C- — Synoviales «le l'articulation (lu genou

L’articulation du genou, comme celle de la hanche, présente deux synoviales. Ces synoviales sont séparées par les libro-cartilages interarticulaires. On peut les distinguer par conséquent en supérieure ou fémorale, et inférieure ou tibiale.

a. Synoviale supérieure. — Elle est beaucoup plus étendue que l’inférieure. Pour exposer les nombreux détails qui se rattachent à son étude, nous l’examinerons successivement au-dessus et au-dessous de la rotule, en arrière, en dedans, en dehors, puis inférieurement.

1° En avant et en haut, la synoviale se prolonge au-dessous du triceps. Ce prolongement s’élève à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la base delà rotule. Il répond, par sa face postérieure, à la gouttière sus-trochléale, dont le sépare une couche adipeuse constante, et sur les côtés à la moitié antérieure de la face superficielle des condyles. La face opposée est en rapport par ses parties latérales avec le vaste interne et le vaste externe du triceps, et par sa partie médiane, avec le tendon du muscle dont la sépare une bourse séreuse, la bourse séreuse sous-tricipitale de M. Poirier; assez fréquemment la bourse et la synoviale sous-lricipitales communiquent entre elles ; celle-ci s’allonge alors de 2 cenli-

ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE.

mètres (1). Un faisceau large, mince et pale, détaché de ce muscle, la recouvre en partie : c’est le muscle sous-crural , appelé aussi muscle releveur , muscle tenseur , de la synoviale.

2° Au-dessous de la rotule, la synoviale rencontre une masse celluloadipeuse très considérable, irrégulièrement cunéiforme, s’appliquant par sa base à la moitié supérieure du ligament rotulien, qu’elle déborde de chaque côté, s’étendant par son sommet vers la partie antérieure de l’espace intercondylien, reposant inférieurement sur la surface triangulaire commune aux deux tubérosité du tibia. La synoviale recouvre les parties latérales de cette masse adipeuse et se prolonge de celle-ci en haut et en arrière. Le prolongement, de forme conoïde, par lequel elle s’attache au-dessous de la poulie fémorale, a reçu le nom de ligament adipeux.

3° En arrière , cette membrane reste indépendante de la partie médiane du ligament postérieur, ainsi que le fait remarquer M. Poirier ; mais elle revêt la capsule fibreuse de chacun des condyles. Au niveau du condyle interne, on la voit se continuer quelquefois avec la bourse séreuse sous-jacente au jumeau correspondant. Dans l’espace intercondylien, la synoviale se réfléchit sur les ligaments croisés dont elle recouvre seulement les parties antérieures et latérales.

4° En dedans , la synoviale fémorale revêt la face sous-cutanée du condyle, avec le cartilage duquel elle se continue, et tapisse ensuite le ligament latéral interne, en sorte que celui-ci glisse sur la surface osseuse.

5° En dehors , la synoviale supérieure se prolonge sur le tendon du muscle poplité. Ce prolongement important se dirige obliquement en bas et en arrière, passe sur le fibro-cartilage semi-lunaire externe, qu’il sépare du tendon, et se termine le plus habituellement à 1 centimètre au-dessous de la cavité glénoïde, au niveau de la partie supérieure de l’articulation péronéo-tibiale. Chez certains individus, il établit entre les deux articulations une communication, qui existerait une fois sur dix, d’après les recherches de Lenoir, et qui présente par conséquent un très grand intérêt au point de vue chirurgical. Désarticuler la tète du péroné dans de telles conditions, c’est ouvrir l’articulatiou du genou, accident qui pourrait entraîner les conséquences les plus graves. Mais, en réalité, que la communication existe ou n’existe pas, le danger reste à peu près le même ; la synoviale du genou est toujours si rapprochée, en effet, de l’articulation péronéo-tibiale supérieure, qu’on ne saurait tenter de désarticuler la tête du péroné sans s’exposer à la blesser.

6° Intérieurement la synoviale fémorale se termine sur le bord supérieur des deux fibro-cartilages interarticulaires, en se prolongeant un peu sur la face correspondante.

(1) Buiiicr, Bourses séreuses du genou , 18813, p. 4.

ARTHROLOGIE.

b. Synoviale inférieure ou tibiale. — Elle s’étend de la base des deux fibro-cartilages interarticulaires sur le pourtour des deux tubérosités du tibia qu’elle recouvre. Après un trajet de 10 à 12 millimètres, elle se réfléchit, forme ainsi une gouttière circulaire, dont la concavité regarde en haut, puis se termine sur la circonférence du cartilage des cavités glénoïdes. Cette synoviale présente au niveau de l’articulation péronéo-tibiale un large orifice par lequel elle se continue avec le prolongement qui entoure le tendon du muscle poplité.

D. — iVIouvenieaits ale l’artl filiation (lu genou.

L’articulation du genou présente trois sortes de mouvements : 1° des mouvements de flexion et d’extension, ou mouvements antéro-postérieurs ; 2° des mouvements d’inclinaison en dedans et en dehors, ou mouvements latéraux ; 3° un mouvement de rotation.

1° Mouvements antéro-postérieurs . — Ces mouvements sont très étendus. La jambe, en passant de la plus grande flexion à l’extension extrême, parcourt un arc de cercle de 140 à 150 degrés. L’axe autour duquel ils s’accomplissent s’étend transversalement de la tubérosité du condyle interne à la tubérosité du condyle externe. Nous avons vu qu’il répond, par ses extrémités, à l’attache des deux ligaments latéraux, et par sa partie moyenne à celle des ligaments croisés, qui sont situés, l’un immédiatement en avant, l’autre immédiatement en arrière.

La rotule, très éloignée de cet axe, décrit, dans ses mouvements, une longue courbe circulaire qui n’aurait pas moins de 8 centimètres, selon Malgaigne. Mais le déplacement de cet os, bien que très étendu, n’est cependant pas aussi considérable. Sa base, dans la plus grande extension, s’élève à 18 ou 20 millimètres au-dessus de la poulie fémorale; dans la flexion extrême, elle répond au bord inférieur de celle-ci : or la longueur moyenne de la poulie fémorale est de 4 centimètres. La courbe parcourue par la rotule ne peut donc dépasser 6 centimètres ; on peut l’évaluer en général à 50 ou 55 millimètres.

Les tubérosités du tibia glissent sur les condyles du fémur d’avant en arrière et d’arrière en avant. Dans le premier cas, elles se rapprochent de l’axe autour duquel s’opèrent les mouvements antéro-postérieurs; dans le second, elles s’en éloignent.

La part que prennent les condyles à ces mouvements n’est pas aussi simple. Les frères Weber ont très bien démontré qu’ils se meuvent sur les tubérosités immobiles du tibia, comme une roue sur la surface du sol (1). Ils roulent sur ces tubérosités d’avant en arrière dans le mouvement de flexion, et d’arrière en avant dans celui d’extension. Pendant

(1) E. et G. Weber, Traite d'ostéologie et de syndesmologie, 1843, p. 340.

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qu ils roulent ainsi dans l’un ou l’autre sens, les ligaments croisés dans e premier cas, et les ligaments latéraux dans le second, se tendent puis es arrêtent; les condyles glissant alors sur les tubérosités dans le' sens oppose au roulement, les ligaments tendus se relâchent; ils recommencent donc a rouler, puis s’arrêtent et glissent de nouveau; et les mêmes p enomenes s’enchaînent dans le même ordre jusqu’à ce que le mouvement arrive à ses dernières limites. Le roulement et le glissement, du iesle, lie sont pas successifs, mais simultanés.

Ainsi, lorsque le tibia prend son point d’appui sur le fémur, c’est par un simple glissement que s’opèrent la flexion et l’extension de la jambe Lorsque c est le fémur qui se meut sur le tibia, le glissement s’associe au îoulement dans Pun et l’autre de ces mouvements.

a. Flexion - Lorsque la jambe se fléchit sur le fémur immobile, les tubérosités du tibia glissent sur les condyles d’avant en arrière. Lorsque c est la cuisse qui se fléchit sur la jambe, les condyles roulent d’avant en arriéré sur les tubérosités, et en même temps, pour pouvoir continuer de rouler, ils glissent d’arrière en avant. Dans l’un et l’autre cas, les phénomènes qui se passent du côté de la rotule, des ligaments et des nmo-cartilages, restent les mêmes.

La rotule, dont la base s’élevait à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la poulie fémorale, s’abaisse de plus en plus. Dans la demi-flexion, elle ne repose sur cette poulie que par sa partie moyenne. Sa base et son sommet portant a faux, le triceps d’un côté, le ligament rotulien de l’autre devenus obliques par rapport à son axe, tendent à l’infléchir en arriére ; elle se brise alors, ainsi que l’a fait remarquer Malgaigne, par le même mécanisme que nous cassons un bâton placé en travers sur le genou, en agissant avec les deux mains sur ses extrémités. Dans la flexion portée a son extrême limite, elle répond par le bord postérieur de sa base au 3ord inferieur de la poulie, et par ses bords latéraux aux bords correspondants des condyles. Sue et Hévin pensaient que son sommet venait s appuyer sur le tibia. Mais il reste très éloigné de cet os. Toute la partie médiane de la rotule porte alors à faux : position cependant qui n’entraine pas de conséquences fâcheuses, cette partie médiane étant soutenue par la masse cellulo-adipeuse sous-rotulienne qui lui forme une sorte de coussinet élastique.

La poulie fémorale, abandonnée par la rotule, est occupée par le tendon du triceps qui la remplit incomplètement, en sorte que ses deux bords, et surtout son bord externe, font sous les téguments une saillie, peu sensible à la vue, mais facile à reconnaître au toucher.

Les fibro-cartilages semi-lunaires sont repoussés en avant. En se déplaçant, dans les limites de leur mobilité, ils contribuent à donner plus d’étendue au mouvement de flexion.

ARTHROLOGIE.

Le ligament rotulien, fortement tendu, refoule en arrière la masse adipeuse sous-jacente, qui le déborde alors de chaque côté.

Les ligaments latéraux se relâchent, l’externe plus que l’interne. Le ligament postérieur se replie sur lui-même de bas en haut. Le ligament croisé antérieur se modifie à peine ; le postérieur se tend.

h. Extension. — Elle s’opère selon deux modes : c’est tantôt la jambe qui s’étend sur la cuisse, et tantôt la cuisse qui s’étend sur la jambe. Dans le premier cas, les tubérosités du tibia glissent sur les condyles d’arrière en avant, en même temps que les condyles le plus habituellement glissent d’avant en arrière.

La rotule, qui s’était abaissée, remonte sur le fémur; sa base s’élève â 2 centimètres au-dessus de la poulie, de telle sorte que le bord inférieur de sa surface articulaire répond alors au bord supérieur de celle-ci. Parvenue à cette hauteur, elle s’applique par sa partie postérieure à la gouttière sus-trochléale.

Tous les ligaments périphériques se tendent, à l’exception du ligament rotulien.

L’extension extrême est ordinairement le résultat de la contraction des muscles. Elle peut être aussi purement physique : c’est ce qui a lieu le plus habituellement dans la station verticale prolongée. Le poids des parties supérieures tend à exagérer le mouvement. Mais le ligament postérieur, les ligaments croisés et surtout les ligaments latéraux, s’y opposent ; ils transforment ces deux os en un support unique et rigide, d’où la possibilité de conserver longtemps sans fatigue une semblable attitude. La nature a donc fait pour le genou ce qu’elle a fait pour la hanche, ce qu’elle a fait pour toutes les vertèbres. Le poids du corps, dans l’extension de la colonne vertébrale, est supporté par les ligaments jaunes; dans l’extension du bassin, par les ligaments de Bertin; dans celle du genou, par les ligaments croisés et latéraux. Sur toute la longueur du squelette, elle a ainsi échelonné des moyens de résistance simplement mécaniques. A côté de la force musculaire qui s’épuise rapidement, elle a placé, pour la suppléer ou lui venir en aide, une force de nature inépuisable.

2° Mouvements latéraux. — Ces mouvements ont été passés sous silence par tous les auteurs. Les frères Weber, qui ont fait une étude si approfondie des mouvements de flexion, d’exteirsion et de rotation, ne paraissent pas les avoir observés. Leur existence cependant n’est pas moins évidente que celle des mouvements latéraux du coude. On les constate sans peine à l’aide du même moyen. Le fémur étant fixé dans un étau, et la jambe demi-fléchie sur la cuisse, il est facile d’imprimer à l’extrémité inférieure du tibia des mouvements oscillatoires d’une amplitude de 2 à 3 centimètres. Pendant ces oscillations, les deux ligaments

ARTICULATIONS PÉRONÉO-T1BIALES. 707

latéraux un peu relâchés se soulèvent alternativement, l’externe plus cjue 1 interne. A la vue, ils sont à peine sensibles ; mais, au toucher, leur soulèvement et leur tension peuvent être plus facilement constatés.

Dans la flexion extrême, les mouvements latéraux diminuent d’étendue. Pendant le mouvement d’extension, ils s’affaiblissent de plus en plus, et disparaissent lorsque l’extension est complète.

3° Mouvement de rotation. — Dans l’état de flexion, le tibia décrit un mouvement de rotation autour d’un axe longitudinal passant par le centre de sa tubérosité interne. La tubérosité externe tourne autour de celle-ci, qui tourne sur elle-même.

Les deux tubérosités, en effet, ne possèdent pas une égale mobilité. Les ligaments qui s’attachent au condyle interne, c’est-à-dire le ligament latéral interne et le ligament croisé postérieur, sont toujours plus tendus que le ligament latéral externe et le ligament croisé antérieur, attachés au condyle externe. Or, les liens qui unissent ce condyle à la tubérosité externe du tibia étant plus lâches que ceux étendus de la tubérosité interne au condyle interne, la première de ces tubérosités jouit d’une mobilité plus grande; c’est pourquoi elle tourne autour de la seconde, qui se trouve, en quelque sorte, enchaînée sur place par la rigidité de ses liens.

Le maximum d’étendue de ces mouvements, d’après les recherches des fi ères Weber, est de 39 degrés pour une flexion de 145 degrés. Lorsque la jambe est fléchie à angle droit sur la cuisse, l’arc de cercle se réduit à 34 degrés, puis diminue rapidement à mesure qu’elle s’étend; et tout mouvement de rotation disparaît dans l’extension complète.

Dans la rotation en dedans, le ligament latéral externe, qui se dirige de haut en bas et d avant en arrière, se porte en avant, et devient parallèle au ligament latéral interne. Les ligaments croisés tendent aussi à piendre une direction parallèle. Ils se relâchent, tandis que les latéraux se tendent et limitent le mouvement.

Dans la rotation en dehors, le défaut de parallélisme des ligaments latéraux^ devient plus manifeste. L’entre-croisement des ligaments croisés s’exagère. Les quatre ligaments se tendent.

§ 3. Articulations péronéo-tibiales.

Le tibia et le péroné s’articulent entre eux par leurs deux extrémités ; ils s unissent en outre par leur partie moyenne à l’aide d’une membrane qui occupe toute l’étendue de l’espace interosseux. La jambe nous présente donc à étudier: 1° l’articulation péronéo-tibiale supérieure; 2° l’articulation péronéo-tibiale inférieure; 3° un ligament interosseux.

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