II. — BRANCHES PROFONDES OU MUSCULAIRES

1° Branche cervicale descendante interne.

Branche cervicale descendante interne.

Sa Son anastomose à anse ayee le nerf hypoglosse.

La branche cervicale descendante interne, branche musculaire de la région sous-hyoïdienne, entièrement destinée aux muscles de la région sous-hyoïdienne, peut être considérée comme la branche inférieure de bifurcation de la 2e paire cervicale, bien que la iie et la 3e paire cervicales lui envoient chacune un petit filet qui la renforce. Elle se porte verticalement en bas, en dehors de la veine jugulaire interne, qu'elle longe, reçoit, par son côté interne, un filet qui vient de lalre paire cervicale, et, parvenue un peu au-dessous de la partie moyenne du cou, se réfléchit de dehors en dedans, au-devant de la jugulaire interne, pour former, avec le rameau descendant du grand hypoglosse, une anastomose à

(1) Les branches ascendantes et les branches descendantes du plexus cervical partent toutes, comme en rayonnant, du bord postérieur du sterno-mastoïdien, un peu au-dessous de la partie moyenne de ce muscle.

(2) Il n'est pas rare de voir la branche sus-claviculaire traverser la clavicule à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe de la longueur de cet os; quelquefois, au lieu d'un conduit osseux, on trouve une arcade aponévrotique, qui occupe le bord postérieur de l'os. Dans ce cas, les rameaux claviculaires ne sont point éparpillés, mais bien réunis, et alors, au sortir du conduit osseux ou fibreux, les rameaux internes se portent horizontalement en dedans, entre la clavicule et la peau, jusque sur le sternum; les rameaux externes se dirigent horizontalement en dehors, le long du bord antérieur de la clavicule, jusqu'à l'acromion.

NERFS RACHIDIENS. G 2 !

anse, quelquefois plexiforme, anastomose très-remarquable et qui présente • beaucoup de variétés sous le rapport de sa disposition.

De la convexité de cette anse, qui regarde en bas, naît un rameau qui quel- Elle est quefois dépasse à peine en volume l'une des branches de formation, et qui s'é- VC"0CI11"S(]"0 panouit en deux filets, bientôt subdivisés, savoir : l'un ascendant, qui fournit tinée aux aux insertions supérieures des muscles sterno-hyoïdien et omoplat-hyoïdien ; muscIes l'autre transversal, qui se porte au corps des muscles sterno ou cléido-hyoïdien région et sterno-thyroïdien. On suit plusieurs filets jusqu'à la partie inférieure de ce sous-hyoïdernier muscle, c est-a-dire jusqu au niveau de la 2° cote. Le ventre intérieur du muscle omoplat-hyoïdien est animé par des divisions qui émanent des rameaux destinés au ventre supérieur.

2° Nerf phrénique ou diaphragmatique.

Le nerf phrénique est une branche de la 4e paire cervicale, que renforcent quel- Kameaux quefois un filet très-ténu venant de la 3e, presque toujours un filet plus consi- ouB1Iiedérable qui vient de la 5e (I), et quelquefois un filet délié détaché de la 6epaire. Il n'est pas rare devoir un des rameaux de formation de l'anse de l'hypoglosse s'ajouter à ce nerf.

Le nerf phrénique du côté droit et celui du côté gauche sont rarement do Variétés. même volume. Sur un sujet, j'ai vu le nerf phrénique gauche réduit à un filai très-gréle, tandis que le nerf phrénique droit était très-volumineux.

A partir de son origine, le nerf phrénique se porte verticalement en bas, Direction. au-devant du bord antérieur du muscle scalène antérieur, contre lequel il est maintenu par une aponévrose. Arrondi jusque-là, ce nerf s'aplatit au moment Rapport. où il se place entre la veine et l'artère sous-clavières (je l'ai vu passer au-devant de la veine), en dehors du nerf pneumogastrique et du grand sympathique, et s'incline un peu en dedans, pour pénétrer dans le thorax par l'orifice supérieur de cette cavité. Dans le thorax, il continue son trajet vertical, longe, à gauche, le tronc veineux braehio-céphalique, à droite, la veine cave, croise la racine du poumon, puis s'accole au péricarde, contre lequel il est maintenu par la plèvre, jusqu'au muscle diaphragme, dans lequel il s'épanouit. L'artère diaphragmatique supérieure, branche de la mammaire interne, et la veine diaphragmatique supérieure l'accompagnent. Le nerf phrénique gauche est un peu plus Hameau» long que le nerf phrénique droit, attendu qu'il contourne la pointe du cœur ; 'd^nerf* il est également sur un plan un peu postérieur. phrénique.

Exclusivement destiné au diaphragme, le nerf phrénique ne donne aucune branche, ni au cou, ni dans le thorax ; je noterai seulement quelques brandies

(1) Le mode de communication du nerf phrénique avec la 5e paire présente beaucoup de variétés. Quelquefois le nerf phrénique envoie un filet de communication à la 5e paire, laquelle lui rend presque immédiatement un filet plus considérable que celui qu'elle a reçu. Dans un cas, ce n'était pas un filet, mais bien une branche de bifurcation que le nerf phrénique envoyait à la 5e paire; diminué de moitié par cette émission, le nerf phrénique doublait ensuite de volume par l'addition de trois filets inégaux qu'il recevait de la 5e paire. Le plus souvent, ce filet phrénique de la 5e paire naît par un tronc commun avec le nerf du muscle sous-clavier, croise la veine sous-clavière, au-devant de laquelle il est placé, entre cette veine et le cartilage de la lrc côte, auquel il est accolé, et passe derrière l'artère mammaire interne, pour aller s'unir à angle très-aigu avec le nerf phrénique .

Anastomoses.

Mode de

distribution

de ce nerf

en diaphragme.

anastomotiques : ainsi, peu après son origine, il s'anastomose avec le grand sympathique par une branche transversale; à la partie inférieure du cou, il fournit quelquefois un filet qui s'anastomose par arcade avec le nerf sous-clavier, branche émanée de la 5e et de la 6e paire cervicales. Je ne l'ai jamais vu communiquer avec le ganglion cervical inférieur, non plus qu'avec l'anse de l'hypoglosse.

La distribution de ce nerf au diaphragme est curieuse : de ses rameaux épanouis, divergents et généralement très-longs, les uns, supérieurs ou sous-pleuraux, se portent entre la'plèvre et le diaphragme, et pénètrent ce muscle de haut en bas; les autres, inférieurs ou sous-péritonéaux, traversent le diaphragme et, se portant entre ce muscle et le péritoine, pénètrent dans les faisceaux charnus de bas en haut ; on les suit jusqu'aux insertions costales. Un de ces rameaux, très-considérable,descend verticalement sur les piliers dudiaphragme,auxquelsildonne des filets, fournit plusieurs filets aux capsules surrénales et se termine dans le plexus solaire. Le nerf phrénique droit se termine par un rameau transverse qui passe derrière la veine cave et va s'anastomoser avec des rameaux également transverses du nerf phrénique gauche, avant de se rendre aux piliers du diaphragme, dans lesquels il s'épanouit.

Je n'ai jamais vu aucun filet du nerf phrénique se porter sur l'œsophage, ni au bord postérieur du foie.

Presque constamment l'un des nerfs diaphragmatiques, quelquefois tous les deux, s'anastomosent avec le plexus diaphragmatique, émanation du plexus solaire, plexus diaphragmatique qui pénètre avec l'artère dans l'épaisseur du diaphragme.

D'après H. Cloquet, il n'est pas rare de voir les filets terminaux des nerfs phréniques présenter des renflements ganglionnaires.

3° Branches musculaires profondes.

Branche anastomotique avec

l'accessoire de

Willis.

Branche trapé-

Elles sont destinées aux muscles prévertébraux, au petit droit latéral, au stemomastoïdien, au trapèze, à Yangulaire et au rhomboïde.

a. Le petit droit latéral et le petit droit antérieur reçoivent, chacun, un petit filet provenant de la lre paire cervicale^ au moment où elle se recourbe en bas pour s'anastomoser en arcade avec la 2e. Ces deux filets naissent quelquefois par un trou commun.

b. Le grand droit antérieur reçoit généralement plusieurs petits rameaux, provenant soit de la lrï paire, soit de l'arcade des deux lres paires, soit des paires situées plus bas.

c. Le long du cou se trouve dans le même cas. 11 reçoit la terminaison d'un rameau qui, de l'arcade des deux iriS paires, s'étend au grand droit antérieur, et plusieurs autres filets émanant de la 3e et de la 4e paire cervicale. Tous ces rameaux sont très-variables.

d. Une branche anastomotique volumineuse est fournie par le plexus cervical à l'accessoire de Villis; elle émane de la 2e paire, en même temps que la branche occipitale externe, s'anastomose à angle aigu avec l'accessoire, entre les faisceaux cervicaux du splénius et le sterno-mastoïdien, et se jette avec lui dans le muscle trapèze.

e. Une branche destinée au trapèze émane de la 3e paire, se porte obliquement en arrière et en bas, pour gagner la face profonde du muscle et s'anastomoser

NERFS RACH1DIENS.

avec l'accessoire de Willis, qu'elle renforce et avec lequel elle peut Cire suivie jusqu'à l'angle inférieur du muscle.

f. Les branches supérieures de l'angulaire et du rhomboïde sont assez grêles; elles se détachent du côté postérieur de la 3e et de la 4e paire cervicale, au moment où ces nerfs sortent de l'intervalle des apophyses transverses, se portent obliquement en bas et en arrière, en contournant le scalène postérieur, auquel elles sont accolées, et se distribuent à l'angulaire et à la partie supérieure du rhomboïde. Les mêmes branches paraissent affectées à ces deux muscles, que nous verrons recevoir aussi des nerfs du plexus brachial.

branches supérieures

de l'angulaire

et du rhomboïde.

§ 5. — BRANCHES ANTÉRIEURES DES 5% Gc, 7e, 8* PAIRES CERVICALES. ET DE LA 1" PAIRE DORSALE.

brachial.

Ces branches sont remarquables par leur volume, qui dépasse de beaucoup Branches celui des paires précédentes, et qui est, à peu de chose près, le même pour ^àf^^f toutes. Elles répondent, à leur sortie des trous de conjugaison, aux deux mus- au plexus clés scalènes, qu'elles séparent l'un de l'autre et qu'elles traversent quelquefois, émettent des filets très-grêles pour ces muscles, convergent et s'anastomosent pour constituer le plexus brachial, duquel partent tous les nerfs qui vont se distribuer au membre thoracique. Chacune de ces branches envoie un filet de communication grisâtre, les supérieures, au ganglion cervical moyen, les inférieures, au ganglion cervical inférieur.

PLEXUS BRACHIAL.

Obliquement étendu de la partie latérale inférieure du cou au creux de l'aisselle, ou plutôt au côté interne de la tête de l'humérus, où il se termine en se partageant entre les nerfs du membre thoracique, le plexus brachial est formé de la manière suivante :

La 5e et la 6e paire cervicale se réunissent en dehors et à peu de distance des scalènes, et se dirigent très-obliquement en bas et en dehors, pour se bifurquer.

D'une autre part, la 8e paire cervicale et la lrc dorsale se réunissent immédiatement après leur sortie des scalènes, quelquefois même entre les scalènes, pour se porter presque horizontalement en dehors et se bifurquer près de la tête de l'humérus.

Entre ces deux cordons anastomotiques, marche la 7e paire, qui décrit un trajet beaucoup plus long que les précédentes et se bifurque au niveau de la clavicule, pour s'unir, par sa branche de bifurcation supérieure, à la branche de bifurcation inférieure du premier cordon ; par sa branche de bifurcation inférieure, à la branche de bifurcation supérieure du second cordon.

C'est de l'ensemble de ces bifurcations et de ces réunions successives, lesquelles se font toutes à angle très-aigu, que résulte l'entrelacement ou treillage connu sous le nom de plexus brachial, plexus large à son extrémité supérieure, rétréci à sa partie moyenne, s'élargissant de nouveau à sa partie inférieure, vu la divergence des branches de terminaison. Il n'est pas tellement compliqué qu'on ne puisse saisir l'origine des branches qui en émanent. J'aurai soin de l'indiquer à l'occasion de chaque nerf.

Rapports. A son origine, il est placé entre les scalènes, qui le recouvrent dans

Mode de formation du plexus

brachial.

Le plexus brachial communique avee le plexus cervical.

Rapports

du plexus

brachial.

NEVROLOGIE.

une plus grande étendue en bas qu'en -haut. Une aponévrose très-forte, jetée sur les scalcnes et sur lui, l'isole complètement des parties environnantes.

Plus bas, il est sous-claviculaire et situé entre la clavicule et le muscle sousclavier, d'une part; la première côte et la partie supérieure du grand dentelé, d'autre part.

Plus bas encore, il est logé dans le creux axillaire, séparé, en avant, du grand pectoral par l'aponévrose coraco-claviculaire, et appuyé, en arrière, sur l'articu-

Fig. 161.

Wéd:

ci; t. ,

cor.br.^.

(c rond?

GPZm

Plexus brachial {d'après L. llir.ichfeld) (■*) .

lation scapulo-bumérale, dont il est sépare par le tendon du muscle sousscapulaire.

Ses rapports avec Y artère sous-clavière et l'artère axillaire sont les suivants : ses .apports à son passage entre les scalènes et au-dessous, l'artère est située sur le même

H Phré., nerf phrénique. — Seal, ont., scalène antérieur. — Seal, p., scalène postérieur. - S", 6°, 7« »e cerv., les 4 dernières paires cervicales. — ar. s. clav., artère sous-claviere. — s. clav., muscle sous-clavier. - G* pect., grand pectoral. - p. pect., petit pectoral. - A. axi., artère axillaire. — Gd dent., muscle grand dentelé. - G* dent., nerf du grand dentelé. - s. sc.ap., sous-scapulaire. - Gd dors., nerf du grand dorsal. — G* nerf du ruod, grand rond. — hum., artère humorale. — cor. br., coraco-brachial. - Ace., accessoire du brachial cutané interne. - 2» bit. ce, deuxième nerf intercostal. — S scap. inf-, nerf sous-scapulaire inférieur. — Br. eut , nerf brachial cutané interne. — bas., veine basilique. - Cubit., nerf cubital. - Méd.. nerf médian. - N. p. pect., nevf du petit pectoral. - Sus. se, nerf sus-scapulaire.

avec l'artère axillaire.

NERFS RACIIIDIENS.

plan vertical que le plexus brachial et au-dessous de lui, entre ce plexus et la \'e côte. Plus bas, elle occupe la partie antérieure du plexus; ce n'est qu'à l'extrémité inférieure de ce plexus qu'elle s'engage sous l'angle de réunion des

Fig. 162.

jUus eut.

Med

G.Der,

Figure schématique du plexus brachial dont les branches sont écartées [d'après L. Hirschfeld) {*).

deux cordons d'origine du nerf médian, par lesquels elle est comme enlacée. La veine axillaire, toujours antérieure à l'artère, a des rapports moins direcls avec le plexus.

Anastomoses. Le plexus brachial communique avec le plexus cervical par une branche considérable qu'il reçoit de la 4e paire, et par le filet qu'il fournit au nerf phrénique. Il communique, en outre, avec le grand sympathique : i° par un filet qui, de la 5e paire cervicale, va au ganglion cervical moyen; 2° par un rameau du ganglion cervical inférieur qui remonte dans le canal de l'artère vertébrale et donne des filets à la \" paire dorsale et aux 3 dernières paires cervicales.

Distribution. Les branches fournies par le plexus brachial peuvent être divisées en collatérales et en terminales.

Les branches terminales sont au nombre de cinq, savoir : le brachial cutané interne et soii accessoire, le musculo-cutané, le médian, le radvd et le cubital (l).

(*) 5" cerv., 6» cerv., 7e cerv., 8° cerv., branches antérieures de la 5e, 6e, 7e et 8° paire cervicale : — Ie dors., branche antérieure de la 1° paire dorsale. — S. clav., nerf sous-clavier. — G. den., nerf du grand dentelé. — Tko. ant., nerfs thoraciques antérieurs. — S. se. in., nerf sous-scapulaire inférieur. — G. dors., nerf du grand dorsal. — G. rond, nerf du grand rond. — Ace, accessoire du nerf brachial cutané interne. — B. eut., brachial cutané interne. — Cub., nerf cubital. — Jiad., nerf radial. — Merf., nerf médian. — Mus. eut., nerf musculo-cutané. — Cire., nerf circonflexe. — So. sca. s., nerf sous-scapulaire supérieur. — S. sca., nerf sus-scapulaire. — Ang. , nerf de l'angulaire.

(l) J'ai cru devoir ranger le nerf axillaire ou circonflexe parmi les branches collatérales, et non point, avec la plupart des auteurs, parmi les branches de terminaison du plexus brachial.

Cî.uvltlhier et Sée, 5e édition. H'- '"

terminales.

NÉVR0L0G1E.

Branches collatérales.

F.numération des

branches collatérales fournies par

le plexus brachial.

Les branches coiialèiaies peuvent être divisées: a. en celles que fournit le plexus au-dessus de la clavicule : ce sont les branches du sous-clavier, de l'angulaire, du rhomboïde, la branche dite thoracique postérieure ou branche du grand dentelé, la branche sus-scàpulaire ou nerf des muscles sus et sous-épineux et la branche sousscapulaire supérieure.

b. lin celles qu'il fournit au niveau de la clavicule et qui sont les branches thoraciques.

c. En celles qu'il fournit dans le creux de l'aisselle : ce sont Yaxillaire ou la circonflexe et les branches sous-scapulaires, qui comprennent le nerf du grand dorsal, le nerf du grand rond et le nerf sous-scapulaire inférieur.

Une seule branche se détache de la partie antérieure du plexus brachial, c'est le nerf sous-clavier; toutes les autres branches collatérales se détachent de la partie postérieure de ce plexus.

BRANCHES COLLATERALES DU PLEXUS BRACHIAL.

a. Branches fournies au-dessus de la clavicule.

Branche

du muscle

sous-

cla\ier.

Son anastomose ayee le nerf phrénique.

Branche du muscle angulaire.

Branche du

muscle rhomboïde.

Branche

du muscle

grand

dentelé.

1° Branche du muscle sous-clavier. Petite, mais constante, elle naît de la 5e paire cervicale un peu avant sa conjugaison avec la 6e, quelquefois de cette dernière ou môme de la 7e, se porte verticalement en bas au-devant des troncs du plexus brachial et de l'artère sous-clavière, pour s'engager dans l'épaisseur de la partie moyenne du muscle sous-clavier, qu'elle pénètre ainsi perpendiculairement à sa longueur.

Constamment cette petite branche fournit, avant d'arriver au muscle sousclavier, le rameau ou plutôt le filet phrénique déjà mentionné, qui se porte obliquement en dedans, au-devant de la veine sous-clavière, et va s'anastomoser avec le nerf phrénique.

2° Branche du muscle angulaire. Elle naît aussi souvent du plexus cervical que du plexus brachial ; dans le premier cas, elle naît de la 4e paire cervicale, dans le second, elle naît de la oe. Il n'est pas rare de voir le muscle angulaire, de même que le rhomboïde, recevoir deux branches, l'une émanée du plexus cervical, l'autre émanée du plexus brachial.

La branche du muscle angulaire se sépare du nerf immédiatement après sa sortie du canal des apophyses transverses, contourne le scalène postérieur, pour gagner la face profonde de l'angulaire, qu'elle pénètre, fournit à ce muscle un grand nombre de filets, et le traverse pour aller gagner le muscle rhomboïde, sous lequel elle s'engage. Un de ses filets de terminaison s'anastomose avec un filet provenant de la branche propre du rhomboïde.

3° Branche du rhomboïde. Elle naît de la 5e paire immédiatement au-dessous de la branche de l'angulaire; je l'ai vue naître par un tronc commun avec le rameau supérieur d'origine du nerf destiné au muscle grand dentelé. La branche du rhomboïde se porte en arrière et en bas, entre le scalène postérieur et l'angulaire, puis sous l'angulaire, au voisinage de ses insertions au scapulum, pour s'enfoncer entre le rhomboïde et les côtes; elle peut être suivie jusqu'à la partie inférieure de ce muscle. Un de ses filets traverse le rhomboïde et va s'anastomoser dans le muscle trapèze avec des branche? rachidiennes postérieures.

4° Branche du grand dentelé {branche thoracique postérieure des auteurs, nerf r es-

NISRFS KACH1D1ENS.

piratoire externe de Ch. Bell.)- Cette branche, fort remarquable par la longueur de son trajet, naît de la 5' et de la 6e paire cervicale, immédiatement après leur sortie du canal des apophyses transverses, par deux racines tantôt égales, tantôt inégales en volume, se porte verticalement en bas, derrière le plexus brachial et les vaisseaux brachiaux, au-devant du scalène postérieur, gagne la partie

Vtrbjk

L£i£ILLE.O€LX. WP^

£.VERMORCKEN.SC

Branches collatérales du plexus brachial, vu par la face antérieure {d'après L. Hirschfetd) [*).

latérale du thorax, entre le muscle sous-scapulaire et le grand dentelé, dont elle mesure toute la longueur, et s'épanouit à la partie inférieure de ce dernier muscle.

Dans ce trajet, la branche du grand dentelé fournit successivement un grand nombre de filets qui pénètrent le muscle ; les filets inférieurs peuvent être suivis jusqu'à la dernière digitation. Le rameau qu'elle fournit à la partie supérieure du grand dentelé est remarquable par son volume.

.T'ai vu un rameau né de la 7e paire cervicale venir se jeter dans la branche du grand dentelé sur la partie supérieure de ce muscle, en sorte que cette branche émanait, dans ce cas, de trois paires, des 5e, 6e et 7e paires cervicales.

(*) Cire, aerf circonflexe. — G. ron., nerf du muscle grand rond. — M. eut., nerf musculo-cutané, coupé. S. se. m., nerf sous-scapulaire moyen. — S. se. s., nerf sous-scapulaire supérieur. — S. sca., nert sus-scapulaire. — Gd dent., nerf du grand dentelé.— S. se. in., nerf sous-scapulaire inférieur. — G. dors., nerf du grand dorsal. — dit., branche cutanée du radial. -- V. ext., branche du radial allant au vaste externe.

NÉVROLOGIE.

Brandie

des muscles

sus et

sous-

épincux.

Son trajet.

Dans la

fosse susépineuse.

Dans la fosse sousépineuse.

Branche supérieure du muscle sousscapulaire.

ii0 Branche sus-scapulaire ou nerf des muscles sus et sous-épineux. Cette branche naît en arrière de la 5e paire cervicale, au moment de sa conjugaison avec la 6e, se porte obliquement en arrière, en dehors et en bas, s'enfonce sous le trapèze, puis sous l'omoplat-hyoïdien, dont elle suit à peu près la direction, augmente progressivement de volume à mesure qu'elle approche de l'échancrure coracoïdienne du scapulum, passe seule dans cette échancrure, qui est convertie en trou par un ligament, tandis que l'artère et la veine sus-scapul aires, jusque-là contiguës au nerf, l'abandonnent dans ce point et passent au-dessus du ligament, pour rejoindre le nerf dans la fosse sus-épineuse.

Ce nerf traverse d'avant en arrière la fosse sus-épineuse, dans laquelle il est protégé par une lamelle fibreuse épaisse, et gagne le bord concave de l'épine de l'omoplate, contre lequel il est maintenu par une bandelette fibreuse, se réfléchit sur ce bord concave en dedans et en bas, pour gagner la fosse sousépineuse, dans laquelle il se divise immédiatement en deux branches, l'une qui s'irradie dans la partie supérieure, et l'autre qui s'irradie dans la partie inférieure du muscle sous-épineux.

Dans son trajet à travers la fosse sous-épineuse, le nerf sus-scapulaire fournit deux branches sus-épineuses, dont l'une se détache au niveau de l'échancrure coracoïdienne, et l'autre, sur l'épine de l'omoplate. Toutes deux pénètrent le muscle sus-épineux.

Le nerf sus-scapulaire est exclusivement affecté aux muscles sus et sousépineux. Aucun filet n'est fourni par lui au muscle sous-scapulaire.

6U Branche sous-scapulaire supérieure. Très-grêle, elle naît immédiatement audessus de la clavicule et se porte en bas et en avant, pour atteindre le bord supérieur du sous-scapulaire, dans lequel elle pénètre.

/>. Branches fournies au niveau de la clavicule ou branches thoraciques.

Branche du grand pectoral.

Branche du petit pectoral.

Les branches thoraciques (1) sont le plus souvent au nombre de deux, l'une antérieure, l'autre postérieure : elles naissent de la partie antérieure du plexus brachial, au niveau du muscle sous-clavier.

1° Bra7iche thoracique antérieure. L'antérieure, ou branche du grand pectoral, qui est la plus volumineuse, se porte en bas et en avant, entre le muscle sous-clavier et la veine sous-clavière, et se divise en deux rameaux : l'un, externe, anastomotique, qui naît quelquefois directement du plexus brachial et va former, par son anastomose avec la branche thoracique postérieure, une anse autour de l'artère axillaire; l'autre, interne, qui s'accole à la face profonde du grand pectoral et s'épanouit en un grand nombre de filets, remarquables par leur longueur et par leur ténuité, qui pénètrent très-obliquement le grand pectoral et qu'on peut suivre jusqu'à son insertion sternale. On voit constamment un filet très-gréle le long de la clavicule.

20Laôra/;e/ie thoracique postérieure, ou branche du petit pectoral, se porte derrière l'artère axillaire, au-dessous de laquelle elle se recourbe d'arrière en avant, pour former, avec la branche externe de la thoracique antérieure, l'anse anastomotique dont j'ai parlé. De cette anse ou arcade, pour la formation de laquelle les filets nerveux se sont dissociés, partent deux ordres de rameaux : les

(1) Branches thoraciques antérieures des auteurs, qui donnent le nom de thoracique postérieure à la branche dn grand dentelé.

NERFS HACHIDIENS.

uns se portent entre le grand et le petit peetoral, s'accolent au grand pectoral, dans lequel ils pénètrent en divergeant et peuvent être suivis jusqu'à la partie inférieure du muscle; les autres se portent sous le petit pectoral, qu'ils pénètrent par sa face profonde ; quelques-uns traversent obliquement ce muscle, pour se jeter dans le grand pectoral avec la branche thoracique antérieure.

c. Branches fournies au-dessous de la clavicule.

1° Nerf circonflexe ou axillaire. Non moins remarquable par son volume qui l'a fait considérer comme une branche de terminaison du plexus brachial, que par sa direction réfléchie, il se détache de la partie postérieure du plexus, en arrière du nerf radial; ou plutôt le nerf axillaire et le nerf radial semblent les deux branches de bifurcation d'un tronc à la formation duquel concourent les cinq branches du plexus brachial.

Aussitôt après son origine, le nerf circonflexe se porte en bas et en dehors, au-

Si

Nerf cir-

confle\e

ou axillaire

Sa réflexion

autour du col de l'humérus.

Branches collatérales du plexus brachial, face postérieure {d'après L. Hirschfeld) {*).

devant du muscle sous-scapulaire, qui le sépare de l'articulation scapulo huméraie, contourne obliquement le bord inférieur de ce muscle, la partie postérieure de l'articulation, et enfin le col chirurgical de l'humérus, se réflécbit de bas en haut en décrivant un arc à concavité supérieure, et se termine en s'épanouissant dans l'épaisseur du dertoïde.

(*) VI. br., plexus brachial.— S. se, nerf sus-scapulaire. — Acr., acromion. — Cire, nerf circonflexe, se distribuant dans le deltoïde, delt. — Cut., rameau cutané de l'épaule. — trie, longue portion du triceps. — g. rond, grand rond. — sous-ép., sous-épineux. — rhomb., rhomboïde. — é. omop., épine de omoplate. — s. ép., sus-épineux. — ang., angulaire.

Rameaux

collatéraux.

Nerf

du petit

rond.

Iiameau

cutané

de l'épaule.

terminaux du circonflexe.

Nerf

du muscle

grand

dorsal.

Nerf

du graud

rond.

Nerf du muscle sous-scapulaire.

630 NÉVLIOLOGIE.

Dans ce trajet curviligne, le nerf circonflexe, accompagné par les vaisseaux circonflexes postérieurs, passe d'abord entre le sous-scapulaire et le grand rond, puis au-dessous du petit rond, en dehors de la longue portion du triceps brachial, et s'accole ensuite à la face profonde du muscle deltoïde, contre lequel il est maintenu par une lame aponévrotique très-dense.

Le rapport du nerf circonflexe avec l'articulation rend compte de la déchirure possible de ce nerf dans les luxations de l'humérus en bas.

Les rameaux collatéraux du circonflexe sont au nombre de trois. Presque toujours un rameau se rend au muscle sous-scapulaire. J'ai déjà dit qu'on pouvait considérer les nerfs sous-scapulaires comme des branches du circonflexe.

Au moment où il contourne le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, le circonflexe donne le nerf du petit rond et le rameau cutané de l'épaule.

Le nerf du petit rond naît presque toujours par un tronc commun avec une branche deltoïdiennc qui se dirige en haut et en arrière, pour fournir à la partie postérieure du muscle deltoïde; il pénètre dans le muscle petit rond par son bord inférieur.

Le rameau cutané de l'épaule naît souvent par un tronc commun avec les deux rameaux précédents, et, dans ce cas, le nerf circonflexe semble bifurqué; il passe sous le bord postérieur du muscle deltoïde, s'accole immédiatement à la peau qui revêt la partie postérieure du moignon de l'épaule, ef se divise en rameaux divergents, les uns ascendants, d'autres descendants, et d'autres horizontaux. Indépendamment de ce nerf cutané de l'épaule, un second et quelquefois un troisième rameau cutané traversent l'épaisseur des fibres charnues du deltoïde et se distribuent à la peau correspondante.

Les rameaux terminaux de l'axillaire sont constitués parles rameaux deltoïdiens. Au moment où il contourne le col de l'humérus, le nerf circonflexe se divise en plusieurs rameaux divergents, dont le supérieur ouascendant semble la continuation du tronc et se porte de bas en haut, dont les autres, descendants se portent obliquement en bas et peuvent être suivis jusqu'aux insertions humérales du muscle.

2° Nerf du grand dorsal. C'est le plus considérable des nerfs généralement décrits sous le nom de sous-scapulaires ; il se détache à angle aigu du côté interne du nerf axillaire, se porte verticalement en bas au milieu du tissu cellulaire du creux de l'aisselle, entre le sous-scapulaire et le grand dentelé, parallèlement au nerf du grand dentelé, avec lequel il a beaucoup de rapport, tant pour le volume et la direction que pour la longueur du trajet, vient se placer au-devant du muscle grand dorsal, gagne son bord externe et peut être suivi jusqu'à la partie la plus inférieure de ce muscle.

3° Nerf du grand rond . 11 se sépare à angle très-aigu du précédent, en dedans duquel il est situé, s'applique contre le muscle sous-scapulaire, dont il contourne le bord externe, pour venir se placer au-devant du grand fond, qu'il pénètre par un grand nombre de filets.

4° Nerf sous-scapulaire inférieur ou nerf du muscle sous-scapulaire. Quelquefois multiple, ce nerf présente des variétés d'origine et de nombre. Ainsi, il vient tantôt directement du plexus brachial, tantôt d'un tronc commun avec le nerf circonflexe. Souvent encore il naît par un tronc commun avec le nerf du grand rond. Quelle que soit son origine, qu'il soit unique ou multiple, il s'enfonce immédiatement dans l'épaisseur du muscle sous-scapulaire, où il se termine. Nous avons vu qu'une petite branche venue du plexus brachial au-dessus de

JNERFS RACHID1ENS.

la clavicule et que nous avons décrite sous le nom de nerf sous-scapulaire supérieur, pénétrait le même muscle sous-scapulaire par son bord supérieur.