BRANCHES COLLATÉRALES

1° Branches viscérales.

Préparation. Après avoir fait la coupe du bassin sur l'un des côtés delà symphyse, renversez la vessie et le rectum du côté de la section, détachez avec beaucoup de précaution le péritoine qui du bassin se réfléchit sur ces viscères ; lacérez le tissu cellulaire pour arriver aux branches qui se détachent de la 4e paire ; après quoi vous suivrez les nerfs rectaux et viscéraux, en consultant la description qui va suivre. 11 importe de vider préalablement les veines si volumineuses du bassin , et de plonger dans l'eau la pièce analomique pendant quelque temps. Cette seule préparation sert à la démonstration de toutes les branches collatérales.

Les branches viscérales ne viennent pas, à proprement parler, du plexus sacré, mais bien directement de la quatrième et de la cinquième paires sacrées. Elles sont au nombre de trois

560 NEVROLOGIE.

l» Branches ou quatre, se dirigent de bas en haut sur les côtés du rectum et p!esusasacré.du de fa vessie chez l'homme, du rectum, du vagin et de la vessie chez la femme, et vont, les unes se porter directement dans ces organes, et les autres, en plus grand nombre, se jeter dans le plexus hypogaslrique, qui sera décrit à l'occasion du grand symphalique.

2° Nerfs du releveur de F anus.

2° Nerfs du Indépendamment de plusieurs filets rectaux et vésicaux, qui

releveur de la- 7 '

«us- vont au releveur de l'anus, ce muscle reçoit directement deux

nerfs de la quatrième paire : de ces nerfs, le plus volumineux se jette dans la partie moyenne du muscle ; le plus petit se porte sur les côtés de la prostate chez l'homme, du vagin chez la femme, et va se rendre à la portion antérieure du muscle où il se perd.

3° Nerf du muscle obturateur interne.

3° Nerf du \\ naît de la partie antérieure du plexus sacré, et plus spé-

muscle obtura- r * *■ , *

teur interne, cialement de la portion de ce plexus* qui appartient au cordon lombo-sacré et au premier nerf sacré ; il passe immédiatement derrière l'épine sciatique qu'il contourne pour se réfléchir, d'arrière en avant, à la manière de l'artère honteuse interne , et s'épanouit en trois rameaux divergents qui se distribuent dans l'épaisseur du muscle. Pour mettre ce nerf à découvert, il importe de diviser le petit ligament sacro -sciatique.

Zi° Nerf he'morrhoïdal ou anal.

' *°. N" [ hé* Destiné au sphincter et à la peau de l'anus, ce nerf naît en

roorrhoidal ou r v

anal. dedans du nerf honteux interne dont il est quelquefois une

émanation, s'engage immédiatement, comme ce dernier, entre les deux ligamenJssacro-sciatiques,puisau devant de la portion du grand fessier qui déborde en bas le grand ligament sacrosciatique, communique avec la branche superficielle du périnée, gagne les côtés du rectum, et, parvenu à la circonférence supérieure du sphincter, s'épanouit en un grand nombre de ra-

meaux : les uns antérieurs, qui vont souvent s'anastomoser avec l'une des divisions de la branche superficielle du périnée, d'aulres moyens, qui se portent sur les côtés du sphincter jusqu'à la peau de l'anus où ils se terminent ; les autres postérieurs, qui vont à la partie postérieure du sphincter. Le nerf hémorrhoïdalou anal est quelquefois exclusivement destiné à la peau de l'anus, et mérite le nom de nerf cutané anal. .

5° Nerf honteux interne.

Préparation. Il convient de procéder à la dissection : 1° de dedans en dehors, en divisant le petit ligament sacro-scialique, et en écartant l'aponévrose obluratrice du muscle obturateur. On peut suivre, sans désemparer, la branche supérieure ou pénienne sur le dos de la verge. 2° Procéder du dehors au dedans, en préparant, par une dissection très attentive, les rameaux périnéaux ; 3° établir la continuité de ces rameaux avec les branches disséquées dans le bassin.

Beaucoup plus considérable que le précédent, le nerf hon- origine du teux interne naît du bord inférieur de l'espèce de ruban aplati "|rne.0Ilteux m" que forment les nerfs du plexus sacré au niveau de leur jonction, de telle sorte qu'on peut le considérer comme provenant du grand nerf sciatique aussi bien que du plexus sacré; il s'engage de suite entre les ligaments sacro-sciatiques, en dedans de l'artère honteuse interne, et se divise en deux branches : la sa division en

7 7 . /> , . i • t ? i i i > • deux branches.

branche inférieure ouperineale, la branc lie supérieure ou

profonde , ou dorsale de la verge.

A. Branche pe'rine'ale.

La branche inférieure ou pe'rine'ale répond au tronc de Branche in-

„ , , . , . . , férieure ou pé-

1 artère honteuse interne et a toutes ses divisions, moins 1 ar- rinéaie. tère dorsale de la verge. Elle est la véritable continuation du nerf, accompagne le tronc de l'artère honteuse interne au dessous duquel elle est située, se porte d'arrière en avant, puis de bas en haut, entre le muscle obturateur interne et l'aponévrose pelvienne, décrit une courbure à concavité supérieure, en dedans de la tubérosité de l'ischion, traverse l'aponévrose pel- U. 3G

562 néVrologie.

vienne, au nrveau du point de jonction de la lubérosilé avec

la branche ascendante de l'ischion, et se divise immédiatement

Division de en deux rameaux terminaux: l'un inférieur, qui répond à Paria branche infé- , . ,, , , . . . ? , .

rieure ou péri- tere superficielle du pennée, rameau su-perficiel du pennée,nêale, en deux , , . „ *«)».;,,«, •

rameaux termi- 1 autre supérieur, qui répond a 1 arlere du bulbe, mais qui présente une distribution beaucoup plus étendue : je le désignerai^sous le nom de bulbo-urélral.

Rameau col- Rameau collatéral de la branche périnéale. Dans son trajet ,

branche péri- la hranche périnéale fournit un seul rameau collatéral, qu'on pourrait appeler rameau périnéal externe, qui traverse le grand ligament sacro-scialique en effleurant la face interne de latubérosité de l'ischion, passe en dedans et en bas, puis au dessous de cette tubérosité, longe le corps caverneux de la verge chez l'homme, du clitoris chez la femme, et vient se perdre dans le dartos et dans le scrotum chez l'homme, dans l'épaisseur de la grande lèvre chez la femme. J'ai vu cette branche fournir le rameau de l'ischio-caverneux en même temps que deux rameaux au sphincter, variétés du Le rameau périnéal externe présente d'ailleurs beaucoup de

rameau périnéal ., , ,. , ., . ,

externe. variétés. Dans quelques cas, il se termine en s anastomosant

avec le rameau superficiel du périnée. Dans un cas où le rameau périnéal externe était très petit, il était fortifié par une branche venue du peiit nerf scialique ou fessier inférieur, qui croisait le côté externe de cette tubérosité, et venait s'unir à la branche périnéale au devant de celte tubérosité.

Rameaux ter- Des deux rameaux de terminaison de la branche périminaux : ' . t \ r

i°Rameausu- lié aie. 1° Le rameau superficiel du périnée suit l'artère superjrerfimei' du pe- gcje]ie du périnée, se porte comme elle obliquement en dedans et en avant, au milieu de l'espace celluleux qui sépare l'ischio du bulbo-caverneux, reçoit un filet assez considérable du rameau périnéal externe, se divise presque toujours en plusieurs filets d'une longueur remarquable, qui traversent le dartos, et dont les uns vont se rendre au scrotum (1), tandis que les au-

(1) Les nerfs du scrotum chez l'homme et de la grande lèvre chez la femme,

très longent la face inférieure de la verge, à la peau de laquelle ils se distribuent, et peuvent être suivis jusqu'au prépuce.

2° Le rameau profond ou bulbo-urëthral, seconde branche a° Rameau

, . profond ou bul-

de terminaison de la branche penneale, passe au dessus et quel- bo-urethrai. quefois au travers des fibres du muscle transverse, fournit des rameaux à la partie antérieure du sphincter et du releveurde l'anus et à la partie postérieure du bulbo-caverneux , fournit un rameau bulbaire, qui s'enfonce dans l'épaisseur du bulbe où il se perd en s'épanouissant en filaments extrêmement déliés. Chez la femme, la branche périnéale se porte entre le muscle constricteur et le bulbe du vagin, et s'épanouit dans ce muscle, dans le bulbe du vagin et dans le canal de l'urèthre.

B. Branche profonde ou dorsale de la verge.

Cette branche, branche pënienne chez l'homme, branche cliloridienne chez la femme, répond à la branche profonde de l'artère honteuse interne ; c'est la plus supérieure et la plus profonde des deux divisions terminales du nerf honteux interne. D'abord appliquée avec celte artère contre la face interne de la tubérosité de l'ischion, elle se porte de bas en haut entre le re- Trajet de la

11 ,7i ■ . . ,, , branche pénien-

leveur de lanus et 1 obturateur interne, gagne ainsi 1 arcade ne. du pubis, traverse d'arrière en avant, et par une ouverture particulière, le tissu fibreux subjacent à celle arcade, au milieu des veines sous-pubiennes, et gagne ainsi le dos de la verge, où elle se place sur le côté du ligament suspenseur. Devenue pënienne, cette branche longe la ligne médiane du dos de la verge, comme l'artère pénienne, mais plus superficiellement que celte sa division, artère , et se divise en deux rameaux, l'un interne , l'autre externe.

Le rameau interne ou rameau du gland, continue le trajet

sont complétés par des rameaux assez considérables émanés du nerf fessier inférieur (petit nerf sciati que), lesquels s'anastomosent ordinairement avec les filets scrotaux du rameau superficiel du périnée, et sont placés sur an plan plus superficiel que ces derniers.

56& Nécrologie.

Rameau du primitif du nerf sur les côtés de la ligne médiane, devient plus

gland. , "

profond a mesure qu il est plus antérieur, sans toutefois s'enfoncer dans l'épaisseur du corps caverneux, et parvient ainsi à la couronne du gland ; là, il s'épanouit pour s'enfoncer profondément entre la base du gland et le corps caverneux, ne fournit aucun filet à ce dernier, mais se distribue en entier au gland, qu'il pénètre pardesfilamentsextrêmement déliés, lesquels traversent son lissu spongieux, et peuvent être suivis, au moins en grande partie, jusqu'aux papilles de cet organe.

Rameau pé- Le rameau externe ou vènien cutané, plus superficiel, se nien cutaue. ■-, "

sépare du rameau précédent, à angle très aigu, se porte obliquement sur les côtés de la verge, et s'épanouit en une multitude de filets très longs et très grêles, dont les uns s'accolent au corps caverneux et lui envoient des filaments d'une excessive ténuité qui se perdent dans son épaisseur, dont les autres rampent dans le lissu cellulaire sous-cutané, pour se distribuer à la peau de la verge: un bon nombre va se terminer dans l'épaisseur du prépuce. Le rameau externe de. la branche pénierme fournit aux trois quarts supérieurs de la circonférence de la peau de la verge. Les branches périnéales fournissent au quart inférieur. Je n'ai trouvé dans le nerf honteux interne aucun rameau qui répondît à l'artère caverneuse. Branche cli- Chez la femme, la branche pénienne , devenue branche cli-

toridienne. . , .

toridienne , est très petite, passe sous 1 arcade , entre la racine du clitoris et l'arcade du pubis , longe cette racine, se recourbe ensuite comme le clitoris, sur le côté duquel il s'épanouit en filaments qui pénètrent dans son épaisseur ; plusieurs se portent , en avant , à la peau de la partie antérieure de la grande lèvre.

Petitesse du Le nerf honteux interne, chez la femme, ne m'a pas paru

nerf honteux ... . . , , , , r, . . j n

interne chez la égaler la moitié du volume du nerf honteux interne de 1 homme. Dans un cas , le nerf honteux interne de la femme était exclusivement constitué par la branche clitoridienne, la branche superficielle était entièrement fournie par le fessier inférieur.

6° Nerf fessier supérieur.

Desliné aux muscles moyen fessier, petit fessier et tenseur du fascia lala, !e nerf fessier supérieur naît en arrière du cordon lombo-sacré, avant sa conjugaison avec la lre paire sacrée. Je l'ai vu naître par deux racines, dont l'une venait du cordon lombo-sacré, et dont l'autre naissait de la face postérieure du plexus sacré. Il sort du bassin par la partie antérieure sa réflexion. et supérieure de l'échancrure sciatique, au devant du muscle pyramidal, se réfléchit sur cette écbancrure pour se placer entre le moyen fessier et le petit fessier, et se divise en deux rameaux : l'un, ascendant, qui contourne l'insertion supé- sa division en

i • j ■ ,.. P v , •% > , rameaj ascen-

rieure circulaire du muscle petit fessier, a la manière de la dant, branche correspondante de l'artère fessière; l'autre, descen- Et en rameau dant , qui se porte obliquement en bas et en dehors, entre le e.scendantmoyen fessier et le petit fessier, auxquels il fournit de nombreux filets qui l'affaiblissent graduellement, embrasse pour ainsi dire la face postérieure du petit fessier, et, parvenu au bord externe de ce muscle, se déjetleen bas, s'engage dans la gaîne du muscle du fascia lata, s'enfonce dans l'épaisseur de ce Nerrdu mus muscle et s'y termine. Avant de s'engager dans cette gaîne, il cle fasCialataémet un rameau remarquable, qui contourne le bord antérieur du muscle petit fessier, qu'il pénètre.

7° Nerf du muscle pyramidal.

Ce petit nerf naît isolément de la face postérieure du plexus Nerf du mussacré, et plus particulièrement de la 3e paire , et se divise de ce^ram!da • suite en deux rameaux qui pénètrent immédiatement le muscle par sa face antérieure.

S° Nerf fessier inférieur.

Le nerf fessier inférieur (Boyer) , petit nerf sciatique Destination (Bichat), le plus volumineux des nerfs émanés du plexus sacré, de ce nerf' après le grand nerf sciatique, est destiné au muscle grand fessier, aux téguments de la région postérieure de la cuisse, et

566 NÉVROLOGIE.

s'étend jusqu'à la peau de la jambe. Il naît en arrière et en bas

du plexus sacré, tantôt par un cordon, tantôt par plusieurs

Division du cordons bien distincts. Il sort du bassin au dessous du muscle

nerf fessier in-

férieur-. pyramidal, en même temps que le grand nerf sciatique, dont

il peut être considéré comme une appendice, se place derrière

ce nerf et se divise en deux ordres de branches : les branches

musculaires et la branche cutanée.

En branches Les branches musculaires, multiples, quoique exclusivemusculaires, , . , 1 P • T •

ment destinées au grand fessier, se divisent en rameaux as- Destinées au cendants et externes , qui s'accolent à la face antérieure du

grand fessier: ,'.■■,.

grand fessier, sur laquelle ils s épanouissent avant de le pénétrer , et peuvent être suivis jusqu'à son bord supérieur, en rameaux descendants et internes , qui se portent entre la tubérosité de l'ischion et le muscle fessier dans lequel ils pénètrent.

En branches La branche cutanée , destinée à la peau de la région fes-

cuianées^

sière, du scrotum et de la région postérieure de la cuisse et de la jambe, continue le trajei primitif du nerf, derrière le grand nerf sciatique, au devant du muscle grand fessier, croise obliquement, en bas et en dedans, la tubérosité de l'ischion et les insertions ischiatiques des muscles biceps et demi-tendineux ; considérablement diminuée par les rameaux qu'elle a fournis, et devenue sciatique, elle se dirige verticalement en bas, devient de plus en plus grêle, et peut être suivie jusque dans la région postérieure de la jambe.

La branche cutanée fournit, au sortir du muscle grand fes- Rameau ré- sier, un rameau récurrent collatéral considérable , qu'on

current de la , , , . . ,

branche cuta- pourrait considérer comme une branche de terminaison du

née. , ,

nerf. Ce rameau se réfléchit de bas en haut, en décrivant une sa division: arcade à concavité supérieure, et se divise en deux rameaux

secondaires, l'un externe, l'autre interne ; le rameau externe Enressiercu- ou fessier cutané, plus considérable, vient s'épanouir dans la

latié ti «il scro- , . , r

lai. peau de la région fessiere ; le rameau interne ou scrotal ( pu-

dendalis longus inferior , Sœmmer.) est extrêmement remarquable ; il se réfléchit d'arrière en avant le long de la face

externe de la tubérosilé de l'ischion, lange à dislance les Distribution

, , , ,,,.,. i i i i • •> du rameau scro-

branches ascendante de i ischion, et descendante du pubis, sa- tai. nastornose avec la branche superficielle du périnée, gagne la peau du périnée, puis le scrotum en passant au dessus du testicule, et se divise en deux rameaux secondaires : l'un externe, qui se porte au côté exierne du testicule; l'autre interne, qui se porte au côté interne de cet organe, qu'ils embrassent pour venir se distribuer à la peau de la partie antérieure du scrotum et de la partie inférieure de la verge. Il s'anastomose avec le nerf superficiel du périnée. Chez la femme, ce rameau est destiné à la peau de la grande lèvre.

Tout le long de la cuisse, la branche cutanée du fessier in- (Portion fémorale de la ferieur fournit des rameaux externes très peu considérables, et branche cuta-

. /« . , . i» née du nerf fes-

des rameaux internes plus volumineux qui se réfléchissent d ar- sier intérieur, rière en avant, décrivent des arcades à concavité supérieure, et fournissent à la peau de la région interne et postérieure de la cuisse.

Au creux du jarret, le rameau cutané se divise en deux filets, Portion jam-

, , bière.

1 un sous-cutane, qui peut être suivi , maigre son extrême ténuité, jusqu'au milieu de la région postérieure de la jambe; l'autre sous-aponévrotique, qui traverse l'aponévrose jambière, s'accole à la veine saphène externe, et s'anastomose avec le nerf saphène exierne.

Le fessier inférieur est donc un nerf musculo-cutané ; il ne fournit qu'à un seul muscle, le grand fessier.

9° Nerfs du carré crural et des jumeaux.

Le jumeau supérieur reçoit un nerf qui lui est propre, et Nerr dH ju qui naît de la partie antérieure du plexus sacré. Le nerf du ju~ meau suPérleurmeau inférieur émane du nerf du carré crural.

Le nerf du carré crural est remarquable. Il naît au devant Nerf du carré du plexus sacré, ou plutôt sur la limite de ce plexus et du grand nerf sciatique, se porte verticalement en bas, au devant des muscles jumeaux et obturateur externe, qui le séparent du grand nerf sciatique, applique contre l'os coxal en dehors de

668 NÉVROLOGIE.

Rameaux pé« la lubérosilé de l'ischion. Il fournit : 1° des rameaux externes

riosiiques. , . . , v

pcriostiques et osseux qui s enfoncent dans les trous de la tu-

Rameaux;ar- bérosité de l'ischion , 2° des rameaux internes ou articulaires ,

titulaires.

qui traversent la capsule fibreuse, o° le rameau du jumeau Rameau du inférieur, et va se perdre dans le muscle carré, qu'il pénètre neur. par sa face antérieure.