II

Paviiious G. Richard : il n'est pas exlrûmement rare de rencontrer à la surface de l'oviaccessoires. ducte un OU dcux petits pavillons surnuméraires, fornfiés, comme le pavillon terminal, par la muqueuse lubaire découpée en franges, et percés d'une ouvertui*e

(Fig. 323) (•).

qui conduit dans le canal de la trompe. Cette disposition est si fréquente que Richard l'a constatée cinq fois sur trente cas. Quelquefois l'orifice accessoire est rapproché du pavillon normal; d'autres fois il s'en trouve éloigné et occupe à peu près le milieu de la longueur de la trompe. Dans un cas, cet orifice était supporté par un pédicule creux. Jamais on n'a rencontré sur une même trompe plus de trois pavillons.

structure. Structure. Trois tuniques constituent la paroi de l'oviducte : une tunique externe ou séreuse, une tunique moyenne ou musculeuse, et une tunique interne ou muqueuse.

Le péritome fournit la tunique séreuse, qui n'adhère que lâchement h. la ne troiupe utér.et n'enveloppe que les trois quarts de sa circonférence. L'adhérence devient plus intime au niveau du pavillon, dont le péritoine tapisse la lace externe, pour se continuer avec la muqueuse au niveau du bord libre des Iranges. Dans le lissu cellulaire très-Uche qui unit la tunique séreuse à la unique musculaire, on rencontre parfois de petits faisceaux musculaires longitudinaux.

U tunique rnusculeusc de l'oviducte forme une membrane blanche, d'un lissu dense et serré. Son épaisseur est d'environ un demi-millimètre dans la portion

(*) Muqueuse de l'ampoule counéc en travers •• i , ■ . ■ , • j „ii

seeoudaircs. - cavflé (/..v^/lo^-.r.lrjLT la' base d^rpltr""" " " '

DE l'utérus.

interne de lu trompe utérine. Elle est composée en grande partie de fibres annulaires; à sa surface s'appliquent des faisceaux de fibres longitudinales, dont quelques-uns pénètrent également dans son épaisseur, et qui semblent Otre une émanation des fibres musculaires de l'utérus. En traversant la paroi utérine, la tunique musculeuse de l'oviducte reste parfaitement distincte de celle de la imatrice {fig. 327).

La tunique muqueuse, qui seule constitue les nombreux plis de la face insterne de l'oviducte, présente à considérer une couche fondamentale, formée de ■tissu conjonctif et de fibres musculaires longitudinales, et un épithéliumvibratile, idont les cellules ont de 0°"",02 à 0""°,03 de hauteur. Les cils qui garnissent la surface libre de ces cellules, exécutent des mouvements dont l'effet est de faire Acheminer les liquides et l'œuf vers la cavité utérine.

Usages. Les trompes, qui sont, chez la femme, les analogues du canal déférent de l'homme, servent de conduit de transmission, d'une part, au principe féconf dant du mâle, qui, du vagin, où il est déposé, se porte, par l'utérus et la trompe, vers l'ovaire; d'autre part, à l'œuf, qui, de l'ovaire, doit être porté dans l'utérus.

Cet usage de transmission est démontré i° par la stérilité des femelles chez lesquelles on a lié les trompes ; 2° par l'existence des grossesses tubaires, dans ^quelles le germe fécondé, s'arrêtant dans la cavité de la trompe, y parcourt i périodes de son évolution.

Le pavillon de la trompe a pour usage d'embrasser l'ovaire au moment de la liiscence du follicule de Graaf, et de s'appliquer sur le point d'où se détache uf. 11 suit de là que toute adhérence de l'ovaire ou de la trompe qui s'oppose à -c jeu des organes, est une cause de stérilité. La disposition en gouttière de la range ovarienne doit être prise en considération dans l'explication du mécaiiisme par lequel s'opère la transmission de l'ovule de l'ovaire à la trompe, ou liu liquide fécondant de la trompe à l'ovaire.

Développement. Les trompes, de même que l'utérus et le vagin, résultent du p^^p, léveloppement des canaux de Mûller, qui, comme nous l'avons vu, s'étendent meiit„ ur la face antérieure des corps de Wolff, avec lesquels ils n'ont aucune con- I lexion, et aboutissent au pédicule de l'allanloïde, en se confondant sur la ligne \ aédiane.

I Dans le principe, les trompes utérines sont proportionnellement plus dévelop- I ?ées que le corps de l'utérus, si bien qu'elles paraissent se continuer l'une avec I 'autre à leur extrémité utérine. Elles conservent ce développement relatif i usqu'à l'époque de la puberté. Les trompes utérines sont bien plus flexueues pendant les deux derniers mois de la vie intra-utérine qu* elles ne le seront la suite.

l| § 3. — DE L'UTÉllUS.

^'utérus {utriculus, outre) ou matrice {mater, mûre) est l'organe de la gestation \ Ide l'accouchement. C'est un organe creux, à parois épaisses et musculeuses, '«àtinéà servir de réceptacle à l'œuf fécondé, à lui fournir les matériaux iiécesaires à son développement, et à l'expulser au dehors à l'époque de la maturité. Situation. Piriforme et aplati d'avant en arrière, l'ulérus est situé dans l'cxca- •'lion du bassin, sur la ligne médiane, entre la vessie et le rectum, au-dessous '^*'"''ion- ' Pn'liiet intestinal, au-dessus du vagin; il est maintenu dans sa position et l'cndu, pour ainsi dire, dans laca\i(é du bassin par divers replis du péritoine ^'"ycs i'ur des faisceaux musculaires, en grande partie placés dans l'épaisseur de ces

''SPLANCIINOLOGIE,

lu Ligaments larges.

Forme.

Leurs trois uilercus.

Les ligaments larges divisent l'excavation (lu bassin en deux moitiés.

Structure .

Fibres musculaires des ligaments larges.

replis. Ces liens ou ligaments de l'utérus sonl au nombre de six, trois de chaqu( côté : les ligaments larges, les ligaments ronds et les ligaments uléro-sacrés.

t» hQ^ ligaments larges sont deux replis formés par le péritoine, et transversalement étendus des bords de l'utérus aux parties latérales de l'excavation du bassin.

Les ligaments larges ont une forme quadrangulaire ; leur bord interne se fl.v< au bord de la matrice, ou plutôt les deux feuillets qui les constituent, seséparenl pour recevoir celle-ci dans leur écarlement. Je ferai remarquer que les ligament^ larges s'attachent à la lùvre antérieure des bords de l'utérus, si bien que touli l'épaisseur de ces bords se -voit derrière les ligaments larges, et que, par conséquent, ces ligaments sont sur le môme plan que la face antérieure de l'utérus. Leur bord externe se continue avec le péritoine qui tapisse l'excavation pelvienne.

Au niveau de leur bord inférieur, les deux feuillets du ligament large se séparent pour tapisser le plancher pelvien ; un tissu cellulaire à larges maille et renfermant peu de graisse s'interpose à ce niveau entre ces feuillets et les unit à l'aponévrose pelvienne supérieure. Ce tissu cellulaire se continue directement avec celui qui se trouve sur les côtés du vagin et du rectum, en bas, dans la fosse iUaque, latéralement, autour de la vessie, en avant; il communique aussi, à travers l'échancrure scialique, avec le tissu cellulaire profond de la fesse. Cette disposition est de la plus haute importance dans l'étude des collections de sang et de pus qui peuvent se produire dans cette région.

Le bord supérieur des ligaments larges se divise, de chaque côté, en troireplis ou reliefs, formés, l'un, postérieur, par l'ovaire et son ligament, l'autre, antérieur, par le ligament rond, et le troisième, moyen, par la trompe. C'est cette disposition qui a fait considérer au ligament large trois ailerons (ailes de chauve-souris, vespertilionis alœ). L'aileron moyen, qui contient les trompes, est le plus considérable, le plus élevé, et constitue véritablement le bord supérieur des ligaments larges.

Les ligaments larges peuvent être considérés comme formant dans l'excavatioa du bassin une cloison transversale, dans l'épaisseur de laquelle se trouve contenu l'utérus avec ses annexes, cloison qui divise l'excavation en deux moitiés : une antérieure, qui loge la vessie, et une postérieure, dans laquelle on rencontre Ifi rectum et presque toujours avec lui des anses de l'intestin grôle et une portion de rs iliaque du colon.

Les ligaments larges sont formés par deux lames péritonéales et par une couche de tissu cellulaire intermédiaire, dans laquelle cheminent les nombreux vaisseaux et nerfs destinés à l'utérus et à l'ovaire, ainsi qu'une multitude de fibres musculaires émanant de l'utérus. On y rencontre également les débris du corps de Wol/r ou 1 organe de Rosenmûller, dont il a déjà été question.

Les fibres musculaires des ligaments larges,mv lesquelles M. Richet, sans recoDnaîlre leur vérilable nature, avait déjà appelé l'attention (1), et dont nous devons une connaissance plus exacte à M. Rouget, partent toutes des bords latéraux de ] utérus et se dirigent vers la paroi du bassin. Elles sont loin de former une couche continue; leurs faisceaux, plus ou moins larges, constituent une sorte de feul. ge ou de canevas a larges mailles, entremêlé de réseaux vasculaires et ne.-

IZcll L'"'^"*^ P''' ''^ ^'«^^ conjonctif. L'utérus et ses annexes

sont compris, suivant M. Rouget, dans l'épaisseur d'une large membrane muscu-

(I) Traité d'anaiomin mddico-chivurgicalc, p. 7.38.

DE l'utérus.

Ligaments ronds.

Direction et trajet.

leuse, dont les ligaments pt^i'itonéaux sont une dépendance. Les ligaments ronds, les ligaments de l'ovaire, les ligamenis tubo-ovariens, les ligaments utt5ro-sacrés et enfin les ligaments larges eux-mCmes ne sont que les diverses portions de celte membrane.

Les ligamenis larges n'empêchent point l'utérus de s'incliner soit en avant, Usages soit en arrii're; mais, suivant M. Richet, ils s'opposent aux flexions du coi'ps sur le col. Bien qu'on ne les trouve jamais tendus dans toute leur étendue, ce sont eux cependant qui mettent obstacle aux déviations latérales de la matrice. Les ligaments larges permettent à la matrice de s'abaisser notablement, sans être tiraillés. Leur rôle principal consiste à fournir, par l'écartement de leurs feuillets, un espace suffisant pour le volume considérable qu'acquiert la matrice dans la grossesse : on les voit alors s'effacer presque complètement.

S» Les ligaments ronds {cordons sus-pubiens, Chaussier) sont deux cordons arrondis, rougeâlres, étendus des bords de l'utérus à la région pubienne; leur volume est celui d'uneplume de corbeau. Le cordon sus-pubien droit est, suivant Chaussier, plus court que celui du côté gauche; mais cette différence s'applique plus particulièrement à l'utérus chargé du produit de la conception, à cause de l'obliquité latérale droite de cet organe. J'ai eu souvent occasion devoir que cette brièveté du ligament rond gauche, dans l'obliquité latérale gauche, s'accompat gnait constamment d'une augmentation notable du volume de ce cordon (1). Les ligaments ronds naissent, non des angles supérieurs de l'utérus, mais des bords latéraux de cet organe, au-dessous des trompes et sur un plan un peu ant térieur ; de là, ils se portent en avant, en bas et en dehors, en soulevant le feuillet antérieur du ligament large correspondant, viennent gagner l'oriflce abdo- I minai du trajet inguinal, dans lequel ils s'engagent, le parcourent dans toute sa longueur et traversent l'orifice cutané de ce canal, pour venir se terminer en s'éparpillant dans le tissu cellulaire du mont de Vénus, de l'aine et de la grande lèvre correspondante.

Les ligaments ronds sont conslitués principalement par des fibres musculaires structure, lisses, qui sont évidemment une émanation du lissu ulérin. Quand on suit ces ' fibres vers la matrice, on les voit s'étaler en éventail sur toute l'étendue de la face antérieure et de la face postérieure de cet organe, mais principalement ■ sur leur portion supérieure. Au niveau de l'orifice supérieur du canal inguinal, des fibres striées, en assez grand nombre, s'ajoutent aux fibres lisses. Ces fibres striées, signalées par M. Rouget, remontent vers la matrice, et se perdent tantôt 1 an voisinage de cet organe, tantôt après un trajet de quelques centimètres seu- ' lement.

Indépendamment de ces fibres, le ligament rond contient dans son épais- ■ur un grand nombre de vaisseaux, et surtout de veines, qui peuvent devenir variqueuses, particulièrement au niveau de l'orifice externe du canal inguinal, 'i elles ont quelquefois simulé une hernie (2).

Chez le fœtus, et quelquefois même après la naissance, les ligaments ronds sont ■compagnés dans le trajet inguinal par un prolongement du péritoine, tout à '"it analogue à celui qui accompagne le cordon tesliculaire, lorsque le testicule

(1) Dans le cas de grossesse, lorsque l'utérus a franchi le détroit supérieur, les ligaments r inds sont oliliqucs de haut en bas et d'arrière en avant.

(2) J'ai communiqué à la Société analomique , en 1820, un cas de dilatation variqueuse ' Norme de ces veines, qui présentaient exactement l'aspect d'une hernie inguinale cpil'Ioîque.

Veines.

SPLANCIINOLOGIE.

Canal de Nuck.

Usages.

Structure.

Usages.

Direction de l'utérus.

Sa mobilité.

Obliquité latér.ilc de l'utérus.

a franchi l'anneau. Ce prolongement ou diverticule, connu sous le nom de c^/ nal de Nuck, s oblitôre plus tôt ou plus lard, absolument de la môme manièi que laporlion de la tunique vaginale do 1 homme qui répond à l'anneau ingui nal. Mais quelquefois celte ohlitéralion n'a point lieu, et c'est sans doute cet; disposition qui explique la fréquence assez grande des hernies inguinales ch( les femmes. Pendant mon séjour comme médecin à l'hospice de la Salpélrièrc j'ai rencontré assez souvent le canal de Nuck persistant chez les femmes les plu avancées en âge.

Les ligaments ronds ne sont jamais tendus, et, par conséquent, ne sauraier, mettre obstacle aux divers déplacements de l'utérus.

3° Les ligaments postérieurs ou utéro-sacrés s'étendent de la partie inférieure du corps de l'utérus aux parties latérales du sacrum; enveloppés par le péritoine, ils figurent deux replis semi-lunaires (plis de Douglas) dont les bords inlerneS. concaves et tranchants, passent sur les cOlés du rectum et limitent une ouverture ovalaire, qui conduit dans une sorte d'arrière-cavilé, formée par la dépression recto-vaginale du péritoine.

Les ligaments utéro-sacrés sont formés de fibres musculaires lisses, qui se détachent de l'utérusj et d'une enveloppe péritonéale.

Il résulte des expériences de M. Malgaigne que ce sont les ligaments utéro-sacrés qui constituent l'obstacle principal à l'abaissement de la matrice vers la vulve. Quand on exerce des tractions sur le col, on les voit se tendre aussitôt; après leur section, l'utérus descend notablement; mais bientôt il est retenu par les ligaments larges et parla résistance du plancher pelvien, principalement par celle du péritoine qui, de la paroi du bassin, se réfléchit sur la vessie, l'utérus et le rectum. M. Richet attribue encore un autre rôle aux ligaments utéro-sacrés : il les croit destinés à empêcher la matrice d'être refoulée en avant, contre la vessie; sans eux, ce réservoir serait exposé à des compressions très-énergiques contre le pubis, soit lorsque l'utérus est distendu, soit lorsque le rectum est rempli de matières fécales, ainsi que cela arrive fréquemment chez les femmes qui sont sujettes à des constipations opiniâtres.

^ Direction. L'axe longitudinal de l'utérus est obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, c'est-à-dire qu'il se confond avec celui du détroit supérieur du bassm, et fait avec l'axe du vagin un angle obtus ouvert en avant. 11 s'ensuit que le fond de l'utérus regarde en haul et en avant, son sommet en arrière et en bas. Cette direction, qu'on doit considérer comme la direction normale, est sujette à de nombreuses variations, qui, dans certaines limites, n'ont rien de pathologique.

En effet, la nature des connexions de l'utérus, qui sont biches et extensibles, Im permet de flotter, pour ainsi dire, dans l'excavation du bassin, et d'v exécuter des mouvements plus ou moins étendus. La facilité avec laquelle on peut l'alliler yersla vulve, dans certaines opérations chirurgicales, et le déplacement qu*a subit durant la grossesse, où on le voit s'élever dans l'abdomen, prouvent la grande mobilité de ce viscère {]).

L'axe de l'utérus présente de fréquentes déviations, dont l'histoire se rattache à celle de 1 accouchement ; mais parmi ces déviations, il en est une que l'on con-

nnilVp" On ' ,t"^ 'h' '^'"'""'^ """^ P^«^'«i°" exercée de haut en bas sur l'hj- UTLZ ? 'f ''T'"'"'' '^'"^ r>eTle utérine produite par une gros-

ZTrZ7Z 'T' :T " «'•«"'^ '"lérét do compléter îe décollement de l'œuf

pour mettre un terme à l'hémorrhagie.

DE l'utérus.

Sa direction curviligne.

sidère comme normale, à cause de sa fréquence : c'est celle qui donne à l'axe de l'utérus une direction oblique de haut en bas et de droite à gauche. Elle paraît dépendre, suivant quelques anatomistes, de la présence du rectum sur le côté gauche du bassin. Dans la grossesse, cette inclinaison, à peu près constante, est souvent très-exagérée; elle est en rapport avec la position la plus ordinaire du fœtus, celle dans laquelle l'occiput correspond à la cavité cotyloïde gauche de la mère.

Il résulte de recherches fort nombreuses que nous devons à MM.Boulard, Verneuil, Follin, Richet et Aran, que l'axe de l'utérus, à l'état normal, n'est pas rectiligne, mais coudé vers sa partie moyenne, ou plutôt qu'il forme une courbe plus ou moins régulière, à concavité antérieure.

Cette courbure ou flexion de l'utérus, suivant M. Malgaigne, est marquée surtout quand la vessie est vide, et diminue à mesure que le réservoir est distendu par l'urine. L'état de réplétion ou de vacuité du rectum peut exercer sur la matrice un effet inverse. Pour déterminer avec précision la situation respective des organes et l'influence qu'ils peuvent exercer les uns sur les autres, suivant qu'ils sont ou non distendus par leur contenu, M. Legendre a pratiqué des coupes sur des cadavres congelés. Il résulte de ses recherches que le développement plus ou moins grand de la vessie ou du rectum peut produire un déplacement de l'utérus en totalité, en arrière ou en avant, mais ne parait pas exercer d'influence sur la direction respective du corps et du col; ce n'est que dans des cas pathologiques que ces deux portions de l'utérus ont une direction différente, et forment entre elles un angle ouvert, soit en avant (antéflexion), soit en arrière (rétroflexion).

Mais les considérations que nous avons présentées à l'occasion de la vessie, trouvent ici leur application. Rien ne prouve que ce que nous rencontrons sur le cadavre, soit l'expression de ce qui existe pendant la vie. Dans cette dernière circonstance, en effet, la tonicité du tissu musculaire et la réplétion des vaisseaux sanguins donnent à la matrice une turgescence qui lui permet de maintenir sa forme et sa direction propres beaucoup mieux qu'après la mort.

Chez les femmes qui ont eu des enfants, on trouve souvent l'utérus horizontalement placé, son fond appliqué sur le rectum et sur le sacrum, les intestins grêles reposant sur sa face antérieure, qu'ils dépriment si bien, lorsqu'ils remplissent l'excavation du bassin, qu'il n'est pas rare de voir le fond de l'utérus re-

uder en arrière et en bas, et son col en avant et en haut. Chez un certain nombre de sujets, on rencontre le corps de l'utérus infléchi en arrière sur le f^ol, à la manière du ventre d'une cornue sur son bec (1). Très-souvent l'utérus n'occupe pas la ligne médiane; il est dévié à gauche, de telle façon que les deux tiers et même quelquefois la totalité de l'organe sont à gauche de cette ligne médiane. Chez un sujet, la ligne médiane répondait au bord droit de l'utérus;

lez un autre, le fond de l'utérus appuyait sur la symphyse sacro-iliaque gauche et comprimait le rectum; plus rarement, l'utérus est dévié à droite de la ligne médiane.

Nombre. L'utérus est unique dans l'espèce humaine; il est double chez le plus Nombre, grand nombre des animaux. Les prétendus utérus doubles observés dans l'espèce liumaine ne sont que des matrices bifides ou cloisonnées, dépendant d'un arrêt

(I) Je crois que les praticiens modernes attachent une trop grande importance à toutes ces •vinlions de l'axe de l'utérus, soit en avant, soit en arrière, et qu'ils leur rapportent des inptômes qui tiennent à une tout autre cause.

Variétés de l'aJte de l'utérus.

472 SPLANCHNOLOGIE.

(le développement. La bifidilé peut exister ou dans le corps de l'utérus seulement, ou bien à la fois dans le corps et dans le col, et môme dans le vagin.. D'autre part, on rapporte dans les auteurs un certain nombre d'observations ten-. dant à prouver que l'uliîrus peut faire d(5faut. Mais lorsque l'autopsie a permisi de constater l'élat réel des choses, on a presque toujours trouvé une matrice ru-U dimentaire, interposée entre le rectum et la vessie. U Volume. Vohmie. Le volume de l'utérus est variable suivant l'âge et suivant certaines sesdifféren- conditions physiologiques, qui sont propres à cet organe. Réduit à de très-petite» "^'âge!""' dimensions jusqu'à la puberté, il se fait remarquer surtout par la prédominance du col sur le corps. Au moment de l'éruption des règles, il prend un grand développement; puis il augmente un peu de volume à chaque période menstruelle, pour revenir ensuite à ses dimensions primitives. Les grossesses exerceal une influence plus durable sur le volume de l'utérus, qui, après l'accouchement» ne revient pas complètement à ses dimensions premières. Dans la vieillesse, l'utérus s'atrophie, au point d'être réduit quelquefois au volume qu'il offre cheï les enfants nouveau-nés.

Les chiftres exprimant les dimensions de l'utérus, dans ses diverses conditions physiologiques, se trouveront plus loin, avec ceux qui se rapportent aux dimensions des cavités utérines.

Poids. Poids. Le poids de l'utérus est de 24 à 40 grammes chez les filles pubères, de

48 à 64 grammes chez les femmes qui ont eu des enfants ; je l'ai trouvé de 4 à 8 grammes chez de vieilles femmes dont l'utérus était atrophié. Au terme de la grossesse, le poids de l'utérus est de 750 à 1 500 grammes. Forme. Forme. L'utérus a la forme d'une petite gourde ou d'une poire, ou plutôt celle d'un cône aplati d'avant en arrière. On le divise en corps et en col; un rétrécissement ou étranglement plus ou moins prononcé établit la limite respective de ces deux parties de l'utérus. Cet étranglement, très-marqué chez les enfants, diminue notablement à l'époque de la puberté, et s'efface plus ou moins complètement après une ou plusieurs grossesses. Le vagin, en prenant ses insertions sur le col utérin, le divise en portion vaginale et portion sus-vaginale.

Comme tous les organes creux, l'utérus présente à considérer une surface extérieure et une surface intérieure.

Rapporu. Rapports. Sa surface extérieure présente les rapports les plus importants à connaître. Pour ne rien omettre, nous considérerons à l'utérus deux faces : l'une antérieure, l'autre postérieure; deux bords latéraux, un bord supérieur ou fo7id, et une extrémité inférieure, perforée, proéminente dans le vagin, et qu'on appelle portion vaginale du col ou 7nuseau de tanche. Kace nuié. i" Face antérieure, a. Dans ses trois quarts supérieurs, elle est convexe, lisse, "«"••e. comme toutes les parties recouvertes par le péritoine, et en rapport médiat avec a face postérieure de la vessie, dont elle est souvent séparée par des circonvoutions de l'mtestin grêle ; suivant la quantité de liquide que renferme la vessie, la ace antérieure de l'utérus .est plus ou moins éloignée de la paroi antérieure de 1 abdomen, d où le précepte de commencer toujours par vider le réservoir urmaire quand on veut explorer la matrice par la paroi abdominale; 6. dans son quart uifér.cur, clic est en rapport immédiat avec le bas-fond de la vessie, et lui es unie par un tissu cellulaire assez lâche, que le chirurgien peut déchirer avec le do.gt ou le manche d'un scalpel, dans l'opération de la fistule vésicouterine. Ce dernier rapport explique la fréquence avec laquelle les afTeclions cancéreuses de 1 utérus se propagent au bas-fond de la vessie

DE l'utérus.

2» Face postérifure. Recouverte par le péritoine dans toute son tîtendue, elle est en rapport médiat avec la face antth-ieure du rectum, dont la séparent souvent des circonvolutions derinloslin grêle. Cette face, beaucoup plus convexe que l'antérieure, peut Cire explorée par le doigt introduit dans le rectum. De la face postérieure de l'utérus, ou plus exactement de la portion de cetle face qui appartient au col utérin, partent deux replis falciformes, qui naissent de chaque côté de la ligne médiane et se portent sur les côtés du rectum; ces replis utéro-rectaiix, qui se regardent parleur bord interne, sont très-résistants chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

3° Les bords latéraux de l'utérus, légèrement concaves, sont épais et situés entre les

deux feuillets des ligaments larges, qui s'en détachent. Ils sont en rapport avec les troncs des artères de l'utérus, les plexus veineux, les nerfs et le tissu cellulaire compris dans l'épaisseur du ligament large.

4° Le bord supérieur ou fond de l'utérus, convexe, épais et arrondi, forme la base du cône aplati que représente cet organe. Tapissé par le périloine et recouvert par les circonvolutions de l'intestin grêle, il n'atteint jamais, dans l'état de vacuité, le niveau du détroit supérieur du bassin : aussi n'est-ce que dans l'élat de maladie qu'il est possible de le sentir avec les doigts à la région hypogastrique. Le bord supérieur se continue latéralement avec l'origine des oviductes elles ligaments larges. Chez la femme impare, il est presque rectiligne et de niveau avec les trompes; après un ou plusieurs accouchements, il reste toujours convexe et d'un centimètre plus élevé, à sa partie moyenne, que l'origine des oviductes.

0» L'extrémité inférieure de l'utérus, nommée aussi museau de tanche, à raison de sa forme, est le sommet du cône tronqué que représente l'utérus. C'est la partie inférieure et libre, saillante dans le vagin, du col utérin, avec lequel on le confond très-improprement dans le langage chirurgical.

Le museau de tanche (os lincœ), ou portion vaginale du col, a la forme d'un cône un peu renflé à sa partie moyenne, à sommet inférieur et arrondi. 11 a ordinairement de 6 à 12 millimètres de longueur; mais il peut, à l'état pathologique, prendre des dimensions beaucoup plus considérables et descendrejusqu'au voisinage de la vulve.

La portion vaginale du col diminue do longueur en raison du nombre des grossesses, comme l'a fait remarquer Cazeaux, et peut mémo disparaître complètement chez les femmes qui ont eu un nombre considérable d'enfants.

I-e sommet de la portion vaginale est percé d'une ouverture, orifice externe du

Face posté-

Bords latéraux.

Bord supérieur ou fond de l'utérus.

Extrémité inférieure.

Museau do tanche.

Son orifice

Sections transTersales de rutérus. — A, au niveau du corps. — H, au iijvcau du col. — *, péritoine.

SPLANCHNOLOGIE.

Ses lèvres

Variétés de disposition que présente le museau de lanclie dans l'état pliysiolûgique.

(Fig. 325) (*).

Ivffacement complet.

col, qui conduit dans la caviléde lu matrice. Celte ouverture, qui regarde en ba et un peu en arriôre, a, chez la vierge, la forme d'une lente transversale, limiit par deux lèvres, l'une nnl6rieure, l'autre postérieure, toutes deux lisses et rt'gulièrcs, la prciaiière plus épaisse et plus proéminente que la seconde. Au toucher

le sommet du museau de tanche donne la mémé sensation que le lobule du nez. La largeur de cette fente est de 4 à 7 millimètres, d'après Huschite, de 6 à 8, d'après M. Guyon. A l'époque des règles, le col est un peu béant. L'oritice externe de la matrice ne présente la forme circulaire que dans les cas où il est rétréci pathologiquement, ou lorsqu'il est assez largement ouvert.

Chez les femmes qui ont eu des enfants, l'orifice externe du col représente une fente plus large, qui mesure de 15 à 18 millimètres, suivant Huschke, de fO à 15 millimètres, suivant M. Guyon ; il admet facilement alors la pulpe du doigt indicateur. Les deux lèvres sont plus épaisses, inégales et présentent souvent des échancrures, traces des déchirures qu'elles ont subies pendant le passage de l'enfant. Une de ces déchirures se voit presque toujours vers la commissure gauche, ce qui s'explique par la fréquence de la position occipilo-antérieure gauche.

On conçoit du reste que si le museau de tanche présente une disposition uniforme et régulière chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, il doit offrir au contraire les conformations les plus variées après l'accouchement. L'épaississement des lèvres du museau de tandifîérpnnps nn'u a . , ^'^^ë^^^^é's du pourtour de l'orifice, les

l'ôb e d une r r? ''''' '''S' à 1« ^"«^ doivent être

les erreurrde d n T Parl du médecin qui veut éviter

morbille confondre l'élat physiologique avec l'état

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duqLl r seTl n . " P^^- un cul-de-sac, au fond

moins piî^non ' Il "^7' ''"'P'" ^""^'"^^^^ resserrement plus ou

que^et disparUit'? r'^^' d« dois dire

Sl^^irest portion vaginale du col

prends pas comment il a pTse fa e Ju« vT'" '''' ait été considéiis npnrinnf 1 ^ ^ ^ allongement de cette portion du col

consulé.é pendant si longtemps comme l'état régulier à cet âge de la vie.

n Vagin. Aspect de la paroi antérieure après l'ablaiînn ^„ i • rieurcs, divergeant vers le bas. — Que oriPinp L. "J"'®" Paroi postérieure. — Colonnes anle-

de-sac utdro-vaginal. ' - 0«. méat urinnire. - section du cul-

DE l'utérus.

7i. — CaTité «le l'iiiérus.

(Fig. 328) n

Oui

L'utérus est creusé d'une cavité extrêmement petite, proportionnellement au volume de l'organe; cette cavité est plutôt \irtueile que réelle, ses parois étant toujours contiguës l'une à l'autre, à l'état normal, en dehors de la grossesse. Elle représente une sortee de canal irrégulier, dans lequel on distingue une portion supérieure, élargie, aplatie d'avant en arrière : c'est la cavi é du corps de l'utérus; et une portion inférieure, fusiforme, qui est la cavité du col. Ces deux portions sont séparées l'une de l'autre par un rétrécissement notable, qui porte le nom d'orifice supérieur ou utérin du col, et que M. Guyon propose d'appeler isthme de l'utérus.

1° La cavité du corps présente la forme d'un triangle, à chacun des angles duquel se voit un orifice : un orifice inférieur, qui établit une communication entre la cavité du corps et celle du col (1), et deux orifices latéraux, qui conduisent dans les trompes.

A peine visibles à l'œil nu, les orifices utérins des trompes occupent le fond des cavités infundibuliformes que présentent les angles supé- « rieurs de l'utérus, cavités infundibuliformes qui sont un vestige delà division du corps de l'utérus en deux moitiés ou cornes. Cette bifldité du corps de l'utérus, qui est normale chez les animaux, s'observe quelquefois dans l'espèce humaine.

Chez les femmes qui n'ont point eu d'enfants, la paroi antérieure et la paroi postérieure de l'ulérus, lisses dans la presque totalité de leur étendue, présentent sur la ligne médiane, au voisinage du col, une espèce de colonne plus ou

Étroitcssc de la cavité utérine.

Cavité du corps.

OriQces tubaires de

l'utérus.

Cavités infundibuliliformes.

Utérus impare .

(') Section transversale et verticale des organes génitaux delà femme, passant par l'orifice du vagin. L'oviducte droit et l'ovaire correspondant ont été enlevés. — Lp, grande lèvre. — Ccu, section Iransver- Mile du Ijulbe du vagin. — H, hymen. — Cvp, colonne postérieure du vagin. — Va, vagin. — Fu, culde-sac vaginal. — Lu, lèvre du col. — lit, utérus. — Od, oviducte. — Lo, ligament de l'ovaire. — 0, ovaire. — Po, organe de Rosenmiiller. — X, hydatide de cet organe. — follicule de Graaf. — **, corps jaune.

(1) L'oblitération de cet orifice, qui détermine la rétention du mucus et du sang, et, par suite, la distension et le ramollissement du corps de l'utérus, est tellement fréquente que M. Mayer la regarde comme normale chez les vieilles femmes.

SPLANCriJNOLOGIE,

Utérus multipare.

Absence congéniale de la cavité du corps.

Cavilé du col.

Ses colonnes.

(Fie. 327) (').

moins saillante, qui se bifurque en haut, de telle manière que les branches de bil'urcalion se portent du côl(5 des orifices des trompes utL-rines ; quelquefois chaque branche de bifurcation est divisée en deux faisceaux distincts. Les trois bords de la cavité utérine sont convexes en dedans. Un léger rétrécissement, suivaot M. Guyon, sépare parfois la cavilé utérine de celle de l'oviducle.

Dans l'utérus multipare, la cavité du corps est plus développée, tandis que celle du col a perdu de sa hauteur; les bords sont devenus moins convexes ou presque droits et les angles supérieurs sont élargis.

L'absence congéniale de la cavité du corps de l'utérus est extrêmement rare; il n'en existait pas de trace dans un utérus qui m'a été obligeamment adressé par mon collègue le professeur Roslan. Bien que la cavité du col persistât, la femme à laquelle il appartenait, n'avait jamais été réglée. 11 n'est pas besoin de dire qu'elle avait été stérile.

2° La cavité du col de l'utérus est cylindroïde, aplatie d'avant en arrière^ un peu renflée à sa partie moyenne, et présente sur sa paroi antérieure et sur sa paroi postérieure des rugosités ou saillies, qui forment un ensemble assez régulier, connu sous le nom d'arôre de vie ou lyre. On distingue, sur chacune de ces parois, une colonne verticale, qui occupe toute la longueur du col, se renfle vers le haut, et se continue avec la colonne médiane du corps de l'utérus. Les deux colonnes du col ne descendent pas tout à fait jusqu'à son orifice externe, mais s'arrêtent à quelques millimètres au-dessus du pourtour de cet orifice, qui est toujours lisse. Ainsi que l'a fait remarquer M. Guyon, elles ne sont jamais situées sur la ligne médiane; l'antérieure est un peu à droite, la postérieure, un peu A gauche. Il en résulte une sorte d'emboîtement des parois du col, surtout vers l'orifice supérieur de ce conduit. Des deux bords de chacune de ces coloimcs partent, sous des angles plus ou moins aigus, un certain nombre nrnnnnn' . • ''"^ ^^'^ P^"^ Petits, qui font un relief plus OU moins

feur Pn^;:; h f ""'"^ ^" ^^"t ^» dehors, représentent par

Lé en h . °'^l^'ï"«« 1^"' bord libre di-

eue le. nHr ,'1^'^°"^""'^"^ ««Pèces de rigoles, dans lesquelles on dislin-

Les arZ. ' l ^^'"'"''^ Q'^^lquefois ils se bifurquent,

mon ou d, .f f"^^^^^"^ 1« Pl"« souvent après un premier Accouche-

ment, ou du moins ,1 n'en reste que quelques débris. Toutefois il n'est pas très-

(*) Sections antcro-posiérieurcs du fcmH ,1» p i ■ l'angle supérieur et latéral de PorL-n ' "lerus, pratiquées successivement du milieu (A) vers

celle de l'oviducte. — », oviducte - ♦tT "l'""""" 1" cavité utérine te continue avec

l'oviducle. ' ' ' tranchant de l'angle de Tulcrus, se coutinuant avec

DE l'utérus.

(Fig. 328) n

rare de les trouver dans leur état d'intégrité, même après plusieurs accouchements, circonstance qui n'est pas à dédaigner pour la médecine légale.

L'isthme de l'utérus, suivant M. Guyon, a généralement de 5 à 6 miliimèlres de longueur, 4 millimétrés delargeur, et 3 millimètres dans le sens antéro-postérieur, chez les femmes impares. Chez les multipares, la longueur de l'isthme, qu'on comprend toujours dans la mensuration du corps, se réduit à 4 millimétrés et môme à moins. Une sonde de femme ordinaire est arrêtée par le rétrécissement de l'isthme et ne le franchit qu'avec un certain effort.

L'isthme de l'utérus se rétrécit beaucoup après la ménopause, et très-souvent il s'oblitère complètement. Sur vingt femmes Agées de cinquante-cinq à soixante-dix ans, M. Guyon a trouvé : 13 fois l'oblitération absolue de l'orifice interne, 5 fois un rétrécissement notable, et 2 fois l'isthme parfaitement libre.

L'oblitération, quand elle existe, siège au niveau de l'extrémité supérieure des colonnes du col. M. Guyon a remarqué que l'atrésie de l'orifice vaginal, très-fréquente chez les vieilles femmes, correspond toujours à l'oblitération de l'isthme.

La surface interne de l'utérus est beaucoup plus vasculaire dans le corps que dans le col; celle différence s'observe surtout chez les femmes qui ont succombé dans la période menstruelle. Chez elles, en effet, on trouve un développement vasculaire très-marqué dans le corps, qui est un peu gonflé et ramolli, tandis que le col conserve sa blancheur et sa densité accoutumées.

On cherche vainement au fond de l'utérus les orifices des sinus utérins admis par les anciens anatomistes. Ces orifices ne se voient qu'après l'accouchement et seulement dans le Ueu qu'occupait le placenta.

Les parois de la cavité utérine, examinées en dehors de l'état de grossesse, ont de 10 à 13 millimètres d'épaisseur. Celte épaisseur est plus considérable chez la femme qui a eu des enfants que chez la vierge adulte. La partie la plus mince correspond à l'insertion des trompes ulérines. L'utérus n'a guère dans ce point que 5 miliimèlres d'épaisseur. Les parois du col sont moins épaisses que celles du corps.

Dimensions. Nous avons vu que le volume de l'utérus présente des différences considérables, déterminées par l'Age, la menslrualiou, la grossesse. 11 importe donc, dans les mensurations de la matrice, de tenir compte des diverses circonstances physiologiquesqui influent sur les dimensions de cet organe. C'est ce qu'a fait M. Hichet(l). Il procédait de la manière suivante : l'utérus étant intact et

Islhme de l'utérus.

Oblitération.

Différence dans la vascularité de la surface interne (lu corps et du col.

Les orifices

des sinus utérins n'existent qu'après l'accouchemcnt.

Epaisseur des parois utérines.

Dimensions

.le l'utérus.

(•) Section transversale du col de l'utérus. — *, revilement périlonéal, (*') Arbre de vie du col de Putérus.

(1) Traité d'amlomie médico-chimirgicale, p. 712.

SPLANCHNOLOGIE.

en place, il en mesurait d'abord la cavité à l'aide du cathélérisme ; puis, l'ayant extrait delà cavité pelvienne, il le fendait d'avant en arrière sur la ligne médiane, pour le mesurer de nouveau, du col au fond de la cavité utérine d'abord, ensuite du col au bord supérieur de l'organe. Ces deux modes d'exploration lui donnaient des résultats sensiblement les mêmes. Le diamètre transverse de la cavité utérine était pris entre les deux oriflces lubaires, et le diamètre transverse extérieur, dans la plus grande largeur du bord supérieur.

Sur 40 matrices parfaitement saines et provenant : 1 d'une vierge âgée ae 20 ans; 9 de femmes âgées de 18 à 45 ans, ayant eu des rapports sexuels, mais point d'enfants; 30 de femmes âgées de 20 à 50 ans, ayant eu un ou plusieurs enfants, M. Richet a trouvé les dimensions suivantes :

Influence

de la raenslrua-

tioQ.

Diamètre vertical.