MOUVEMENTS DE L’ÉPAULE

tation en avant, l’angle inférieur décrit un arc de cercle, en vertu duquel il se porte en dehors ; l’angle postérieur et supérieur s’abaisse et se rapproche du rachis. Si la rotation a lieu d’avant en arrière, les phénomènes sont renversés. Pendant ces mouvements de rotation, la facette acromiale glisse obliquement sur la facette claviculaire et le ligament supérieur subit une sorte de torsion. Lorsque le mouvement est très prononcé, la clavicule elle-même semble se laisser entraîner et tourner aussi autour de son axe.

2° Mouvements de totalité de l’épaule.

L’épaule peut s’élever et s’abaisser, se porter en avant et en arrière, et prendre toutes les dispositions intermédiaires; elle décrit en outre un mouvement de circumduction très manifeste et très étendu.

a. Dans l’élévation, la face costale de l’omoplate glisse de bas en haut sur le sommet du thorax, et se rapproche d’autant plus du plan médian qu’elle s’élève davantage. L’angle droit que formait cet os avec la clavicule devient aigu. L’apophyse coracoïde s’applique à celle-ci. Les ligaments coraco-claviculaires se relâchent. Les deux facettes de l’articulation acromio-claviculaire s’écartent supérieurement, et le ligament qui les recouvre se tend. Le creux de l’aisselle remonte jusqu’au niveau de la première côte, dont la clavicule s’écarte angulairement.

b. L’abaissement s’accompagne de phénomènes opposés. L’omoplate redevient perpendiculaire à la clavicule, qui reprend elle-même sa direction parallèle à la première côte. Le ligament supérieur de l’articulation acromio-claviculaire se relâche. — Revenus à la situation qui leur est propre dans l’état de repos, les deux os de l’épaule peuvent continuer à descendre. C’est alors que commence leur véritable mouvement d’abaissement, dans lequel la clavicule vient s’appuyer sur l’extrémité antérieure de la première côte, qui ne lui permet pas de s’abaisser davantage, et qui protège ainsi l’artère et la veine sous-clavières. L’extrémité inférieure de l’omoplate se porte en dehors ; l’angle qu’elle forme avec la clavicule s’agrandit et devient moins saillant.

c. Dans le mouvement en avant, les deux os de l’épaule tournent autour d’un axe vertical traversant l’articulation sterno-claviculaire. Chacune des parties qui les composent décrit un arc de cercle horizontal d’autant plus grand qu’elle est plus éloignée de cet axe. L’omoplate, suivant ce mouvement, se porte en dehors et un peu en avant; son bord spinal s’éloigne de la colonne vertébrale. La clavicule déborde la première côte, et forme avec le bord antérieur de celle-ci un un angle très aigu ; son déplacement est limité par le ligament sterno-claviculaire postérieur et par les muscles qui attachent l’omoplate au rachis.

ARTHROLOGIE.

d. Dans le mouvement en arrière, l’épaule se déplace eu masse comme dans le mouvement précédent ; les ligaments acromio- et coraco-claviculaires n’éprouvent aussi aucune modification. Le bord spinal de l’omoplate se rapproche de la colonne vertébrale. La clavicule, qui répondait à l’extrémité interne de la première côte, vient se placer au-dessus de sa partie moyenne ; et si en même temps qu’elle se porte en arrière elle s’abaisse, les vaisseaux sous-claviers peuvent être comprimés. Ce mouvement en arrière est plus étendu que le mouvement en avant.

e. La succession en ligne circulaire des mouvements simples qui précèdent, et de tous les mouvements intermédiaires, produit le mouvement composé qui constitue la circumduction de l’épaule. Toute la partie supérieure du membre thoracique décrit alors un cône dont le sommet répond à la facette du sternum, et la base à la face externe de l’omoplate. L’axe du cône n’est pas transversal, mais obliquement dirigé en dehors et en arrière. Ce mouvement est d’autant plus étendu que la clavicule offre une plus grande longueur; pendant qu’il s’opère, les quatre ligaments périphériques de l’articulation sterno-claviculaire se tendent et se relâchent tour à tour.

§ 2. — Articulation scapulo-humérale.

Préparation. — 1° Appliquer un trait de scie sur la partie moyenne de la clavicule, ou la détacher au niveau de son union avec le sternum, et enlever le membre supérieur. 2° Découvrir le muscle deltoïde, le diviser à son insertion supérieure sur toute son étendue, en conservant la lame cellulo-fibreuse, qui prolonge en avant le ligament acromio-coracoïdien, et le renverser en dehors. 3° Disséquer les muscles sous-scapulaire, sus- et sous-épineux et petit rond; les inciser sur leur partie moyenne, puis isoler leur portion humérale en la renversant sur le ligament capsulaire et en conservant les rapports qu’elle affecte avec ce ligament. 4° Ouvrir dans sa partie inférieure la bourse séreuse qui remonte sous la voûte acromio-coracoïdienne ; étudier sa disposition, ses rapports, etc., et l’enlever ensuite, ainsi que la lame cellulofibreuse qui la recouvre, et tout le tissu cellulaire environnant. 5° Préparer le ligament accessoire qui s’étend de l’apophyse coracoïde à la capsule. 6° Après avoir observé les insertions de cette capsule, ses rapports, ses connexions avec les muscles et les tendons, l’ouvrir au-dessous du sous-scapulaire, et laisser pénétrer l’air dans sa cavité; on pourra séparer alors ses deux surfaces articulaires et constater la longueur considérable et la laxité du ligament capsulaire. 7° Inciser circulairement ce ligament sur sa partie moyenne, pour observer le mode d’insertion de ses deux extrémités.

L’articulation scapulo-humérale, rangée autrefois parmi les arthrodies, appartient manifestement au genre des énarthroses.

La cavité glénoïde et la tète de l’humérus sont unies par un ligament capsulaire, par un ligament accessoire, et par tout un groupe de muscles

ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 625

dont les tendons convergents embrassent le contour de l’articulation Une synoviale très étendue revêt la surface interne de la capsule.

A. Surfaces articulaires.

La cavité glénoïde regarde en dehors, en avant et un peu en haut. Elle présente la figure d’un ovale, dont la grosse extrémité repose sur le ord axillmre de l’omoplate. Sa petite extrémité, dirigée en haut, répond au bord postérieur du ligament acromio-coracoïdien. Son grand diamètre mesure, en moyenne, 35 millimètres, et le petit de 25 à 27. Sa

FlG- 23-* Ftâ -233. Fïg 234.

Extrémité supérieure de V humérus, vues Voûte acromio-coraeôïdienne et anterieure et postérieure. cavité glénoïde.

Fig. 232. Extrémité supérieure de l’humérus, vue postérieure. — 1. Tête de 1 humérus représentant le tiers environ d’une sphère. — 2. Grosse tubérosité — 3 Sa facette supérieure. — 4. Sa facette moyenne. — 5. Sa facette inférieure. — 6, 6. Col anatomique. — 7, 7. Col chirurgical.

i, FlG‘, 233' ~ Extrémité supérieure de l’humérus, vue antérieure. — 1. Tête de humérus. — 2. Grosse tubérosité, ou tubérosité externe. — 3. Petite tubérosité ou tubérosité anterieure. — 4. Col anatomique. — 5. Gouttière bicipitale. — 6, 6. Col chiruigical, se confondant en dedans avec le col anatomique.

Fig. 234. — 1. Ligament supérieur de l’articulation acromio-claviculaire. — 2. Licament coraco-claviculaire postérieur ou semi-conoïde. - 3. Ligament coraco-clavicue anterieur ou trapezoïde. — 4. Apophyse coracoïde. — 5. Acromion. — 6. Liga-

ac r o rn i G Gra c 0 1 d 1 e n ’ f ^ rm a n 1 avec les deux apophyses précédentes la voûte

hnrH oracoidieiJne; ~ 7- Ligament coracoidien transformant en trou l’échancrure ^ bord supeneur de 1 omoplate. 8. Cavité glénoïde. - 9, 9. Bourrelet glénoïdien. la «nrf * 0n seParant ,e Lard interne de ce bourrelet de la partie correspondante de il Q , cartl!ag1neuse. — 11. Ligne grisâtre établissant les limites respectives de cette surlace et du bourrelet, mais au niveau de laquelle il n’existe plus de sillon. - 11. lendon du biceps. — 13. Longue portion du triceps.

ARTHROLOGIE.

surface représente le tiers seulement de celle de la tête humérale ; elle est revêtue d’un cartilage plus mince au centre qu’à la périphérie. Son bord externe est épais et convexe, l’interne mince et un peu déprimé dans son tiers supérieur.

Comme toutes les cavités énarthrodiales, la cavité glénoïde est recouverte sur sa circonférence par un fibro-cartilage d’agrandissement, qui prend ici le nom de bourrelet glénoïdien. Ce bourrelet, prismatique et triangulaire, s’enroule sur son contour qu’il protège. Par l’une de ses faces, il adhère à ce contour de la manière la plus intime ; par la seconde, il adhère au ligament capsulaire et à la synoviale ; par la troisième, il se continue avec les parois de la cavité articulaire et plus particulièrement avec le cartilage d’encroûtement qui se prolonge sur elle. En haut, le bourrelet est ordinairement séparé de ce cartilage par un sillon qui semble tracé avec la pointe d’une aiguille, et qu’on n’aperçoit qu’en écartant ses deux lèvres.

Supérieurement, le bourrelet glénoïdien est renforcé par le tendon de la longue portion du biceps qui vient s’attacher à la partie la plus élevée du pourtour de la cavité. La plupart de ses fibres s’insèrent sur le tissu osseux ; les autres se réfléchissent de haut en bas sur le côté interne du bourrelet, qu’elles contribuent à former. — Inférieurement, quelques libres de la longue portion du triceps se continuent aussi avec ce bourrelet. — Aux fibres qui proviennent de ces tendons se joignent des fibres propres, beaucoup plus nombreuses, qui les croisent à angle aigu, et qui se croisent aussi entre elles. Sur son côté externe, le bourrelet est presque exclusivement constitué par ces fibres intrinsèques.

Au-dessus de la cavité glénoïde s’avance la voûte acromio-coracoïdienne, dont l’étendue transversale est de 6 à 7 centimètres, et l’étendue antéro-postérieure de 30 à 35 millimètres. — Ses deux extrémités sont situées à une distance très inégale de l’humérus. L’interne, ou l’apophyse coracoïde, ne s’en trouve séparée que par un intervalle de 7 à 8 millimètres, tandis que l’externe, ou l’acromion, s’en éloigne de 15 à 16. — En recouvrant la partie supérieure de l’articulation, cette voûte contribue à maintenir la tète de l’humérus dans la position qui lui est assignée, et supplée ainsi à l’insuffisance de la cavité glénoïde.

La tête de l’humérus, tournée en haut, en dedans et en arrière, représente les deux cinquièmes d’une sphère un peu allongée de haut en bas. Lorsqu’elle est revêtue de son cartilage, le diamètre étendu de son extrémité supérieure à l’inférieure mesure, en moyenne, de 48 à 50 millimètres, et l’antéro-postérieur de 44 à 46. Son axe, très obliquement dirigé, forme avec celui du corps de l’os un angle de 155 degrés environ. — Le cartilage qui recouvre sa surface est quelquefois plus épais au centre qu’à la périphérie. Chez certains individus, celte épaisseur est

Fig. 235.

Articulation scapulo-humérale , vue antérieure. -

Iig. 236. — Même articulation , vue postérieure.

J™' 23«' t * Les lî9aments capsulaires et coraco-huméral. — 1. Ligament cansi

ment aerom.o-dav.cula.re 5, 5. Tendon du muïcle sous-scapulai” — 6 Tend®» de la longue port, on du b, ceps— 7. Tendon de la longue poion du triceps

ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE. 027

uniforme; c’est seulement sur son extrême limite, c’est-à-dire au voisinage du col anatomique, qu’on voit ce cartilage s’amincir.

B. Ligaments et synoviale.

Ligam.ent capsulaire. — Il revêt la forme d’un cône. Par son sommet ronque ce cône s’attache : sur le pourtour de la cavité glénoïde et du bourrelet glenoidien, avec lequel il se confond inférieurement; en haut s etend un peu au delà du bourrelet, qui reste en partie libre. — Par sa base, il s insère : en haut, sur le col anatomique ; en bas et en dedans sur le corps chirurgical, à 6 ou 8 millimètres au-dessous de la tête

l’étmidnp6' d’6S fibletS leS PlUS lnférieures se Prolongent sur ce col dans

le néHnsi H™ C.entlmetre environ; au niveau de leur implantation, le penoste du col est remarquable par son adhérence, sa plus grande

épaisseur et sa consistance. — Les fibres, nées du bord interne de la cavité glenoide, s’insèrent à la partie la plus élevée du bord interne du corps de 1 humérus, sur une étendue de 2 centimètres.

Ce ligament est très mince; il présente à cet égard cependant de notablés différences sur les divers points de son étendue. Au-dessous des tendons qui 1 entourent, il s’amincit de plus en plus à mesure qu’on se

ARTHR0L0G1E.

rapproche de leur insertion. Supérieurement, il offre plus d’épaisseur. Inférieurement, où la capsule n’est recouverte par aucun muscle, elle est aussi plus épaisse et plus résistante, ainsi qu’on peut le constater par les difficultés qu’on éprouve à luxer la tête humérale dans le creux de l’aisselle.

Sa longueur est remarquable. Après l’avoir incisée pour laisser pénétrer l’air dans sa cavité, on peut séparer les suffrages articulaires, qui s’écartent alors de 2 centimètres environ, disposition unique dans l’économie, ainsi que l’a fait remarquer Bichat. Si, au lieu d’écarter ces surfaces, on insuffle la cavité, on reste frappé de la capacité considérable qu’elle présente. Très étendue dans tous les sens, elle offre donc une extrême laxité, et laisse ainsi aux deux surfaces articulaires beaucoup de mobilité, mais ne les unit que faiblement.

Les principaux moyens d’union sont représentés ici par les tendons des muscles intrinsèques de l’épaule, c’est-à-dire par le sous-scapulaire, le sus- et le sous-spineux, et le petit rond. La capsule ne fait, pour ainsi dire, que relier ces tendons entre eux. Elledevient si mince sur leur face profonde, qu’elle semble n’ètre plus représentée que par la séreuse articulaire, séreuse qui leur adhère et qui favorise leur glissement. Le sousscapulaire s’attache à la petite tubérosité; le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond se fixent aux facettes supérieure, moyenne et inférieure de la tubérosité externe. Pour prendre une notion exacte de leur disposilionetdeleurimportance, il convient d’abattre, par un double trait de scie, l’acromion et l’apophyse coracoïde. On pourra remarquer alors:

1° Qu’ils sont groupés autour de l’articulation, de manière à former une sorte de cône qui répond, par sa base, à l’omoplate et par son sommet, à leur insertion humérale.

2° Que le tendon du sous-scapulaire, situé sur le côté interne de l’articulation, offre une largeur de 5 centimètres ; que les tendons réunis du sous-épineux et du petit rond, placés en dehors, présentent une largeur égale : que celle du sus-épineux est de 2 centimètres ; et que tous ces tendons, par conséquent, s’étalent largement au niveau de leur point d’attache ;

3° Qu’ils se touchent par leurs bords pour la plupart, et qu’ils embrassent l’extrémité scapulaire de riiumérusdans ses trois quarts supérieurs;

4° Qu’ainsi disposés, ils jouent le rôle de ligaments actifs, d’autant plus solides qu’ils se tendent, en général, pendant les mouvements delà tête humérale;

5° Que le cône résultant de la juxtaposition et de la divergence de ces ligaments actifs ne reste incomplet, à proprement parler, que dans son quart inférieur, c’est-à-dire au niveau du bord axillaire de l’omoplate. Sur ce point la tête de l’humérus est donc moins bien contenue, et peut facilement s’échapper.

ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE.

Par sa surface externe, le ligament capsulaire se trouve en rapport sur un plan plus excentrique : en haut, avec la voûte acromio-coracoïdienne: en bas et en dedans, avec le tendon commun au coraco-huméral et à la courte position du biceps, qui vient s’attacher au sommet de l’apophyse coracoïde ; en dehors, avec le deltoïde, qui s’étend aussi sur ses parties antérieure et postérieure. —Sur chacun de ces points, on remarque une bourse séreuse qui sépare les muscles du premier plan de ceux du second. La séreuse sous-acromiale sépare le sus-épineux de la voûte : en se prolongeant en bas et en dehors, elle sépare le sous-épineux du deltoïde. Une autre membrane séreuse, située au-dessous de l’apophyse coracoïde et constante aussi, sépare le sous-scapulaire du tendon commun au coracoraco-huméral et au biceps.

Chacun des tendons qui embrassent l’extrémité supérieure de la tête de l’humérus glisse donc entre la séreuse articulaire d’une part, qui répond à leur face profonde, et deux séreuses intermusculaires de l’autre, qui recouvrent leur face externe. Des deux séreuses intermusculaires, l’interne, beaucoup plus petite, s’adosse à la séreuse externe. Ainsi adossées, ces deux membranes entourent la plus grande partie de la capsule et du cône musculaire qui l’embrasse. Elles s’étendent transversalement du bord interne de l’apophyse coracoïde jusqu’à la partie inférieure de la grosse tubérosité de l’humérus, c’est-à-dire sur un espace de 8 à 10 centimètres. Dans le sens antéro-postérieur, leur étendue varie de 3 à 5 centimètres. Elles ont bien manifestement pour avantage de faciliter le jeu des tendons, et d’assurer l’indépendance des muscles très nombreux qui se groupent autour de l’articulation.

En haut et en avant, le ligament, se prolongeant sur la coulisse bicipitale, la transforme en un conduit moitié osseux, moitié fibreux, qui s’ouvre directement dans l’articulation, et qui donne passage au tendon de la longue portion du biceps. L’orifice supérieur du canal est circulaire. Le tendon, après avoir traversé cet orifice, devient intra-articulaire, et contourne la tête de l’humérus pour aller s’attacher au sommet de la cavité glénoïde. Il forme avec celle-ci une sorte d’arcade à concavité inférieure qui contribue à maintenir les deux surfaces articulaires dans leur position respective.

Le ligament capsulaire est composé de faisceaux fibreux entre-croisés dans tous les sens, sur les points où il offre une certaine épaisseur. Sur ceux où il devient plus mince, on peut distinguer deux plans de fibres qui sont, pour la plupart, réciproquement perpendiculaires.

Ligament accessoire ou coraco-huméral. — Ce ligament, de forme membraneuse, répond à la partie supérieure de l’articulation. Il est situé immédiatement au-dessous du ligament acromio-coracoïdien. Pour le metlre complètement en évidence, il convient d’enlever ce dernier, ainsi

que le muscle sus-épineux, et d’abaltre par un trait de scie la totalité de Pacromion. Dans ces conditions, on peut voir qu’il se compose de deux faisceaux très différents : l’un supérieur et antérieur, plus considérable, c’est le ligament coraco-huméral proprement dit; l’autre inférieur, que je n’ai vu mentionné nulle part, et que j’appellerai par opposition au précédent corcico-glénoïdien.

Le faisceau superficiel ou coraco-huméral est presque horizontal, aplati, mince, quadrilatère. Il s’attache en dedans à toute la longueur du bord externe de l’apophyse coracoïde. Sa moitié postérieure, beaucoup plus mince, se confond avec la partie la plus élevée du ligament capsulaire. Sa moitié antérieure, plus oblique et plus résistante, se porte vers la grosse tubérosité à laquelle elle se fixe en se confondant avec la partie correspondante de la capsule. — Ce faisceau superficiel est situé entre la séreuse sous-acromiale qui recouvre sa face supérieure, et la séreuse sous-coracoïdiene qui s’applique à sa face inférieure. Il occupe la cloison résultant de l’adossement de ces deux membranes.

Le faisceau profond ou coraco-glénoïdien tire son origine de la partie moyenne du bord externe de l’apophyse coracoïde, au niveau duquel il se confond avec le superficiel. De là il se dirige en dehors et en arrière vers le sommet de la cavité glénoïde, et se partage alors en plusieurs languettes irrégulières qui se perdent dans la partie supérieure du bourrelet glénoïdien et sur la partie adjacente de la capsule.

Synoviale. — Adhérente à la face interne du ligament capsulaire qu’elle revêt dans toute son étendue, la synoviale se termine en dedans sur le bord libre du bourrelet glénoïdien. Fdlese réfléchit : en haut et en dehors, sur le col anatomique; en bas et en dedans, sur le col chirurgical, pour remonter jusqu’à la circonférence du cartilage huméral.

Au niveau de la coulisse destinée au tendon du biceps, elle se prolonge sur ses parois; puis, après un trajet de 2 ou 3 centimètres, remonte sur le tendon qu’elle entoure et forme ainsi un cul-de-sac qui s’oppose à l’effusion de la synovie.

Parvenue au niveau de l’attache du sous-scapulaire, la synoviale se prolonge sur la face profonde de son tendon. Ce prolongement communique aussi souvent avec une bourse séreuse qui sépare le même muscle de l’apophyse coracoïde; très souvent des cloisons incomplètes le subdivisent en deux ou plusieurs cellules.

Le tendon du sous-épineux et celui du petit rond sont simplement appliqués sur la synoviale. J’ai vu deux fois cependant un prolongement de cette membrane s’étendre sur la face profonde du muscle sous-épineux, et communiquer avec la cavité articulaire par un large orifice. Il n’est pas rare de rencontrer aussi sous le tendon de ce muscle une bourse séreuse indépendante.

ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE.