicales, et en particulier dans la lithotritie.

B. — Surface Intérieure de la vessie.

Revêtue par une membrane muqueuse, comme toutes les cavités qui communiquent avec l'extérieur, la surface interne de la vessie présente une coloration d'un blanc bleuâtre chez les enfants, grisâtre chez les adultes. Elle est remarquable 1° par des plis ou rides, qui s'effacent parla distension; 2° parla saillie réticulée des faisceaux, quelquefois très-considérables, de sa tunique musculeuse. Dans certains cas, ces faisceaux sont si volumineux qu'ils forment comme des colonnes, qui font relief à la face interne de la vessie ; d'où le nom de vessie à colonnes. Il n'est pas rare de voir la muqueuse s'insinuer dans les aréoles interceptées par ces colonnes et constituer des cellules, d'où le nom de vessie à cellules.

La base de la vessie présente trois ouvertures, les orifices des deux uretères et l'orifice de l'urèthre. Ces trois ouvertures occupent les angles d'un triangle équilatéral {coUicula ah ureteribus ad urethram producta, Haller), à. surface lisse, blanche, constamment dépourvue de rides ou de colonnes. C'est le (rigone vésical ou triyone de Lieutaud, auquel on a attribué une sensibilité particulière. Le bord postérieur de ce trigone est plus ou moins saillant, suivant les sujets, et formé par une ligne étendue de l'embouchure d'un uretère à l'autre; cette saillie est prolongée en dehors par la portion d'uretère qui occupe l'épaisseur des parois de la vessie. On a dit à tort que le trigone était constitué par la

Plis ou rides.

Disposition réticulée.

Vessie à colonnes.

Des Irois orifices de la vessie.

Trigone vésieal.

(I) Il semblerait résulter .l'un fuit que j'ai eu occasion d'observer, que la vessie ne serait entraînée dans l'un ou l'autre anneau inguinal qu'A la suite de Touraque. enlralne luimême par le péritoine, auquel il est assez Intlmemenl uni.

SPLANCHNOLOGIi:.

nément bas-fond de la vessie toute la partie de la base de cet organe qui est postérieure au trigone vésical (1).

Laïueitevé- On a décrit, depuis Lieutaud, sous le nom de luette vésicule {uvula vesicœ), un steVuêdTns ^."^l^ercule qui, né de la partie inférieure de l'orifice uréthral, remplirait en paries cas de tie cet orifice; mais ce tubercule n'existe que dans les cas de maladie, et résulte maladie, développement hypertrophique de celte partie moyenne de la prostate que Home a appelée lobe moyen, "chlir^des" , L'embouchure des uretères est telle qu'elle permet facilement l'abord de uretères. l'u''ine des uretères dans la vessie, mais s'oppose complètement au reflux de l'urine dans les uretères. Le long trajet oblique que parcourt l'uretère sous la Valvule de ^^^'^"^ ^e s'ouvrir dans la vessie, explique cette disposition. On pour-

rureière. appeler cette muqueuse soulevée et réfléchie valvule de l'uretère. Du col de la l/ouverlure de l'urèthre, qu'on appelle aussi col de la vessie, est habituellement fermée et comme froncée. Il faut une certaine force pour vaincre la résistance qu'elle présente.

Quand la vessie est vide et conti actée, la région de l'orifice uréthral forme véritablement la portion la plus déclive de la vessie, et mériterait conséquemmcnt le nom âe bas- fond. Lorsqu'au contraire la vessie est distendue par l'urine, ilarriv.

(') Portion inférieure de la vessie urinaire de l'homme et commencement de Purèthre, ouverts par une section médiane de In paro. antérieure et étales. - U. uretère. - Vd. canal déférent. - U'. orifice vesical de 1 uretère. — (.s. crête urélhralp — • Kn„r..»i„i ■ j. . , . j.

vessie.

vesica de 1 uretère. - ( s, crête urélhrale. - -, bourrelet transversal dn trigone. - -, bourrelet longi ludinal. - j, section de la prostate. - 1 , muquense vcsicalc. - 2, tunique musculeuse. - 3, orifice d. canal éjaculateur. - 4, orilicc du sinus prostatique. - 5, orifices des canaux excréteurs des elandule

prostatiques.

(1) 11 n'est pas rare de voir la vessie former derrière ce trigone un cul de-sac profond, que j'ai vu s'insinuer entre le trigone et le rectum.

DE LA VESSIE

Duvent que la portion de la paroi vésicale qui est en arrière du trigone, se dérime en une excavation qui descend au-dessous du niveau de l'orifice uréthral : est là ce qu'on appelle généralement le bas-fond.