C. — Moairemeiitii de l'artlealiitioii «eapalo-hamérale

L'ariiculation scapulo-humérale est remarquable par l'étendue, la variété, la rapidité, la fréquence de ses mouvements ; aucune autre ne saurait lui être comparée sous le rapport de la mobilité. Les deux os qui contribuent à la former sont également mobiles Tun sur Tautre. Mais le plus habituellement c'est Thumérus qui prend son point d'appui sur l'omoplate.

L'humérus peut se porter en avant et en arrière, en haut et en bas, et dans toutes les directions intermédiaires. Il offre en outre un mouvement de circumduction très considérable, et un mouvement de rotation.

Les mouvements antéro-postérieurs correspondent aux mouvements de flexion et d'extension du membre abdominal. Le membre thoracique se fléchit donc lorsqu'il se porte en avant, et s'étend lorsqu'il se porte en arrière. Dans ces mouvements, l'extrémité supérieure de l'humérus tourne autour d'un axe horizontal, passant par le centre de la grosse tubérosité de l'humérus d'une part, et le centre de la cavité glénolde de l'autre.

Dans le mouvement en avant, ou mouvement de flexion, la partie supérieure du col anatomique de l'humérus se dirige en arrière. La petite tubérosité, qui était tournée en avant, devient supérieure et finit par rencontrer le bec de l'apophyse coracoïde. — Le ligament capsulaire subit une torsion. Les muscles sous-scapulaire et sous-épineux en s'allongeant, contribuent à limiter le mouvement.

La flexion du bras présente, du reste, deux degrés qu'il importe de distinguer. — Dans le premier, il décrit un arc de 410 à 120 degrés. L'humérus seul se déplace. — Dans le second, l'arc parcouru peut s'élever jusqu'à IGO. Mais alors l'omoplate tourne autour d'un axe transversal, et l'arc s'agrandit de tout l'espace que parcourt cet os.

Le mouvement en arrière, ou mouvement d'extension, est beaucoup moins étendu que le précédent : il ne dépasse pas 30 à 40 degrés. Parmi les muscles qui s'attachent à l'os du bras, il n'en est aucun qui ait pour attribution spéciale de l'attirer directement en arrière. Le faisceau postérieur du deltoïde seul peut lui communiquer une impulsion dans ce sens; mais il ne lui imprime qu'un faible déplacement, son action se trouvant paralysée par le faisceau antérieur du même muscle qui se tend alors très fortement, et qui arrête le mouvement à son début.

L'extension du bras s'accompagne de phénomènes opposés à ceux qui se montrent pendant la flexion, ils sont beaucoup moins accusés.

Le mouvement d'abduction, bien que très étendu, l'est un peu moins cependant que celui de la flexion. L'épaule, peu mobile dans ce sens, n'y

632 ARTHROLOGIE.

prend qu'une très faible part. L'angle que forme alors le bras a?ee les parois du tronc mesure assez bien l'espace qu'il parcourt.

Dans ce mouvement, l'humérus bascule autour d'un axe antéro-poslérieur qui traverse son col chirurgical. Ses deux extrémités se portent par conséquent en sens inverse : l'inférieure s'élève et la supérieure s'abaisse. La tète humérale glisse de haut en bas sur la cavité glénolde : sa partie la plus déclive, qui seule répondait à cette cavité, l'abandonne pour entrer en contact avec le ligament capsulaire qu'elle soulève, en sorte qu'elle vient faire saillie dans le creux de l'aisselle. Sa partie la plus élevée, qui était sous-jacente à la voûte acromio-coracoîdienne, prend la place de celle qui précède. Le col anatomique se dirige en dedans, puis en dedans et en bas ; et lorsque le mouvement est porté à son extrême limite, la grosse tubérosilé, se renversant en quelque sorte, s'applique au rebord de la cavité glénoïde. Dans cette altitude, si une chute a lieu sur le coude, l'humérus se transforme en un levier du premier genre qui a pour point d'appui le rebord de la cavité. Le corps de l'os représente le bras de la puissance; la partie inférieure et interne du ligament capsulaire, extrêmement tendue, résiste aux efforts de la tète humérale qui la soulève. Quelquefois cependant elle cède en se déchirant plus ou moins largement ; dans ce cas. Thumérus, poursuivant son mouvement de bascule, vient s'appliquer au bord inférieur de l'acromion. La grosse tubérosité abandonne son point d'appui ; toute l'extrémité supérieure glisse obliquement sur la cavité glénolde, et la tête humérale vient se loger sur son côté interne, au-dessous de l'apophyse coracolde. Tel est le mécanisme le plus habituel des luxations en dedans, mécanisme qui a été bien exposé par Malgaigne.

Vadduction n'est que le retour du membre supérieur à sa direction verticale. Les phénomènes qui se passent dans ce mouvement sont donc diamétralement opposés à ceux qu'on observe dans le précédent.

Le mouvement de circumductioUy très étendu en haut et en avant, l'est beaucoup moins en bas et en arrière. La base du cône que décrit l'humérus, ou la totalité du membre, ne regarde donc pas directement en dehors, mais en dehors, en avant et en bas.

La rotation se fait de dedans en dehors, et de dehors en dedans, autour d'un axe qui paraît s'identifier avec celui de l'humérus. — Dans la rotation en dedans, la tête humérale glisse d'avant en arrière sur la cavité glénoïde. La tubérosité antérieure se rapproche du bord inferne de celle-ci, et du sommet de l'apophyse coracolde; la partie interne de la capsule se relâche ; le muscle sous-scapulaire se raccourcit. Du côté opposé, ce sont des phénomènes inverses : la tubérosité externe s'éloigne de l'acromion et devient antérieure; la capsule se tend; les muscles sous-épineux et petit rond s'allongent en s'enroulant sur l'extrémité

ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 633

supérieure de Tos. — Dans la rotation en dehors, on voit au contraire ces derniers muscles se raccourcir, ainsi que la partie sous-jacenle de la capsule, tandis que la partie interne de celle-ci et le muscle sous-scapulaire s'allongent en raison directe de leur raccourcissement.

Ces deux mouvements sont très limités ; mais la rotation en dehors Test beaucoup plus que la rotation en dedans. L'un et l'autre sont limités surtout par le muscle rotateur du côté opposé qui, après s'être un peu allongé, réagit contre son antagoniste, dont il égale la puissance. — La rotation se combine souvent avec les mouvements de flexion et d'abduction. Elle est quelquefois utilisée dans les luxations sous-coracoîdiennes pour ramener la tête de l'humérus dans sa situation normale.

§ 3. — AUTICULATION HUMÉRO-CUBITALE.

Préparation, — 1* Diviser transversalement, un peu au-dessus de Parliculation, les muscles biceps et brachial antérieur, puis disséquer leur tendon on les renversant du côté de Tavant-bras, pour découvrir le ligament antérieur de l'articulation, t* Isoler les muscles qui se fixent à la tubérosité interne de Fos du bras, et les enlever complètement en procédant avec ménagement, afin de laisser intacts les ligaments latéraux internes, auxquels ils adhèrent sans se confondre cependant avec eux. 3" Enlever également tous les muscles qui viennent s'insérer à la tubérosité externe, à rexception du court supinateur. 4" Détacher ensuite celui-ci de bas en haut, puis faire disparaître fascicule par fascicule son tendon, en procédant des parties superficielles vers les parlies profondes, et en usant pour cette partie de la préparation d'un instrument bien tranchant. 5" Diviser et renverser de haut en bas le muscle triceps, en conservant seulement son tendon, et en ménageant la synoviale à laquelle il adhère, mais faiblement.

L'articulation du coude, ou huméro-cubitale, est une articulation trochléenne.

Trois os concourent à la former: l'humérus supérieurement, le cubitus et le radius inférieuremenl. Ces os sont unis par cinq ligaments que consolident des muscles puissants et nombreux. Les muscles forment une enveloppe complète à l'articulation. Les ligaments ne recouvrent que sa partie antérieure et ses parties latérales ; une large synoviale revêt leur surface interne.

A. — Sarfarea artienlaireii.

L'extrémité inférieure de l'humérus, aplatie d'avant en arrière et très étendue de dedans en dehors, n'est cependant pas transversale. Sa face antérieure s'incline en dedans ; son extrémité interne, représentée par l'épitrochlée, se dirige un peu en arrière. Son grand axe prolongé viendrait effleurer la partie postéro-latérale du tronc à la manière d'une

ARTIÎROLOGIE.

laiifi;enle: disposition qui permet h l'avant-brasdese porter au-devanl du thorax, et h la nriain de s'élever naturellement et sans effort jusqu'à l'orifice buccal. — Sur cette extrémité, on remarque de dedans en dehors: i" la trochlée ou poulie par laquelle Thumérus s'articule avec le cubitus; 2^ en dehors du bord externe de cette trochlée, une rainure, et plus loin le condyle de l'humérus, qui s'unissent l'une et l'autre avec la lête du

Fie. 239.

F!C. 238. FiG. 24().

Articulation huméro-cubitale ; surfaces articulaires.

FiG. 237. — Trochlée et condyle de Vhuméi'us. ^ 1. Trochlée. — 2. Son bord interne, mince et tranchant. — 3. Son bord externe. — 4. Condyle. — 5. Sillon qui le sépare de la trochlée. — 6. Cavité coronoïdienne. — 7. Dépression située au-dessus du condyle. — 8, 8. Coupe de la synoviale. — 9. Ligament latéral interne. — iO. Ligament latéral externe.

FiG. 238. — Grande cavité sigmoide et cavité glénoïde de la tête du radius. — 1. Portion olécrànienne de la grande cavité sigmoïde. — 2. Portion coronoïdienne de cette cavité. — 3. Crète mousse qui répond à la gorge de la partie humérale. — 4. Cavité glénoïde de la tête de l'humérus. — 5, 5. Coupe de la synoviale. — 6. Ligament latéral interne. — 7. Ligament latéral externe. — 8. Ligament annulaire de Tarticulation radio-cubitale supérieure. — 9. Tubérosité bicipitale du radius. —

ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. «35

radius. Toutes ces parties sont recoiiverles (run seul el même cartilage se terminant en haut sur le bord inférieur des cavités olécrânienne et corono'idienne. C'est au niveau du bord externe de la poulie huniérale que ce cartilage atteint sa plus grande épaisseur.

L'extrémité supérieure des os de Tavant-bras présente, pour cette articulation, la grande cavité sigmolde du cubitus et la tête du radius. — La première, concave de haut en bas. un peu convexe de dedans en dehors, correspond à la poulie humérale, à laquelle elle ne s'applique exactement que dans la demi-flexion. Elle comprend deux facettes, Tune postérieure, verticale ou olécrànienne ; l'autre antérieure, horizontale ou coronoldienne, séparées par un sillon transversalement dirigé. Celuici est peu sensible à l'étal sec, où il se trouve à peu près sur le môme niveau que les facettes ; mais à l'état frais, le cartilage qui tapisse les facettes s'arrétanl sur ses bords, il devient plus prononcé. Sa partie moyenne est la plus étroite; h mesure qu'on se rapproche de ses extrémités, il s'élargit, puis se termine en dedans et en dehors par une petite dépression de forme pyramidale et triangulaire, toujours plus accusée sur l'extrémité interne où elle est transformée en trou par une bandelette fibreuse. Chacune de ces dépressions est occupée par un peloton celluloadipeux de même forme et très mobile, comblant le vide compris entre les deux facettes. — Au niveau de l'arête qui sépare la grande cavité sigmolde de la petite, le cartilage se modifie ; il devient fibro-cartilagineux el très souple, en sorte que, sur ce point, où trois surfaces articulaires se trouvent en contact, il se moule sur les deux autres, et la contiguïté des trois surfaces reste ainsi toujours parfaite.

La surface articulaire de la tête du radius se compose : l"* d'une partie externe déprimée et beaucoup plus grande : c'est la cavité glénoide qui reçoit le condyle humerai ; 2" d'une partie interne, représentant un croissant dont la concavité se dirige en dehors. Ce croissant répond à la rainure qui sépare le condyle humerai de la trochlée. L'une et l'autre sont recouvertes par un cartilage qui se continue avec celui du pourtour de la tête radiale.

10. Large empreinte rugueuse de figure triangulaire sur laqueUc s'insère le tendon du muscle brachial antérieur.

Fio. 239. — Coupe verticale de l^ariiculalion au niveau de la trochlée humérale, — 1. Coupe de la trochlée. — 2. Lame mince qui sépare la cavité coronoïde de la cavité olécrànienne. — 3. Coupe de Textrcmité inférieure du corps de Thumérus. — 4. Cavité olécrànienne. — 5. Extrémité supérieure du cubitus. — 6. Olécrâne. — 7. Apophyse coronoïde- — 8, 8. Interligne articulaire décrivant une courbe circulaire presque complète, interrompue seulement au niveau de la lamelle qui sépare les cavités coronoïde et olécrànienne.

FiG. téO. — Coupe transversale de l'articulation au niveau de la trochlée hume^ raie. — i, 1. Trochlée humérale. — 2, 2. Olécrâne dont la surface articulaire s'emboîte avec la partie postérieure de la trochlée. — 3, 3. Interligne articulaire.

636 ARTIIROLOGIE.

B. — nojcmi d'nnloB et «jncvlale.

Les ligaments de l'articulation huméro-cubitale, au nombre de cinq, peuvent être distingués, d'après leur situation, en antérieur et latéraux.

a. Le ligament antérieur est large, mince et composé de plusieurs faisceaux qui suivent une direction différente. Il s'attache, en haut : 1" sur le contour de la cavité coronoîdienne ; t* au-dessus de la dépression qui surmonte le condyle de l'humérus; [V en dedans, à la partie interne de la trochlée humérale; 4" en dehors, à la partie antérieure de la tubérosité externe. De ces diverses insertions, il se porte en bas, en se rétrécissant, et vient se fixer : d'une part, sur la partie externe de l'apophyse coronoïde, immédiatement au-devant de la petite cavité sigmoïde; de l'autre, sur l'extrémité antérieure de l'anneau fibreux, dans lequel tourne la tête du radius. — Ce ligament est recouvert, sur toute son étendue, par le brachial antérieur, dont quelques fibres s'insèrent sur sa moitié inférieure, en sorte qu'au moment où il se contracte, et où les deux facettes inférieures remontent sur la surface articulaire de l'humérus, celle-ci est aussi attirée en haut.

Toutes les fibres qui constituent le ligament antérieur convergent vers le bord antérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus. Les moyennes se portent verticalement en bas, les internes en bas et en dehors^ les externes en bas et en dedans. Considérées au point de vue de leur dirertion, elles se divisent donc en trois ordres.

Les moyennes ou verticales, beaucoup plus nombreuses et plus résistantes, forment des faisceaux très distincts au-devant de la cavité coronoîdienne ; mais ces faisceaux se confondent en descendant.

Les fibres internes se partagent en deux faisceaux. Les plus élevées, obliquement descendantes, naissent en dedans de la cavité coronoîdienne et viennent s'attacher sur l'extrémité antérieure de l'anneau fibreux destiné à la tête du radius. Les inférieures proviennent de la partie antérieure de la tubérosité interne; elles passent au-devant de la trochlée, et suivent une direction presque horizontale pour aller se fixer le même point que les précédentes.

Les fibres externes viennent de l'épicoudyle. Elles se confondent, en sur bas. avec celles du ligament latéral externe antérieur.

Les ligaments latéraux, situés en dedans et en dehors de l'olécràne, sont formés chacun de deux faisceaux. Ces deux faisceaux diffèrent : 1° par leur situation : l'un est antérieur et superficiel, l'autre postérieur et profond; 2" par leur direction : l'un est vertical, l'autre oblique; 3" par leur forme : l'un est un cordon aplati, l'autre est rayonné; 4° par leur usage : l'antérieur se tend dans l'extension, et le postérieur dans la

ARTICULATION IIUMERO-CUBITALK.

llexion. Il convient donc de ne pas les confondre. Nous admettrons, par conséquent, deUx ligaments internes et deux liçjainenls externes.

b. Le ligament interne antérieur ou superficiel offre la forme d'un cordon un peu aplati. Sa direction est verticale. Il s'attache : en haut, à la partie antérieure et inférieure de Tépilrochlée; en bas, à un tubercule situé en dedans de l'apophyse coronoïde, sur le prolongement du bord interne du cubitus. Quelques-unes de ses fibres viennent s'insérer sur ce bord. — S:i face interne est recouverte par le tendon du fléchisseur superficiel des doigts qui lui adhère assez fortement, mais dont on peut cependant le détacher sans entamer ni l'un ni l'autre. — Sa face externe ou profonde recouvre le ligament postéro-interne. — Son bord antérieur répond aux fibres inférieures et internes du ligament antérieur, qui ne s'en distinguent que par la différence de leur direction et de leur inser-

FlG. 2il. — Articulation du coude, ligament antérieur.

FiG. 2il. — 1. Exlrémitr* inférieure de rhiiniérus. — 2. Épitrochlt'c. — 3. SaiUie du bord interne de la trochléc huniérale. — 4. Saillie formée par la télé du radius. — 5. Fibres verticales du ligament. — 6. Fibres obliques de ce ligament. — 7. Ses flbres transversales. — 8. Faisceau antérieur du ligament latéral interne. — 9. Faisceau antérieur du ligament latéral externe. — 10. Cubitus, — 11. Radius. — 12. Tendon du biceps. — 13. Ligament de Weitbrecht.

638 AIlTimOLOGlE.

lion. — Son bord postérieur se conlinue avec une lame fibreuse 1res mince qui recouvre le ligament postéro-interne.

c. Le ligament postéro-interne, situé au-dessous et en arrière du précédent, est beaucoup moins épais et moins solide que celui-ci. Il s'attache, par son sommet, au-dessous et en arrière de l'épitrochlée et, par sa base demi-circulaire, à toute l'étendue du bord interne de Tolécràne. Les faisceaux très accusés qui le constituent affectent une disposition rayonnée. Une lame fibreuse, très mince, le recouvre et le sépare du nerf cubital. — Celle lame est formée de fibres arciformes peqieadiculaires à celles du ligament. Elle s'attache, en avant, au bord postérieur du ligament latéral interne superficiel, et se perd, en arrière, sur la synoviale. En bas, elle passe transversalement sur le sillon creusé entre les facettes olécrânienne et coronoîdienne, et transforme Textréuiité interne de celui-ci en un trou de :2 à 4 millimètres de diamètre, de figure ovalaire, rempli par un peloton cellulo-adipeux très mobile. Au niveau de cet orifice, le ligament postéro-interne s'insère directement sur les fibres arciformes.

(l. Le ligament latéral externe antérieur adhère étroitement au tendon du court supinateur. Après avoir enlevé ce tendon, on peut voir que ses fibres rayonnent de haut en bas, et (|u'elles embrassent tout le

FiG. tVi. — Ligaments lalèratLu internes de l'articulai ion du coude.

1. Tubérosité interne de Thumérus. — 2. Olécrâne. — 3. Apophyse coronoïde. — 4-. Tubercule de cette apophyse. — 5. Tôte du radius recouverte par le ligament annulaire qui Tunit au cubitus. — 6. Ligament latéral interne antérieur étendu de Pépi* trochléc au tubercule de l'apophyse coronoïde. — 7. Partie de ce ligament qui s'attache au bord interne de l'apophyse coronoïde. — 8. Faisceau qui s'étend du même ligament au ligament annulaire du radius. — 9. Ligament latéral interne postérieur, ou rayonné, situé sur un plan plus profond que le ligament latéral interne antérieur et en partie recouvert par celui-ci ; il s'étend de Tépitrocliléc au bord interne de l 'olécrâne. — 10. Fibres urciformes recouvrant la base de ce ligament. — 11. Trou que ces fibres contribuent à former ; il renferme un peloton adipeux, mobile, qui se continue avec un peloton plus considérable situé dans l'articulation.

AHTICULATION HUMÉRO-CLBITALE. 639

ii^ameul aimuiaire du radius dans l'épaisseur duquel elles se terminent.

— Le sommet du ligament se fixe à la partie inférieure de Tépicondyle. Ses fibres postérieures forment une bandelette qui se porte en bas et en dedans, et qui vient s'attacher en arrière de la petite cavité du cubitus.

— Ses fibres antérieures constituent une autre bandelette qui contourne le ligament annulaire, en passant au-dessous de celui-ci pour aller s'insérer en avant de la petite cavité sigmoïde. Les fibres moyennes, peu nombreuses, descendent presque verticalement; elles se perdent à des hauteurs différentes dans le ligament annulaire.

Par sa face externe ou superficielle, ce ligament adhère de la manière la plus intime au tendon du court supinateur, tendon qui en fait pour ainsi dire partie, et qui en accroît beaucoup l'épaisseur et la résistance. Son bord antérieur est parallèle aux fibres correspondantes du ligament antérieur. — Son bord postérieur répond au ligament postéro-externe.

e. Le ligament latéral externe postérieur ^ un peu plus faible que le précédent, présente une figure irrégulièrement quadrilatère. Sa direction est oblique de haut eu bas et d'avant en arrière. Il s'attache : en haut, à la partie postérieure de la tubérosité externe; et en bas, au bord externe de la facette olécrànienne. Les faisceaux qui le composent sont

FiG. 243. — Ligaments latéraux externes de L'articulation du coude.

i. Tubérosité externe de rhumérus. — 2. Olécrâue. — 3. Tête du radius, recouverte par le ligament annulaire. — 4. Ligament latéral externe antérieur. — 5. Fibres antérieures de ce ligament. — 6. Fibres postérieures du même ligament, formant un faisceau particulier qui vient s'attacher en arrière et au-dessous de la petite cavité sigmoïde du cubitus. — 7. Ses fibres moyennes, peu nombreuses et très déliées. — 8. Ligament latéral externe postérieur. — 9. Faisceau principal du ligament annulaire naissant du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde. — 10. Ligament de Weitbrecht, dont on entrevoit seulement le bord supérieur. — 11. Lamelle cellulo-fibreuse à travers laquelle passent les vaisseaux interosseux. — 12, 12. Ligament interosseux, dont les fibres s'étendent obliquement du radius au cubitus. — 13. Faisceau, ordinairement très fort, composé de flbrcs obliquement étendues du cubitus au radius.

640 ARTIIROLOGIE.

parallèles. Inférieureuieiit, ils s'écartent au niveau du sillon compris entre les deux facettes de la grande cavité sigmolde, et laissent voir un peloton adipeux mobile, situé à l'extrémité de ce sillon.

Au-dessus des deux ligaments qui précèdent, on remarque encore, sur la partie postérieure de l'articulation, quelques faisceaux fibreux, peu accusés, les uns obliquement, les autres verticalement dirigés.

Synoviale. — En avant, cette membrane revêt la face profonde du ligament antérieur. Au-dessus de la cavité coronoïdienne, elle se réfléchit et tapisse toute sa cavité, ainsi que la dépression située audessus du condyle ; un repli sépare la première de la seconde.

En bas et en dehors, la synoviale se prolonge sur le ligament annulaire du radius, le dépasse inférieurement de 4 ou 5 millimètres, puis se réfléchit alors pour venir se fixer sur le pourtour de la tête du radius et de la petite cavité sigmolde du cubitus. De cette réflexion résulte un cul-de-sac circulaire qui prévient l'effusion de la synovie.

En arrière et en bas, elle se réfléchit autour des pelotons adipeux situés aux deux extrémités du sillon transversal de la grande cavité sigmoïde. Ces pelotons, de forme conoïde, jouissent ainsi d'une grande mobilité ; ils s'éloignent l'un de l'autre dans la demi-flexion, la grande cavité sigmoïde s'appliquant alors parfaitement à la poulie humérale; ils se rapprochent au contraire dans l'extension, la première ne s'appliquant plus à la seconde que par ses extrémités, et toutes deux laissant au niveau de leur partie moyenne un vide que les deux pelotons viennent remplir.

En haut et en arrière, la membrane synoviale est extrêmement làclie. Le muscle triceps qui la recouvre s'insère sur elle pai* quelques fibres, et contribue à la maintenir toujours à une certaine hauteur au-dessus du bec de l'olécrâne.