NERFS MOTEURS OCILAIRES COMMUNS

distance, et observer, pendant ces oscillations, les mouvements des yeux ; on pourra alors constater : l" que Tœil sain tourne sur son axe en sens inverse des mouvements de la tète ; :2*' que Tœil affecté se meut aussi en sen s inverse de la tète lorsqu'elle s'incline de son côté, et qu'il suit au contraire son mouvement lorsque celle-ci s'incline dn côté opposé.

l:i dilatation et Vimmohilité de la pupille résultent de la paralysie de la racine motrice du {ganglion ophthalmique et des nerfs ciliaires qui tiennent sous leur dépendance le sphincter de cet orifice. — A la suite de la rompression, de l'altération ou de la section du nerf optique, on voit aussi rouverlure pupillaire se dilater et rester immobile; mais sa dilatation et son immobilité tiennent alors à un défaut de stimulus et non à l'impuissmce ou âla paralysie de son constricteur; aussi, lorsqu'on approche une l'ougie de \\v\] sain, le cerv(»au étant stimulé et stimulant à son tour les «leux iris, on remar<|ne que les pupilles se contractent simultanément. 11 n'en est pas ainsi dans les paralysies de la troisième paire : quelque vivo '|ue soit la lumière dirigée sur les deux yeux à la lois, la dilatation et l'imïnobiljié de la pupille persistent du côté paralysé.

ta diplopie est l'effet de la déviation de la pupille et de son immobilisation. Il Y a deux images, parce que celles-ci tombent sur des parties rétiniennes qui ne se correspondent plus. — Pour expliquer la vue simple avec les deux yeux, on admet avec Millier que chaque rétine est formée de pjïrdcules groupées dans un ordre déterminé, et que ces particules se correspoiiilent une à une, d'un œil à l'autre, l/observation démontre que lorsque les deux images de l'objet regardé tombent sur des points qui se correspondent, ou points i(fenti(jne>i, elles se superposent dans l'encéphale; U vision avec les deux yeux est alors simple. Si, au contraire, elles reposent sur des points qui ne se correspondent pas, ou no7i identiques, la su- |)erpasilion n'a plus lien, et la vision est double. La moitié supérieure <le l'une des rétines est identique avec la moitié supérieure de l'autre; il en est de même pour leur moitié inférieure. La moitié externe d'un côté est ulHilique avec la moitié interne du côté opposé, et réciproquement. Les points identiques des rétines, en un mot, sont situés du même côté du •entre de la cavité de ces membranes. r4ette théorie admise, il est facile il PII faire l'application : dans la paralysie de la troisième paire, l'une des pupilles étant entraînée en dehors et restant immobilisée dans cette posil^on, los deux images tombent sur des parties qui ne sont plus identiques: pIIps s'écartent en s'éloignant d'autant plus, (jue le défaut de corresponnance des points identiques est plus prononcé.

L«i situation relative et la direction des deux images ont été très-bien "^terminées par M. Vulpian et M. Françès. Le malade regardant un ^ojet vertical, celle de l'œil sain est verticale et située à droite de l'œil dé- ^'^ si la déviation porte sur l'œil droit, à gauche si elle porte sur l'œil

2î)(i NÉVROLOGIE.

}(aucho. OJle (io l'œil diîvié so.rail également verticah. si le muscle droit interne était seul paralysé, cVst-à-tUre si le globe de rœil n'avait subi (|u'une seule déviation. Mais le petit oblique étant paralysé aussi, le globe oculaire, en même temps qu'il tourne sur son axe vertical de dedans en dehors, tourne en oulre sur son axe antéro-postéricur de dehors en dedans et de bas en haut, sous Tinfluence du grand oblique. Il y a donc, en réalité, un double déplacement des points identiques et une double diplo* pic. Lo déplacement par rotation autour du diamètre antéro-postérieur a pour effet d'incliner l'image de Tœil dévié en bas et en dedans. Dans la paralysie de la troisième paire, Tune des deux images est donc toujours oblique. Si la paralysie est à droite, l'image oblique se dirige en bas et à gauche ; si elle occupe le cùté gauche, elle se dirige en bas et à droite.

§ 4. — QrATRIKME PAIRE, OU NERFS PATHÉTIQUES.

Les nerfs pathétiques sont les plus grêles de tous les nerfs encéphali* ques; ce sont ceux aussi qui parcourent le trajet le plus étendu.

A. orisine apparence. — Ces uerfs naissent de la face supérieure de l'isthme de l'encéphale, à i millimètre en arrière des tubercules quadrijumeaux, à !2 millimètres de la petite colonne qui descend de ces tubercules sur la valvule de Vieussens. Ils se présentent sous l'aspect de deux petite traclus de couleur blanche, transversalement dirigés. De chacun de ces tractus partent (piatre ou cinq radicules qui pénètrent et qui semblent se perdre dans le pédoncule cérébelleux supérieur. (Fig. 538.)

R. ortsine réelle. — Ces radicules, qu'on regardait autrefois comme provenant pour la plupart des pédoncules cérébelleux, le traversent pour se rendre dans un noyau de substance grise, situé sur les parties antérolatérales de Taqueduc de Sylvius, à l'entrée de cet aqueduc, c'est-à-dire au niveau de rorifire par lequel il communique avec le quatrième ventricule. Ce noyau nous est déjà connu: c'est celui qui doi^ne naissance au nerf moteur oculaire commun. Né de ce noyau commun, à la troisième et à la quatrième paire, le nerf pathétique se porte en haut et en dedans, traverse la pédoncule cérébelleux supérieur, s'entre-croise avec celui du côté opposé, vt apparaît ensuite sur la face supérieure de l'isthme.

C. Trajet et rapports. — Lcs nerfs pathétiques se dirigent d'abord en dehors, en avant et en bas pour contourner les parties latérales de la protub***rance et le pédoncule cérébral correspondant. Panenus au-dessous de ces pédoncules, ils se portent directement en avant, vers le repli de la ilure-mère, qui s'étend du sommet du rocher à la lame quadrilatère du sphénoïde et traversent ce repli au niveau de sa partie moyenne. Ils parcourent ensuite la paroi externe du sinus caverneux dans toute sa Ion-

f;ueur, en suivant une direction ascendante, pénèlrpnt dans l'orbite par la |Mrtie interne de la fente apliénoldale, puis s'inclinent en dedans pour se rendre an muscle grand oblique. (Kijç. 53». )

Dans c long trajet ils se trouvent situés : depuis leur origine jusr|i]'an sommet du rocher, entre le l'euillet viscéral de l'arachnoïde et la pip-mère; depuis le somme! du rocher jusqu'à la fente sphénoidale, dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux; depuis leur entrée dans l'orbite jusqu'à leur terminaison, au-tlessons du périoste orbitaire.

Autour de la protubérance, les nerfs palliétiques sont arcomiragnés par l'artère cérébelleuse supérienre.

Au-dessous des pédoncules ct-rébian\ et de la bandelette des nerfs optiques, ils se placent entre le tt'UNc de la troisième paire, i|ui répond â ieurcùlé interne, et celui de lu ciniiniénie, dont ils sont plus rapprocliés.

Dans l'épaisseur de la ))anii externe du sinus cavenienv;, les nerfs de

•npfriwr ri'

2, 2. Npifs p.il II Cliques lîiiicrgi'anl lir- In Taec

iiicéptiiilp, û 1 milliiuitre en .irrii'-ro do» IuIiitciiIch quailri-

en ilehon df, la r<d<>iinR de In v.ilvuiu île Vieussi-ii'i. —

i lie l'itthiiie, ilmit W f)bmpo!>l^rioiircsufr>'etRnl iiiir' rlirpr-

- 4. Tulierriilps qunilrijuinennx. — 5. Exlr^niili'

•|>inir laisiuM' voir In valviilR i

i iién'-bellEux ninjoii». — 7. Glimdn [iiiu)al-> ronverst'i! eu iivanl.

fil!. 539. — I. PrcmiiTo paire. — II. DouxièiiiK pain-. — lit. Troisième pairr. — IV.

Uiulriùme pnir?. oii ncrt p»lhéliiii«, Inngcant la bram-lic riiitlialmique liv Wiltis. et iillanl

" iTrnini'r ilans !■• muicla pranJ nbliifuc de l'ccil. — \. Ilinquiime paire. — VI. SiKiùmn

piirr. — ] Ganglion ili- Gamer. — 3. HraDrlic u|>hllial)niitue de Willig. — 3. Ramcnii

ci'lte bmiiclir-. — .1. Sun rameau Trontal. — 5. KnniWI externe. — G. FmiitMl

i: — 7, Nerf Iror-lilAainv ~ N. Hameau iiniiiii df la Ijr.inrbe opbthalmiqiii-. — 9. >':i*.il

ip. — iO. Nnsal iriliTiir.

"rrïmal d^

:298 NÉVROLOGIE.

la qualrième pairo maiTlieiit parallclcinent à la branche opiilhalinique de Willis, au-dessus de laquelle ils sont situés, el croisent à an^le aipru 1^ moteur oculaire commun, qui occupe leur côlé interne.

D. tnaMtonioMeM et (eriiiinai»ion. — Au niveau du sinus cavcmeux, le nerf palhéli(|ue re^^oil de la branche ophth:ilmique plusieurs filets de rommunica'ion qui s'appliquent auv fibres dont il se compose, et qui, pour la |)luparl, s'en séparent à une petite dislunc?. Le premier rameau qui se délâche du tronc est destiné â'Ia tente du cervelet. Le second se joint au nerf lacrymal, qui naît ainsi, dans (piclques circonstances, par une double racine. — M:iis ces rameaux ne sauraient être considérés connue une défiendance du nerf pathétique auquel ils se troiivont seulement accolés sur une courte partie de son trajet : ils oui pour point de dépari véritable la cinquième paire.

Parvenu dans l'orbite, le nerf pathétique croise d'abord la branche supérieure du moteur oculaire commun, ainsi que les muscles droitsupérieur et élévateur de la paupière. Il se sépare alors de la branche ophlhalmique, ou plulôl du rameau frontal de cett:' branche, puis s'épanouit en un pinceau de filaments qui pénètrent dans le muscle fîraiid oblique par son boni supérieur. (Fi^. 531). )

E. wmmgen. — MM. J. Guériu, Szokalski, Hueck, Ilélie, ont fait remar- ({uer que lorsqu'on incline alternativement la tète à droite et à gauche pendant qu'on regarde fixement un objet quelconque, les globes oculaires décrivent autour de leur axe antéro-postérieur un mouvement de rotation inverse qui a pour effet de conserver entre l'objet d'où partent les rayons lumineux et les deux rétines un rapport constant.

Dans ce mouvement rotatoire, le grand oblique, d'un côlé, a pour con- [•énère le petit oblique du côté opposé : lorsque la tôle se penche sur l'épaule droite, l'œil droit tourne autour de son axe de dehors en dedans et de bas en haut, sous l'influence de l'oblique supérieur, tandis que l'œil gauche tourne sur lui même de dedans en dehors et de haut en bas, sous rinfluence de l'oblique inférieur; lorsque la tète s'incline sur l'ép.nule gauche, un mouvement inverse se passe dans les deux yeux.

dette rotulion simultanée des deux globes oculaires autour de leur diamètre antéro-postérieur pendant que nous inclinons la tête de l'un ou de l'autre côlé est nécessaire pour l'unité de perception des images visuelles. Si l'un des yeux reste immobile pendant que l'autre tourne autour de son axe, l'image sera dédoublée. S'aii:it-il, par exemple, d'un barreau verticalement dirigé, l'image de r(eil sain sera verticale, celle du côté p<aralysé sera oblique. Le barreau est-il horizontal. Tune des images sera horizontale, l'autre oblique aussi. Le barreau est-il oblique, les deux images le seront égalemenl, mais l'une plus que l'autre ; dans tous les cas, elles se^ croiseront au niveau de leur partie centrale.

NERFS TRIJLMExl X. 20fl

L'occasion de constater ces divers phénomènes se prôsenle Irès-rarenieiil , parce que la paralysie isolée des nerfs de la quatrième paire ne peut se produire que sousTinfluence de causes tout à fait exceptionnelles. C'est ordinairement à la suite de tumeurs intni-orbitaires qu'on voit les muscles dt* fœil se paralyser; mais ces tumeurs agissant alors d'une manière extrèmenent inégale sur les différents nerfs qui pénètrent dans la cavité de Torhite, OB observe des paralysies multiples dont les résultats se mêlent et se compliquent, en sorte qu'il devient très-difficile de démêler les phénomènes propres à chacune d'elles.

Pour cette étude physiologique, les observations de paralysie isolée sont indispensable.^. La science, qui possède un grand nonïbre de fait? send)la- Mes relatifs à la troisième paire, n'en possède «pie deux îc rattachant à la quatrième : ils ont été recueillis par M. Szokalski. D'après ces faits, la paralysie du nerf pathétique serait en effet c.iractérisée :

i'Parrimpossibilité du mouveiuent de rotation de Tceil affecté autour (lu diamètre antéro-postérieia-, lorsque le malade incline la tète de soncôté.

iJ'Par une diplopie croisée, dans laquelle les deux images s'écartent quand on incline la tête du côté paralysé, pour se rapprocher an c«)ntraire an point de se confondre lorsqu'on ramène la tète du côté opposé.

3'Par une légère déviation de la pupille qui es» p>rtéc en bas el en dehors.

>i 5. — ClNoriKMK IWIUK, ni' NKurs TiuirMKArx.

h cinquième paif-fy nerf trijumeau de» Winsiow, uerf trilurial de ilhaussier, naît par deux racin^^s. Tune sensitive, Tînitre motrice; se renllc

nvanl d(» sortir du crâne pour former un ganglion extréinemenl remarquable, le ///(/<///<o// de ^/^/.s'^er; puis sV'clia|)pe d(» c(^lte ravilé |»ar trois branclies principales (pii fournissent un grand nombre de divisions seeondain's elà chaciiiie des(|uelles se trouve aussi annexé un petit ganglion près de leur origine. Ce simple énoncé laisse entrevoir une dislribnlion rftmpliquée el des fondions importantes. Entre tous les nerfs crâniens, il nVnesl aucun en effet qui offre un volume aussi considérable, {les ramilicalions aussi nombreuses et aussi difficiles à |»oursuivre, des usages aussi variés, des altérations aiissi fréipientes.

A. oriciBfi apparente. — Les dcux racines du trijumeau émanent de la partie supérieure et externe de la protubérance annulaire, sur la limite qui sépare ce renllement des pédoncules cérébelleux moyens. Leur point d'émergence, quoique très-rapprocbé, est cependant bien distinct. — La racine sensitive, beaucoup plus considérable, émerge du sillon intermé- //îaire aux fibres supérieures etnmyeniu's de la protubérance. -La racine

300 NÉVROLOGIE.

molrico, plus élevée el pins nnlérienre, part du faisceau des fibres sup rieures, de telle sorte qu'elle se trouve séparée de la précédente par i petit groupe de ces fibres. (Fig. 533.)

La racine smsitive, ou grosse racine ^ppe\v.e aussi racine gangliatmaif présente à son point d'émergence une sorte d'étranglement. Lorsqu'i Tarrache, ses fibres se déchirent k des hauteurs inégales, et à sa plaee < observe alors un petit tubercule, assez analogue aux tubercules mami laires, mais plus petit et d'une consistance extrêmement molle. — 1 nombre des filets qui la composent varie de 25 à 30.

La racine motrice, ou petit racine, racine non ganglionnaire, n'ofl ni étranglement à sa sortie de la protubérance, ni une sorte de bulbe à »< origine, lorsqu'on Tarrache. Ses fileLs, au nombre de six à huit, s'anast mosent aussi, mais moins fréquemment que ceux de la racine précédent

B. orisine réeUe. — Elle diffère pour la grosse et la petite racine, i| cependant émanent l'une et l'autre de la colonne grise centrale.

La grosse racine pénètre dans la protubérance et la parcourt de haut bas etxl'avant en arrière. Parvenue sur les limites du bulbe rachidien, © s'engage dans son épaisseur, chemine alors entre le faisceau intermédia' el le corps restiforme, dans la tête gélatineuse de la corne postérieure, elle se termine par un pinceau de filaments, ou plutôt dans laquelle ^ prend naissance par des radicules, d'abord rares et très-déliées, niais f augmentent de volume et de nombre à mesure qu'elles s'élèvent, et < se réunissent supérieurement en un seul faisceau.

La petite racine, racine motrice, racine non ganglionnaire, nerfmc^ catenr, traverse la protubérance d'avant en arrière et de haut en t pour se rendre dans un petit noyau de substance grise qui se troi situé comme celui du facial sur le prolongement des cornes «intérieu de la colonne grise centrale. Ce noyau, de forme arrondie, se ^ au-dessus et en dehors du noyau d'origine des nerfs moteurs ocula^i externes, en dedans de la grosse racine de la cinquième paire, à deux trois millimètres an-dessous du plancher du quatrième ventricule. Il reconnaissiible surtout aux grosses cellules multipolaires qui contnbui à le former. Sa situation et son existence même n'avaient pas encore i bien clairement démontrées; les recherches que nous avons longtemps poi suivies avec M. Duval nous ont permis d'en fixer exactement le siège et] rapports. Les filets qui en parlent longent obliquement le côté interne de grosse racine, dont ils se rapprochent progressivement, et au-dessus « laquelle leur tronc commun vient se placer à son point d'émergence.

C. Triget intra-crAnien. — Sorti de la protubérance, le nerf trijumea se dirige obliquement en haut, en dehors et en avant, vers le sommet d rocher, sur lequel il rencontre une dépression convertie en orifice ovalaii par la dure-mère. En pénétrant dans cette orifice, il s'aplatit, change i

NERFS TRIJIMEACX. .'MU

liireclion pour se porter eu bas et en avant, et se jette |)res(|ue aussitùt dans le ganglion de <jasser.

Dans ce court trajet, les deux racines se trouvent accolées Fuiie à l'autre, mais non parallèles : la petite, d*abord supérieure à lu grosse, la contourne et lui devient inférieure avant çl'arriver à ranneau fibreux de la dure-mère. Uu prolongement du feuillet viscéral de Tarachnoide les accompagne Tune er l'autre jusqu'au voisinage du ganglion de (iasser.

D. ««■«HMide CiMMiert SG divisioti en trois branches. -* Le ganglion de Gasser, ou ^emiWu/iaire, présente la forme d'un croissant dont la concavité tournée en haut et en dedans reçoit la grosse racine du trijumeau. —Il occupe' une fossette creusée sur la partie interne de la face antérieure du rocher. — Sa direction est un peu oblique, de telle sorte que Tune de iiesTaces regarde en avant et en dehors, Tautre en arrière et en dedans. Safaceantéro-externe répond à la dure-mère qui lui adhère d'une manière assez intime. Sa face postéro-interne est revêtue aussi par un mince feiiilletde cette membrane qui tapisse la fossette sur laquelle il se tnmve appliqué et le sépare de l'artère carotide interne, ainsi (|ue du grand nerf pélreux. — En renversant en avant le ganglion semi-lunaire, on aperçoit sur sa face interne la petite nicine qui a conservé son indépendance primitive et qui se dirige en bas, en avant et en dehors, vers le nerf maxillaire inférieur, auquel elle s'applique pour sortir de la cavité du crâne. — \ cette même face on voit constanunent aboutir un on deux filets venus du rameau carotidien du grand synipatliique.

Lastructure de ce ganglion est celle de tous les rendements du même genre. Il se compose essentiellement de fibres et de cellules nerveuses. Les cellules sfTnt de trois ordres, unipolaires, bipolaires et multi|)olaires. Des premières et des dernières partent de noiiveaux tubes qui nous rendent compte du volume relativement si considérable des trois branches du ganglion. — Les fibres nerveuses se groupent en fascicules de petit diamètre, mais très-multipliés, qui échangent de continuelles anastomoses. De celles-ci résulte un réseau inextricable ([u'une macération de qnehpies iours permet facilement d'observer. Les cloisons dépendantes du névrilème étant très-minces, on peut suivre, à l'aide d'une simple dissection, \es fascicules fibreux entrant et sortant, et reconnaître leur disposition plexiformc. — Du bord inférieur ou convexe du ganglion de (iasser émanent trois branches considérables (lig. 5:29, l;]) :

l'Une branche supérieure, qui se porte vers Torbite : c'est la branche ophthalmiqtie de Willis.

2* Une branche moyenne, (jui sort du crâne par le trou grand rond : c'est leuerfnnuiUaire supérieur,

'^ Une branche inférieure, qui, associée à la petit racine du trijumeau, seugage dans le trou ovale : c'est le nerf maxillaire inférieur.

fiiyi NÉVHOLOGIE.

l. — Bmnchc ophthnlmiqnc de H'ilils.

Prépariitifin. — La braiulie o))litlialnii(|ue fait partie des nerfs <le Turliile dont la préparation a été indiquée d'une manière jj^énérale page 390. Maiscoiiiiiic cette préparation est surtout applicable aux nerfs moteurs, il ne sera pa^ inutile, pour la compléter, de faire connaître les règles qui s^appliqueiit plus spécialement à la préparation des rameaux orhitaires de la cinquième paire. Ces règles sont les suivantes :

!• Les parties molles épicr.;\niennes ayant été divisées d'avant en arrière sur la ligne médiane et rabattues de chaiiue côt«*, le crâne ayant été brisé circulairenient, la dure-mère incisée, et Fencépliale extrait de sa cavité, attiiquez la voûte de l'orbite à l'aide d'un cis(*au et d'un maillet, en la morcelant du centre à la circonférence avec assez de ménagement pour laisser intact le périuste sous-jacent, ce qui est facile.

2*» Isolez l'arcade orbi taire an respectant les rameaux nerveux qui la contournent, et divisez cette arcade à l'aide de deux traits de scie appliqués, l'un en iledans de l'apophyse orbitaire exierne, l'autre en dehors de la poulie du gnuid oblique.

3" Cherchez le rameau lacrymal dans l'angle de réunion delà paroi supérieure avec la paroi externe de l'orbite; isolez d'abord la partie moyenne de ce rameau. )iuis remontez de proche en proche jusqu'à son origine, en le séparant de k dnre-mère à laquelle il est très-adhérent au niveau de la fente sphénoîdale, e suivez ensuite le nerf jusqu'à sa terminai.son. '

l*^ Découvi'ez de la même manière le rameau frontal dont la préparation es beaucoup plus facile, et, lorsque vous serez arrivé à la base de Torbite, rabatt<*< en avant les téguments du front, en les souuïettant à une certaine traction, pui poursuivez à travers le muscle frontal toutes les divisions du nerf.

5° Pour trouver le rameau nasal, isolez avec beaucoup de sojn le tronc de "" branche ophthalmi(|ue en conservant le fdet qu'elle envoie à la tente du cervel et ses anastomoses avec les nerfs moteurs de l'œil. Parvenu au nerf nasiil, di

séquez-le de son origine vers sa terminaison, en redoublant de ménagement, al

de laisser intact le lilet long et gréhî qu'il envoie au ganglion oplithalmique. les rameaux ciliain^s qu'il fournit à son passage au-dessus du nerf optique. Pour l'étude du nasal interne, on pratiquera une coupe antéro-posttirieure f portera sur la fosse nasale du coté opposé; la cloison sera ensuite dépouillée la nm(|ueuse qui la revêt; puis sa portion ostéo-cartaligineuse sera extraite, manière à découvrir la face périostique de la pituitaire qui tapisse la paroi j terne de la fosse nasale correspondante à la préparation. En prenant le tronc < nerf à sa sortie du trou ethmoïdal, on pourra alors le suivre sur l'une et l'aiL -t paroi de cette cavité, jusqu'à sa terminaison sur le lobule du nez. fFig. 5IM. j

La branche ophthalniique de Willis, branche supérieure de Vieiisse ^ki: première branche de Sœmmering, nerf orbito- frontal de Chaussier, im ^ de la partie antérieure et interne du ganglion de Gasscr. Elle s'engage, czfl^ son origine, dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneuic. c pénètre dans rorbile par la partie supérieure et interne de la fente spN^ noidale en se divisant en trois rameaux :

\]\\ rameau externe, ou w^rf lacnimat :

V\\ rameau mOi/en, ou nerf frontal :

Tu rameau interne, ou nerf nasal,

A celle première branche sv Irotive annexé le f/ant/lion ophthalmique^

SEUKS TKUIMKAI X. .Ml-t

IHrfctiOM H iitpfMrtx. — Dans In court tnijut ijhï-IIi' iiuniinrl ilii |.'aii- Mio" «le Gasser à la feule sphéiioliiatc, ia branclic u|>lithaliiiii|iio iii> si' |>orte pas direclement e» avujil, mais un |ieu uliiii|Ui'[tii;iit <-[i haut, l'ii avant et en dedans, du tidie sorl«! quVIle croire à nn};lt> aipi le neK iii»li-ur oculaire commun, et sous un aii^iie plus aijiu encore le nerf iiioteur oculaire eilerne à son ciilrrà dans l'urbilo-Lr) nerf |Kitlicliquc lui i-sl iianillctc. Les Atm premiers occupent son cdlr interne ; le dernier lun^e mou cAtr supérieur et lui adhcro d'une manière assez iiiliine.

kwKtomoxes. — An nivciiide la parlii- moyenne ilu sinus caverneu.v, le uerfophthnlmique reçoit deux liletsanastumoliques du faraud synipathiijue, ri rn foumit un ou |dusieurs â chacun des nerl's inoleurs de r<i-il.

I.i.'s lilels rouniis |iar le p-and synipalhi(|iie ii.ii-iseiit de la piulie la plus

I, GaimJiuii lie l'iassiT. — i. \it.\t\r\if o|>lilliiiliiiii|iii^ - 'i. 'àiii\ ruiii:^iii :iii;i'.viii<il. — 1. lUini'au fronLil. — •'■. Fmiilnl ■■xIitiip. -li. Kriiiilal inti'niir. 7. Nerf w>-lrochli^iri'. -K, Runciiu nnsal. — !>. "SmoA exlrnw. -' lU. >ii*jil interne. — tl. KerT tRiit|H)ral pn»-

bod uilcrîi.'iir n:iiiuHiiil ilu ruiiwaii liui'nil ilu lii hruiirl uxilUire iurérieun!. -~ Vi. Nerf

Mijnral pmCod'l Mioycn. — 13. >'i'rr li-iii|iariil proriiinl inKtRrîPur nniMant du raiDRiiu iiiB!rh.iin. - li. Ori^tiiic ilu raiiiniii leiiipiiral Kupurlli'iol. — Ift. Granil iwtf iiétraux «ir-rdcifl. — I. Olruclif. — 11. (>(>liqiic — III. Nuli'iir oculiiin: commun. - IV. l>itUHilii|ui: ifbiil V' ili.lrihucr ail iuum-Ip iir^inil <ililii|w. ^ V. Trijuinrau. — ■ VI. Matcnr oculiiin! iiknie. — VII. ViicM. — VMI. Ariiiiiitii|iic. - - IX. (•■(nso^iliarjiiijicii. — \. I'imuud- {"Iniue. — XI. bpiiiiil. — Ml. (■niul Ii.ï|iui;l0i«t-.

r{04 NÉVROLOCilE.

élevée du plexus cavenieux : plexus qui donne un ou deux filets à chacune des divisions de Tarière, uii à chacun des nerfs moteurs de Tœil, et un autre, plus long et plus important, au ganglion ophthalmique; c*est aussi de ce plexus (pie parlent les deux (ilets destinés à la b'ranche supérieure du trijumeau.

Les hlels que la branche ophthalmique abandonne aux nerfs de la Iroisième, de la quatrième et de la sixième paire ne sont pas moins réels que les précédents.

Celui qui est destiné au moteur commun part du bord supérieur et interne de la branche ophthalmique, au niveau de Torigine du rameau nasal. 11 pénètre dans le tronc de la troisième paire en se bifurquant. — Celui ipii se porte au moteur externe naît an même niveau, mais sur le point opposé ; il croise le rameau nasal en se portant en bas et en avant.

L'anastomose de la branche ophthalmique avec le nerf pathétique a été très-bien décrite par M. Cusco. Elle est ordinairement double :

l" Du bord supérieur de la branche ophlhahtiique, immédiatement au devant du ganglion de Casser, se détache un petit fdet qui se recourbe presque aussitôt en arrière, s'engage alors dans une boutonnière que lui présente le pathétique ; puis, cheminant d'avant en arrière, il va se distribuer dans la tente du cervelet et à la base de la faux du cerveau. C'est ce filet, long et grêle, qui a reçu le nom de rameau récurrent. Il ne traverse pas toujours le tronc de la quatrième paire ; quelquefois il lui livre passage ; mais qu'il soit perforé ou perforant, ses connexions avec ce nerf restent très-intimes.

±' Un peu plus loin, la branche ophthalmique envoie souvent au pathétique un second filet, très-gréle, qui lui adhère par un lissu cellulaire assez dense et le contourne pour aller se réunir au nerf lacrymal ; de là l'erreur de Swan qui faisait naître le rameau lacrymal en partie de la cinquième paire, en partie de la quatrième; les deux racines de ce nerf partent constamment de la même branche.

A. McrriAcryiiiiii. — Le uerf lacnjmul , lacrymo-palpèhral de Chaussier, est le plus grêle des trois rameaux de la branche ophthalmique. Il se détache du bord externe de celte branche au niveau de l'extrémité antérieure du sinus caverneux, pénètre dans l'orbite par la partie la plus élevée et la plus étroite de la fente sphénoïdale. s'incline en dehors, pour se porter en ligne droite vers la glande lacrymale, qu'il traverse en lui abandonnant plusieurs rameaux, et se prolonge jusqu'à la paupière supérieure, dans laquelle il se termine.

Dans ce trajet, le nerf lacrymal répond d'abord à la dure-mère, qui lui adhère d'une manière intime et qui lui forme une sorte de gaine longue de 1:2 millinn>tres environ. Plus loin, il est situé entre le périoste orbilaire, qui le recouvre immédiatement, et le bord supérieur du muscle droit

NEÏUS IRIJUMEAUX. 305

externe, dont il suil la direclion. Dans la glande l.icryinale, il so trouve en «rénéralplus rapproché de sa face inférieure que de sa face supérieure.

I^ lacrymal s an;istomose avec deux nerfs, le pathétique et le rameau orbitaire du maxillaire supérieur. Il se partage ensuite en deux ordres de filets, des filets lacrymaux et des filets palpébraux.

le fiM atiastomoUque qui s^étend du pathétique au lacrymal s*unit à ce dernier sur un point Irès-rapproché de son origine, c'esl-k-dire au niveau ou un peu en avant son entrée dans Torhite. Nous avons vu que ce filet constitue Tune des racines du lacrymal, qu*il provient en réalité de la branche ophthalmique, et qu'il n'est pas constant.

Le filet anastomotùjue étendu du rameau lacrymal au rameau orbitaire Qiitdu premier de ces rameaux immédiatement en arrière de la glande lacrymale, quelquefois dans son épaisseur. Il est en général très-délié, et forme par sa réunion avec le filet ascendant du rameau orbitaire une arcade dont la concavité se dirige en arrière.

les filets lacrymaux, en nombre indéterminé, se perdent dans Tépaisseorde la glande. Ils naissent assez fréquemment par un tronc commun : lenerf est alors divisé en deux branches : Tune lacrymale, l'autre palpébrale. D'autres fois le tronc se partage en plusieurs ramuscules qui se portent, pour la plupart, vers la paupière supérieure, en fournissant chacun de leur côté un ou plusieurs filets à la glande lacrymale.

Les /!/eto po/p^^r^tij; pénètrent dans la paupière supérieure à Tunion de son tiers externe avec ses deux tiers internes, puis se partagent : en filets postérieurs qui se distribuent à la conjonctive palpébrale, en filets aatérieors qui se répandent dans la peau de la paupière, et en filets «ternes ou temporaux qui contournent Tapophysc orbitaire externe pour se ramifier dans les téguments de la partie correspnmlante de la tempe.

B. lerfffMBiai. — Continuation de la branche ()|dithalmique par son volume et sa direclion, le nerf frontal pénètre dans l'orbite par la partie moyenne de la fente sphénoïdale, se porte directement en avant, et se divise vers le tiers antérieur de cette cavité en deux rameaux : \(* frontal ex- ImieQi le frontal interne, (Fig. 510.)

A son entrée dans l'orbite, il répond : en haut à la voûte orbitaire, en bas à l'attache du muscle élévateur de la paupière, vu dedans au pathétique, en dehors au lacrymal, dont le sépare un intervalle de quelques millimètres. Dans son trajet ultérieur, il chemine entre le périoste et le muscle élévateur de la paupière supérieure.

Avant de se diviser, le frontal donne assez souvent un filet anastomo-

liquequi se porte obliquement en dedans et en avant vers le nasal externe,

auquel il s'unit en formant une grande arcade dont la concavité regarde en

fes. Ce filet, remarquable par sa longueur et sa ténuité, passe tantôt au-

rfessus, tantôt au-dessous du nmscle grand oblique.

:i' ÊDiT. m — i20

306 NÉVROLOGIE.

a. Le frontal externe^ en général plus considérable que l'interne, se porte directement en avant, s'engage dans le trou sus-orbitaire avec l'artère du môme nom, et se divise, après l'avoir traversé, en filets descendants ou palpébraux extrêmement grêles, et filets ascendants ou frontaui qui continuent le tronc principal. (Fig. 540.)

Les filets descendants^ au nombre de deux ou trois, se partagent : 1* en ramifications postérieures qui se répandent dans la muqueuse palpébrale et les glandes de Meibomius ; ^"^ en ramifications antérieures qui se terminent dans la peau de la paupière et les bulbes des cils.

Les filets ascendants^ ordinairement au nombre de deux, sont d*abord recouverts par le muscle frontal. Hais, après avoir parcouru un certain trajet, ils le traversent et cheminent dans le tissu cellulaire dense qui l'unil à la peau ; plusieurs de leurs divisions cependant deviennent sous-cutanées dès leur origine. Les téguments du front et ceux de la partie antérieure et médiane du cuir chevelu reçoivent leurs dernières ramifications; quelques-unes de celles-ci se perdent dans le péricràne.

Parmi les divisions du frontal externe, on remarque un ramuscule qui parcourt un conduit osseux étendu de l'échancrure sus-orbitaire à la bosse de l'os coronal, fournit dans ce conduit un ou deux filets au diploé, d'autres à la muqueuse des sinus frontaux, et chemine ensuite sous le péri* crâne en donnant encore quelques fines ramifications au tissu osseux.

b. h^ frontal interne sort de l'orbite entre le trou sus-orbitaire et la poulie du muscle graiid-oblique ; il se dirige ensuite en haut et en dedans entre le périoste et le muscle frontal. Ses divisions se partagent :

l"" En ramifications descendantes destinées, les unes à la couche mu« queuse, les autres à la couche cutanée de la paupière supérieure.

2° En ramifications internes, divisées en antérieures et postérieures: les antérieures se distribuent aux téguments de la racine du nez et de la région intersourcilièrc ; les postérieures se rendent à la muqueuse des sinus frontaux par des orifices situés sur les côtés de la bosse nasale.

3*' En ramifications ascendantes et internes, extrêmement déliées, qui s'épuisent dans la partie médiane de la peau du iront.

Il n'est pas rare de voir le frontal se partager en trois branches, une externe, une moyenne et une interne : cette dernière, très-petite, a été décrite par Arnold sous le nom de rameau sus-trocliléaire. Elle sort en effet de l'orbite en passant au-dessus de la poulie du gi*and oblique, et se divise aussitôt en filets internes ou nasaux et ascendants ou frontaux.

G. Merf BaMi. — Ce rameau, d'un diamètre inférieur à celui du frontal et un peu supérieur à celui du lacrymal, naît du bord interne de la branche ophthalmique, à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de la paroi externe du sinus caverneux. Il se dirige d'abord en avant, pénètre dans l'orbite par la partie la plus large de la fente sphénoidale à tra-

NERFS TRIJUMEAUX. 307

fers Taoneau fibreux qui sépare les deux tendons d'origine du muscle droit externe ; change alors de direction pour se porter vers la paroi interne de l'orbite, et se divise au niveau du trou orbitaire interne antérieur en deux ramuscules : le nasal externe et le nasal interne.

Deux parallèles réunies par une sécante représentent assez bien la direction de ce nerf, auquel on peut distinguer trois portions : une portion postérieure, une portion moyenne ou oblique, et une portion antérieure.

La portion postérieure est d'abord entourée de tous côtés par des troncs nerveux qui lui forment une sorte de gaine : elle répond en haut au nerf frontal, en dedans au nerf moteur oculaire commun, en bas et en dehors au nerf moteur oculaire externe. A son entrée dans l'orbite, elle est séparée du premier de ces nerfs par l'extrémité postérieure des muscles élévateurs de la pupille et de la paupière supérieure, et se trouve placée entre les deux derniers, qui traversent avec elle l'anneau fibreux du muscle droit externe. — La portion oblique passe entre le nerf optique et le muselé âévatear de la pupille, qu'elle croise à angle aigu. — La portion antérieure chemine entre le grand oblique et le droit interne.

n résulte de ces rapports que le nerf nasal diffère des nerfs frontal et lacrymal, non-seulement par son volume et sa direction, mais aussi par sa situation : il est sous-musculaire et non sous-périostique.

Dans le trajet qu'il parcourt de son origine à sa bifurcation, ce nerf fournit plusieurs filets d'une extrême ténuité :

i« Un filet long et grêle qui se rend au ganglion ophthalmi(|ue, dont il constitue l'une des racines, la racitie sensitive. (Fig. 534, l^.)

3* Deux ou trois filets ciliaires qui, longeant le nerf optique, se portent vers la sclérotique et pénètrent dans le globe de Toeil.

3* Des filets, en nombre indéterminé, qui se perdent dans les muscles de l'œil^la racine longue et grêle du ganglion ophthalmique en fournit ordinairement un très-apparent qui vient se confondre, après un court tnjet avec la branche supérieure du moteur oculaire commun.

a. Le nasal externe, rameau som-trochléaire marche dans la direction du nerf nasal, parallèlement au bord supérieur du muscle droit interne. Dans cette première partie de son trajet, il reçoit l'anastomose que lui envoie le nerf frontal, sort ensuite de l'orbite en passant au-dessous de la poulie du grand oblique , et se partage :

En filets descendants et superficiels, qui s'épuisent dans la partie interne de la paupière inférieure, où ils s'anastomosent avec les filets ascendants des rameaux sous-orbilaires du maxillaire supérieur ;

En filets descendants et profonds, qui se distribuent au sac lacrymal et au canal nasal, à la caroncule lacrymale et aux conduits lacrymaux ;

En filets internes et cutanés, qui se portent vers la racine du nez;

Et filets ascendants, destinés à la peau de la région intersourcilière.

308 NÉVHOLOGIE.

h. Le nasal interne, rameau elhni&idal de Chaussier, élait déjà connu tic Wîllis. Il a été décrit uvec une trés-(^ande exactitude par Sœinmering. On le voit s'engager dès son origine dans le trou orbitaire interne antérieur, se porter vers la fosse ethmoldale, pénétrer alors dans un orifice elliptique situé sur les côlés de l'apophyse jcrista-galli, et descendre dans la fosse nasale correspondante, où il se divise aussitfil en rameau interne et rameau esteme. (Fig. 540, 10, et 53:2, 2.)

Dans son trajet du trou orbitaire à l'apophyse crista-galli, le nasal interne est logé dans un dédoublement de la dure-mère. Il fournil à cette membrane un ou deux lîlets de la plus extrême ténuité.

Le rameau interne se distribue à la muqueuse qui revêt la cloison des fosses nasales. Il descend sur le bord antérieur de cette cloison en se divisant en deux ou trois ramuscules qui se dirigent en arrière et qu'on peut suivre Jusqu'à sa partie moyenne. (Fig. 531, 2.)

Le rameau externe se partage en deux filets : un filet postérieur ou muqueux, et un filet antérieur ou cutané. ~ Du filet postérieur se détachent une série de fines ramifications destinées à la muqueuse qui tapisse les cornets et les méats ; ces ramifications, dirigées d'avant en arrière, s'anastomosent par leurs divisions terminales avec celles des nerfs sphéno-pala* tins ou nasaux postérieurs. — Le filet antérieur ou cutané, appelé aussi tuufflobaire, se place dans une gouttière et quelquefois dans un canal que lui

Fig. S'il. — 1. Nerf optique a'engageant dans le Irou optique et s'élendant ensuile 4e ce trou au flotte de l'tcii. — 3. Nerf moteur oculaire commun. — 3. Branche supédeuie lie ce nerf ilianl >e distribuei' aux muscles droit supérieur et élévateur de la paupière. — 1. Rameau que le moteur oculaire Mmmun fournil au petit oblique. — b. Nerf moteur oculaire externe.— 6. Mcrf trijumetiu. — 7. Branche ophthslfliique. — 8. Rameau nasd (le cette branche. — !). Ganglion ophthalniique. — 10, Filet gros et court ou racine motrice de ce ganglion. — 11. Son lilcl long et grêle ou racine sensitive. — )3. Sa racine grise ou sympathique. — 13. Nerfs ciliaires. — 14. Nerf l^outal.

Fig. 54^. ^ 1. Nerf optique recouvert de sa gaine externe ou ligamenteuse. — 9. Ge niûmc nerf recouvert seulement de son enveloppe propre ou névrilénia tique. — 3, 3. Emeloppe fibreuM du globe do l'œil ou sclérotique. — 4, 4. Iris. — 5. Pupille. — 6, 6. H«rtk

NERFS TRIJDHEAUX. 809

nrésrnie )« face postérieure de i'os propre du nez, traverse le tissu fibreux qui unit le bord inférieur de cet os au cartilage laléral <lu nez, ainsi que le nuscle transverse, puis se divise en un petit pinceau de filaments qui se répandent dans les téguments du lobule du nez.

D. Ganglion ophlhatmique.

Le ganglion ophthalmiquf, annexé à la branche de ce nom, est un petit (orps lenticulaire qui naît par trois racines, et dont les divisions vont se terminer, d'une part dans le muscle ciliaire et l'iris, de l'autre dans la conjoDcliie et )a cornée.

Ce ganglion est situé sur le c6té externe du nerf optique, au point de réuaion de son tiers postérieur avec srs deux tiers antérieurs, c'esl-à-dire iCou 8 mitlimèlres envii'on au devant du sommet de l'orbite. Le lissu e^ulo-adipeui qu'on trouve dans cette région l'en toure de tous cAlés, ainsi que les nerfs qui s'y rendent el qui en partent.

Sa couleur, d'un gris rougeittre au centre, pâlit vers sa circonférence ordinairement blanche. Ses dimensions varient du volume d'un grain de nillet à celui d'une lentille.

Sa forme est indéterminée : quelquefois arrondie, il représente alors

FiG. 543. — Ptexut det nerfi ciliaire*. — Nerf» de l'iru. F«. 543. — A. Choroïile. — B. Iris. — 1, I, I, 1. Nerfi rîliaira* le Jivisant A leur tUréinité terminale en Jeux nu plusieun rameaux cl s'ansHtoiaotant par l'intermédiaire deftui-«i pour Tarmcr un plexus circulaire qui entoure la |{<*3nile circonrércnec de l'irii. — i. i. Plexus résultant des anaslomoaea mullipliées duces nerfs. — 3,3. Nerft del'lri» pirlanl de ce plexul.

riliiires pénétrant dans Ici oririces que leur présonlc la scléroliquo. — 7. 7. Ces mêmes

nrrft rhtMnininl enlri' la selériiliqiie et la chnrn'idc. ~ 8. 8. l'ieius T^ullanl de leurs

>, SI. Ramïlica lions qui l'étendent de ce plexus duni l'iris.

310 NÉVROLOGIE.

un centre d'irradiation ; le plus souvent un peu allongée d'avant en arrière, il prend dans ce cas l'aspect d'un petit rectangle, figure qui permet de lui considérer quatre angles, deux postérieurs et deux antérieurs.

A l'angle postérieur et supérieur se rend un fdet long et grêle que lai envoie le nerf nasal (racine sensitive).

A l'angle postérieur et inférieur aboutit un filet gros et court fourni par le rameau qui se porte du nerf moteur oculaire commun au muscle petit oblique (racine motrice).

Entre ces deux racines il en existe une troisième (racine grise), qui, née du plexus caverneux du grand sympathique, se place entre les nerfs de la troisième et de la sixième paire, au-dessous de la branche ophthalmique de Willis, pénètre dans l'orbite avec le nerf nasal, et se jette tantôt dans la racine longue, tantôt directement dans le ganglion lui-même.

Les angles antérieurs donnent naissance aux nerfs ciliaires, qui forment deux faisceaux composés chacun de six à huit filets. — Le faisceau qui naît de l'angle supérieur chemine entre le nerf optique et le muscle élévateur de la pupille ; l'un de ses filets s'anastomose avec les rameaux ciliaires fournis par le nerf nasal. — Le faisceau inférieur se place entre le nerf optique et le muscle abaisseur de la pupille.

Les nerfs ciliaires marchent d'arrière en avant en décrivant des flexuosités, comme les artères correspondantes auxquelles ils se trouvent mêlés; traversent obliquement la sclérotique sur le pourtour de l'entrée du nerf optique, cheminent entre cette membrane et la choroïde, et arrivent au muscle ciliaire. Là ils se divisent chacun en deux ou trois rameaux qui s'anastomosent avec les rameaux des nerfs ciliaires voisins, et qui constituent ainsi un plexus circulaire que Sœmmering, Gall et Arnold ont rangé à tort au nombre des ganglions. De ce plexus partent deux groupes de divisions, les unes externes, les autres internes. — Les divisions externes traversent la sclérotique et convergent ensuite vers la cornée transparente en abandonnant quelques ramifications à la conjonctive. Elles se terminent dans les couches les plus superficielles de la cornée en se prolongeant jusque dans sa lame épithéliale, — Les divisions internes ou profondes se ramifient en partie dans le muscle ciliaire, en partie dans l'iris.

E. Vue générale de la braîwhe ophthalmiqiAe.

Au niveau du sinus caverneux, la branche ophthalmique s'anastomose avec quatre paires de nerfs : le grand sympathique, le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe et le pathétique. Parmi les filets qu'elle envoie à ce dernier, il en est un qui ne fait que le traverser et qui va se terminer dans la tente du cervelet.

Parvenue dans l'orbite, elle se divise en trois branches secondaires : le nerf lacrymal, le nerf frontal, le nerf nasal.

NERFS TRIJUMEAUX. 311

Chacun de ces nerfs se partage en deux rameaux : le lacrymal, en rameaa lacrymal et rameau palpébral ; le frontal, en frontal interne et frontal externe; le nasal, en nasal externe et nasal interne.

De ces six rameaux on voit naître des filets trës-multipliés qui se distingaent parleurs terminaisons en six ordres :

i« Des filets cutanés, dont les divisions se rendent à la peau du front, du sourcil, des paupières, de la racine et du lobule du nez.

f Des filets muqueux, destinés à la conjonctive palpébrale, à la conjonctiîe oculaire, à la muqueuse des voies lacrymales, à celle des sinus frontaux et à la partie antérieure de la pituitaire.

3* Des filets glandulaires, ramifiés dans la glande lacrymale, la caroncule lacrymale et les glandes de Meibomius.

4* Des filets musculaires extrêmement grêles et peu nombreux, qui se perdent dans les muscles intra-orbitaires et très-probablement aussi dans les muscles orbiculaires des paupières, sourcilier et frontal.

5* De filets périostiques non moins ténus que les précédents et don* plusieurs pénètrent dans le tissu osseux.

6* Des filets anastomotîques qui unissent : le lacrymal au rameau orbitaire du maxillaire supérieur, le nasal externe aux rameaux sous-orbitaires du même nerf, et les nombreuses ramifications parties des trois rameaux de la branche ophthalmique aux ramifications correspondantes du facial.