PORTION LOMBAIRE DU GRAND SYMPATHIQUE

La portion lombaire du grand sympathique (52-64) occupe la région latérale et antérieure de la colonne lombaire, en dedans du muscle psoas, qu'elle longe. Les ganglions de cette région sont, par conséquent, plus rapprochés de !a ligne médiane que les ganglions thoraciques ; il n'est pas rare de voir les ganglions lombaires inférieurs, déviés en quelque sorte, avoisiner les nerfs lombaires à leur sortie du canal rachidien. Dans ce cas, ils sont cachés par le muscle psoas.

Le volume des ganglions lombaires présente beaucoup de variétés. Il est des ganglions lombaires tellement petits qu'ils échapperaient à l'œil de l'observateur, si leur couleur grisâtre ne les distinguait du reste du cordon nerveux.

Leur nombre n'est pas moins variable ; on en trouve rarement plus de quatre. Souvent deux ou trois ganglions sont confondus en un cordon gangliforme; on reconnaît aisément cette fusion aux filets de communication de ce cordon avec les paires lombaires (I). La fusion presque constante des ganglions lombaires

Situation de la portion lombaire du grand sympathique.

Nombre des ganglions lombaires.

(1) Chez un sujet, le douzième ganglion thoracique droit était confondu avec le premier

NEVROLOGIE.

Analogie

entre la

porlionlom-

baire et la portion cervicale du grand sympathique.

Interruption apparente du grand sympathique.

établit une grande analogie entre la portion lombaire du grand sympathique et sa position cervicale, qui ne présente que trois et souvent deux ganglions. Elle prouve que le ganglion cervical supérieur peut être considéré comme le représentant des cinq ganglions cervicaux supérieurs et des deux ganglions répondant aux deux paires crâniennes, et que le ganglion cervical inférieur est le représentant des deux derniers ganglions cervicaux, quand le moyen vient à manquer.

Du reste, il n'est pas rare de voir le cordon du grand sympathique interrompu, soit entre le douzième ganglion thoracique et le premier lombaire, soit entre le dernier ganglion lombaire et le premier ganglion sacré. Toutefois cette solution de continuité est plutôt apparente que réelle, et toujours, dans ces cas, comme je l'ai dit plus haut, la continuité entre le douzième ganglion thoracique et le premier ganglion lombaire est établie par un petit filet émané du grand nerf rénal.

Les rameaux fournis par les ganglions lombaires peuvent se diviser 1° en rameaux de communication d'un ganglion à l'autre; 2° en rameaux externes; 3° en rameaux internes. Je dois ajouter, comme fournis par ces ganglions, de petits filets très-déliés qui s'enfoncent dans l'épaisseur des corps de vertèbre.

Couleur

blanche des

de communication

des ganglions lombaires.

1° Rameaux intermédiaires.

Les rameaux de communication d'un ganglion à l'autre sont des cordons blancs, uniques ou multiples; ils ne présentent presque jamais l'aspect gris et la structure ganglionnaire du cordon de communication des autres ganglions; il n'est pas rare' de voir manquer le filet de communication du quatrième avec le cinquième ganglion lombaire.

2° Rameaux externes.

Les rameaux externes viennent des

paires lombaires.

Ce sont les rameaux de communication avec les paires lombaires. Je regarde ces rameaux comme fournis par les paires lombaires aux ganglions lombaires. Ils sont, en général, au nombre de deux, quelquefois de trois pour chaque ganglion, naissent des branches antérieures des paires lombaires (1) au sortir du trou de conjugaison, se joignent aux vaisseaux lombaires ou cheminent isolément, passent sous les arcades fibreuses du psoas, sont reçues dans la gouttière du corps des vertèbres lombaires et viennent se terminer au ganglion correspondant; leur direction est, en général, oblique de haut en bas. Les rameaux les plus élevés contournent l'extrémité supérieure du psoas, au lieu de le traverser.

A chaque ganglion aboutissent ordinairement des nerfs fournis non-seulement par la paire correspondante, mais encore par la paire qui précède immédiate-

Fusion

presque

constante de

plusieurs

ganglions loin bail es.

ganglion lombaire ; un filet grêle, ayant la longueur de deux vertèbres, établissait une communication entre ce ganglion et un cordon gangliforme volumineux, qui représentait à lui seul les quatre derniers ganglions lombaires. A gauche, le deuxième et le troisième ganglion lombaire étaient réunis, et le cinquième ganglion lombaire était confondu avec le premier ganglion sacré.

(1) Il n'est pas rare de voir les branches de communication naître dans l'épaisseur du muscle psoas, des branches émanées du plexus lombaire.

PORTION LOMBAIRE DU GRAND SYMPATHIQUE

ment. Ainsi, au deuxième ganglion lombaire aboutissent deux rameaux : l'un émané du premier nerf lombaire, l'autre émané du deuxième; au troisième aboutissent des filets du deuxième et du troisième. Lorsqu'un ganglion vient à manquer, il est suppléé par le ganglion voisin, qui reçoit, avec les rameaux qui lui appartiennent en propre, ceux qui appartiennent au ganglion manquant. Il n'est pas rare de voir un seul ganglion communiquer avec trois paires lombaires .

Lorsque plusieurs ganglions sont réunis en un seul, on conçoit que le ganglion unique doive recevoir l'ensemble des filets qui se rendent isolément à chacun de ces ganglions. On conçoit, en outre, que ces filets doivent se diriger plus ou moins obliquement, soit de bas en haut, soit de haut en bas, et présenter une longueur qui mesure l'intervalle entre les paires lombaires et les ganglions. Les filets supérieurs se dirigent de haut en bas, les filets inférieurs, de bas en haut (I).

Cesramcam

sont au

nombre de

deux par

chaque

ganglion.

Anomalies

relatives à

la fusion

des ganglions.

3° Rameaux internes.

Les rameaux internes des ganglions lombaires sont très-nombreux; nés de la partie interne des ganglions ou de leurs rameaux intermédiaires, ils se portent obliquement en dedans et en bas, en passant, ceux du côté droit, sous la veine cave, ceux du côté gauche, un peu plus courts, au-devant de l'aorte. Tous ces rameaux s'anastomosent entre eux et avec ceux du côté opposé, pour constituer un plexus très-compliqué, que complète un prolongement assez considérable du plexus mésentérique et solaire, et qu'on peut appeler lomboaortique. Un certain nombre de rameaux concourent à former le plexus rénal ou le plexus spermatique; quelques filets très-déliés pénètrent bien manifestement dans le corps des vertèbres lombaires.

Le plexus lombo-aortique (56-57) entoure l'aorte dans toute la portion de cette artère qui est intermédiaire à la mésentérique supérieure et à la mésentérique inférieure : dans les mailles allongées qu'interceptent les filets nerveux, se voient des ganglions lymphatiques, qu'il faut bien distinguer des quelques ganglions nerveux, peu nombreux et d'un faible volume, qui entrent dans sa composition.

Le plexus lombo-aortique se bifurque, en quelque sorte, inférieurement : une branche de bifurcation se porte sur l'artère mésentérique inférieure, pour constituer la majeure partie du. plexus mésentérique inférieur (37) ; une autre branche de bifurcation se prolonge sur l'aorte et môme un peu au delà de sa division, pour se terminer entre les artères iliaques primitives, au-devant de l'angle sacro-vertébral, dont il est séparé par les veines iliaques primitives (51 ). Quelques filets se prolongent autour de l'artère iliaque primitive, des artères iliaque externe et interne et de leurs divisions.

Plexus lomboaortique.

Sa bifurcation.

(I) Une disposition fort remarquable des rameaux de communication entre les paires et les ganglions lombaires, c'est la présence de ganglions ou renflements sur le trajet de ces rameaux, et ce qui n'est pas moins remarquable, c'est le nombre presque indéfini d'anomalies qui existent à ce sujet. J'ai trouvé jusqu'à trois renflements ganglionnaires sur le même rameau. Quelquefois les deux ou trois rameaux de communication, parvenus sur le côté de la vertèbre, convergent vers un petit ganglion anormal, duquel partent deux ou trois rameaux qui vont au ganglion lombaire correspondant. Cette disposition a été figurée sur la belle planche du grand sympathique publiée par M. Manec.

Ciujveilhier et Sée, *>* édition. III — 4 6

Ganglion* anormaux.

Constitution du plexus mésentéri-

que inférieur.

Parties de l'intestin auxquelles

il se distribue.

rlexus liémorrhoï-

daux supérieurs.

722 NÉVROLOGIE.

Le plexus mésentérique inférieur (37) est constitué t°par des filets émanés du plexus solaire, ou plutôt du plexus mésentérique supérieur, avec lequel il se continue au-devant de l'aorte abdominale ; 2° par des rameaux émanés des ganglions lombaires et qui constituent le plexus lombo-aortique. Le plexus mésentérique inférieur présente des mailles beaucoup moins serrées que le plexus mésentérique supérieur.

Le plexus mésentérique inférieur fournit, comme l'artère qui lui sert de support, à la moitié gaucbe de l'arc du colon, au colon descendant, à l'S iliaque et au rectum. De ses filets, ceux qui accompagnent les artères coliques gaucbes, sont remarquables par leur ténuilé, par leur longueur et par l'absence de toute division. Je signalerai en particulier les filets et plexus qui accompagnent l'artère colique gaucbe supérieure, filets et plexus qui s'anastomosent avec le plexus qui entoure l'artère colique droite supérieure (I). Il n'est pas sans intérêt de remarquer que le nombre de ces nerfs est bien plus considérable dans l'épais seur du méso-colon iliaque que dans tous les autres points.

Le plexus mésentérique inférieur, affaibli par tous les plexus secondaires qu'il a fournis, se termine, comme l'artère mésentérique inférieure, en se bifurquant. Chaque plexus ou branche de bifurcation porte le nomdepZeœus hémorrhoîdal supérieur, entoure l'artère hémorrhoïdale supérieure correspondante, et se termine en partie dans le plexus hypogastrique, en partie dans le rectum.

Considérablement amoindri par les branches qu'il a fournies au plexus mésentérique inférieur, lesquelles constituent sa branche de bifurcation supérieure, le plexus lombo-aortique, parvenu dans le bassin, se termine en se partageant en deux cordons plexiformes secondaires, l'un droit, l'autre gauche, lesquels vont se porter en bas, sur les côtés du rectum et de la vessie, et se jeter, l'un, dans le plexus hypogastrique (47) droit, l'autre, dans le plexus hypogastrique gauche, qu'ils forment en presque totalité.

§ 4. - PORTION SACRÉE DU GRAND SYMPATHIQUE

11 n'y a pas d'interruption entre la portion

lombaire et la portion sacrée du grand sympathique.

Nombre des ganglions sacrés.

La portion sacrée du grand sympathique (40-50) est constituée par un cordon renflé de distance en distance, situé en dedans des trous sacrés antérieurs, qu'il côtoie.

11 fait suite à la portion lombaire du grand sympathique; quelquefois, cependant, il semble qu'il y ait interruption dans la chaîne ganglionnaire entre le cinquième ganglion lombaire et le premier ganglion sacré. Mais cette interruption n'est qu'apparente, jamais il n'y a scission complète : les deux cordons sacrés droit et gauche se rapprochent graduellement comme les trous sacrés antérieurs, à mesure qu'ils deviennent plus inférieurs.

Rarement au nombre de cinq, plus souvent au nombre de quatre, quelquefois même au nombre de trois, les ganglions sacrés sont, dans des cas fort rares, groupés en un petit renflement gangliforme, compris entre le premier et le deuxième trou sacré; le premier ganglion est quelquefois double, et d'autres fois il représente plutôt un cordon gangliforme qu'un véritable ganglion.

(1) Je crois devoir faire remarquer que l'intestin grêle est exclusivement fourni par le plexus solaire et, par conséquent, par des nerfs émanés des ganglions thoraciques, tandis que le gros intestin est fourni, dans sa moitié droite, par les nerfs émanés des ganglions thoraciques, dans sa moitié gauche, en grande partie par les nerfs émanés des ganglions lombaires.

PORTION SACRÉE DU GRAND SYMPATHIQUE

Le mode de connexion entre le premier ganglion sacré et le dernier ganglion lombaire offre beaucoup de variétés (I). Le mode de terminaison de la portion sacrée du grand sympathique en présente aussi quelques-unes. La disposition la plus généralement admise est la suivante : du dernier ganglion sacré, qui est ordinairement le quatrième, part un filet qui vient s'anastomoser par arcade avec celui du côté opposé, au-devant de la base du coccyx. A leur point de réunion se voit souvent un petit ganglion coccygien (45), duquel partent les filets de terminaison. Quelquefois il n'y a ni ganglion, ni anastomose proprement dite, mais les filets de terminaison affectent le même mode de distribution. Je n'ai pu poursuivre ces filets au delà du périoste coccygien et des ligaments sacro-sciatiques.

Comme les autres ganglions du grand sympathique, les ganglions sacrés présentent : 1° des rameaux intermédiaires, qui les unissent entre eux; 2° des rameaux externes, assez volumineux, qui viennent, au nombre de deux pour chaque ganglion, des paires sacrées correspondantes; 3° des rameaux internes, très-grêles, qui s'anastomosent, au-devant du sacrum, avec ceux du côté opposé et se portent autour de l'artère sacrée moyenne ; j'ai vu manifestement plusieurs de ces filets s'enfoncer dans l'épaisseur du sacrum; 4° des rameaux antérieurs, plus volumineux et plus nombreux, qui vont se jeter, les uns, dans le plexus hypogastrique, les autres, directement dans le rectum.

Mode (Ih terminaison du jrand sympathique.

Rameaux

émanés des

ganglions

sacrés.

PLEXUS HYPOGASTRIQUE (47).

Ce plexus, un des plus grands et des plus compliqués de l'économie, est destiné à fournir au rectum, à la vessie et, en outre, à la prostate et au testicule, chez l'homme, au vagin, à l'utérus et aux trompes utérines, chez la femme.

Il y a deux plexus hypogastriques, l'un droit, l'autre gauche. Ils occupent la partie latérale et inférieure du rectum et de la vessie, chez l'homme, du rectum, du vagin et de la vessie, chez la femme. Distincts l'un de l'autre, ils sont réunis, non par des anastomoses médianes, que je n'ai pu voir, mais par le plexus lombo-aortique, dont ils sont la bifurcation et l'épanouissement. Les plexus hypogastriques, par leurs renflements et par leur disposition aréolaire, offrent une grande analogie d'aspect avec le plexus solaire.

Le plexus hypogastrique est constitué : 1° essentiellement par une des deux divisions du plexus lombo-aortique; 2° par un certain nombre de filets émanés du plexus mésentérique inférieur; 3° par quelques filets très-grêles émanés des ganglions sacrés et parmi lesquels on distingue ceux qui viennent du troisième ganglion sacré ; 4° par des rameaux émanés des branches antérieures des paires sacrées (voyez Paires sacrées, p. 644). Il est donc formé de nerfs du grand sympathique et de nerfs rachidiens; mais les premiers sont de beaucoup les plus nombreux.

Ainsi formé par la combinaison des filets de ces diverses sources, le plexus hypogastrique fournit les plexus hémorrhoïdaux moyens, vésicaux, vaginaux, utérins, testiculaires ou ovariques, lesquels sont doubles comme le plexus hypogastrique.

(1) Dans un cas, j'ai vu le cordon qui faisait suite à la portion lombaire du grand sympathique se dévier en dehors et se jeter dans la 5e paire ; un filet très-grêle établissait seul la communication entre le dernier ganglion lombaire droit et le premier ganglion sacré. Dans un autre cas, du dernier ganglion lombaire partaient deux filets, dont l'un, interne, allait se rendre au premier ganglion sacré du côté gauche, en croisant l'angle sacro-vertébral. ,

Destination des plexus

hypogastriques.

Leur situation.