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NEUFS CRANIENS : 10e PAIRE.

où ce nei'f traverse le trou déchiré postérieur (1). J'ai déjà dit, a l'occasion du facial, que ce rameau de la fosse jugulaire, au lieu de provenir du pneumogastrique, comme on le dit généralement, est une émanation du facial qui va se jeter dans le pneumo-gastrique pour lui fournir des filets moteurs. J'ai vu le nerf de la fosse jugulaire s'anastomoser avec le rameau tympanique du facial.

III. A sa sortie du trou déchiré postérieur, le pneumo-gastrique se présente sous l'aspect d'un cordon plexiforme, qu'accompagne souvent la substance grise du ganglion dans l'espace de deux à trois centimètres. Ce plexus gangliforme, comme il a été nommé par Willis et Vieussens, figure un renflement fusiforme très-allongé; il est situé au-devant et en dedans du ganglion cervical supérieur du grand sympathique, en arrière du glosso-pharyngien et de l'artère carotide interne; le grand hypoglosse le contourne en dehors, à la manière d'une demispire. Formé de fibres blanches extérieurement, de fibres grises et de cellules nerveuses intérieurement, il constitue un véritable ganglion et présente des connexions importantes avec le nerf spinal ou accessoire, avec le grand hypoglosse et avec le ganglion cervical supérieur.

a. Il reçoit la branche de bifurcation du spinal que nous désignerons sous le nom de branche interne ou anastomotique du spinal et qui s'accole au pneumogastrique, dont elle peut longtemps être distinguée.

b. 11 reçoit l'anastomose du grand hypoglosse au moment où il est croisé par ce nerf, et d'autres fois avant cet entre-croisement. Cette anastomose offre beaucoup de variétés : quelquefois elle a lieu par un filet très-grêle, d'autres fois elle se fait par deux ou trois filets formant une espèce de plexus (2).

c. L'arcade formée par les branches antérieures des deux premières paires cervicales fournit quelquefois au pneumo-gastrique, par sa partie moyenne, un rameau très-grêle, qui se jette dans le plexus gangliforme au même niveau que les filets émanés de l'hypoglosse.

d. Le plexus gangliforme du pneumo gastrique communique avec le ganglion cervical supérieur du grand sympathique par un rameau ou deux, chez l'homme et chez quelques mammifères (3). Dans les autres classes d'animaux, la connexion est si intime que la séparation du pneumo-gastrique et du ganglion cervical supérieur est tout à fait impossible. J'ai plusieurs fois rencontré, chez

(1) J'ai va ce rameau pénétrer, immédiatement après son origine, dans la gaine du glosso-pharyngien, s'appliquer contre son ganglion et se réfléchir d'avant en arrière, pour se porter dans la fosse jugulaire. Arnold a représenté ce rameau comme divisé en trois filets: un ascendant, qui s'anastomose avec le tronc du nerf facial; un descendant, qui s'anastomose avec le rameau auriculaire postérieur du même nerf facial; un moyen, qui va se distribuer au conduit auditif externe.

(2) Chez un sujet, le grand hypoglosse du côté gauche présentait des connexions intimes avec le pneumo-gastrique et le spinal, si Lien que la branche descendante de l'hypoglosse était accolée au nerf pneumo-gastrique. L'étude attentive de cette anastomose me parait établir d'une manière positive qu'elle est tout à l'avantage du pneumogastrique, qui reçoit les nerfs émanés de l'hypoglosse, tandis que celui-ci ne reçoit aucun lilet du pneumo-gastrique.

(3) J'ai vu le pneumo-gastrique communiquer avec le grand sympathique par plusieurs filets qui se détachaient à diverses hauteurs du ganglion: deux partaient de la partie, supérieure du ganglion cervical, en se dirigeant de bas en haut; deux partaient de la partie inférieure du ganglion et se dirigeaient de haut en bas ; tous s'unissaient au pneumo-gastrique

Disposition plexiforme du pneumogastrique.

Il reçoit une branche considérable du nerf

spinal.

Son anastomose avec

le nerf grand hypoglosse.

Le pneumogastrique reçoit un ou plusieurs lilets du grand hypoglosse.

Des rapports du pneumogastrique avec le ganglion cervical supérieur.

NEVR0L0GIE.

Rapports du pneumogastrique le long du cou.

Brandies qu'il fournit

Rameau pharyngien.

Variétés d'origine.

Rapports.

Plexus pharyngien.

Origine et trajet du

laryngé supérieur.

l'homme, cette même disposition, je veux dire l'accolement ou la l'usion du ganglion cervical supérieur et du pneumo-gaslrique dans toute la longueur du ganglion ; sur un sujet, cette disposition s'observait des deux côtés.

IV. Le long du cou, le pneumo-gastrique est situé au-devant de la colonne vertébrale, dont il est séparé par les muscles prévertébraux, sur les côtés du pharynx et de l'œsophage, entre l'artère carotide primitive, qui est en dedans, et la veine jugulaire, qui est en dehors, en arriére de ces vaisseaux (1). Il est accolé à l'artère carotide primitive et contenu dans la même gaine fibreuse; il est séparé du cordon cervical du grand sympathique, qui lui esL postérieur et externe, par une grande quantité de tissu cellulaire ; d'ailleurs, le grand sympathique n'est pas contenu dans la même gaine fibreuse que le pneumo-gastrique.

Dans ce trajet, le pneumo-gastrique fournit : a. le rameau pharyngien, 6. le rameau laryngé supérieur et c. les filets cardiaques.

a. Rameau 'pharyngien. Souvent double ou même triple, il se détache du pneumo-gastrique à peu de distance du trou déchiré postérieur. La détermination de son origine réelle est d'un grand intérêt. Il est évident que le plus ordinairement le rameau pharyngien du pneumo-gastrique provient essentiellement du rameau anastomotique du nerf spinal, auquel se joignent un plus ou moins grand nombre de filets émanés du pneumo-gastrique lui-même. Dans quelques cas, il naît exclusivement du pneumo-gastrique, d'autres fois, exclusivement du rameau anastomotique du spinal, que nous avons vu ne pas se confondre de suite avec le pneumo-gastrique, souvent à la fois et du pneumo-gastrique et du spinal. Enfin, quelquefois il reçoit un filet du glosso-pharyngien.

Le rameau pharyngien passe au-devant de la carotide interne, fournit des filets carotidiens qui se joignent aux filets plus nombreux fournis par le glossopharyngien et vont concourir à la formation du plexus inter-carotidien ; parvenu sur les côtés du pharynx, il s'anastomose avec les divisions du glossopharyngien et avec plusieurs branches volumineuses du ganglion cervical supérieur, pour constituer le plexus pharyngien, un des plus remarquables de l'économie et sur lequel nous reviendrons à l'occasion du grand sympathique. Le rameau pharyngien du pneumo-gastrique se distribue à la fois aux muscles constricteurs moyen et supérieur et à la muqueuse du pharynx.

b. Nerf laryngé supérieur. Plus considérable que le précédent, il naît de la partie inférieure et interne du plexus gangliforme (2), par un cordon arrondi, qu'on peut suivre jusqu'au ganglion du pneumo-gastrique, et décrit, sur les côtés du cou, une courbe à concavité antérieure, située plus bas et plus profondément que le lingual, le glosso-pharyngien et le grand hypoglosse. Il se porte d'abord en bas et en dedans, sur les côtés du pharynx, derrière les artères carotides interne et externe, qu'il croise obliquement, se dirige ensuite en avant et en dedans, pour gagner la membrane thyro-hyoïdienne, en passant au-dessus du

(i) Une anomalie de rapport foit importante, déjà mentionnée à l'occasion de l'artère carotide primitive, est celle dans laquelle le tronc du nerf pneumo-gastrique, au lieu d'être situé en arrière de Tarière carotide primitive, se trouve en avant de cette artère.

(2) Et, par conséquent, du côté opposé au rameau anastomotique du spinal, qui concourt très-peu à sa formation. J'ai vu naître le laryngé supérieur par deux racines, dont la principale venait du pneumo-gastrique, et dont l'autre, très-gréle, venait du glosso pharyngien.

NERFS CRANIENS : 10e PAIRE.

bord supérieur du muscle constricteur inférieur, marche quelque temps entre le muscle thyro-hyoïdien et cette membrane thyro-hyoïdienne, qu'il traverse sur les côtés de la ligne médiane, pour s'engager dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique, où il se termine en s'épanouissant en un grand nombre de filets.

Chemin faisant, il fournit un rameau qu'on désigne sous le nom de laryngé externe, et que j'ai vu naître directement du pneumo-gastrique lui-même. Ce rameau, long et grêle, se détache du laryngé supérieur près de l'origine de ce nerf, communique par un ou deux filets avec le ganglion cervical supérieur et se porte en dedans et en bas, sur les côtés du larynx. 11 fournit au nerf cardiaque supérieur un ou deux filets, qui vont s'anastomoser avec ce nerf derrière la carotide primitive : c'est cette communication du nerf laryngé externe avec le grand sympathique que Haller appelle plexus laryngé (1). Profond à son origine, le rameau laryngé externe descend entre le constricteur inférieur du pharynx et le corps thyroïde, en fournissant quelques filets à chacun de ces organes ; il se porte ensuite en bas et en avant, entre le constricteur inférieur et le cartilage thyroïde, pour aller se perdre, en se divisant en un grand nombre de filets, dans le muscle crico-thyroîdien. Suivant M. Sappey, le nerf, après avoir fourni les filets du crico-thyroîdien, s'anastomose avec le laryngé inférieur, puis, se réfléchissant sur le bord inférieur du cartilage thyroïde, traverse le muscle crico-aryténoïdien latéral et se termine dans la muqueuse qui tapisse le ventricule du larynx.

L'épanouissement terminal du rameau laryngé supérieur dans l'épaisseur du repli muqueux aryténo-épiglottique {fi.g. 150) est remarquable par sa disposition radiée. Nous diviserons ces rameaux épanouis, qui tous sont sous-muqueux, en antérieurs ou épigloltiques et en postérieurs ou laryngiens.

Les rameaux antérieurs ou épig lottiques, nombreux et grêles, se portent sur les bords et au-devant de l'épiglotte ; les uns atteignent l'extrémité libre de l'épiglotte, les autres se portent entre ce cartilage et le tissu adipeux connu sous le nom de glande épigloltique ; quelques-uns percent l'épiglotte et vont se distribuer à la muqueuse qui revêt la face postérieure de ce cartilage. Parmi les filets antérieurs de terminaison du laryngé supérieur, j'en ai trouvé constamment au moins un qui se porte d'arrière en avant, sous la muqueuse qui revêt la base de la langue et peut être suivi jusqu'au niveau du V lingual. Ces filets linguaux du laryngé supérieur sont intermédiaires aux divisions linguales droites et gauches du glosso-pharyngien, avec lesquelles ils ont été probablement confondus.

Les filets postérieurs ou laryngiens, contenus dans l'épaisseur du repli aryténoépiglottique, sont les plus multipliés; ils se divisent en deux ordres, savoir : les filets muqueux et le filet anastomotique ou descendant. Les filets muqueux, très-nombreux, se dirigent de haut en bas, dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique. Ils sont destinés, les uns, aux deux feuillets des replis aryténo-épiglottiques et à la muqueuse des cordes vocales supérieures ; leur nombre explique la sensibilité exquise dont est doué cet orifice supérieur. Quelques-uns

Hameau laryngé

Ses filets cardiaques.

Rameau du muscle

cricotliyroïdien.

Épanouissement terminal du rameau

laryngé supérieur

Rameau épiglottiques.

File'.s lingaux du

laryngé supérieur.

Filets laryngiens.

Filets muqueux.

(t) Le laryngé supérieur décrit, derrière les artères carotide?, une anse analogue à celle que décrit le grand hypoglosse au-devant de ces vaisseaux, mais sur un plan plus inférieur : la portion de ce nerf qui rampe entre la membrane thyro-hyoïdienne et le muscle thyro- hyoïdien, estextrêmement flexueuse dans certaines positions du larynx.

NEVROLOGIE.

Filet auastomotiqiu.

ltiimpaiii cardiaques.

In de ce;

rameaux cardiaques

est remarqualil;

Différence

de ces Hlels muqueux peuvent être suivis dans l'épaisseur de la glande arylénoïde, où ils se perdent. Les autres gagnent la muqueuse pharyngienne qui tapisse la face postérieure du larynx. Plusieurs traversent le muscle aryténoïdien, lui fournissent quelques filets et vont se rendre à la portion postérieure de la muqueuse laryngée. Longet a prouvé expérimentalement que le nerf laryngé supérieur n'exerce aucune influence sur les contractions du muscle aryténoïdien. et conséquemment que les filets qu'il fournit à ce muscle sont purement sensitifs. Le filet anastomotique ou descendant, d'un volume peu considérable, mais variable, se porte verticalement en bas, entre le muscle crico-aryténoïdien et le cartilage thyroïde, gagne la face postérieure du cartilage ericoïde, sur lequel il s'anastomose avec le nerf récurrent. Cette anastomose remarquable était connue de Galien.

Ainsi, le rameau laryngé supérieur est essentiellement affecté à la muqueuse

du larynx. Le seul muscle du larynx lg' û" auquel il fournisse, est le muscle crico-

thyroïdien, dont le nerf vient du laryngé externe. Il donne également des filets au constricteur inférieur du pha rynx,

c. Rameaux cardiaques cervicaux du •pneumo-gastrique. Variables en nombre et en volume chez les différents sujets, et même d'un côté à l'autre, ils se détachent à des hauteurs diverses du tronc du pneumo-gastrique : les uns vont se jeter, après un trajet plus ou moins long, dans le nerf cardiaque supérieur du grand sympathique, soit le long du cou, soit dans le thorax; les autres se portent directement au plexus cardiaque. Le plus remarquable des rameaux cardiaques cervicaux du pneumo-gastrique est celui qui naît de la partie inférieure du cou, un peu au-dessus de la première côte : à droite, il passe au-devant de la carotide primitive, puis au-devant du tronc brachio-céphalique, au-dessous duquel il s'unit au nerf cardiaque supérieur.

A gauche, il se porte au-devant de la crosse de l'aorte, au-dessous de laquelle il s'anastomose comme le précédent. Ce rameau va quelquefois direclement au plexus cardiaque. Je l'ai vu double.

V. Dans le thorax, le pneumo-gastrique présente cette particularité qu'il offre des différences remarquables du côté droit et du côté gauche.

A droite, le pneumo-gastrique pénètre dans le thorax entre la veine et l'ar-

(•) Os hyo., os hyoïde, coupé. — EpigL, épiglottc. - Car. thy., cartilage thyroïde. — m. cr. ar. L, muscle crico-arvténoïdien latéral. — Lar. inf., laryngé inférieur. — Œsopk., œsophage. — il/, cr. ar. p., muscle crico'-aryténoidien postérieur. — m. aryt., muscle aryténoïdien. — gr. c. th., grande corne du cartilage thvroïde. — r. c. hyo de, grande corne de l'os hyoïde.

I\'er/à laryngés supérieur et inférieur (d'après L. Hirschfeld) (♦).

NEUFS CRANIENS : 10e PAIRE.

1ère sous-clavièrcs, qu'il croise presque à angle droit; plus bas, il passe derrière le tronc veineux brachio-céphaliqiio et la veine cave supérieure, sur les côtés de la trachée, ou plutôt dans le sillon qui sépare la trachée de l'œsophage ; il se porte ensuite derrière la racine du poumon, où il s'aplatit en s'élargïssant : là, il fournit des branches très-multipliées et semble s'épanouir, pour se reconstituer ensuite. Au-dessous de la racine du poumon, le pneumo-gastrique droit est toujours divisé en deux branches aplaties, qui longent le côté droit de l'œsopbage, se réunissent à peu de distance du diaphragme, pour se placer en arrière de l'œsophage, et pénétrer dans l'abdomen avec ce conduit membraneux.

A gauche, le pneumo-gastrique pénètre dans le thorax entre l'artère carotide primitive et l'artère sous-clavière, dans l'intervalle triangulaire qui les sépare, derrière le tronc veineux brachio-céphalique; il croise la portion moyenne et antérieure de la crosse de l'aorte, passe ensuite derrière la bronche gauche, sur laquelle il s'épanouit, pour se reconstituer presque aussitôt en un seul tronc ou en deux brandies qui tantôt se réunissent et tantôt restent distinctes, branches qui se portent au-devant de l'œsophage, avec lequel elles pénètrent dans l'abdomen.

Dans le thorax, le pneumo-gastrique fournit: 1° le nerf récurrent ou laryngé inférieur; 2° un rameau cardiaque; 3° des rameaux trachéens et œsophagiens ; 4° le plexus pulmonaire antérieur et 5° le plexus pulmonaire postérieur.

1° Nerf récurrent ou laryngé inférieur. — Le nerf laryngé inférieur, nommé aussi récurrent, à cause de sa réflexion et de sa direction rétrograde, présenle un volume tel qu'on pourrait le considérer comme une branche de bifurcation du pneumo-gastrique lui-même. 11 naît au-devant de la crosse de l'aorte, à gauche, au-devant de l'artère sous-clavière, à droite, se réfléchit aussitôt, au-dessous, puis en arrière de ces vaisseaux (1), de manière à former une anse ou arcade à concavité supérieure, qui les embrasse. Devenu ascendant, de descendant qu'il était d'abord, le nerf récurrent se place, à gauebe, dans le sillon qui sépare la trachée-artôrc de l'œsophage (rapport important pour l'opération de l'œsophagolomie), à droite, sur la partie latérale de l'œsophage, et continue sa marche ascendante jusqu'au niveau du bord inférieur du constricteur intérieur du pharynx, s'engage sous ce muscle, auquel il fournit des filets, puis se place derrière les petites cornes du cartilage thyroïde, derrière l'articulation crico-lhyroïdiennc, en côtoyant le bord externe du muscle crico-arylôno'idien postérieur, et se termine en se réparlissant entre les muscles du larynx.

Dans son trajet, le nerf récurrent fournit :

a. De la convexité de son anse de réflexion, plusieurs filets cardiaques, qui vont s'unir aux filets cardiaques cervicaux du pneumo-gastrique cl du grand sympathique. Il importe de remarquer la connexion intime qui existe entre les nerfs

du pncuino

gastrique

à droite et à

gauche.

Ses rapports à droite.

Ses rapports à gauche.

Branches que

le pneumogastrique

fournit dans le thorax

Sa réflexion

à anse.

Son volume.

Ses rapports.

Rameaux

collatéraux.

Rameaux cardiaques.

(1) Dans un cas d'anomalie artérielle, qui consistait dans l'absence du tronc brachiocéplialique, l'artère sous-clavière droite naissant en arrière de la crosse aortique, au niveau de la sous-clavière gauche, dans ce cas, dis-je, le nerf récurrent n'existait pas, mais était remplacé par plusieurs rameaux qui naissaient successivement et à diverses hauteurs du nerf pneumo-gastrique. Du reste, la distribution collective de ces rameaux était la même que celle du récurrent lui-même. Ainsi, les rameaux les plus supérieurs, volumineux, s'engageaient entre le cartilage cricoïde et le cartilage thyroïde, en passant i-ous le muscle constricteur inférieur, et allaient se distribuer aux muscles du larynx ; les rameaux inférieurs allaient se porter à la trachée et à l'œsophage. C'est M. Demarquay, aide d'analomie de la Faculté, qui m'a fourni l'occasion d'observer celte anomalie remarquable.

NEVR0L0G1E.

Connexion

intime entre

les nerfs

récurrents et les nerfs cardiaques.

Rameaux

œsophagiens.

Hameaux trachéens.

Rameaux

pharyngiens.

Rameaux terminaux.

Nerfs du

muscle

crico aryté-

noidien postérieur.

De l'aryté-

noïdien.

Des crieo-et thyro-ary-

ténoïdiens.

Ilésumé.

Rameaux cardiaques

thoraciques.

Rameaux pulmonaires antérieurs.

Plexus pulmonaire antérieur.

récurrents et les nerfs cardiaques: on voit presque toujours des anastomoses très-considérables entre les nerfs cardiaques supérieur, moyen et inférieur et le nerf récurrent; quelquefois même ce nerf est l'aboutissant des nerfs cardiaques supérieur et moyen et le point de départ du nerf cardiaque inférieur: les anastomoses entre les nerfs récurrents et les nerfs cardiaques constituent quelquefois un véritable plexus.

b. Des rameaux œsophagiens, qui sont beaucoup plus multipliés à gauche qu'à droite : d'où il résulte que le nerf récurrent du côté gauche arrive au larynx bien plus amoindri que le nerf récurrent du côté droit. Ces rameaux peuvent être suivis, les uns, dans la tunique musculeuse, les autres, dans la tunique muqueuse de l'œsophage.

c. Des rameaux trachéens, qui vont principalement à la paroi postérieure ou membraneuse de ce conduit et se divisent entre le plan musculeux et la muqueuse de cette paroi.

d. Des rameaux pharyngiens, qui sont tous destinés au muscle constricteur inférieur.

e. Les rameaux terminaux, à l'exception d'un rameau anastomotique pour Je nerf laryngé supérieur, sont tous destinés aux muscles intrinsèques du larynx, et se répartissent ainsi qu'il suit :

Le nerf du crico-aryténoïdien postérieur, oblique en haut et en dedans, s'enfonce dans l'épaisseur de ce muscle par sa face postérieure.

Le nerf de l'aryténoidien se porte entre le cartilage cricoïde et le muscle cricoaryténoïdien postérieur, pour venir se distribuer dans l'épaisseur du muscle aryténo'idien. Nous avons vu que ce muscle ne reçoit du nerf laryngé supérieur que des filets sensitifs.

Le nerf des muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien réunis est la véritable terminaison du nerf : il se porte au côté externe de ces deux faisceaux, que nous avons vus ne constituer, chez l'homme, qu'un seul et même muscle, et les pénètre par des filets très-déliés. J'ai vu manifestement un filet très-grêle pénétrer dans l'articulation crico-thyroïdienne.

Il suit de là que le nerf récurrent, complètement étranger à la membrane muqueuse du larynx, anime tous les muscles propres de cet organe, moins le crico-thyroïdien, qui est fourni par le nerf laryngé externe.

2° Rameaux cardiaques thoracïques. — Lorsque le pneumo-gastrique a fourni le nerf récurrent, et souvent avant de l'avoir fourni, il donne des rameaux cardiaques {cardiaques tkoraciques), qui s'anastomosent avec les nerfs cardiaques moyen et inférieur et avec les rameaux cardiaques fournis par le laryngé inférieur, et vont concourir à la formation des plexus cardiaques. Plusieurs filets se portent à la face externe du péricarde, dans lequel ils se perdent.

'6° Rameaux pulmonaires ou bronchiques antérieurs. — Le nerf pneumo-gastrique donne, au-dessous des rameaux cardiaques thoraciques, plusieurs rameaux bronchiques et pulmonaires antérieurs, rameaux grêles, qui se portent au-devant de la bronche, de l'artère et des veines pulmonaires, qu'ils croisent obliquement, pour s'enfoncer dans l'épaisseur du poumon, en suivant les divisions bronchiques et en s'unissant entre eux et avec ceux du côté opposé : on a désigné ces rameaux pulmonaires sous le titre de plexus pulmonaire antérieur. J'ai vu plusieurs de ces rameaux parcourir sous la plèvre, et particulièrement sous la portion de la séreuse qui revêt la face interne du poumon, un assez long trajet avant de s'enfoncer dans l'épaisseur de cet organe.

4° Rameaux pulmonaires ou bronchiques postérieurs. — Derrière la bronche et le long de l'œsophage, le pneumo-gastrique fournit des rameaux postérieurs nombreux et volumineux, qui sont : des rameaux œsophagiens moyens, très-multipliés ; des rameaux trachéens, qui se portent principalement à la partie postérieure ou membraneuse de la trachée, et enfin, des rameaux pulmonaires ou bronchiques postérieurs, qui vont constituer le plexus pulmonaire postérieur.

Le plexus pulmonaire postérieur est un des plexus les plus remarquables de l'économie. C'est à son niveau, et pour le former, que le nerf pneumo-gastrique semble se décomposer et s'épanouir. Il y a un plexus pulmonaire droit et un plexus pulmonaire gauche. Celui du côté gauche est beaucoup plus considérable que celui du côté droit. Les deux plexus ne sont pas indépendants l'un de l'autre, mais liés entre eux par des anaslomoses très-considérables, dans lesquelles on peut suivre à gauche de la ligne médiane les filets émanés du pneumo-gastrique droit, et réciproquement ; disposition remarquable (I), qui établit une communauté de fonctions entre les deux nerfs.

Du reste, les plexus pulmonaires, que complètent des filets nerveux émanés des trois ou quatre ganglions thoraciques du grand sympathique (2), sont situés derrière la racine des poumons ou, plus exactement, derrière les bronches (d'où le nom de plexus bronchiques). Des filets qui en émanent, les uns, en petit nombre, suivent l'artère pulmonaire et paraissent se perdre clans ses parois; d'autres se distribuent à la portion moyenne de Y œsophage, ou à la partie inférieure et postérieure de la trachée, quelques-uns à la partie postérieure du péricarde ; les plus nombreux, enfin, suivent invariablement lesbroncîies : ils se portent en arrière de ces conduits, plusieurs se réfléchissent d'arrière en avant, dans les angles rentrants qui résultent de leur bifurcation, longent la partie antérieure des divisions bronchiques et se terminent dans leur épaisseur. On peut les suivre jusqu'aux dernières ramifications des conduits aériens. Sur les grands animaux, on voit Irôs-bien ces filets se perdre dans les fibres musculaires circulaires placées en dedans des tuyaux bronchiques (3).

o° Rameaux œsophagiens inférieurs. — Au-dessous des plexus pulmonaires, le pneumo-gastrique se divise en rameaux multiples, appliqués à la surface de l'œsophage, et qui, anastomosés entre eux et avec les rameaux appartenant au nerf du côté opposé, constituent un plexus à mailles allongées, désigné sous le nom de plexus œsophagien. On insistait autrefois sur la disposition de ce lacis nerveux entourant l'œsophage pour expliquer la douleur causée par l'ingestion d'un bol alimentaire trop volumineux : ces explications mécaniques ne sont plus de saison. Un petit nombre de filets se détachent du plexus œsophagien pour se perdre dans les parois de la portion inférieure de l'œsophage.

VI, Dans l abdomen, où les deux pneumo-gastriques pénètrent avec l'œsophage,

Plexus ptil-

monai l'e postérieur.

Divisé en droit et en

gauche.

Fusion des

deux plexus pulmonaires.

Leur

situation.

Distribution des liiets

qui en émanent.

JJamcaux

œsophagiens inférieurs.

(1) Nous avons vu qu'il n'existe aucun autre exemple d'anastomose médiane dans les nerfs émanés directement de l'axe céphalo-rachidien. Si l'on excepte les plexus pulmonaires, toutes les anastomoses médianes appartiennent au grand sympathique.

(2) Les nerfs fournis par le grand sympathique au plexus pulmonaire se réunissent souvent en un seul tronc, à la manière des nerfs splanchniques, pour constituer un nerf splanclinique supérieur ou pulmonaire.

(3) J'ai vu un nerf venant du plexus pulmonaire qui traversait un faisceau de l'œsophage pour aller se distribuer à l'aorte. Ce nerf appartenait très-probablement au grand sympathique, qui envoie de si nombreux filets autour de l'aorte.

NÉVROLOGIE.

Terminaison du pneumogastrique gauche.

Terminaison du pneumogastrique droit.

Résumé du pneumogastrique.

Son origine.

Son ganglion.

Du pneumogastrique au trou déchiré postérieur ;

Au sortir de ce trou ;

Le long du cou;

Dans le thorax ;

Dans l'abdomen.

Connenion

le gauche, en avanl,le droit, en arrière de ce conduit, ces nerfs se comportent de la manière suivante :

Le pneumo-gastrique gauche, placé au-devant du cardia, s'épanouit en un trèsgrand nombre de filets divergents, dont les uns se portent en bas et à gauche et se distribuent au grand cul-de-sac, dont les autres se portent sur la face antérieure de l'estomac : mais le plus grand nombre de ces filets gagne la petite courbure et se partage en deux ordres ou groupes : l'un de ces groupes abandonne la petite courbure et s'engage dans l'épaisseur del'épiploon gastro-hépatique, et atteint l'extrémité gauche du sillon transverse du foie, dans lequel il pénètre avec le plexus nerveux hépatique, émanation du plexus solaire. L'autre groupe reste fidèle à la petite courbure et peut être suivi jusqu'au duodénum.

Le pneumo-gastrique droit, placé derrière le cardia, puis sur la face postérieure de l'estomac, fournit à cet organe un nombre de rameaux bien moins considérable que le nerf pneumo-gastrique gauche, et va se jeter dans le plexus solaire, dont il doit être considéré comme une des sources principales. Nous verrons plus tard que c'est presque toujours à l'extrémité interne du ganglion semi-lunaire droit que se porte ce nerf. Quant à la distribution définitive des filets gastriques, la plupart vont se rendre à la membrane muqueuse, un certain nombre paraît s'arrêter dansl'épaisseur delà membrane musculeuse.

Résumé du pneumo-gastrique. — Ainsi, le pneumo-gastrique présente une distribution extrêmement compliquée :

1° Il naît de la substance grise du plancher du quatrième ventricule.

2° Il présente un ganglion analogue aux ganglions des paires rachidiennes.

A. Au trou déchiré postérieur, il s'anastomose avec le spinal, avec le facial, par le rameau de la fosse jugulaire, que nous avons vu être une émanation du facial et se jeter dans le pneumo-gastrique.

B. Au sortir du trou déchiré postérieur, il reçoit : 1° une grosse branche du spinal, qui augmente son volume et qui se confond avec lui, plusieurs filets du grand hypoglosse; il s'anastomose avec le glosso-pharyngien, avec les deux premières paires cervicales, avec le ganglion cervical supérieur.

C. Le long du cou, il donne : 1° le rameau pharyngien, 2° le rameau laryngé supérieur, 3° les rameaux cardiaques supérieurs du pneumo-gastrique.

D. Dans le thorax, il fournit : 1° le rameau récurrent ou laryngé inférieur, lequel fournit des filets cardiaques, les rameaux œsophagiens moyens, des rameaux pharyngiens, trachéens et laryngiens; 2° des rameaux cardiaques inférieurs ; 3° les rameaux pulmonaires ou bronchiques ; 4° les rameaux œsophagiens inférieurs.

E. Dans l'abdomen, il fournit à l'estomac, au foie et, par le cordon droit, qui se porte au plexus solaire et plus particulièrement au ganglion semi-lunaire droit, il concourt à la formation des plexus viscéraux.

Sous le rapport de la texture, le nerf pneumo-gastrique diffère notablement des autres nerfs par la ténuité de ses filets, par leur disposition plexiforme ; et sous ce double point de vue, non moins que sous celui de sa distribution, il se rapproche bien plus des nerfs de la vie de nutrition que des nerfs de la vie de relation. Nous verrons, à l'occasion du grand sympathique, quels rapports intimes lient le pneumo-gastrique à ce nerf (t). Cette connexion du nerf pneumo-gastri-

(1) Weber dit, avec raison, que le nerf pneumo-gastrique partage avec le grand sympathique les fonctions de nerf viscéral. Il a observé que, dans la série des animaux

NERFS CRANIENS : 10e PAIRE.

que avec le grand sympathique, connexion d'où résultent les plexus pharyngiens, <i» pueumo cardiaques, pulmonaires et solaires, est un des traits principaux de l'histoire du J^i"*111' pneumo-gastrique. Une autre circonstance non moins importante, c'est sa connexion intime avec le nerf spinal, que beaucoup de physiologistes considèrent comme constituant, à l'égard du pneumo-gastrique, une racine motrice analogue à la racine motrice des nerfs rachidiens. Les filets moteurs fournis au pneumo-gastrique par le nerf facial et par le grand hypoglosse ne sont pas dignes d'un moindre intérêt.

auglion cervical supérieur;

Avec le spinal.

Fonctions du pnenmo-ga§trique.

La physiologie du pneumo-gastrique est tellement compliquée qu'il nous est Fonctions, impossible d'en donner ici même un simple aperçu. Nous nous contenterons donc d'indiquer quelques-unes des nombreuses questions qu'elle embrasse.

La première qui se présente, est celle de savoir si le pneumo-gastrique est un nerf purement sensitif, formant avec le spinal une paire comparable aux paires rachidiennes, comme le voulaient Bischoff et Longet, ou s'il constitue, dès son origine, un nerf mixte, comme l'ont soutenu J. Mùller, Magendie et CL Bernard. Même de nos jours, ces deux opinions se partagent encore les physiologistes. C'est cependant la dernière qui, depuis les travaux de Cl. Bernard, semble devoir l'emporter définitivement. Les expériences de M. Chauveau, si elles étaient confirmées, ne laisseraient aucun doute à cet égard.

Considéré comme nerf mixte, soit que toutes ses fibres motrices proviennent de ses anastomoses avec le spinal, le facial, l'hypoglosse, les deux premières paires rachidiennes et le grand sympathique, soit qu'une portion de ces fibres motrices lui appartiennent en propre, le pneumo-gastrique préside :

1° A la sensibilité de toutes les parties auxquelles il se distribue, ainsi qu'aux mouvements réflexes dont ces parties, soumises aux causes d'excitation, sont les points de départ ;

2° A la contractilité des muscles volontaires ou involontaires dont ces parties sont pourvues ;

3° A la sécrétion d'un certain nombre de glandes;

4° A certains phénomômes spéciaux, indiquant une action dépressive ou paralysante exercée par le tronc ou par quelques rameaux du pneumo-gastrique.

Nous allons passer rapidement en revue l'influence qu'exerce, à ces divers points de vue, le pneumo-gastrique sur les fonctions digestives, respiratoires et circulatoires.

a. Fonctions digestives. Le pneumo-gastrique contribue à donner la sensibilité à la base de la langue et au pharynx ; il la donne seul à l'œsophage et à la muqueuse stomacale. C'est lui qui transmet à l'encéphale, concurremment avec le glossopharyngien et le trijumeau, l'excitation que produit sur ces parties la présence du bol alimentaire, et qui détermine le deuxième temps de la déglutition. Les mêmes excitations portées sur la muqueuse œsophagienne ou stomacale provertébrés, le nerf vague se développe dans la même proportion que le nerf grand sympathique diminue ; que chez les poissons, où le nerf grand sympathique est très-peu développé, le pneumogastrique est tellement considérable que le volume des deux nerfs réunis égale presque le volume de la moelle épinière. D'après ce fait curieux d'auatomie comparée, les anastomoses si multipliées du nerf pneumo-gastrique et du nerf grand sympathique n'ont rien qui doive nous surprendre.

592 NÉVROLOGIE.

duisent, par mouvement réflexe, la coniraclion des fibres musculaires de l'œsophage, d'où résulte le troisième temps de la déglutition, ou celies des fibres de la tunique musculeuse de l'estomac, qui produit les mouvements des aliments dans cet organe, mouvements si favorables à la digestion. Des excitations de nature différente, portées sur les mêmes membranes, déterminent l'acte du vomissement.

D'autre part, la paralysie ou la section des pneumo-gas triques abolit les contractions des muscles du pharynx, de l'œsophage et de l'estomac; alors la déglutition est notablement entravée, les aliments, immobiles dans l'estomac, ne sont imprgénés de suc gastrique qu'à leur surface ; la pression des parois abdominales et du diaphragme suffit pour les faire remonter par l'œsophage, dont la contraction ne s'oppose plus à leur passage par l'orifice cardiaque.

Enfin, la sécrétion du suc gastrique est influencée par lespneumo-gastriques ; ceux-ci coupés, cette sécrétion est moins abondante et donne lieu à un produit moins acide.

b. Fondions respiratoires. Le pneumo-gastrique donne la sensibilité à la muqueuse laryngée, à celle de la trachée et des bronches ; il constitue la première partie de l'arc nerveux qui produit la toux. Quand il est paralysé, non-seulement l'exquise sensibilité de la portion sus-glottique du larynx disparaît, mais tous les muscles du larynx et ceux de la trachée et des bronches cessent de se contracter. La paralysie des muscles du larynx produit l'aphonie et la cessation de tous les mouvements vocaux et respiratoires du larynx (1). La paralysie des fibres musculaires de la trachée et des bronches a pour conséquence une accumulation de mucosités dans les bronches, suivie bientôt de lésions graves dans le tissu pulmonaire.

Après la section des nerfs pneumo-gastriques, si l'on a soin de remédier aux phénomènes d'asphyxie produits par la paralysie des muscles du larynx, la respiration continue à se faire, mais on constate que le nombre des inspirations est notablement diminué. — J. Rosenthal a observé qu'après la section du nerf laryngé supérieur, l'excitation du bout central de ce nerf détermine, comme effet réflexe, le relâchement du diaphragme ; il propose, en conséquence, de l'appeler nerf suspensif de la respiration.

c. Fonctions circulatoires. En faisant passer un courant d'induction dans les nerfs pneumo-gastriques, E. Weber et Budge ont vu le cœur suspendre ses contractions et rester en diastole; le même effet est produit par la galvanisation du bulbe rachidien. Au contraire, la section des pneumo-gastriques détermine Y accélération des battements du cœur, mais ces battements sont moins énergiques que dans les conditions normales. — D'autre part, L. Cyon et Ludwig ont discerné parmi les nerfs que le pneumo-gastrique donne au cœur, quelques filets dont l'excitation produit, par l'intermédiaire de la moelle et du grand sympathique, la dilatation paralytique de tous les vaisseaux du corps, principalement de ceux de l'abdomen ; ils donnent à ces filets le nom de nerfs dèpresseurs du cœur.

(1) Cl. Bernard place les mouvements vocaux du larynx sous la dépendance de la brandie anastomotique du spinal, et les mouvements respiratoires de cet organe sous celle des fibres motrices propres du pneumo-gastrique. Ces fibres arriveraient aux muscles du larynx exclusivement par 1rs nerfs récurrents.

NERFS CRANIENS : 11e PAIRE.

IIe PAIRE OU NERFS SPINAUX.

Au point de vue do son origine, le spinal, appelé aussi accessoire de Willis, est un nerf à part, qui a singulièrement fixé l'attention des analomistes, et la divergence d'opinion des auteurs à cet égard tient à des variétés anatomiques Irès-remarquables, non moins qu'à des différences d'interprétation des connexions de ce nerf avec la première paire cervicale (1).

a. Origine apparente. — Il naît des parties latérales du bulbe et de la région cervicale de la moelle {fi g. 130), entre les racines antérieures et les racines postérieures des nerfs cervicaux, derrière le ligament dentelé (2). Les racines du nerf spinal sont remarquables par leur nombre, par le long espace qu'elles occupent sur les côtés du bulbe et de la moelle, et par les variétés de nombre de ces racines.

On peut les diviser en deux groupes : celles qui naissent au-dessous de la première paire cervicale {racines médullaires), et celles qui naissent dans l'intervalle entre la première paire cervicale et le pneumo-gastrique {racines bulbaires).

Les racines médullaires naissent immédiatement au-devant des racines postérieures des nerfs du cou, à un quart de millimètre de ces racines. Leur origine va se rapprochant de plus en plus des racines postérieures, à mesure qu'on s'élève vers la première paire cervicale.

Tous ces filets radiculaires, qui naissent isolément, sont verticalement ascendants et très-largement espacés; le plus inférieur émerge quelquefois au niveau de la troisième paire cervicale, plus souvent au niveau de la quatrième ou delà cinquième, rarement de la sixième; je ne l'ai jamais vu naître au niveau de la septième, disposition qui paraît normale chez le bœuf. Dans le cas où le spinal naît au niveau de la sixième paire, le nombre de ses filets d'origine n'est pas plus considérable, mais les intervalles qui les séparent sont beaucoup plus grands (3). Les filets inférieurs sont toujours distincts des racines postérieures et naissent sur un plan antérieur, tandis que les filets médullaires supérieurs sont quelquefois sur la même ligne que les racines postérieures. J'ai vu cette disposition entre la première et la deuxième paire cervicale (4).

Origine du spinal ou accessoire de Willis.

On peut

diviser les

origines du

spinal en

deux

groupes.

Kacines

médullaires

du spinal.

Remarques sur les iilets cervicaux d'origine des nerfs spiuaux.

(1) Lisez à ce sujet les dissertations ex-professo de Lobstein, Scarpa et Bischoff sur ce nerf.

(2) Ch. Bell, qui te classe parmi les nerfs respiratoires, insiste beaucoup sur son origine du faisceau de la moelle intermédiaire aux faisceaux antérieurs et aux faisceaux postérieurs, sur la même ligne que les nerfs pneumo-gastrique et facial, faisceau moyen qu'il considère gratuitement comme consacré aux nerfs respiratoires.

(3) Dans un cas où l'origine la plus inférieure du spinal avait lieu au niveau de la troisième paire, celte origine, qui ordinairement se fait par un seul fdet, avait lieu à la même hauteur par deux filets inégaux.

(4) Plusieurs auteurs ont noté, comme une disposition assez fréquente, un fdet d'origine émané de la deuxième paire cervicale. Je ne l'ai pas rencontré dans quatre pièces, et par conséquent dans huit nerfs spinaux que j'ai étudiés pour cet objet ; mais chez un grand nombre de sujets, le nerf spinal reçoit des filets d'origine de la première paire cervicale. Sur deux pièces que j'ai sous les yeux, et par conséquent, sur quatre nerfs spinaux, une racine postérieure de la première paire se bifurque : l'une des branches de bifurcation se réfléchit de bas en haut, pour aller s'ajouter au nerf spinal ; l'autre branche continue le trajet primitif du nerf, paur aller se rendre au ganglion de la première paire cervicale.

Cruveii.hier et Sée, 5e édition. III. — 3 s

Idée de

Charles Bîl

à cet

égai d.

JNÈVR0L0G1E.

Accotement du nerf spinal au cordon formé par la racine postérieure

de la !ro paire cervicale.

Variétés.

Racines bulbaires du nerf spinal.

Lieu précis de l'origine de ces filets bulbaires.

Chez le plus grand nombre des sujets, le peut coraon cylindroïde vertical formé parle spinal s'accole à la- face antérieure du cordon, horizontal qui résulte de la réunion des racines postérieures de la première paire, si bien qu'on dirait, au premier abord, qu'il y a anastomose ou fusion de ces deux cordons (*,), C'est à ce niveau qu'on voit quelquefois un aplatissement, une espèce de renflement d'apparence ganglionnaire, bien décrit par Huber (in ganglion vix hordeaceum intumescit nervus accessorius). Mais cette disposition gangliforme n'est qu'apparente, de même que l'anastomose ou fusion des racines postérieures avec le nerf spinal, dans le point d'entre-croisement de ces deux nerfs. Chez quelques sujets, la racine postérieure delà première paire cervicale présente à ce point de jonction un renflement grisâtre ou nœud gangliforme, qui s'étend jusqu'à la sortie du canal vertébral et semble n'être autre chose que le ganglion prolongé de cette première paire.

Les racines bulbaires, au nombre de quatre ou cinq, naissent des parties latérales du bulbe rachidien, dans toute la hauteur de l'intervalle qui sépare les racines du pneumo-gastrique des racines postérieures delà première paire cervicale; elles font suite aux unes et aux autres, et semblent établir la continuité entre ces deux ordres de racines.

Les filets bulbaires du spinal naissent exactement, suivant la plupart des anatomistes, sur la même ligne que les filets du pneumo-gastrique, et nullement sur un plan antérieur à ces derniers. M. Sappey dit avoir constaté, sur des pièces durcies dans l'alcool, que le sillon collatéral postérieur, en se prolongeant surle bulbe, décrit une légère courbe à concavité antérieure, distante de 2 millimètres environ des racines bulbaires du spinal; il conclut de Là que ces racines naissent du cordon antéro-latéral de la moelle, [.'intérêt qui s'attachait autrefois a la détermination exacte des points d'émergence des radicules nerveuses, est bien amoindri depuis qu'on est mieux renseigné sur la véritable origine des nerfs.

Les filets bulbaires inférieurs sont ascendants, les filets bulbaires supérieurs sont horizontalement dirigés : ces derniers ont, avec le pneumo-gastrique, des connexions intimes. 11 est extrêmement fréquent de voir les filets bulbaires supérieurs former un petit groupe distinct du spinal, distinct du pneumo-gastrique,, se porter horizontalement en dehors, recevoir, au moment où il s'engage dans le trou déchiré postérieur, un filet du pneumo-gastrique, et se jeter dans le spinal ou bien rester distinct de ce dernier.

b. Origine réelle. — Les racines médullaires ont pu être suivies, à travers les cordons de la moelle, jusqu'aux cornes antérieures de la substance grise, où elles se terminent dans de grosses cellules ganglionnaires, présentant les mêmes connexions que celles des racines antérieures des nerfs rachidiens. Les racines bulbaires vont se rendre à un noyau gris voisin du noyau du pneumo-gastrique, et dont la portion inférieure est rapprochée de la ligne médiane, comme tous les noyaux moteurs.

c. Trajet. — Le trajet vertébral et crânien du nerf spinal est remarquable : ce nerf, très-ténu en bas, où il est formé par un filet, et rarement par deux filets, se porte verticalement en haut, sur les côtés de la région cervicale de la moelle, à laquelle il est accolé, jusqu'au niveau delà première paire cervicale. A partir de

(1) Il n'est pas rare de voir le nerf spinal accolé aux racines postérieures de la deuxième, de la troisième et de la quatrième paire cervicale ; mais cet accolement est moins intime que pour la première paire cervicale, et la séparation est toujours possible.

ce point, il s'éloigne de la moelle, se porte en haut, en dehors et un peu en arrière, va grossissant progressivement à mesure qu'il reçoit de nouveaux filets, gagne la partie latérale du trou occipital, croise perpendiculairement cette partie latérale, sur laquelle il se réfléchit en décrivant une courbe à concavité inférieure, pour s'enfoncer dans le trou déchiré postérieur, en dedans et en arrière du pneumo-gaslrique, avec lequel il sort du crâne.

Le spinal, la moelle et le pneumo-gastriquc limitent un triangle rectangle, dont le côté interne est formé par la moelle, le côté externe par le spinal, et la base par le pneumo-gastrique.

A son entrée dans le crâne, le spinal est situé derrière l'artère vertébrale (1), au-dessous du cervelet. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde l'accompagne jusqu'au trou déchiré postérieur (2).

Le spinal sort du trou déchiré postérieur en avant de la veine jugulaire interne, par une ouverture qui lui est commune avec le pneumo-gastrique, en arrière duquel il est placé, et qui est bien distincte de celle qui livre'passage au glosso-pharyngien. A son passage dans le trou déchiré postérieur, il s'accole au renflement ganglionnaire du nerf vague, sans participer à la formation de ce ganglion et sans se confondre avec lui, mais en lui fournissant un ou deux filets ; au sortir de ce trou, il se divise en deux branches d'égal volume, l'une interne ou anastamotique, qui reste accolée au nerf vague, dont elle partagera désormais la distribution (3); l'autre externe ou musculaire.

1° Branche interne ou anaslomotique. — Celte branche est constituée par les racines bulbaires et peut ordinairement être distinguée, jusqu'au trou déchiré postérieur, de la portion externe ou musculaire, fournie par les racines médullaires du nerf spinal; elle peut être suivie, après la macération dans l'acide nitrique, le long du bord externe du pneumo-gastrique. Chez un grand nombre de sujets, elle fournit manifestement le nerf pharyngien, qui tantôt naît exclusivement de cette branche de l'accessoire, et tantôt provient à la fois du nerf vague et de l'accessoire. Cette dernière disposition est indiquée comme constante et normale par Scarpa, qui l'a fait représenter dans plusieurs figures.

La branche interne ou anastomotique, après avoir fourni le nerf pharyngien,

Sa sortie du

crâne

par le

trou déchiré

postérieur.

Sa division.

Branche interne ou

anastomotique.

Le nerf pharyngien

naît du spinal.

La brandie.

(1) L'artère vertébrale est située au-devanL des filets de l'hypoglosse.

(2) Il est bon de noter qu'à leur passage à travers le trou déchiré, le nerf vague et le nerf spinal adhèrent à la dure-mère, à la manière du ganglion de Casser.

(3) L'intimité des connexions, l'espèce de fusion qui existe entre le spinal et le pneumo-gastique, sont telles que jusqu'à Willis, on les avait considérés comme un seul et même nerf. Willis, le premier, le décrivit, peut-être à tort, comme un nerf à part, sous le nom de nervus accessorius ad par vagnm, ou nervus spinalis. Dans une excellente thèse, publiée en 1 832 {*), BischofF cherche à établir que le nerf vague et le nerf accessoire ne sont qu'un seul et même nerf, tout à fait analogue aux paires spinales; que l'accessoire est le nerf du mouvement, et le nerf vague, le nerf du sentiment. « Nervus acces.'orius WiUisii est nervus motorius, atque eamdem habet rationem ad « nervum vagum, quam antiqua radix nervi spinalis ad posticam. Omnis motio cui « vagus praeesse videtur, ab illà portione accessorii, quœ ad vagum accidit, eflicitur. « Itaque vox quoque, sive musculorum laryngis et glotlidis motus, ab accessorio pendet « et eo nomine accessorius nervus vocalis vocari potest. »

Nervi accessorii WiUisii anatomia et physiologia, Bischoff; Darmstadii.

NÉVROLOGIE.

auastomo-

tique

va-t-elle

constituer

les nerfs

récurrents ?

Trajet de la branche externe ou musculaire

du spinal.

Rameaux du sternomastoïdien.

Le spinal concourt à la formation cervical.

Son anastomose avec la 3«, la 4= et la be paire cervicale.

Le spinal se perd dans le trapèze.

Son anastomose avec les branches postérieures des paires rachidiennes.

Résumé du spinal.

Ses usages.

pourrait, d'après Benclz (1), être suivie dans toute la longueur du cou, jusqu'à son entrée dans la poitrine, où ses filets paraissent se perdre dans les nerfs récurrents et dans les plexus œsophagien et cardiaque. Mais, s'il est facile de suivre la branche interne du spinal jusque dans le nerf pharyngien, il est impossible de démontrer anatomiquement la continuité de cette branche avec le nerf récurrent. Bischoff l'avait vainement tenté. Les preuves de cette continuité sont, jusqu'à ce moment, toutes physiologiques.

2° Branche externe ou musculaire. Plus volumineuse que l'interne, cette branche, qui provient principalement des racines médullaires, se porte en bas, entre la veine jugulaire interne et l'artère occipitale, au-dessous des muscles digastrique et stylo-hyoïdien; elle se dirige en arrière et en dehors, au-dessous du muscle sterno-mastoïdien, traverse le plus souvent ce muscle, quelquefois s'accole seulement à sa face profonde, croise obliquement le triangle sus-claviculaire et gagne la face profonde du trapèze, dans lequel elle se perd.

En traversant le sterno-mastoïdien, la branche externe laisse à ce muscle de nombreux rameaux, qui s'anastomosent avec des rameaux émanés de la branche antérieure de la troisième paire cervicale et forment dans l'épaisseur de ce muscle une espèce de plexus. Au sortir du sterno-mastoïdien, cette branche affaiblie reçoit, de la branche de communication de la deuxième avec la troisième paire cervicale, un rameau qui augmente singulièrement son volume ; elle concourt à la formation du plexus cervical, et quelquefois du nerf auriculaire postérieur. Elle gagne ensuite la face antérieure du trapèze ; là, elle reçoit des rameaux considérables qui viennent des branches antérieures de la troisième, de la quatrième et de la cinquième paire cervicale, et qui me paraissent des rameaux de renforcement, envoie quelques filets ascendants qui se portent à la portion occipitale du trapèze, d'autres, descendants, qui s'accolent à la face antérieure du muscle, auquel elle fournit, chemin faisant, de nombreux filets et dans lequel elle s'épuise en se rapprochant des insertions scapulaires; quelques-uns peuvent être suivis jusqu'à l'angle inférieur du trapèze.

La branche externe du spinal est exclusivement destinée au sterno-mastoïdien et au trapèze. On a dit, à tort, qu'elle se rendait à d'autres muscles, qu'elle fournissait au rhomboïde, à l'angulaire, au complexus, au splénius, au sous-scapulaire et à la peau.

Au-devant, ou mieux dans l'épaisseur du trapèze, le spinal s'anastomose avec les branches postérieures des paires rachidiennes qui traversent ce muscle.

Résumé. Le spinal fournit, par sa branche externe ou musculaire, au sternomastoïdien et au trapèze; par sa branche interne ou anaslomotique, il fournit au pharynx, ainsi qu'aux muscles du larynx.

Le spinal offre des connexions tellement intimes avec le pneumo-gastrique qu'on peut considérer ces deux nerfs comme un seul et même nerf, qu'il serait peut-être convenable de réunir dans une description commune. Il communique avec la deuxième, la troisième, la quatrième et la cinquième paire cervicale.

Fonctions. Le spinal est un nerf purement moteur. Sensible à sa sortie du crâne, par suite de ses anastomoses, il est insensible à son point d'émergence du bulbe et de la moelle. Cependant Cl. Bernard a constaté que ce nerf jouit, à son ori-

(1) De cnnnexu inter nervum vagum et accessorium Wi/lisii. Copenhague, 1837.

Bell.

NERFS CRANIENS : 11e TAIRE. 597

gine, d'une sensibilité récurrente qu'il doit à la racine postérieure de la deuxième paire cervicale.

Par sa branche externe, provenant de la moelle, il préside essentiellement à la contraction des muscles sterno-mastoïdien et trapèze. On se demande pourquoi ces muscles reçoivent en même temps leurs nerfs du spinal et des nerfs cervicaux. Ch. Bell, par sa théorie des nerfs respiratoires, semblait avoir ré- Théorie de solu ce problème. Ces muscles, disait-il, reçoivent de deux sources, puisqu'ils servent à la fois et à la volonté et aux actes respiratoires : or, c'est au nerf spinal, que Bell appelle nerf respiratoire supérieur du tronc, qu'est dévolue l'action de ces muscles relative aux mouvements respiratoires, car il naît de la colonne delà moelle intermédiaire aux colonnes antérieures et aux colonnes postérieures, colonnes que Ch.Bell croyait exclusivement affectées aux muscles qui servent à la respiration.

Cette théorie de Ch. Bell, aujourd'hui abandonnée, présente une analogie éloignée avec celle que soutient Cl. Bernard. Suivant l'illustre physiologiste français, le rameau externe du spinal est exclusivement attaché à la phonation, et sous son influence, les muscles sterno-mastoïdien et trapèze se contractent uniquement pour empêcher l'écoulement trop rapide de l'air (d'où le nom de nerf antagoniste de la respiration, qu'il propose pour le spinal), tandis que les branches des nerfs cervicaux présideraient à toutes les autres contractions de ces muscles, et en particulier à celles qui accompagnent les grandes inspirations.

Par sa branche interne ou anastomotique, provenant des racines bulbaires, le spinal préside aux contractions du pharynx et du larynx. Bischoff étant parvenu, après de nombreux essais, à couper les racines des deux nerfs spinaux, constata que l'animal était devenu complètement aphone. Cl. Bernard imagina d'arracher ces racines par une traction opérée sur le nerf en dehors du crâne et confirma les résultats obtenus par Bischoff; il reconnut que l'arrachement d'un seul nerf spinal produit la raucité de la voix, et que celui des deux nerfs détermine l'aphonie ; d'ailleurs, à part quelques troubles légers dans la déglutition, toutes les autres fonctions, digestion, respiration, circulation, restent intacts. Il en conclut que le spinal ne fournit pas toutes les fibres motrices du pneumo-gasliïque qui vont au larynx, mais seulement celles qui président à la phonation. Il appela donc le spinal nerf vocal du larynx, le pneumo-gastrique étant pour lui le nerf respiratoire de cet organe .

Cl. Bernard établit la même distinction relativement au pharynx : le pneumogastrique, suivant lui, fournit les filets qui président aux mouvements de la déglutition, tandis que les filets moteurs du spinal détermineraient les mouvements destinés à empêcher les aliments de pénétrer dans le larynx.

Sur les mammifères autres que l'homme, cette distinction des deux branches du spinal est plus complète et plus facile à observer. La branche interne ne s'anastomose pas toujours avec le vague : chez le chimpanzé, par exemple, cette branche interne, isolée, se rend directement au larynx, pour former les nerfs vocaux. (Vrolik.) Chez les oiseaux et les reptiles, l'origine médullaire du spinal n'existe pas, il ne reste plus que la courte origine bulbaire, qui se jette en entier dans le nerf vague. Chez les poissons, le spinal n'existe pas ; il n'aurait plus aucun rôle à remplir.

NÉVROLOGIE.

!'2e TA1UE OU GHAND HYPOGLOSSE.

Lieu précis de l'origine

du grand

hypoglosse.

Il fait suite aux racines antérieures des nerfs rachidiens.

Rapports avec les ^aisseaux artériels.

Origine réelle.

Trajet crânien.

Sa sortie par le canal condylien

Il décrit une anse à

concavité supérieure.

Rapports

du grand hypoglosse.

Ses rapports avec l'artère linguale.

Le grand hypoglosse ou nerf de la douzième paire est un nerf considérable, qui s'étend du bulbe rachidien aux muscles de la langue et de la région sous-hyoïdienne.

a. Origine apparente. Il naît du sillon qui sépare les olives des pyramides, h la manière des nerfs rachidiens, c'est-à-dire, par une série linéaire de dix ou douze filets superposés.

Le sillon d'origine des radicules du grand hypoglosse l'ait suite à la ligne d'origine des racines antérieures des nerfs racbidiens. Aucun filet ne vient de la ligne des racines postérieures; plusieurs semblent naître de la partie externe des pyramides, de même que quelques autres semblent naître de la portion de l'olive qui avoisine le sillon. Aucun de ces filets n'atteint la partie la plus élevée du sillon de séparation des olives et des pyramides ; les plus supérieurs émergent au niveau de la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de l'olive.

Chaque filet commence par trois ou quatre filaments bien distincts, divergents cà leur origine, à la manière d'une patte d'oie. On doit noter les rapports de ces filets d'origine avec l'artère vertébrale, qui passe au-devant d'eux, avec l'artère cérébelleuse inférieure interne, qui passe derrière, et avec les ramifications vasculaires, qui enlacent ces filets d'origine.

b. Origine réelle. Les filets du grand hypoglosse peuvent être poursuivis jusqu'au plancher du quatrième ventricule, où ils se perdent dans un noyau de grosses cellules multipolaires situé à l'extrémité inférieure du sinus rhomboïdal, sur les côtés du raphé. Kœlliker admet un entre-croisement des deux nerfs à leur origine. Suivant Schrœdervan der Kolk,iln'y aurait d'entre-croisement que pour les fibres qui, de ces noyaux, s'élèvent vers les parties supérieures de l'encéphale. En outre, le noyau de l'hypoglosse paraît uni, à l'aide de fibres transversales, à celui du côté opposé, et aux olives par un faisceau de fibres émergeant du bile de ces dernières.

c. Trajet. Au sortir du canal condylien. le grand hypoglosse se porte verticalement en bas, au devant des muscles prévertébraux, entre l'artère carotide interne, qui est en dedans, et la veine jugulaire interne, qui est en dehors. Parvenu au-dessous du ventre postérieur du digastrique, il change de direction et se porte d'arrière en avant et de haut en bas, en croisant les artères carotides interne et externe, au-devant desquelles il est situé ; il se réfléchit ensuite de bas en haut, pour gagner la face inférieure de la langue, en décrivant ainsi une anse à concavité supérieure, parallèle et inférieure à celle du muscle digastrique, à un demi-centimètre au-dessus de l'os hyoïde.

d. Rapports. Profondément placé dans sa portion verticale, où il longe la colonne vertébrale, le grand hypoglosse devient superficiel dans sa portion curviligne, où il n'est séparé de la peau que par le peaucier et par la saillie du sterno-cléido-mastoïdien. Il redevient profond en avant, où il est appliqué contre le muscle hyo-glosse et recouvert par le ventre antérieur du digastrique et par le stylo-hyoïdien, puis par la glande sous-maxillaire et par le muscle mylo-hyoïdien, et s'enfonce ensuite dans l'épaisseur du muscle génio-glosse, pour se perdre dans le noyau lingual.

Les rapports du grand hypoglosse avec l'artère linguale sont remarquables :

NERFS CIÏANIENS : 12e PAIRE.

d'abord parallèle à celte artère, au-dessus de laquelle il est situé, il en est bientôt séparé par le muscle hyo-glosse, puis la rejoint au devant de ce muscle. Dan-; l'épaisseur de la langue, l'artère est en debors du génio-glosse, tandis que le nert traverse d'arrière en avant les faisceaux de ce muscle.

Ses rapports avec le pneumo-gastrique sont tels que, placé d'abord en arrière du plexus gangliforme de ce nerf, il le croise très-obliquement en passant à sot?

Avec le pneumogastrique.

I EVEILLE Del.

E.VEZMCr.Crl 1 ;

Nerf liypoylosse (d'après L. Hirschfeld) (*).

côté externe, ctse trouve, plus bas, au devant de ce plexus, qu'il contourne ainsi en pas de vis. Le spinal et l'anse formée par l'anastomose des deux premiers nerfs cervicaux sont situés à son côté externe.

La portion linguale du grand hypoglosse occupe la face inférieure de la langue^ de chaque côté de la ligne médiane; elle est située sur un plan de beaucoup inférieur à celui du nerf lingual, lequel, sous-muqueux dans toute son étendue, occupe la partie inférieure du bord de l'organe, longe le muscle stylo-glosse et peut être suivi jusqu'à la pointe de la langue.

e. Anastomoses. Le grand hypoglosse s'anastomose: 1° Avec le pnewno-gastriqut.

(*) M pt. in, muscle ptérygoïdien interne. — N. ling., nerf lingual. — St. gl., muscle stylo-glosse. — M. sty.ph., muscle stylo-pharyngien. — M. hy. gl., muscle hyo-glosse. — F. hy. gl., filets de l'hyoglosse. — M. gén. gl., muscle génio-glosse. — M. gén. hy., muscle génio- hyoïdien. — N. lar. s., nerf

laryngé supérieur M. th. hy., muscle thyro-hyoïdien. — Bul. r., bulbe rachidien. — Spin, nerf spinal.

— P;i. gas.. pneumo-gastrique. — Gl. plia., gtosso-pharyngien. — k.p. styt., apophyse styloïde. — A. le.mp., artère temporale. — A. max. int., artère maxillaire interne. — Hypogl, nerf hypoglosse. —• Cond. occ, eondyle occipital. — Br. ant., anastomose entre l'hypoglosse et les branches antérieures des deux premières paires cervicales. — A. vert., artère vertébrale. — I. Cerv., lrs paire cervicale. — II. Cerv., -l' paire cervicale. — Br. desc, branche descendante interne. — III. Cerv., 3é paire cervicale. — A/', ling., artère linguale. — Ar. car. ext. artère carotide externe. — IV. Cerv., \* paire cervicale.

Avec le spinal.

Rapports de

la portion linguale.

Son anastomose avec

le pneumogastrique.

NEVROLOGIE.

A vec le gan-

gliun

cervical

supérieur.

Avec la 1" paire et la 1' paire cervicale.

Avec le nerflingual.

Distribution.

cendante.

Sa direction.

Ses rapports

Son

anastomose

à anse.

Sadistribu-

tion aux muscles de la région

soushyoïdienne.

Mode d'origine de la branche

descendante.

Au moment où il croise le pneumo-gastrique, le grand hypoglosse s'accole à ce nerf et communique avec lui par un ou plusieurs tilets ; souvent les anastomoses entre les deux nerfs se font par un véritable plexus. Cette communication a lieu tantôt avec le rameau anaslomotique du spinal, tantôt avec le pneumo-gastrique proprement dit.

Lorsqu'on étudie cette anastomose sur des pièces qui ont macéré dans l'acide nitrique étendu, il est facile de voir qu'elle est formée par des filets du grand hypoglosse qui vont se jeter dans le pneumo-gastrique, pour lequel ils constituent des filets de renforcement.

2° Avec le ganglion cervical supérieur. Le grand hypoglosse envoie à ce ganglion un filet très-grêle, qui se dirige en bas et en dedans.

3° Avec les deux premières paires cervicales. Le grand hypoglosse reçoit de l'anse nerveuse formée par la première et la deuxième paire cervicale trois filets, dont deux proviennent de la première paire et un de la deuxième. Le filet supérieur est ascendant, c'est-à-dire dirigé du côté des racines du grand hypoglosse; mais cette récurrence n'est qu'apparente; ce filet, en effet, ne tarde pas à se réfléchir brusquement sur lui-même, pour se diriger du côté de la terminaison du nerf.

4° Avec le lingual. Au niveau du bord antérieur du muscle hyo-glosse, le grand hypoglosse et le lingual sont unis entre eux par deux ou trois filets verticaux, formant autant d'anses à concavité postérieure.

f. Distribution. Le grand hypoglosse fournit successivement : 1 ° La branche descendante.

2° Un petit rameau musculaire sous-hyoïdien. 3° Les rameaux de l'hyoglosse et du styïo-glosse. 4° Des brandies terminales ou linguales.

\° Branche descendante. La plus remarquable des branches de l'hypoglosse. Elle se détache du nerf au moment où il change de direction, se porte verticalement en bas, au-devant de la carotide interne, puis au-devant de la carotide primitive, se recourbe en dehors et s'anastomose sur la veine jugulaire interne, en formant une anse à concavité supérieure, avec la branche descendante interne du plexus cervical. De la convexité de cette anse partent deux rameaux, dont l'un, interne, est destiné à l'omoplat-hyoïdien, et dont l'autre, externe, se divise en deux filets qui pénètrent, l'un, dans le sterno-hyoïdien par le bord externe du muscle, l'autre, dans le sterno-thyroïdien, par sa face profonde. J'ai vu l'un de ces rameaux venir directement du grand hypoglosse.

Le mode d'origine et le mode d'anastomose de la branche descendante du grand hypoglosse sont également intéressants à étudier (I).

(1) Il est des cas où l'analyse des filets qui entrent dans la composition de la branche descendante de la douzième paire, est toute faite : ce sont ceux dans lesquels le rameau fourni par la deuxième paire cervicale ne s'accole pas au grand hypoglosse, mais reste à distance de ce nerf. Dans ces cas, on voit les filets émanés de l'hypoglosse venir s'y associer, un de ces filets récurrents se diriger du côté de l'origine de la deuxième paire cervicale, les autres se dirigeant vers la terminaison. Sur un sujet, le grand hypoglosse donnait un très-petit filet à la première paire cervicale, avant de recevoir celui qui lui est fourni par celte paire nerveuse. I.a branche descendante interne du plexus cervical étaitremplacée par quatre rameaux émanés des nerfs de la première, de la deuxième, delà troisième et de la quatrième paire cervicale, qui formaient, avec la branche descendante de l'hypoglosse et avec les rameaux qui en émanent, une succession d'arcades ou anses situées au-devant des artères carotides externe et primitive. Dans un autre cas/les irois pre-

GOI

Pour ce qui est de l'origine de cette branche, elle a lieu généralement par deux rameaux, qui descendent du grand hypoglosse et se réunissent pour la former. De ces deux rameaux, l'un, postérieur, se dirige d'arrière en avant et paraît constitué presque en totalité par les rameaux anastomotiques de la première et de la deuxième paire cervicale du grand hypoglosse, lesquels, après s'être accolés à ce dernier nerf, s'en détachent, au moins en partie, pour constituer la branche descendante. Cette disposition devient surtout manifeste sur des pièces qui ont macéré dans l'acide nitrique. Je dois dire, toutefois, qu'elle n'est pas également évidente chez tous les sujets et que constamment quelques tilets délachésdu grand hypoglosse lui-même viennent s'ajouter à ces filets cervicaux.

L'autre rameau d'origine de labranche descendante, généralement plus grêle, se détache du grand hypoglosse un peu plus en avant et se dirige obliquement en bas et en arrière, pour rejoindre le rameau postérieur après un court trajet; il semble, au premier abord, tirer son origine de la portion terminale de l'hypoglosse et se séparer de ce nerf près de la naissance de la branche descendante, pour s'ajouter à celle-ci. Mais cette disposition si singulière n'est qu'apparente et résulte d'une récurrence, comme nous le dirons plus bas.

Nous devons considérer les rameaux fournis au grand hypoglosse par la première et la deuxième paire cervicale comme des origines tardives de ce nerf, qui augmente sensiblement de volume après les avoir reçus. J'ai vu la troisième et même la quatrième branche cervicale concourir à la formation de la branche descendante ; le rameau de la quatrième se détachait en partie du nerf phrénique.

Le mode d'anastomose de la branche descendante du grand hypoglosse avec la branche descendante interne du plexus cervical, ou plutôt avec la branche descendante de la troisième paire cervicale présente beaucoup de variétés. La plus fréquente est la suivante: les filets de la branche descendante du grand hypoglosse et ceux de la branche descendante interne du plexus cervical s'unissent entre eux, à l'exception du filet le plus élevé, qui décrit une anse à concavité supérieure, à la manière d'une anastomose vaseulaire; les fibres de cette anse semblent s'étendre entre les origines du grand hypoglosse et celles de la troisième paire cervicale. Mais, en y regardant de près, on reconnaît que la branche descendante interne du plexus cervical, arrivée au voisinage de l'anse, se divise en deux rameaux, l'un inférieur, l'autre supérieur. Le rameau inférieur forme avec la branche descendante du grand hypoglosse un petit plexus, d'où naissent les filets destinés aux muscles sous-hyoïdiens. Le rameau supérieur se réfléchit de bas en haut, s'accole à la branche descendante de l'hypoglosse, sur laquelle elle remonte jusqu'auprès de son origine, gagne ensuite le tronc du nerf de la douzième paire, qu'il accompagne jusqu'à ses ramifications terminales.

2° Petit rameau vmsculaire de la région sous-hyoïdienne. Il naît au niveau du bord postérieur du muscle hyo-glosse et s'épanouit dans la partie supérieure des muscles de la région sous-hyoïdienne : un petit filet transversal longe les attaches hyoïdiennes de ces muscles. On peut considérer ce rameau comme l'accessoire de la branche descendante.

3° Rameaux des muscles hyo-glosse et stylo-glosse. Pendant qu'il est appliqué contre le muscle hyo-glosse, le grand hypoglosse s'aplatit en s'élargissant, et donne plusieurs filets ascendants, qui, pour la plupart, s'enfoncent dans l'épais-

mières paires cervicales concouraient à la formation du rameau descendant du grand hypoglosse.

Lai", la 2», et souvent la 3» et la 4° paire cervicale forment en grande partie la branche descendante-

Variété ordinaire de l'anastomose de la branche descendante de l'hypoglosse

avec la branche

descendante de la,

Petit

rameau

musculaire

soushyoïdien.

Hameaux.

l'hyo-glosse-

et du stylo-glosse,.

NEVHOLOGIE.

Le grand

hypoglosse

se termine

dans

seur de ce muscle et dont plusieurs vont se terminer dans le muscle styloglosse.

4° Rameaux terminaux ou linguaux. Au niveau du bord antérieur du muscle hyo-glosse, le grand hypoglosse fournit un rameau au bord inférieur du muscle gënio-hyoîdien; puis il s'enfonce dans l'épaisseur du génio-glosse et s'e-

répaissem- panouit en une multitude de filets, qui se dirigent d'arrière en avant, traverdeL^ LS sent divcrs plans de ce muscle et s'anastomosent en arcades successives, à la langue, manière des (ilets du facial, arcades d'où partent un grand nombre de filets qui se terminent en partie dans le génio-glosse, en partie dans le corps cliarnu de la langue. Quelques-uns s'anastomosent, dans leur trajet, avec les filets du lingual, plusieurs accompagnent l'artère ranine. Tous se perdent évidemment dans les fibres musculaires de la langue.

Fonctions. ^ Fonctions. Le grand bypoglosse est le nerf moteur delà langue. L'analomie établit ce fait d'une manière positive, et les faits pathologiques, de même que les expériences physiologiques, sont parfaitement en rapport avec les données anatomiques. [.a sensibilité qu'il présente en dehors du crâne, dépend de ses anastomoses avec les paires cervicales. Suivant Longet, les anastomoses avec le nerf lingual ne sont peut-être pas sans influence sur la sensibilité des rameaux terminaux de l'hypoglosse.

§ 3. NERFS RACHIDIENS.

Nombre des nerfs rachidiens.

Le nombre des nerfs rachidiens, c'est-à-dire des nerfs qui émergent par les trous de conjugaison, et parmi ces trous nous rangeons les trous sacrés, est rigoureusement en rapport avec celui des vertèbres (1). Il y a huit paires cervicales, y compris le nerf sous-occipital, douze paires dorsales, cinq paires lombaires, six paires sacrées : en tout trente-une paires rachidiennes.

Les nerfs rachidiens présentent: 1° des caractères communs, 2° des caractères de région, 3° des caractères individuels.

Nous allons examiner successivement, sous ce triple point de vue, l'extrémité centrale, le trajet et la terminaison des nerfs rachidiens.