II. — Articulations sacro-coccygienne et coceygiennes

L’articulation sacro-coccygienne appartient à la classe des amphiarthroses.

Surfaces articulaires. — Du côté du sacrum, une facette ovalaire, transversale et légèrement convexe; du côté du coccyx, une facette ovalaire et transversale aussi, mais légèrement concave, qui recouvre la plus grande partie de sa base.

Un ligament interosseux et six ligaments périphériques unissent ces deux surfaces. — Le ligament interosseux présente une épaisseur uniforme de 2 à 3 millimètres, jusqu’à quarante ou cinquante ans. Plus tard, l’ossification envahit assez fréquemment toute l’articulation sacrococcygienne; il devient alors de plus en plus mince, et finit par disparaître. Sa structure ne diffère pas de celle des ligaments du même ordre; mais elle offre quelques variétés individuelles. Tantôt la partie molle ou centrale du ligament s’élargit aux dépens de la partie périphérique ; tantôt c’est la partie périphérique qui l’emporte sur la partie molle. Dans le premier cas, l’articulation est très mobile ; dans le second, elle l’est beaucoup moins. Ces variétés présentent une certaine importance chez la femme, où le coccyx s’abaisse au moment de l’accouchement; le diamètre médian du détroit inférieur s’allonge alors d’autant plus, que cet os se laisse plus facilement déprimer.

Les ligaments périphériques entourent complètement l’articulation. Cependant on peut les distinguer en antérieur, postérieur et latéraux.

Le ligament sacro-coccygien antérieur , extrêmement mince, est une simple lame périostique qui s’étend du sacrum sur le coccyx.

Le ligament sacro-coccygien postérieur , remarquable au contraire par son épaisseur et sa résistance, s’insère supérieurement aux deux lèvres de la gouttière par laquelle se termine le canal sacré, et inférieurement à la face postérieure des deux premières pièces du coccyx. 11 complète ce canal en le prolongeant jusqu’au sommet du sacrum. Quelquefois il se compose de deux bandelettes qui divergent en descendant. Sa face antérieure répond à l’arachnoïde, dont le sépare une couche mince du tissu adipeux. La postérieure donne attache à quelques fibres du muscle grand fessier.

Les ligaments latéraux, au nombre de deux pour chaque côté, se distinguent aussi en antérieur et postérieur. — Le ligament sacro-coccygien antéro-latéral s’étend presque transversalement des parties latérales du sommet du sacrum aux parties latérales de la base du coccyx. — Le ligament sacro-coccygien postéro-latéral s’attache en haut au sommet des cornes du sacrum, et en bas au sommet des cornes du coccyx. Sa longueur est en raison inverse des unes et des autres : très long, il se confond avec le ligament postérieur ; très court, il en reste distinct.

Les articulations coccygiennes représentent aussi de petites ampbiarthroses analogues à la précédente, mais plus rudimentaires encore. Des facettes presque microscopiques, planes, ovalaires, et encroûtées de cartilages; entre ces facettes, autant de petits disques fibro-cartilagineux oui les unissent solidement : une gaine fibreuse étendue de la base au sommet de l’os : telles sont ces articulations dont l’existence n’a qu’une courte durée. Les deux dernières pièces du coccyx ont à peine paru qu’elles se soudent. C’est de douze à quatorze ans qu’a lieu cette soudure. La quatrième pièce se soude aussi très promptement à la troisième. Celle-ci et surtout la première peuvent conserver longtemps, et même indéfiniment, leur indépendance. Chez quelques individus, la seconde vertèbre coccygienne est plus mobile que la première.

A quelle classe appartient cette articulation? Boyer, envoyant l’immobilité réciproque du sacrum et de l’os iliaque dans l’état normal, la range parmi les synarthroses. Blandin, ayant constaté qu’après la section des pubis on peut imprimer à l’os iliaque de légers mouvements, que les deux os sont recouverts chacun d’un cartilage indépendant, qu’autour des cartilages il existe une synoviale, la considère comme une arthrodie

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serrée, et en fait par conséquent une diarthrose. La plupart des auteurs, sans nous dire sur quelles raisons ils se fondent, la rattachent aux amphiarthroses. Ainsi elle a été tour à tour classée parmi les articulations mobiles, semi-mobiles et immobiles.

Dans nos classifications, nous divisons en compartiments de plus en plus étroits le vaste domaine de la nature, et nous oublions trop souvent que ce que nous séparons forme un tout continu. C’est pour être tombés dans cet oubli que les anatomistes se sont trouvés si embarrassés lorsqu’ils ont voulu assigner à l’articulation sacro-iliaque le rang qui lui convient. Après avoir admis trois classes, ils ont pensé qu’elle devait nécessairement rentrer dans l’une d’elles. Mais des faits nets, précis et parfaitement concluants vont nous démontrer qu’elle ne rentre, en réalité, dans aucune. Intermédiaire aux articulations mobiles et semi-mobiles, participant des unes et des autres, elle les unit pour en former une chaîne non interrompue.

1° Surfaces articulaires. — Ces surfaces, constituées par la facette auriculaire de l’os coxal et la facette auriculaire du sacrum, se dirigent obliquement de la base vers le sommet de cet os, et de sa face antérieure vers sa face postérieure. L’une et l’autre sont très étendues, légèrement sinueuses, et recouvertes d’un cartilage. Mais l’épaisseur de celui-ci diffère beaucoup pour les deux surlaces : sur le sacrum, elle égale un millimètre. et quelquefois un millimètre et demi ; sur l’os iliaque, le cartilage est toujours beaucoup plus mince. Son épaisseur varie du reste non seulement de l’une à l’autre surface; sur chacune de celles-ci elle est très inégale pour ses divers points.

Ces cartilages possèdent des caractères qui leur sont propres. En prenant leur structure en considération, on arrive sans peine à déterminer le rang que doit occuper l’articulation sacro-iliaque dans une bonne classification.

Leur surface libre ne présente ni la couleur d’un blanc pur et mat des cartilages diarthrodiaux, ni leur aspect lisse et uni. Elle est d’un gris blanchâtre ou rougeâtre. Des prolongements villiformes, très irréguliers, inégaux de volume, et inégalement répartis, la recouvrent çâ et lâ en grand nombre. La consistance de ces prolongements est si faible, que Bichat d’abord, et Blandin plus tard, les ont considérés comme une synovie plus ou moins concrète. Examinés sous l’eau, ils flottent à la manière des franges synoviales. Les deux cartilages cependant sont loin d’offrir le même aspect : celui du sacrum est presque uni ; celui de l’os iliaque est granuleux ; il semble formé d’une myriade de petits tubercules demi-transparents et juxtaposés.

Considérés dans leur structure, ces cartilages diffèrent aussi très notablement. — Celui de l’os iliaque n’appartient pas aux cartilages proprement dits; il doit être rangé parmi les fibro-eartilages. Lorsqu’on en

détache une tranche mince, perpendiculaire à la surface osseuse, on remarque, à l’examen microscopique, qu’elle présente des faisceaux fibreux, perpendiculaires aussi à cette surface, et immédiatement implantés sur elle. Ces faisceaux échangent de nombreuses communications; ils se divisent; quelques-uns se ramifient. De leur continuité résultent une multitude de petites arcades que recouvrent des saillies plus déliées. Les cartilages sur lesquels reposent ces prolongements villiformes sont creusés de cavités de toutes dimensions. Parmi celles-ci, il en est qui ne contiennent qu’un petit nombre de cellules nues ; mais la plupart en renferment 10, 15, 20 et jusqu’à 30; les plus grosses en contiennent de 40 à 60 ; dans quelques-unes on observe plusieurs générations de jeunes cellules.

Le cartilage du sacrum est à la fois un vrai cartilage et un fibro-cartilage. Sur les tranches perpendiculaires à la surface osseuse, on remarque qu’il est formé, en procédant de sa partie adhérente vers sa partie libre : 1° par une couche exclusivement cartilagineuse ; 2° par une couche fibro-cartilagineuse extrêmement mince.

La couche cartilagineuse est l’analogue des cartilages amphiarthrodiaux. Ses cellules présentent la même direction horizontale, la même forme, à peu près le même volume.

La couche fibro-cartilagineuse est l’analogue des fibro-cartilages intervertébraux. La disposition relative du tissu fibreux et des cellules est exactement la même que dans ces derniers. Les prolongements villiformes qui hérissent sa surface libre ne diffèrent de ceux que nous offre la portion molle des fîbro-cartilages intervertébraux que par leur ténuité beaucoup plus grande.

L’articulation sacro-iliaque possède donc l’attribut caractéristique des amphiarthroses : un fibro-cartilage étendu de l’une à l’autre surface articulaire. Mais de ce fibro-cartilage elle ne possède que la portion molle,, qui est ici très rudimentaire et qui se trouve divisée en deux couches, une pour chaque surface articulaire. Ces deux couches, ou les deux surfaces articulaires, ne sont unies que par les prolongements villeux étendus de Tune à l’autre ; elles le sont si faiblement, qu’on a pu les considérer comme indépendantes. D’une autre part, leur indépendance n’est pas telle qu’on puisse les assimiler à celles des diarthroses. L’articulation sacro-iliaque, en un mot, n’est déjà plus une diarthrose, et elle n’est pas encore une amphiarthrose. Concluons qu’elle n’est ni l’une ni l’autre, et qu’elle leur sert de trait d’union.

2° Moyens d'union. — Le sacrum est uni à l’os iliaque par cinq ligaments : deux antérieurs, distingués en supérieur et inférieur ; deux postérieurs, distingués aussi en supérieur et inférieur. Le cinquième est un ligament interosseux. A ces cinq ligaments vient s’enjoindre un sixième,

ARTHROLOGIE.

le ligament ilio-lombaire, qui ne s’attache pas, il est vrai, au sacrum, mais qui contribue cependant à consolider l’articulation sacro-iliaque, et qui peut en être considéré par conséquent comme une dépendance.

a. Le ligament ilio-lombaire s’étend de l’apophyse transverse de la dernière vertèbre des lombes à la partie correspondante de la crête iliaque. 11 s’attache sur cette crête à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs. Sa direction est horizontale et transversale. Epais et arrondi en dedans, il s’aplatit, et devient plus mince en dehors. Sa lace antérieure répond au grand psoas qui le recouvre entièrement. Il donne attache, en haut, au carré des lombes, et en bas au muscle iliaque. — Ce ligament, fort et résistant, se compose de fibres parallèles

Fig. 226. — Ligaments situés sur la partie antéro-inférieure du bassin.

Fig. 226. — 1. Extrémité inférieure du ligament vertébral commun antérieur, se prolongeant sur la partie supérieure du sacrum. — 2, 2. Ligament ilio-lombaire. — 3, 3. Ligament sacro-vertébral. — A, A. Ligament antérieur et supérieur de l’articulation sacro-iliaque. — 5, 5. Face supérieure du grand ligament sacro-sciatique. — 6, 6. Bord externe de ce ligament. — 7, 7. Son bord interne. — 8, 8. Face supérieure du petit ligament sacro-sciatique. — 9. Fibro-cartilage interosseux de la symphyse pubienne.

Fig. 227. — 1. Ligament interépineux étendu de la quatrième à la cinquième vertèbre lombaire. — 2. Ligament interépineux étendu de la cinquième lombaire à la première vertèbre sacrée. — 3. Ligament interépineux situé entre la première et la seconde vertèbre du sacrum. — A. Ligament interépineux situé entre la seconde vertèbre et la troisième; l’apophyse épineuse de cette troisième vertèbre étant divisée, le ligament se partage en deux faisceaux. — 5. Ligament interépineux compris entre la troisième et la quatrième, se bifurquant aussi. — 6. Ligament jaune situé entre la quatrième et la cinquième lombaire. — 7. Ligament jaune étendu de la cinquième lombaire à la première vertèbre sacrée. — 8. Partie postérieure du ligament iliolombaire. — 9, 9. Ligament sacro-iliaque postérieur et supérieur composé de faisceaux et fascicules fibreux obliquement étendus de l’os iliaque au côté externe des deux premiers trous sacrés postérieurs, et séparés les uns des autres par des interstices que remplissait du tissu adipeux. — 10. Couche superficielle du ligament sacro-iliaque postérieur et inférieur se continuant en dehors avec le grand ligament sacro-scia-

d’autant plus longues qu’elles sont plus supérieures. Il n’a pas seulement pour usage d’unir la colonne lombaire et le sacrum à l’os iliaque ; il complète en haut et en arrière les parois du grand bassin.

b. Le ligament antéro-supérieur est constitué par le périoste des parties latérales de la base du sacrum, qui passe sur l’interligne articulaire, en se portant vers la fosse iliaque interne. Ce périoste, renforcé par des fibres qui divergent pour la plupart de dedans en dehors , est remarquable par son épaisseur; il offre une grande résistance. On peut juger de celle-ci lorsque, après avoir enlevé toute la partie antérieure du bassin, on cherche à ouvrir les articulations sacro-iliaques par voie

Fig. 227. — Ligaments situés sur la partie postéro-inférieure du bassin.

tique. — 11. Extrémité supérieure de cette couche superficielle s’attachant à l’épine* iliaque postéro-supérieure. — 12. Attache de son extrémité inférieure au tubercule représentant l’apophyse transverse de la quatrième vertèbre sacrée. — 13, 13. Les deux extrémités de la couche superficielle du côté opposé, dont la partie moyenne a été enlevée pour mettre en évidence la couche profonde. — 14. Cette couche profonde s’insérant inférieurement au-dessus du tubercule de la quatrième vertèbre sacrée et allant se fixer en haut aux deux épines iliaques, ainsi qu’à l’échancrure comprise dans leur intervalle; les faisceaux qui composent cette couche profonde ne sont pas parallèles comme ceux de la couche superficielle, mais très divergents de bas en haut. — 15 et 16. Ligaments latéraux de l’articulation sacro-coccygienne. — 17. Ligament postérieur de cette articulation fermant inférieurement le canal sacré. — 18, 18. Grands ligaments sacro-sciatiques. — 19. Insertion de ce ligament sur les parties latérales du sacrum. — 20. Son insertion sur l’os iliaque. — 21, 21. Son attache à la tubérosité ischiatique. — 22. Portion réfléchie du même ligament s’insérant à la branche ascendante de l’ischion. — 23. Petit ligament sacro-sciatique attaché à l’épine ischiatique. — 24. Attache de ce ligament sur les bords du sacrum et du coccyx. — 25. Grande échancrure sciatique convertie en trou par les ligaments sacro-sciatiques. — 26. Petite échancrure sciatique formant avec ces deux ligaments un orifice triangulaire.

ARTHROLOG1E.

de simple écartement. Tant que les ligaments antéro-supérieur et antéroinférieur restent intacts, les articulations résistent à tous les efforts; si on les incise, elles se laissent entr’ouvrir assez facilement.

c. Le ligament antéro-inférieur offre la plus grande analogie avec le précédent. Il est formé par le périoste des deux premiers trous sacrés antérieurs, qui passe aussi sur l’interligne articulaire pour se continuer avec celui de la partie correspondante de l’os iliaque.

d. Le ligament postéro-supérieur se compose de plusieurs faisceaux obliquement étendus, de la partie postérieure de la crête iliaque et de la surface rugueuse sous-jacente, aux tubercules situés en dehors des deux premiers trous sacrés postérieurs et à l’intervalle qui les sépare. Parmi ces faisceaux, il en est qui sont larges et irrégulièrement triangulaires ; d’autres sont de simples languettes. Ils se recouvrent et s’entre-croisent sur quelques points, en laissant entre eux des interstices ovalaires que remplissent des vaisseaux et du tissu adipeux. — Les fibres qui les forment deviennent d’autant plus courtes qu’elles occupent une situation plus profonde. — Ce ligament répond, en arrière et en dedans, aux muscles spinaux; en avant et en dehors, au ligament interosseux, avec lequel il se confond en partie.

e. Le ligament postéro-inférieur , très épais et très résistant, comprend deux couches séparées par du tissu adipeux. — La couche superficielle, décrite par Bichat, sous le nom de ligament sacro-épineux, est un faisceau vertical, rectangulaire, qui s’insère: en haut, à l’épine iliaque postérieure et supérieure ; en bas, au tubercule situé en dehors du troisième trou sacré postérieur. Ce faisceau, situé au-dessous du muscle grand fessier, se continue par son bord interne avec l’aponévrose qui recouvre les muscles spinaux, et par son bord externe avec le grand ligament sacro-sciatique. — La couche profonde naît inférieurement de tout l’espace compris entre les tubercules situés en dehors des second et troisième trous sacrés postérieurs. Elle vient se fixer supérieurement aux deux épines iliaques et à l’échancrure étendue de l’une à l’autre. Les faisceaux multiples qui la composent affectent une direction ascendante et divergente.

f. Le ligament interosseux est le plus fort de tous. Il occupe une excavation profonde, située immédiatement en arrière des deux facettes articulaires. Les faisceaux très nombreux qui le constituent, s’attachent: d’une part, à la paroi externe de cette excavation, c’est-à-dire à toute l’étendue de la tubérosité iliaque ; de l’autre, à sa paroi interne formée par les deux fossettes qu’on voit sur le sacrum, en dehors du premier trou sacré postérieur. La résistance de ce ligament est telle que, lorsqu’on écarte par un violent effort les deux os iliaques du sacrum, il ne

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se déchire pas, mais se décolle ordinairement en entraînant quelquefois avec lui une partie de la lame compacte sur laquelle il s’insère.

3° Synoviale. — L’articulation sacro-iliaque possède une synoviale ; mais cette synoviale, tour à tour admise et niée, est ici rudimentaire. Elle revêt la face interne des ligaments au niveau de l’interligne articulaire ; et comme les deux surfaces qui sont ici en contact ne jouent pas l’une sur l’autre, sa largeur excède à peine celle de l’interligne. On reconnaît sa présence, d’abord à son aspect, puis à son épithélium, et aussi aux replis ou franges dont elle est assez richement pourvue, malgré sa minime étendue.

4° Mouvements. — Dans l’état d’intégrité du bassin, on ne peut imprimer aux os iliaques aucun mouvement sur le sacrum. Mais, si l’on enlève la partie antérieure de l’excavation pelvienne, il est facile de reconnaître que l’articulation sacro-iliaque n’est pas réduite à une immobilité absolue. Après avoir fixé le sacrum, on peut en éloigner et en rapprocher l’os coxal, et lui communiquer même de très minimes glissements en divers sens.