C. — Synoviales des (enéoiu néclilsseurs

< jnq gaines synoviales sont annexées à la portion palmaire des tendons il'-chisscurs. La première s'étend de la partie externe de Tanneau carpicn à 1.1 phalangette du pouce; la seconde, de la partie interne de cet anneau à la {•halangctte du petit doigt. Les autres appartiennent aux trois doigts moyens fi ne remontent pas au delà de la tête des métacarpiens.

il e\iste^ en un mot, deux synoviales carpo-phalangiennes qui offrent une «li-iposilion très-différente, et trois synoviales phalangiennes offrant, au coutraire, une disposition semblable.

i^ Synoviale carpo-phalangienne externe,

KUe remonte à i centimètre au-dessus du ligament annulaire antérieur, et ^e termine à l'union de la première avec la seconde phalange du pouce. M longueur moyenne est de il centimètres. Celte synoviale atteint sa plus .'rande capacité au niveau de l'anneau carpien; elle est un peu plus étroite supérieurement, et très-effilée dans sa moitié inférieure. On peut lui con- ^id♦^^e^ une partie viscérale et une partie pariétale.

\a portion viscérale entoure le tendon du long fléchisseur du pouce ' iiquel la synoviale externe est spécialement destinée, tendon qu'elle ratla- • he au faisceau commun par une sorte de pédicule ou de mésentère s'étenfiint à toute sa longueur, ou bien à une partie seulement de celle-ci.

L.i portion partV(a(e s'étale sur toutes les parties voisines. Elle présente f^uatre parois, dont il importe de connaître le trajet et les connexions.

La pai'oi antérieure très-étroite répond : au-dessus de l'anneau carpien, à 1 aponévrose de l'avant-bras, dans l'intervalle compris entre les tendons du zrand et du petit palmaires ; au niveau de l'anneau, au ligament annulaire •iu carpe auquel elle n'adhère que faiblement, et seulement dans l'espace q;n s'étend de son bord externe au nerf médian ; dans la paume de la main, I Ttipposant et au court fléchisseur du pouce.

La paroi po2?térieure est en rapport : en haut, avec l'articulation radio urpienne; plus bus, avec le scaphoïde, le trapèze et le trapézoïde; inféri'tirement, a\ec le muscle adducteur du pouce.

La paroi externe décrit une courbe dont la concavité embrasse, par sa partie moyenne, la saillie du trapèze. Elle est en rapport : au-dessus de l'anneau, avec un peloton adipeux très-épais qui la sépare de Tartère radiale; •lu niu'au de l'anneau, avec la paroi interne du conduit dans lequel glisse le tendon du grand palmaire , paroi à laquelle elle adhère d'une manière intime; au-dessous, a>ec le court fléchisseur du pouce.

La paroi interne, moins longue que la précédente, adhère d'avant en irrirre. par sa portion carpienne : i® A la paroi externe de la synoviale

oppotée, à laquelle elle B'adouc au devant du ncrr médian; 3* au < ' externe de ce nerf, en arrière duquel on la voil auiii quelquefoir >■'»; : quer de nouveau à la mâme synoviale; 3* au cOté externe du leodon il'index; â" enfin k la synoviale carpo-pbalangienne interne. Il suit d' rapports que lei sj^oviales carpo-phalaugiennes coDElituent, par leur a. ~ tement au niveau du poignet, deui cluiaoni verticales : l'une anl>^rir .trèt^lroite, dont l'eiislence n'est pas constante; l'autre postérieure, t: large et très-longue, répondant, par son bord antirieur, au fai?4<tj ' tendons fléchisseurs, et par le postérieur & l'interligne articulaire qui - ; le grand os du scaphoïde et du trapéioîdc. Celte dernière cloivui h- ■ très-bien lortqu'aprés avoir transversalement divisé tous les tenJmi- . dessus du poignet, on les soulève en les reportant vers la paume di- la mi C'est par ces cloisons qu'arrivent les vaisseaux et les nerfs destiner i . masse des tendons, principalement par la postérieure dans laquelle • h- .nent un très-grand nombre d'artérioles, de veinules e1 de rarailio' nerveuses. — La cloison antérieure est remarquable par la présence i,. son épaisseur du nerf médian. Lorsqu'elle n'existe pas, c'est-A-<]ire l"r^ . les deux synoviales n'arrivent pas jusqu'au contact, le tronc Derieu\ r -' libre entièrement, et se trouve alors en rapport immédiat avec le ligsmannulaire.

Au-dessus et au-dessous de ce ligament, la synoviale externe préwoit . repli vertical et transversal, comparables, par sa forme, aux replis tii^ laires, mais différant de ceux-ci par la facilité avec laquelle ili peutf.' dédoubler. Os replis semi-lunaires ont pour usage de bvoriaer I all^ri.-ment de la séreuse, et de prévenir les tiroiUements auxquels pu(j>i l'exposer le Jeu des muscles et l'extension forcée du pouce. 3* Si/noviaU carpo-phalangieimê inltnu.

Elle commence au devant de la tête du cubitus, s'engage dans la:. r.-. carpien où elle s'étale, d'une port sur sa paroi interne, de l'aulr«- -u: •■ faisceau des tendons fléchisseurs en s'avan^anl sur les faces aDién-arï postérieure de celui-ci, jusqu'au contact de la synoviale externe, d^v ensuite dans ta paume de la main, puis dan* le canal oitéo-Hbreus ia y doigt, et se termine à la partie supérieure de sa troisième phalange.

Sa longueur, plus grande que celle de la synoviale externe, est d<- 1 I A centimètres. Distendue à l'aide del'inaurfla1ioii,Dn remarque qu'elle 'une capacité plus considérable aussi.

Sa partie antérieure est recouverte : 1* au-il.'^siiâ du liganwnl mwhwi qu'elle ne dépasse que de 6 i 8 millimètres, pur I aponévrose uiiafwtMir dans l'intervalle compris entre les tendons du petit palmaire cl 4« aà^ antérieur; 3* au niveau du ligament par les ilrux tiers internes dacdn-c. dont on peut facilement la détacher ; 3* au-fIcsMus de l'anneaa aufitn.jt r aponévrose palmaire.

Sa partie postérieure revfit rariiculalioii i r<iiM-carpicnn«, Iw étmi i^ internes de la face correspondante de l'uno n luriiien, Im BtllnMh* carpo-métacarpiennes du médiua et de ] Dmituin.', la piHta jmlm^ * l'adducteur du pouce et les deux dernien inUiuaveux palaulna.

Sa partie interne répond : au-dessus de Tanneau carpien, à une masse adipeuse qui sépare le cubital antérieur de la tête du cubitus; dans l'anneau, au pisiforme et à la saillie de Tos crochu ; au-dessous de l'anneau, à l'opposant du petit doigt.

Sa partie externe est celle qui affecte les rapports les plus complexes et les plus inaportants. Considérée dans son ensemble et au niveau de l'anneau carpien, elle représente une sorte de gouttière verticale qui embrasse, dans ^ concavité, les deux tiers du faisceau des tendons flédiisseurs, et qui répond par ses bords aux deux cloisons précédemment décrites. Considérée dans son tr^et, cette gouttière principale se décompose en deux gouttières plus petites : l'une antérieure , qui comprend dans sa concavité dirigée aiis&si en dehors, les tendons du fléchisseur superficiel, c'est-à-dire l'auriculaire, l'annulaire et la moitié interne de celui du médius; l'autre postérieure à concavité externe également, dans laquelle se trouvent renfermés Irf tendons correspondants de la couche profonde. Au devant de la gouttière roii tenant les tendons superficiels, la paroi interne passe sur le nerf médian et s'applique à la synoviale externe pour former la cloison antérieure, lorsqu elle existe. En arrière de la gouttière entourant les tendons profonds^ elle ?e réfléchit et s'applique de môme à la synoviale externe pour constituer la iloison postérieure.

L'extrémité supérieure de la synoviale interne est pourvue d'un repli 9<*ini-lunaire, analogue à celui que présente la synoviale externe au devant de rarticulalion radio-carpienne. Sur son extrémité inférieure, on remarque un repli semblable, mais beaucoup plus étendu; l'un et l'autre ont aussi pour destination de prévenir de fâcheux tiraillements.

Variétés. — Les synoviales carpo-phalangiennes présentent quelques variétés qui méritent d'être mentionnées. La synoviale externe paraît se prolonger i peu près constamment jusqu'à la phalangette du pouce. Mais la synoviale interne s'arrête souvent au devant du cinquième métacarpien ; il existe alors pour le petit doigt une synoviale indépendante.

Dans l'anneau carpien, on voit quelquefois à ces deux synoviales s'en adjoindre une troisième située à la partie postérieure du faisceau tendineux, entre les précédentes. Cette troisième synoviale, ou synoviale médiane postérteure^ revêt en avant le tendon profond du doigt indicateur, qu'elle peut m^me entourer d'une manière complète. Lorsqu'on soulève le faisceau tendineux en le reportant en avant, on observe à sa partie postérieure trois ra%it6s séparées par deux cloisons verticales. La cavité médiane varie, du re^te, dans ses dimensions transversales.

Il est beaucoup plus rare de rencontrer, à la partie antérieure du faisceau trudineux, une synoviale médiane antérieure qui sépare le nerf médian du tendon superficiel de Tindex, et qui est spécialement destinée à ce tendon ; de même que la synoviale médiane postérieure est spécialement destinée au tendon profond du même doigt.

Mode de fn-éparatùm, — Pour étudier les synoviales carpo-phalangiennes, i>n peut les insuffler préalablement, ainsi que le conseillent MM. Malhieural- Lagemard et Gosselin, Mais cette insufflation n'offre qu'une médiocre utilité;

■.m MYOI.ORIF..

car, en ilt-linilive, on ne sauruit en prendre une notion coropléle ^i\ouvrir- Il est donc pri'rûrablc de tes inciser sur une windc cannelôe. lu: ■ bul, on procédera de la manière suivante : enlevez d'alKird les mn-* !< - ■ rceouvrent le ligament annulaire aniéricurdu carpe, ainsi que 1 apoii'-r palmaire ; divisez ensuite ce ligament , d'une part en dehors, en rs^ ,i>: saillie du trapèze, de l'aulrc en dedans, en rasant le pisiromie el l'oscrabattei ensuite, par un trait de scie, tout le bord interne de la g..ii!' carpienne; vous pourrez alors racilemenl soulever le fai^^ceau de* ii :i: fléchisseurs, et observer les deu\ synoviales du poignet, les cloi:<iii> qu . . forment par leur adossemenl en avant et en arriére, leurs replis, leor- 'nevions, et tous les détails qui se rattachent i leur étude. — l.e» in:ii - Tcmme et d'enfant sont le» plus avantageuses pour cette élude. I.t~ mcalleuses, â mnsclea puissants, sont beaucoup moins faiorables. I<-^ ^> viales, par suite des frottements énergiques et répétés quelles ont eu .1 •< n'offrant plus, dans toute sa pureté, leur type primitif de o>n[<>rn':r l'our constater la continuité des synotiales du poignet avec celles du jel du petit doigt, il suffira de prolonger les deux incisions: un [KMjrra i se sertir d'un stylet.

IhstoTiqtie des sijnviiaUs carpo-phatanyirnnts, — Jusqu'en 18.17, t&z. •> viales ont été peu étudiées. Presque tous les auteurs s'acrord.-iietii ;■ admettre dans l'anneau carpien, aulour des tendons néchis«eurs. um- >• synoviale, entourant ceux-ci de ses plis et replis. A celte é[i<i<][i(> [^rites re-berclies de H. I.eguey, exposées dans >^a dissertation inau^-unlr deu\ ans plus lard, celles de M. Malhieurat-I.ngemaril, publiées An.- Gn-^ftle tuèdicùle '2,; puis, en 1850, celles de H. «iusselin, ciimmuniqi;l'Académie de médecine Ifl .

Le travail de M. Leguey est sans contredit le plcis complel. A 1 et a.. appartient le mérite d'avoir, le premier, uetlement signalé, d<^in..i> r> déirit les deuï sjnouale* du poignet. Le premier nusiii, il a bien ii.n-i. prolongement de la synoviale externe jusqu'à la phalangette du p,i...' celui de la synoviale interne jusqu'à la plialangctle du petit dnigi.ot t a menlionné, en outre, la synoviale médiane antérieure. Mai* il a «u )> de nier l'existence d'une synoviale médiane postérieure qu il a vue • ' .■ dant; seulement il la considère comme un simple intervalle rvsulia dédoublement de la uluisun postérieure.

M. MaUiicural-l^gemard aflirmc de nouveau l'etistence d'une stn unique, se prutongeaul, en dehors, dans la gaine tendineuse du

B premier,

1 dedans dans celle de l'auriculaire, l'insuftlation. Son mcmoi.-* tnVcourt et Iréi-incomplet n'ajoule r faits connus, et tend A nous ramener à l'erreur ancienne si bîi'u par l'observateur précédent.

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ANNEXES DES TENDONS FLECHISSEURS. Ui

M. (iosselin a constaté l'existeDCC des deux synoviales normales et des deu\ synoviales exceptionnelles. 11 a ainsi relevé Terreur dans laquelle était tombé M. Leguey, en niant d'une manière absolue la synoviale médiuue postérieure.

D. — Synovlalet été êoîgîê»

Sur les doigts, la disposition de la synoviale qui entoure les tendons flé- 1 hi^^ou^s est des plus simples. Son feuillet viscéral s'identifie avec les deux tondons. Son feuillet pariétal revêt : d'une part, la gatne tendineuse à laquelle il adhère par les liens les plus intimes; de l'autre, la face antérieure des phalanges, et celle des articulations phalangiennes et mélacarpo-phalanuieriues. Les trois synoviales indépendantes remontent un peu au-dessus de u>i dernières, sans s'élever assez cependant pour s'adosser au cul-de-sac inférieur des synoviales du poignet.

Le feuillet pariétal est uni au feuillet viscéral par deux espèces de replis : 1 ' par des replis mésenlériques qui n'existent ici qu'à l'état de vestige ; T par un repli semi-lunaire qui embrasse les deux tendons Qéchisseurs au nioment où ils entrent dans la gaine ostéo-fibreuse des doigts.

Les replis mésentériques se divisent en inférieurs destinés au tendon perdant, et supérieurs destinés au tendon perforé.

Les replis mésentériques inférieurs sont au nombre de deux, ù peu près • instamment et souvent au nombre de trois. Ils s'étendent de la partie médiane de la seconde phalange à la partie médiane et postérieure du tendon perforant, et sont disposés par conséquent en série linéaire de bas eu haut.— Le plus inférieures! toujours le plus considérable. Ce repli affecte la figure d'un petit triangle à base supérieure concave, répondant : par son commet, à la deruière phalange ; par son bord postérieur, à la moitié ou aux deux tiers inférieurs de la seconde ; et par l'antérieur au tendon. 11 est f^rmé de deux lames, entre lesquelles cheminent des artères, des veinules et des divisions nerveuses. — Au-dessus de ce repli, on voit une cordelette irps-obliquement descendante, qui s'étend de l'angle de séparation des deux iMndelettes du tendon perforé à la partie postérieure du tendon perforant. — i''iti< l'intervalle compris entre ces deux replis, il en existe souvent un troi- ^eme, extrêmement délié, filiforme, se portant de la partie supérieure de la -4'a>nde phalange au tendon profond. Ces deux ou trois replis peuvent être ^ »risidérés comme autant de segments d'un même pédicule ou mésentère destiné à protéger \eé vaisseaux et les nerfs qui se rendent au tendon proluûd.

Les replis mésentériques supérieurs sont généralement au nombre de tri>i> : un médian, deux latéraux. — Le médian s'étend du tiers inférieur de la première phalange à l'entrecroisement des deux bandelettes du tendon superficiel. Sa figure diflJère suivant que la seconde phalange est étendue ou fléchie sur la première. Lorsqu'elle est étendue, il représente aussi un petit triangle à base supérieure concave; attaché, par son bord postérieur, à Il première phalange: par l'antérieur, à rentrecroisemenl des deux bun-

HYOLOGIE.

dételles du teodon luperAciel. Lonqu'elle eil fléchie, il pr«nd U ûpm i ::. pelil quadrilatère, dont les bordi antérieur et potlérieiir affe-irnr '^ mêmes inserlioDS, tandis que lei supérieur et inréricur sont libre* l'ut ' l'outre ft concaves. Ce repli triangulaire supérieur diffère, en un nx-i. tl'inrérieur, en ce que celui-ci adhère, par »on bord po»lérieur. noo-!»- ment A la phalange, mais aussi A l'articulation sous-jacenle, tandi* qu'- ,■ premier descend sur l'articulation correspond an le sans lui adhérer. — If replis latéraux soûl deux longues cordelettes qui descendent obliqurm" du tiers supérieur de la première phalange vers les bandelelles du ivi.-i superHciel ; comme le repli médian, elles contiennent des ramuMule- >iculaires et ner^cux qui pénétrent dans la gaine digitale par deu\ trou> <"i laires et usses larges, situés sur les côtés de la gaine librcuse.

I.e repli semi-Iunaîre occupe le cul-de-sac supérieur des (rois 3«n»n-~ phalangiennes. Il embrasse la moitié postérieure du tendon prorond, rr •prolonge, par ses angles dirigés en bas et avant, jusqu'aux bords des bin<'leltes du tetidou superBciel; en faisant glisser un stylet entre le tr-.i-i ■ profond et le repli, on juge très-bien de sa disposition et de sa prol.ir.l' ■ qui est de û â 6 millimètres seulement. Il a pour usage, comme t< j- repli» du même ordre, de favoriser l'allongement de la sTuutiilr c-

Aux re|i]is méaentériqucs et semi-lunaires viennent encore tay-^:-- 1" un très-petit repli traosversul, situé dans l'angle de ^^éparatiuu de- <ibandulettcB du tendon superficiel ; S° un repli beaucoup plus étendu, t-c panl l'angle que forment ces bandelettes avant leur enlrecruiseiDenl. W f<'('ond repli part ordinairement une languette vasculaire ubiiqutur ascendante destinée au tendon profond.

§ 3. — R^.(ilON ANTIBHACUIAUE KXTERNB OU RADIALE.

Klle est composée de quatre muscles aiusi superposés : le long >•>■' l'uT, le premier radial exUrw, le itcond radiai rj:(rtTif et le court »■-■-

PirimmIioH. — 1» Paire Mir le iM- fil*

i-ruu Cl 1 a|iuti^vri>9c, el s'dli-iidsDt île son n

i<rj> 'i'' l>^ri>Uïrir le grand «upliiileur ea

:l* Olui't'i ^lanl ronnu, k diiisfr sur h |iirlic movennc pour piViwnr i«

riUtriiï. i)° Uiiitrr rn^uilP le- iircuiicr radial [wur ^ludirr l« Mcund ; puii

iiicUrc u nu le court suiiinaleur.

L*«B MpUuMar.

1.1' grand ou long supinaieur occupe la pariu <'\ii'Mii iii ',■■< lavant-bras. Il s'étend du lier» inférieur de l'imuc m- i li-iinaj.' pienne du radius. Ce muscle est extrêmement luiig el nplati, plo) *i neux A sa partie moyenne qu'A ses extrémités, charnu dans n : supérieure, tendineux inférieurement. (Kig. 281.)

tnsertio»». — Il s'attache, par son extrémité supérieure : 1* au bord t

RÉGION ANTIBRACHIALE EXTERNE OU RADIALE. 3/i3

de rhumérufi, sur une étendue de 6 centimètres, entre la gouttière de torsion de cet 08 et le premier radial externe; 2<< à la cloison intcrmusculaire i'iteme. — Le faisceau charnu, qui le constitue à son point de départ, est d'abord très-efOié; mais il s'élargit et s'aplatit de dedans en dehors en descendant, puis d'avant en arrière en arrivant sur Pavant-bras; atteint alors M^ plus grandes dimensions, diminue ensuite de volume, et se termine tiiilour d'un long tendon, aplati aussi, qui apparaît plutôt sur sa face interne que sur sa face externe. Ce tendon s'insère dans une gouttière oblique qui surmonte Tapophysc styloïdu du radius.

Rapports. — Par sa portion brachiale, le long supinateur est en rapport : rn dedans, avec le brachial antérieur ; en dehors, avec le triceps brachial, dont le sépare Taponévrosc intermusculaire externe. Plus bas il est recouvert par l'aponévrose brachiale, et recouvre le premier radial externe. — Si portion anlibrachiale répond : en dehors, à l'aponévrose de l'avant-bras ; en dedans, au premier radial externe, au tendon du biceps, au court supinateur, au rond pronaleur, au fléchisseur sublime, au long fléchisseur du pouce, et au carré pronateur.

Action. — Tous les auteurs avaient considéré ce muscle comme l'un des agents de la supination, d'où la dénomination sous laquelle il est connu. Les rechcrelies électro-physiologiques de M. Duchenne (de Houlogne) ont démontré qu'il est fléchisseur de l'avant-bras, et qu'il place et maintient la main dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination. Ainsi lorsque la main est en supination, il lui imprime, par ses contractions, un demi-mouvement de proiiation ; si elle est en complète pronation, il lui imprime, au contraire, un léger mouvement de supination.