BRANCHES ANTÉRIKURES DES NERFS CERVICAUX

sacrés, de runioii (lesquelles résulte le plexus de même nom, plexus qu'on p«*nt considérer comme l'analogue du plexus brachial, étant destiné au membre inférieur, de même que celui-ci est destiné au membre supérieur.

§1. — Branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux.

Ces branches offrent des caractères qui leur sont communs, et des caractères par lesquels elles diffèrent les unes des autres.

Caractères communs. — Ils sont relatifs à leur volume, leur situation, \eurs rapports, leurs connexions.

1* Leur volume s'accroît progressivement des branches supérieures aux branches inférieures.

2" En sortant des trous de conjugaison, elles sont reçues dans la gouttière que leur présente la face supérieure des apophyses transverses et cheminent entre les muscles interlraiisversaires.

3* Dans cette première partie de leur trajet, elles passent en arrière de Tartère vertébrale, à l'exception de la plus élevée, qui passe au-dessus de la courbure horizontale de cette artère.

4** Au delà des apophyses Iransverses, elles répondent aux insertions des muscles splénius, angulaire et scalènes, sur lesquels toutes sont appliquées et fixées par une lame fibreuse assez dense qui leur adhère.

5" En arrivant sur ces muscles, elles s'envoient réciproquement des nuneaux anaslomotiques qui les relient entre elles et (|ui contribuent avec les branches ainsi réunies à former le plexus cervical.

Caractères différentiels, — Ils sont propres à chacune des quatre premières branches cervicales antérieures.

a. Première branche cervicale antérleare. — CeltC branche, très-

dêliée, est située à son point de départ au-dessus de la portion horizontale de l'artère vertébrale, elle se porte d*abord en dehors et en avant, passe au-dessus de Tapophyse transverse de l'atlas, entre les muscles droit latéral et petit droit antérieur, puis descend au devant de cette apophyse et s'anastomose avec un rameau ascendant de la seconde branche cervicale antérieure.

De la partie la plus élevée de cette branche naissent deux rameaux uiusculaires, l'un pour le droit latéral, l'autre pour le petit droit antérieur.

De la partie moyenne de l'arcade qu'elle décrit en s'anastomosant avec la branche sous-jacente on voit partir : 1" plusieurs rameaux de couleur grisâtre, destinés au ganglion cervical supérieur; 2° un ou deux ramuscules qui se jettent dans l'hypoglosse; 3" un filet qui se rend au pneumogastrique ; 4" un autre filet long et grêle obliquement descendant, qui contribue à former la branche descendante interne du plexus cervical.

WO ' NÉVnOLOGIE.

b. lieconde branche ccrvIctUe antérlcare. — Très-petite relativcmetlt

à la branche postérieure correspondante, et plus considérable cependant que celle qui précède, elle sort du trou de conjugaison formé par Tatlas et Taxis, passe entre les muscles intertransversaires, puis entre le splénius et le muscle grand droit antérieur, et se partage alors en deux rameaux, l'un ascendant et l'autre descendant.

Le rameau ascendant s'unit à la première branche cervicale antérieure, avec laquelle il forme l'arcade qui embrasse par sa concavité l'apophyse transverse de l'atlas.

Le rameau descendant, plus volumineux, se dirige en bas et en dehors, vers le bord postérieur du sterno-mastoïdien, sous lequel il se recourbe pour former la branche mastoïdienne du plexus cervical. — Dans le trajet ([u'il parcourt de son point de départ au bord postérieur du sternomastoidien, ce rameau fournit : 1"* au niveau de l'angle qui le. sépare du précédent, un fdet qui se jette dans le ganglion cervical supérieur ; 2<» une division par laquelle il s'anastomose avec la branche antérieure sousjacente ; ^S"" un ou deux gros filets qui s'engagent sous la face profonde du grand droit antérieur et qui se ramifient dans son épaisseur; 4" un autre filet plus superficiel et plus long, qui constitue Tune des origines de la branche descendante interne du plexus cervical; 5° et quelquefois un ramuscule qui pénètre dans le sterno-mastoïdien avec le spinal pour se perdre dans ce muscle.

r. Troisième branche cervicale antérieure. — Son voluuie est en

général double de celui de la branche qui précède. Sorlie de l'espace intcrtransversaire, elle se dirige en bas et en dehors, et se divise presque aussitôt en rameau supérieur et rameau inférieur.

Le rameau supérieur, volumineux et grossi encore par Tanastoniose qu'il reçoit de la seconde branche, suil la direction du tronc principal. Après avoir donne un ramuscule au sterno-mastoïdien, il se réfléchit sous le bord postérieur de ce muscle et se bifurque pour former, par une de ses divisions, la branche auriculaire du plexus cervical, et par l'autre sa branche antérieure ou transverse.

Le rammu inférieur ^ notablement plus petit que le précédent, fournit: 1" un filet qui se rend tantôt dans le ganglion cervical supérieur, tantôt dans le cordon étendu de celui-ci au ganglion cervical moyen ; 2° un ou deux fdels au grand droit antérieur; B'» un ramuscule qui va se joindre à la branche descendante interne du plexus cervical; 4'* une ou deux divisions qui s'unissent à la branche antérieure delà quatrième paire; 5" le rameau de l'angulaire»; 6° un fdet qui contribue à former le nerf phrénique.

d. Quatrième branche cervicale anlérlenre. — Cette brancfie, située

à son origine entre les deux scalènes, est la plus volumineuse de toutes celles qui concourent à la formation du plexus cervical. Elle donne d'abord

PLEXUS CEKVICAI . iSl

tiii raiiiuicule extrcineinerit grêle et transversal au cordon du grand synil>iithique. Fresque aussitôt elle en fournit un autre plus important au nert |i»lirénique, et plus bas un troisième qui s'unit à la brandie antérieure de 1x1- cinquième paire cervicale. Après avoir donné ces divers filets, elle reçoit c^«^lui que lui envoie la troisième branche cervicale antérieure, puis se divise t* 11 deux ou plusieurs branches secondaires qui forment les branches descendantes superficielles du plexus cervical.

Plexus ecrvicnl.

Ce plexus, constitué par les branches antérieures des quatre premiers t^erfs cervicaux anastomosées entre elles, est situé sur les côtés de la «colonne cervicale, au devant des muscles qui s'atlachent au tubercule postérieur des apophyses transverses. Une lame fibreuse, dense et adhérente, le recouvre sur toute son étendue. Il répond supérieurement à iu face profonde du sterno-mastoidien et plus bas à son bord postérieur.

Les branches de ce plexus peuvent être divisées en superficielles ou cutanées, et profondes ou musculaires.

V BhANCUES SUPEUFICIELLES DU PLEXUS CERVICAL.

Pré^AratioB. — 1° Placer le sujet sur deux billots dont l'un répondra à l'extrémité supérieure du tronc, l'autre à son extrémité inférieure, et renverser la tôte en arrière, de manière à tendre toutes les parties antérieures du cou.

2* Pratiquer deux incisions transversales s'étendant jusqu'au peaucier : Tune, sapérieure, qui se prolongera de l'apophyse mastoïde à lu hase du menton; Taulre, inférieure, parallèle à la clavicule.

3' Réunir ces deux incisions par une troisième qui descendra verticalement de la partie moyenne de la première à la partie moyenne de la seconde, et qui intéressera le peaucier cervical.

i** Détacher successivement les couches cutanées et musculaires en parlant des lèvres de cette incision verticale, et isoler les branches et les rameaux qui traversent le muscle peaucier pour se rendre à la peau.

Les branches superficielles ou cutanées du plexus cervical convergent vers la partie moyenne du bord postérieur du sterno-mastoïdien. De cette partie moyenne, comme d*un centre commun, elles divergent dans tous les sens. Ces branches sont au nombre de cinq :

Une antérieure, la branche cervicale superficielle.

Deux ascendantes, la branche auriculaire et la branche masloidienne.

Deux descendantes, plus volumineuses et plus longues, Vnne su s-clavictilaire, l'autre sus-acromiale.

Considérées dans leur ensemble, ces branches ont été décrites par quelques auteurs sous le nom de plexus cervical superficiel, par opposition aux branches musculaires qui forment alors \q plexus cervical profond.

4â2 NÉVROLOGiE.

a. BraBebe «crrlcalc •operBcIclle oa tntaBurM. — Destinée aux téguments ili- lu moitié antérieure du cou et de la partie inférieure de la face, cette branche lire son origine du troisième nerf cervical, coutourne le bord postérieur du sterno-cléido-mastoîdieu en Tormani une anse à concavité antérieure , se dirige en avant et un peu en haut, entre ce muscle

FiG. 58:t. — Itrattche» lupei-ficifllea du yli-jux f/rical (il'^près llir^rlireld).

I. Branvtiit cervicale lupcrilciclle ou Imnnvirrsc. — i, i. nameiiix ilBscendanta ilc ti'llc hr^inclic. — S. Se» ranieaux ascf iirtanlii. — l. Kil'-ls anastuinnli<tiii-» i|ui l'uiiiu«it tiu racial. — 5. Hraiiclii' nuriciilairit. — It. l'ili'l |>{ir<i1ii<ii-ii île rptl>' branclu'. — T, Son ratiiPau aurjciilairL' <?xteriii-. — H. l^irtir supiTi-iiri' ilii ni'^me rampaii traversant \e lïuu flbreux qui l'iiluun- la i|uuiu- ilu l'Iiélix |ii<iir nllfi' un disiribiier a la face externe du

I>a>illon Af ron>ille. — II. Snii ramea riciilaiii- iiiti-nii'. — 1(1. Filet par lei)ucl re

rainrau s'anaslomuse avi-r la liranclic auriruhiiii' |Hi*li''rieuri' ilu facial. — II. Drandtc ula*lvïilieniK. — li, Uitiaiuii iiiliriie uu |>o>liTicuti' ili: relit liranuhe allant s'anairto-

c?t le peaucier; passe eu arrière de la veine jugulaire externe, à laquelle

«?^lle abandonne ordinairement un ou deux filets qu'on peut suivre sur cette

"veine jusqu'à la peau de la face, et se partage vers le bord antérieur du

2^ terno-mastoldien en deux groupes de rameaux, les uns descendants^ les

adLutres ascendants, (Fig. 583. )

Les rameaux descendants naissent quelquefois par un tronc commun ■TjB^u'on voit alors se porter en bas et en dedans, pour remonter ensuite vers l ^os hyoïde en décrivant une arcade à concavité supérieure. Mais que leur 5s t-iparation soit tardive ou précoce, leur distribution resle la même; ils tra- %^ ersent le peaucier et vont se perdre dans la peau de la partie antérieure «L^l moyenne du cou. Plusieurs peuvent êlre suivis jusqu'à la fourchette du ïs^ ternum. L'un d'eux s'applique quelquefois à la veine jugulaire antérieure ^:^l remonte jusqu'au voisinage de l'os hyoïde.

Les rameauw ascendants, plus nombreux et plus considérables que les Ji^rccédents, rampent aussi sous le peaucier à leur origine, puis le traversent |:»our aller se distribuer aux téguments de la région sus-hyoïdienne et de la (jartie inférieure de la face. Dans leur trajet, on voit plusieurs de ces »*aiiieaux s'anastomoser avec les divisions du nerf facial.

Bien que la branche cenicale traiisverse soit exclusivement sensitive, en t. ra versant le peaucier elle loi abandonne plusieurs filaments analogues à creux que la cinquième paire fournit aux muscles du crâne et de la face.

b. Branche aaricoiaire. — Arrondie et non rubannée comme la préc:édente, dentelle partage du resle Torigine, cette branche se porte aussi fin bas et en dehors vers le bord postérieur du slerno-masloïdien sur lequel Cille se réfléchit, puis se dirige verticalement en haut, entre la face externe de ce muscle, dont elle croisiî la direction, et le bord postérieur du peaucier, qui lui est parallèle. Parvenue au niveau de l'angle de la mâchoire, t?lle fournit plusieurs filets qui rampent à la surface ou dans l'épaisseur de la glande parotide, puis se divise en deux rameaux : un rameau auricU" taire externe et un rameau auriculaire interne, (Fig. 583.)

Les filets parotidiens sont au nombre de quatre ou cinq. Les uns cheminent dans l'épaisseur de la parotide, s'tMi dégagent après avoir parcouru un trajet d'une longueur variable et vont se terminer dans la peau qui recouvre cette glande. Les autres rampent entre la surface de celle-ci et les téguments pour se terminer de la même manière. — Les premiers, ou

tuoser avec le grand nerf occipital.' — 13. I*etite niastoïdionnc. — 11. Filets fournis par ceUe branche aux téguments de la partie postérieure du cou. — 15. Rameau antérieur de la branche sus-claviculaire- — 10. Rameau postérieur de la même branche. — 17. Rami'au antérieur de la branche sus-acromiale. — 18. Rameau postérieur de cette branche. — 19. Branche trapézienne du plexus cervical. — 20. Branche trapézienne du spinal recevant une anastomose de la précédente. — 21. Filet de Tangulaire. — 2i. Tronc (lu facial. - -23. Sa branche auriculaire postérieure allant se distribuer au muscle occipital et aux muscles auriculaires postérieur et supérieur. — 21-. Ses rameaux cervicaux et mentonniers.

3*^ KDIT. m — 2iS

i34 NÉVROLOGIE.

profonds, abandonnent dans leur trajet quelques fines divisions à la parotide. L'un d'eux s'anastomose ordinairement, soit avec le tronc du facial, soit surtout avec sa branche terminale inférieure.

Le rameau auriculaire externey situé dans le tissu cellulaire qui unit la peau à la glande parotide, monte verticalement vers l'oreille, fournit à la partie inférieure du pavillon plusieurs ramilications, traverse le tissu fibreux qui unit le cartilage de la conque à l'extrémité caudale du cartillage de l'hélix et se partage en deux filets : le filet de laconquey qui se distribue à la peau de celte partie du pavillon: le filet de l' hélix ei de VanthêUx, qui chemine dans la rainure intermédiaire à ces deux saillies en abandonnant des ramifications cutanées à l'une et à l'autre ; il s'élève jusqu'à leur extrémité supérieure. (Fig. 558.)

Le rameau auriculaire interne, situé dans l'épaisseur de la glande parotide, croise obliquement l'apophyse mastoïdc, sur laquelle il s'anastomose avec le rameau auriculaire du facial par un filet variable dans ses dimensions, mais dont l'existence m'a paru constante; chemine ensuite dans le tissu cellulaire dense qui recouvre la région mastoïdienne et se divise au niveau du muscle auriculaire postérieur en deux filets : un filet auriculaire et un filet occipital. — Le filet auriculaire s'applique à la partie supérieure de la face interne du pavillon, et se partage en nombreuses ramifications dont quelques-unes se réfléchissent sur la circonférence de l'oreille pour passer de sa face interne sur sa face externe. — Le filet occipital se dirige en haut et en dehors, s'anastomose avec une division de la branche mastoïdienne, et se termine dans le cuir chevelu au voisinage du muscle occipital.

r. Branche mastoïdienne. — La branche musIoi'lit^UHe est une dépendance du second nerf cervical. Elle contourne le bord postérieur du sternomastoïdien en décrivant une arcade à concavité supérieure, et se dirige en haut et un peu en arrière parallèlement à ce bord. Arrivée sur la face postérieure de l'occipital, elle se partage en deux rameaux : un rameau externe et un rameau interne dont les divisions peuvent être suivies jusqu'au sommet de la tête. (Fig. 583, li.)

Dans ce trajet, la branche mastoïdienne, sous-cutanée dans toute son étendue, repose successivement sur le splénius, sur le sterno-mastoï- (lien, dont elle croise Textréniité supérieure à angle, aigu, puis sur \v muscle occipital et sur l'aponévrose épicràuienne ; chemin faisant elle abandonne d'abord deux ou trois ramuscules très-déliés aux téguments du cou.

Son rameau externe se distribue aux téguments de la région mastoïdienne et à ceux <]ui recouvrent la partie postérieure de la tempe. Une division importante émanée de ce rameau se rend à la partie supérieure de la face interne du i^avillon de roreillc, où elle contourne sa circou-

férence pour s'anastomoser avec les divisions correspondantes de la branche auriculaire.

Son rameau interne se divise en nombreux filets qui s'épuisent exclusi cernent dans le cuir chevelu. Plusieurs de ces filets s'anastomosent avec l^^s filets externes du grand nerf occipital.

Entre la branche mastoïdienne et la branche auriculaire on observe quelqvmef'ois une branche assez grêle, dont les rameaux se perdent dans les tégri-ainents de l'occiput. Cette branche, qui n'est en général qu'une division px*ccoce de la précédente, a reçu le nom de petite mastoïdienne,

d, Brmnche oiui-ciavicaïaire — Elle naît de la quatrième paire cerv'ioale, croise à angle très-aigu le bord postérieur du sterno-mastoïdien au niveau, ou un peu au-dessous de sa partie moyenne, descend perpendicvilairement sur la clavicule et se prolonge sur la partie antérieure du

thorax, en se divisant en un grand nombre de rameaux cutanés distingués

^n sus-sternaux et sus-claviculaires.

Les rameaux sus-sternaux contournent l'extrémité inférieure de la veine îxigulaire externe, passent obliquement sur la portion claviculaire du sterno-mastoïdien et sur l'extrémité interne de la clavicule, pour se distribuer, soit aux téguments du creux sus-sternal, soit à ceux qui recouvrent la moitié supérieure du sternum.

Les rameaux sus-claviculaires descendent perpendiculairement sur la partie moyenne de la clavicule, traversent le peaucier et se prolongent audevant du grand pectoral jusqu'au niveau de la quatrième côte. Dans ce trajet, ils fournissent de nombreuses ramifications à la peau du creux sus-claviculaire, à celle qui recouvre la clavicule et aux téguments du tiers supérieur de la paroi antérieure du thorax.

e, Branche sus-acromiaie. — Cette branche tire aussi son origine de la quatrième paire cervicale, et présente, comme la précédente, de fréquentes variétés. Elle est ordinairement unique ; assez souvent on la trouve double ; d'autrefois elle nait par un tronc commun avec la branche sus-c!aviculaire. Mais toutes ces variétés, qui offrent peu d'importance, dépendent de la division tantôt tardive et tantôt précoce des deux branches descendantes : tardive, on observe un seul tronc ; précoce, on en observe trois ou quatre et parfois même un plus grand nombre.

Quelle que soit la hauteur à laquelle la branche sus-acromiale se divise, ses rameaux se partagent en deux groupes principaux : un groupe antérieur, dont les divisions passent sur le tiers externe de la clavicule pour se perdre dans les téguments qui recouvrent la partie antérieure du deltoïde, en se prolongeant jusqu'au voisinage du tendon du grand pectoral ; et un groupe externe, qui, après avoir croisé la portion claviculaire du trapèze, se dirige en dehors pour se distribuer à la peau des parties supérieure et externe du moignon de l'épaule.

âîW NÉVROLOGIE.

4" BhANCHKS PHOFONDKS du PLKXl'S C&KVICAL.

Préparation. — Les branches superficielles du plexus cervical étaul connues, la préparation qui aura servi pour leur élude sera utilisée pour celle des branches profondes. Il suffira de la compléter d'après les données suivantes :

1° Diviser la clavicule immédiatement en dehors de la portion externe du sterno-mastoidien ; séparer la première pièce du sternum de la seconde à Taide d'un trait de scie transversal; subdiviser cette première pièce par un trait de scie vertical ; couper le cartilage de la première côle, puis soulever la pièce osseuse ainsi détachée, et la reporter en haut et en dehors, avec les muscles qui s'y attachent, afin de découvrir toutes les branches profondes du plexus, leur origine et leurs anastomoses.

2® Préparer l'arcade formée par la branche descendante du grand hypoglosse et la branche descendante interne du plexus cervical, ainsi que les rameaux s'étendant de cette arcade aux muscles sous-hyoïdiens.

3° Enlever la lame aponévrotique dense et adhérente qui recouvre les anses nerveuses des quatre premières branches cervicales antérieures, et poursuivre chacune de ces branches depuis leur sortie des gouttières transversai res jus* qu'à la naissance des branches superficielles du plexus.

4** Isoler successivement les divisions profondes qui naissent des quatre premières paires, en les suivant jusqu'à leur terminaison.

5<> Mettre à nu les deux faces du diaphragme en enlevant, d'une part les poumons, de l'autre le foie, l'estomac et tout le tube intestinal. — Cette dernière partie de la préparation nécessitant le sacrifice des viscères thoraciques et abdominaux, l'étude des nerfs diaphragmati({ues pourra être remise à Tépoque où ces viscères auront été utilisés.

Si l'on peut disposer des deux moitiés du cou, on préparera d'un côté les branches profondes du plexus, et de l'autre les branches superficielles.

Les branches profondes du plexus cervical, beaucoup moins volumineuses ([ue les branches superficielles, sont au nombre de div :

Deux descendantes, la branche descendante interne et le nerfphrènique.

Deux ascendantes, celledu droit latéralei ceile du petit droit antérieur.

Deux internes, pour le grand droit antérieur et le muscle long du cou,

Quatre externes, destinées, la première au slerno-mastoïdien, la seconde au trapèze, la troisième à l'angulaire, la quatrième au rhomboïde.

a. Branehe descendante Interne. — Cette branche, si remarquable par son anastomose avec le rameau descendant du grand hypoglosse, se distribue, comme ce rameau, aux muscles sterno-hyoïdien, sterno-thyroldien et scapulo-hyoïdien. Son origine est multiple. Constamment elle naît par deux rameaux dont l'un émane du second nerf cervical et l'autre du troisième; mais à ces deux rameaux on voit le plus souvent se joindre un ramuseule qui provient de l'arcade des deux premiers neiis cervicaux. — Ces trois rameaux se portent obliquement en bas et en avant cl se réunissent bientôt enunseul quiconstituolabranche descendante interne. — Marchant dans la même direction, celle-ci passe entre le steriio-mastoidienet la veine jugidaire interne, rarement entre cette veine et la carotide primitive, et s'anastumose

vers la partie moyenne du rou avec roxtréiiiité lerminaie de la branche ri ascendante de Thyoglosse. L'arcade qui résulte de cette anastomose a été il écrite précédemment (voy. page 41 i).

//. IVerf plirènlqoe oo dlaphragmatlque. — Cette branche n'est pas

^Cï ulement remarquable par l'importance des fonctions qu'elle remplit ; elle l^^^sl aussi par le long trajet qu'elle parcourt, par l'uniformité du volume ^ ta'elle conserve dans toute l'étendue de ce trajet, et j'ajouterai par son ^3ttrème simplicité.

Origine. — Le nerf diapliragmatique tire son origine du quatrième nerf

C"^&rvical. A ce rameau principal vient se joindre un filet émané de la bran-

olie antérieure du cinquième, et assez souvent un autre rameau plus ténu

<1 lie lui envoie celle du troisième. En se réunissant à angle aigu, ces deux

Ou trois rameaux constituent un petit tronc arrondi qui descend verticale-

ïïieiit au-devant, puis en dedans du scalène antérieur, et qui reçoit quel-

^luefois vers la partie inférieure de ce muscle une quatrième racine partie

ile la sixième paire cervicale. (Fig. 51 i.)

Trajet. — Ainsi constitué, ce nerf pénètre dans la poitrine en passant ontre l'artère et la veine sous-clavières, en dehors du pneumogastrique et du cordon du grand sympathique, longe la veine cave supérieure à droite, croise la crosse de l'aorte à gauche, passe au-devant de la racine des poumons, s'applique au péricarde, sur lequel il est fixé par le feuillet correspondant de la plèvre, et arrive à la face supérieure du diaphragme, où il .se divise en plusieurs rameaux.

Anastomoses. — Dans ce long trajet, le nerf phrénique ne fournit aucune division et s'anastomose avec deux nerfs seulement : le nerf sous-clavier et le grand sympathique.

La branche anastomotique qu'il reçoit du nerf sous-clavier se détache de celui*ci un peu au-dessous du muscle de ce nom, pénètre dans la poitrine en passant au-devant de la veine sous-clavière, et s'unit à lui en formant un angle très-aigu. Cette branche anastomotique peut être facilement suivie chez la'plupart des individus, cependant elle n'est pas constante ; c'est surtout lorsqu'elle manque qu'on voit un rameau se détacher du sixième nerf cervical pour se joindre au tronc du diaphragmatique.

Deux filets unissent le nerf phrénique au grand sympathique. — L'un d'eux, plus élevé, se porte transversalement ou obliquement du premier vers le second, dans lequel il se jette au niveau ou un peu au-dessous de son ganglion moyen ; ce filet manque souvent. — L'autre, que j'ai constamment trouvé, bien qu'il présente des dimensions très-variables, naît du diaphragmatique au-devant de l'artère sous-clavière, contourne la demi-circonférence inférieure de ce vaisseau, et vient se terminer dans le ganglion cervical inférieur ou dans le premier f»anglion dorsal.

Haller .et Wrisberg admettaient en outre que le nerf diaphragmatique

NËVROLOGEE.

térieures el trois anti'i-ipurfs. — Les Irois branches postérieures se Tusinn* iiaDt presque aussitôt coii-stituent un fnisceau qu'on peut considérer comme le centre un l'axe du plexus; c'est de ce faisceau central que naisenl le nerf circonflexe el le nerf radial. — Des trois branches anlérîeurcs, la supérieure el la moyenne obliquement descendantes s'unissent pour former im second faisceau qui donne naissance plus bas au nerf musculo-cutané et à la racine externe du médian. — L'inférieure, trèsvolumineuse et horizontale, fournit la racine externe du même nerf, le cubital et le brachial cutané interne.

L'ensemble de toutes ces branches el anastomoses représente une sorte (le treillage allon^, obliquement dirigé en bas et en dehors ; plus large k son extrémité interne, où sa hauteur est mesurée par celle du renflement eervical de la moelle dont il tire son origine ; étroit k sa partie moyenne, vei*» laquelle viennent converger tous les troncs qui le constituent;

n'ifalai et àr la pr*-

I. Brandie anti-riciin? ilc in Hnquir'mp paire fiervirale qui nrdinairement se réunit i lii sixième avant dp se dîvisrr. — 3. ttrancha nntérieure ite ia iixiènie paire cer>ioi<'. — :i, Brnnclie antérieure de la septième paire cervicaie. — 4. Branche anlêrieure île la liuitiènie paire cenicale. — 5. Branche anlêrieure de la première pain' dorsale. — lî. Origine du nerf snus-clavicr. — 7. Nerf ftrand dentelé liront son origine des cincjuième, sixième el sepliècne paires cervicales. — 8. Kerf sus-scapulaire. — 9. Tronc commun des branrties de l'angulaire et du rliomboide. — 10. Branche supérieure du aouH.4capuIair<>. — il. Branches ihoraciquca niilérieures. — (3. Branche inférieure du sous-scapulairc, — 13. Branche du fritait dorsal. — H. b-aache du grand rond. — 15. Nerf axillaire.. — Ifi. Uratiehe nrcessnire du brar.liial cutané interne. — 17. Nerf brachial culané interne. — IR. Nerf cubit-J. — 19. Nerf médian. — 'ÎO. Nerf musrulor-iilané. ~ 31. Nerf radial.

PLEXUS BRACHIAL. 443

s^élargissant de nouveau en dehors par suite de la divergence des branches qui en parlent.

Rapports. — Dans le trajet qu*il parcourt, le plexus brachial répond successivement : aux apophyses transverses des vertèbres cervicales, au triangle sus-claviculaire, à la clavicule, et au creux axillaire.

A son passage entre les apophyses trausverses, il se trouve placé entre les muscles intertransversaires et les scalènes.

Dans le triangle sus-claviculaire, dont il occupe l'angle interne, ce plexus répond : en arrière, au scaléne postérieur; en avant,' à Taponévrose cervicale profonde, à l'artère cervicale transverse qui le croise obliquement €^l qui s'engage quelquefois dans une de ses mailles, à la veine sousclavière, au muscle omoplat-hyoïdien, au peaucier etàla peau.

Sous la clavicule, le plexus brachial est situé entre le muscle sous-clavier, qui le sépare de cet os, et la partie supérieure du grand dentelé, qui le sépare de la première côte et du premier espace intercostal.

Dans le creux axillaire il est en rapport : par son côté antérieur, avec ^aponévrose coraco-claviculaire, le petit pectoral, le grand pectoral et la peau; — par son côté postérieur, avec l'interstice celluleux qui sépare le ^rand dentelé du sous-scapulaire ; — par son côté externe et supérieur, avec le tendon de ce dernier muscle et l'articulation scapulo-humérale; — par son côté inférieur et interne, avec la seconde côte et le grand «lentelé.

Ses rapports avec Tarte re sous-clavière varient suivant la région qu'il occupe. Entre les scalènes, l'artère est située au-dessous du plexus sur un plan un peu antérieur. Dans la région sus-claviculaire et au niveau de la clavicule, elle est située en avant de la partie moyenne du plexus. Dans le creux de l'aisselle, elle se place au milieu des cordons qui le compostent.— La veine sous-clavière en est séparée supérieurement par le scalène antérieur et dans le reste de son étendue par l'artère correspondante.

Anastomoses. — Le plexus brachial, ainsi que nous l'avons vu, est uni au plexus cervical par un rameau étendu de la quatrième à la cinquième paire. — Ce plexus communique en outre :

1* Avec le ganglion cervical moyen du grand sympathique par un filet qui part-de la cinquième paire.

2* Avec le ganglion cervical inférieur par un rameau qui remonte dans le canal de l'artère vertébrale et qui donne un filet à la première paire dorsale et aux trois derniers nerfs cervicaux.

Distribution. — Les branches qui partent du plexus brachial se divisent en collatérales et en terminales.

Les branches collatérales, indépendamment de celles très-grêles et en nombre indéterminé qui se perdent dès leur origine dans les muscles intertransversaires et les scalènes, sont au nombre de douze :

444 NÉVROLOGJK.

Six qui naisscnl do la parlic supérieure du plexus : la branche du somdavier, celle du grand denteléy celle de Y angulaire j celle du rhombuiide^ïk branche sus-scapulaire et la branche supérieure du sous-scapulaire.

Trois qui naissent de sa partie moyenne : celle du grand pectoral^ celle du petit pectoral et Vaccessoire du brachial cutané interne.

Va trois qui naissent de sa partie inférieure ouaxillaire : celle du grand dorsal, celle du grand rond, et la branche inférieure du sous-scapti-' laire.

Les branches terminales sont au nombre de six : le nerf axUlairey le brachial cutané interne, le musculo-cutané, le médian, le cubital et le radial.

A. — BranchcB collatérales du plexus brachial.

a. — Branches collatérales snpérieitres.

{" Branche da muscle sous-dawler. — C'est la plus petite de toutes

celles que fournit le plexus brachial. Elle naît de la cinquième paire cervicale au niveau de sa réunion h la sixième, quelquefois de cette dernière et même de la septième ; descend verticalement au-devant des troncs qui compo>ent le plexus, et se partap^e au niveau du sous-clavier en deux rameaux : un rameau externe et un rameau interne.

Le rameau externe, en général plus considérable, pénètre perpendiculairement dans le muscle sous-clavier. (Fig. 544.)

Le rameau interne, déjà mentionné, se porte en dedans et se jette dans le nerf phrénique, tantôt au-dessus de la veine sous-clavière, tantôt audesvsous de cette veine. Dans le premier cas, il passe au-devant du musdc scalène antérieur, dans le second au-dessous de la veine sous-clavière, et s*unit au diaphragmatique à angle aigu.

:2° Branche du grand dentelé, ou thoraelque postérieure. — Cette

branche, remarquable par son volume et retendue de son trajet, nait de la partie postérieure des cinquième et sixième paires cervicales, à leur sortie (lu canal des apophyses transverses ; se porte directement en bas, au-devant du scalène postérieur, puis sur les parties latérales du thorax, entre le sous-scapulaire elle grand dentelé, sur lequel elle peut être suivie jusqu'à son extrémité inférieure. — Dans ce long trajet, la branche thoracique postérieure fournit un rameau à chacune des digitations du grand dentelé. Le plus volumineux est celui quelle donne à la partie supérieure du muscle.

3" Branche de ransuiaire. — Elle tire son origine du cinquième nerf cervical, quelquefois du quatrième, ainsi que nous l'avons vu, et dans certains cas beaucoup plus rares, de Tun et de l'autre. Appliquée d'abord sur le scalène postérieur, puis sur Tangulairo, cette branche contourne un peu plus bas le bord inférieur de ce dernier pour s'épanouir sur sa face pro-

BRANCHES COLLATERALES DV PLEXl'S BRACHIAL. Ai5

fonde en un j^nd nombre de rameaux qui lui sont destinés. On voit quelquefois ses dernières divisions se prolonger jusque sur la face postérieure du rhomboïde, dans lequel elles se terminent.

4* Bittaelie eu rhomboïde. — De méuio volume que la précédente et provenant comme elle taiitùt de la quatrième et tantùt de la cinquième paire renicale, elle contourne aussi le scalène postérieur, descend entre ce muscle et Pangulaire, puis s'engage perpendiculairement sous le rhomboïde en se partageant en plusieurs rameaux qui pénètrent dans Tépaisseur de ce muscle. — Il n'est pas rare de voir un ou deux de ces rameaux traverser le rhomboïde pour aller se perdre dans le trapèze.

,V mmmékm — ■ocoyhiirc. — La brunt'he siiS'SCiipulaire, ou branche des muscles sus- et som-êpineiu^ part de Tangle de réunion de la cin({uiènu' et de la sixième paire cervicale. Son volume égale celui de la branche du grand dentelé et surpasse celui de toutes les autres branches collatérales. Sa direction est transversale ou légèrement oblicpn^ en bas et en dehors. A sou point de départ, elle longe le bord supérieur du plexus brachial, s*engage ensuite sous le trapèze^ puis sous le muscle scapulo-hyoïdien ; pénètre dans la fosse sus-épineuse en passant au-dessous du ligament coracoidien, tandis que t*artère et la veine sus-scapulaires passent au-dessus ; traverse cette fosse, contourne le bord antérieur de l'épine de ronioplalc, et descend dans la fosse sous-épineuse, où elle se termine.

Dans le trajet qu'il parcourt du plexus brachial à Tomoplate, le neri smsscapulaire ne fournit aucune branche. Parvenu dans la fosse sus-épineuse, il donne un ou deux rameaux au muscle sus-épineux. Après avoir contourné répiné de Fomoplate, il se divise en plusieurs branches inégah^s et divergentes, qui se terminent exclusivement dans le sous-épineux. (Kig. r>8().)

r>* BroBcko mpérlearo ém oopo^ocayloire. — Elle est quehpiefois double et en général assez grêle. Née de la partie postérieure du plexus brachial, elle se porte en bas et eu dehors, et se jette après un court traj(*t dans le lK)rd supérieur du muscle sous-scapulaire.

b. — Branches c4>Uatérales moyennes du plexus brachial,

i" Bi«aclM ém groad pcctorol, o« groade thorMlqoc antérieure. — -

Cette branche émane de la partie antérieure du pl(*xus brachial, au niveau du muscle sous-clavier. Elle passe au-devant de la veine sous-davière, (lournit au-dessous de cette veine un rameau ipii s^iiu'line eji arrière pour s'anastomoser avec la branche du petit pectoral ; puis, continuant à descendre, arrive sous la face profonde du grand |)ectoral, où elle s'épanouit en un grand nombre île rameaux exclusivement destinés à ce muscle.

t^ Broaoho ém petit pcetorai, oa petite thoroelqae antérieure. —

Coiume celle du grand pectoral, elle vient du tronc que composent parleur

âtë

NÉVBOLOfilE.

fusion la cimiuiëmc el la sixième paire cervicale, quelquefois aussi de 1 se|>tiènie el même île là huitième paire. Elle pssp en arrière de l'arUf sous-clavière, au-dessous de laquelle elle s'anastomose avec le rarneBU qu lui euvoie la grande thuracique antérieure, el Torme ainsi une umde qi einlirasse obliquement cette artère. De la convexité de cette arcade tourna en 1)HS et en dehors, on voit partir deux ordres de rameaux. Les uns, plu superlifiels, pénètrent entre le pelil et le grand pectoral, pour s'applîqut à la face profonde de ce dernier el se perdre dans son épaisseur. Les autn s'engagent sous le petit pectoral, dans lequel ils se consument ; l'un d'eu le traverse ordinairement et vient se terminer dans le grand pectoral. 'S- BtWMbe BMwWMlre ém ncH brMblal Mtané ImUwm». -~ GeU

branche longue, grêle et parallèle au nerf brachial cutané Interne avec le

- Branchet colliiléraUi du plr.Tiu bfachial iil'nprùs

hjlïld).

1 . Arcade Taniiéi' |iai' 1' brini'lii- itcicendante inbTiii |ihnriij(|uf. — -l. Brandie aiilivi'urc de la Nxiùllii' p-iirr ciiTitHlc. — 7, H. BriinrliL' m dorsale. — <J. 'J. Rameau di

de la tirancliG do«»!ndmitc de rhvpuglusv avec li ci^rTicul. — i. \prr|iiH'uinugaïtrique. — 3. >'er de In eriKtuiime paire vervjcale. — 5. Brancb •rvirale. — l>. Bruiclie aniérieùrp dr lu sepliènii^ pain irii'iire di' lu liiiiliiini- (lain- cei-vicHle rt fireiliièrt! |iair> iiuijcte wui^lavior, — 10. NitT du liraiid dciileÛ. —

BRANCHES COLLATRRALIlS DU PLEXUS BRACHIAL. ha!

quel elle s*ana$toinose, se distribue «lussi exclusivement à la peau du membre supérieur. Elle provient de la partie postérieure du troue formé |Mir la dernière paire cervicale et la première dorsale. Située d*abord en arrière de Tarière et de la veine sous-clavières, sur la partie supérieure du ^and dentelé, puis au-devant des tendons du (rrand dorsal etdug:rand rond, la branche accessoire s'engajje plus bas entre l'aponévrose brachiale et les téguments de la partie interne du bras, sous lesquels elle peut être suivie jusqu'au voisinage du coude.

Dans son trajet, cette branche s'anastomose: 1"* par sa portion axillaire avec le rameau perforant des deuxième et troisième branches intercostales; t par Tune de ses ramifications terminales avec la branche épitrochléenue du brachial cutané interne.

Les rameaux assez nombreux que fournit celte branche, bien c(ue d'uiu^ ;rrande ténuité pour la plupart, se distribuent surtout à la partie interne de la peau du bras. Les plus élevés donnent en outre quelques ramifications qui se portent en avant; les inférieurs, plus multipliés, contournent l'aponévrose brachiale pour devenir postérieurs.

c. — Branches coHatêvales inférieures du plexus brachial.

1** BrmMlM dagrasd dorsal. — Issue tantôt de la partie postérieure du plexus brachial, tantôt du nerf axilliire, elle descend presque verlicaleiiieiit entre le sous-scapulairv; et le grand dentelé, en arrière de la branche qui appartient à ce muscle, s'applique à la face profonde du grand dorsal et se partage en plusieurs rameaux qui st.* perdent dans son épaisseur.

:2' Braaclie do gnuid rond. — Sou origine n'est pas moins variable t|ii<' celle du grand dorsal. Lorsqu'elle n*émane pas directement du plexus brarliial, elle se détiiche aussi du nerf axillaire. Celle branche chemine entre le grand dentelé et le sous-scapulaire. Parvenue au bord inférieur du jrniiid rond, elle le contourne pour atteindre sa face interne, et pénètre ilans le nmscle en se divisant en plusieurs rameaux.

•{' BimaelM Inléricare dn •oas-scapakiire. — Des trois branches collatérales inférieures, c'est celle «pii offre le plus de variétés. Klle peut être unique, double et même multiple, f^orsqu'elle est unique, elle a pour point de départ le plexus brachial, ou bien le nerf axillaire, (mi la branche du

"• Mit!' du ^lainl }itMl<H'al. doiiiiaiil un fUrl qui nu >*au:istouii»( r \i\vv («'lui du |m*UI |»ect«iral. — li Nrrf >us-!ica|»ulain' s*cii{(ageaiil »ous Ir ii^auirut nuacoïdion. III. Nerf <*** pt'til p«'ctoral. — I i. Fil«'l qu'il rcrdit du uiTf du grand poctoral. - IT». Hrauclu'

nfériourc du suu>-;*rapulain'. - II». Norf du ç,\M\i\ rond. 17. Nr'if rlu grand dorsal. — iîi. RraïK'lH' arcr'»»«*«»in* du brachial rulaur inli'ru*'. - 10. Anastomose d«; ct'Ur t>ranch« avec W rameau perforant du S(>roiid nerf intrrrostal. iO. Raim^audelabraiielir .troessoire du niTf hrarhial cutané interne. — il Nerf brarliial rulané iiiti'rnr. - it» ^•■rf cubital. — "iy. Ncrt" médian, —il. N«'rrnmî»culM-culant*. — iô. Nerf radial

NfiVUOLOGIE,

gruiul dorsiil ; lorsqu'elle est iloulikt uu tri|ilt% elle part de ilctix (m troncs iliiïêrenlii. QucU (]ue soient xoii oriKiric et le nombre tle ranieaii^ dont fal\fi brniiclic se cojn|)i)so, sou trHJet est toujours exlréiiiciiieiil eourt». elle pénètre presque imméd iule ment d»u$ la piirtion inférieure du scapiilaire et :>;■ ramifie de ba^ en haut (l;ins les diver-i l'aisceaux qui If constituent.

Nous avuusvu que les l'aisccanx supérieurs île ccmusci« sontaninii une aiitrcbranchevenup de la partie supérieure du plexus briicliiKl ; itreçej^ doue constamment ilcuv bninL'li(r<i, souvent trois elqueli)m'rois cjuatre,

Nrrr a;illlalrr.

Le nerf luiUaire uu r.iri-.otiflexi', si reinanjuablL- par son euroulemea autour dp rcxlréinité supérieure de l'huménis, se détache h la partie posta Heure et inférieure du |>lexu8 brachial, d'un tronc qui lui est commtt avec le nerf nuliiil ut la branche inférii^ure du sous-senjmtaire. A{>plii|a à son origine sur le tendon /le ce muscle qui le sépare dt- l'arliculalioD A l'épaule, il répond un peu plus bas à son bord inférieur, qu'il conluurne,«|