C. Régions latérales de V abdomen

Les régions latérales de l’abdomen sont essentiellement musculaires. Cependant on y rencontre aussi des aponévroses d’insertion et des aponévroses de contention.

Les trois muscles qui les composent s’entre-croisent et se prêtent un mutuel appui. Ces muscles, entièrement charnus sur les côtés, deviennent aponévrotiques à mesure qu’ils se rapprochent de la région antérieure, et se superposent alors dans un ordre tel que les régions latérales, au niveau de leur continuité avec la région antérieure, sont formées sur tous les points de deux plans charnus et d’un plan fibreux. Le grand oblique, charnu en haut, est aponévrotique en bas ; le petit oblique au contraire est charnu en bas et aponévrotique en haut, en sorte qu’il consolide inférieurement la portion fibreuse du premier et se trouve doublé supérieurement par la portion charnue de celui-ci. Le transverse est charnu en haut et en bas, aponévrotique dans sa partie moyenne. De cette disposition inverse des parties fibreuses et musculaires résulte une épaisseur plus égale des parois de l’abdomen et, pour ces parois, une résistance plus uniforme.

Les aponévroses de contention acquièrent dans celte région une extrême minceur, mais conservent néanmoins une remarquable résistance. Chaque muscle est doublé de deux lames fibreuses qui lui adhèrent de la manière la plus intime. De ces deux lames, l’externe

MYOLOGIE.

esl la plus dense ; l’interne est notablement plus mince et plus faible.

La lame située sur la face interne du transverse se condense dans sa portion inférieure : c’est à cette partie inférieure plus résistante, offrant les caractères d’une véritable aponévrose, qu’on adonné le nom d efascia transrersalis.

Les parois latérales de l’abdomen sont traversées, dans leur partie inférieure ou inguinale, par le cordon des vaisseaux spermatiques chez l’homme, par le ligament rond chez la femme, qui se creusent dans leur épaisseur une sorte de canal. Toutes les parties qui contribuent à former le canal inguinal nous sont actuellement connues. Voyons comment elles se disposent pour le constituer. En arrière et au-dessous de ce canal on remarque un anneau qui livre passage aux vaisseaux fémoraux et à la formation duquel le ligament de Fallope prend une large part. Cet anneau mérite aussi de fixer notre attention.

1° Canal inguinal.

Dans les deux derniers mois de la grossesse, les testicules, qui jusqu’alors étaient restés dans l’abdomen, tendent à franchir l’enceinte de cette cavité. Situés au-dessus du pli de l’aine, ils s’engagent peu à peu dans l’épaisseur de la paroi abdominale, puis la traversent obliquement en poussant le péritoine devant eux; ils écartent ensuite les fibres de l’aponévrose du grand oblique et ne tardent pas à descendre dans les bourses. Vers la fin de la vie fœtale, il existe donc, au-dessus du pli de l’aine, un canal, établissant une libre communication entre la cavité des bourses et la cavité péritonéale. Ce canal est parcouru de bas en haut par le conduit excréteur de la glande, autour duquel se groupent les divisions vasculaires et nerveuses destinées au testicule ou émanées de cet organe. Ainsi unies au conduit excréteur ou déférent , celles-ci forment le cordon des vaisseaux spermatiques, cordon qui se trouve entouré luimême par le péritoine.

Après la naissance, la partie terminale du canal, celle qui entoure le testicule, persiste indéfiniment et prend le nom de tunique vaginale. Mais celle qui surmonte cet organe s’oblitère avec rapidité sur toute sa longueur par adhésion de ses parois.

Du canal si complet et si régulier qui avait livré passage chez le fœtus à la glande séminale et à son pédicule, il ne reste donc plus chez l’adulte qu’un vestige : du côté de l’abdomen, une dépression appelée fossette inguinale externe ; du côté des téguments, l’orifice ovalaire dû à l’écartement des fibres aponévrotiques du grand oblique; et dans l’intervalle qui s’étend de la fossette à cet orifice, le cordon des vaisseaux spermatiques chez l’homme, le ligament rond chez la femme, cheminant dans

CANAL INGUINAL.

l’épaisseur de la paroi abdominale, à peu près comme les vaisseaux et les nerfs cheminent au milieu des masses musculaires, adhérant de toutes parts aux parties qu’ils traversent et comme ensevelis au sein de celles-ci.

Telles sont les modifications profondes que subit le canal inguinal vers la fin de la grossesse; tel est l’aspect sous lequel il se présente à nous chez l’enfant, l’adulte et le vieillard.

Ainsi modifié, il ne mérite plus, en réalité, le nom de canal. Cependant, comme les diverses parties qui le traversaient sont restées en place, comme celles qui formaient ses parois se laissent facilement écarter par les viscères lorsque ceux-ci tendent à s’échapper de l’abdomen, comme il se reconstitue alors de toutes pièces sous l’empire de conditions très analogues à celles qui avaient présidé à sa formation, comme il offre enfin au point de vue chirurgical une extrême importance, on peut continuer à le décrire sous ce nom, l’existence de convention qu’on lui attribue permettant de mieux déterminer la disposition des plans qui le formaient primitivement et qui le formeront s’il est appelé à se reproduire. Nous allons donc étudier sa direction et ses dimensions, ses parois et ses orifices.

Le canal inguinal se dirige de haut en bas, de dehors en dedans, et d’arrière en avant. Il s’élève à son point de départ de 15 millimètres au-dessus de la partie moyenne de l’arcade crurale, et repose par sa partie terminale sur cette arcade, avec laquelle il forme par conséquent un angle dont l’ouverture regarde en haut et en dehors. Sa longueur moyenne, mesurée de la partie interne de l’orifice supérieur à la partie externe de l’orifice inférieur, est de 28 à 30 millimètres, et du centre du premier au centre du second, de 35 à 40. Elle ne diffère pas sensiblement d’un sexe à l’autre. — On lui considère quatre parois, distinguées en antérieure, postérieure, inférieure et supérieure.

La paroi antérieure, plus résistante, est constituée par l’aponévrose du muscle grand oblique, et la paroi postérieure par le fascia transversalis, c’est-à-dire par l’extrémité inférieure de la lame fibreuse qui revêt la face interne du muscle transverse.

Le bord inférieur du fascia transversalis s’attache par sa moitié externe à la bandelette ilio-inguinale ou partie profonde de l’arcade crurale ; et avec la partie correspondante du fascia iliaca, en sorte que la cavité abdominale se trouve parfaitement close dans toute l’étendue qui sépare l’épine iliaque de l’anneau crural. — En dedans il s’adosse au ligament de Gimbernat, dont on peut le détacher par voie de simple décollement, et s’insère sur la crête pectinéale ou plutôt à l’épaisse bandelette fibreuse qui en triple la hauteur. — Sa partie moyenne s’unit en avant à l’arcade crurale et forme avec celle-ci une gouttière à concavité supérieure.

MYOLOGIE.

Le bord interne du fascia transversal is se continue avec le bord externe du tendon du muscle droit de l’abdomen.

Le fascia répond en avant aux fibres les plus inférieures du transverse, et dans le reste de son étendue au cordon des vaisseaux spermatiques ou au ligament rond. En arrière, il est en rapport avec l’artère épigastrique, les deux veines qui l’accompagnent et une couche celluleuse décrite par quelques auteurs sous le nom de fascia propria. Au delà de cette couche on ne trouve plus que le péritoine.

Lorsqu’on observe la paroi postérieure du canal inguinal, on remarque, avant toute dissection, deux reliefs longitudinaux, dont l’un, à peine accusé, est dû aux vaisseaux épigastriques, et l’autre, relativement très saillant, au cordon des artères ombilicales. Immédiatement en dehors des vaisseaux épigastriques se présente une dépression : c’est la fossette inguinale externe qui correspond à l’orifice supérieur ou à l’entrée du canal inguinal. En dehors du repli péritonéal entourant le cordon des artères ombilicales, on voit une seconde dépression : c’est la fossette inguinale interne , située directement en arrière de l’anneau inguinal inférieur. Sur le côté interne du même repli existe une troisième dépression, qui a reçu le nom de fossette vésico-pubienne , et qui se dirige aussi vers cet anneau, mais très obliquement .

La paroi inférieure du canal inguinal offre la forme d’une gouttière qui se compose de deux moitiés très distinctes. La moitié antérieure, opaque, fibreuse, très épaisse, est constituée par les fibres les plus inférieures de l’aponévrose du grand oblique qui se contournent en demispirale pour se rendre à la crête pectinéale. La moitié postérieure, transparente, très mince, d’aspect homogène, dépend du fascia transversalis. L’une et l’autre, tendant à s’enrouler, se rapprochent, puis s’unissent. La gouttière résultant de leur soudure est remplie par le cordon des vaisseaux spermatiques chez l’homme, et chez la femme par le ligament rond, qui lui adhèrent par un tissu cellulaire lâche, en sorte que l’un et l’autre s’en laissent facilement détacher.

La paroi supérieure est représentée par le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, qui se prolongent en partie aussi au-devant du cordon dans sa moitié supérieure.

Les orifices du canal inguinal ont été distingués en inférieur et supérieur. — L’inférieur, ou sous-cutané, de figure ovalaire, est constitué par l’écartement des fibres aponévrotiques du grand oblique; il a été précédemment décrit et représenté (voy. fig. 315).

Le supérieur, ou orifice abdominal , situé en général à 12 ou 15 millimètres au-dessus de la partie moyenne de l’arcade crurale, répond à la fossette inguinale externe. Il est plus petit que le précédent, moins régulièrement limité, et à peu près demi-circulaire, en sorte qu’on a pu lui

ANNEAU CRURAL.

considérer aussi deux bords. — Le bord interne décrit une courbure très prononcée dont la concavité regarde en haut et en dehors. C’est sur ce bord que repose l’artère épigastrique ; lorsque les viscères s’engagent dans le canal inguinal, elle répond donc constamment à leur côté interne, d’où le précepte de débrider du côté opposé. — Le bord externe est déprimé, creusé en gouttière à peine accusée du reste.

L’orifice supérieur du canal inguinal est circonscrit par le fascia transversale qui se déprime pour pénétrer dans le canal, affectant à l’entrée de celui-ci une disposition infundibuliforme, et dégénérant presque aussitôt en un simple tissu conjonctif par lequel les parties contenantes s’unissent aux parties contenues. Au-dessus du contour fibreux de l’orifice on voit la couche celluleuse sous-péritonéale et plus superficiellement la membrane séreuse qui ferment l’orifice, et qui l’une et l’autre se dépriment, d’où la fossette inguinale externe, située immédiatement en dehors des vaisseaux épigastriques.

2° Anneau crural .

En s’attachant aux deux extrémités du bord antérieur de l’os iliaque, l’arcade crurale limite avec ce bord un grand espace demi-circulaire par lequel toutes les parties molles de la fosse iliaque passent de l’abdomen dans le membre inférieur. L’aponévrose qui recouvre les deux muscles de cette région, ou le fascia iliaca, partage cet intervalle en deux espaces secondaires : l’un externe, l’autre interne. Le premier, beaucoup plus grand, livre passage aux muscles psoas et iliaque et au nerf crural situé dans la gaine de ceux-ci à leur partie interne et antérieure. Le second livre passage aux vaisseaux fémoraux : c’est à ce second espace qu’on a donné le nom d 'anneau crural.

L’anneau crural est un orifice de figure triangulaire. Des trois côtés qui le circonscrivent, i’un est antérieur, le second postérieur et interne, le troisième postérieur et externe. — Le côté antérieur, très long, est constitué par l’arcade crurale. — Le côté postéro-interne, beaucoup plus court que le précédent, est formé par l’épaisse bandelette fibreuse qui surmonte la crête pectinéale et par l’aponévrose du muscle pectiné qui vient s’attacher à cette bandelette. — Le côté postéro-externe, plus court encore, est représenté par cette partie du fascia iliaca qui s’étend de la portion moyenne de l’arcade crurale à l’éminence ilio-pectinée.

De la réunion des bords antérieur et externe résulte un angle aigu : c’est dans cet angle que vient se placer l’artère fémorale; celle-ci est sous-jacente par conséquent à l’arcade crurale et se trouve très rapprochée aussi du nerf crural, dont elle ne reste séparée que par la gaine des muscles psoas et iliaque.

MYOLOGTE.

En se réunissant les bords interne et externe forment un angle obtus qui répond à l’éminence ilio-pectinée. Cet angle est recouvert par la veine fémorale, située en dedans de l’artère, sur un plan un peu postérieur à celui qu’elle occupe.

Les bords antérieur et interne sont réunis l’un à l’autre par la base du ligament de Gimbernat. A leur point de rencontre, ce n’est donc pas un angle qu’on observe, mais une arcade demi-circulaire dont la concavité regarde le centre de l’anneau. Entre cette arcade et les vaisseaux fémoraux, il existe un espace, de dimensions variables, mais en général assez grand pour admettre facilement l’extrémité du petit doigt. C’est par cet espace que s’échappent les viscères dans la hernie crurale. Il donne passage à la plupart des gros troncs lymphatiques qui se portent des ganglion inguinaux aux ganglions iliaques; il contient aussi un ganglion et souvent deux de forme en général allongée.

Au-dessus de l’anneau crural, on retrouve une couche celluleuse, et le péritoine qui passe sur l’anneau sans se déprimer. La couche celluleuse a paru assez dense à quelques auteurs pour mériter le nom de septum crurale.

Les dimensions de l’anneau crural, comparées dans les deux sexes à celles de l’anneau inguinal inférieur, sont en raison inverse. Chez l’homme, celui-ci est plus grand et l’anneau crural plus petit. Chez la femme, l’anneau inguinal se rétrécit et l’anneau crural s’allonge au contraire de dedans en dehors, par suite de la prédominance chez elle des dimensions transversales du bassin. Or, l’anneau crural s’allongeant dans le sens transversal, l’espace compris entre le ligament de Gimbernat et les vaisseaux cruraux s’agrandit de tout cet allongement, puisque les vaisseaux conservent le même calibre et offrent même dans le sexe féminin un calibre un peu moins considérable. Ainsi s’explique la fréquence des hernies crurales et la rareté des hernies inguinales chez la femme, la rareté des premières et la fréquence des secondes chez l’homme.

§ 2, — Région thoraco-abdominale.

Cette région n’est composée que d’un seul muscle, le diaphragme, qui sépare le thorax de l’abdomen à la manière d’une cloison, et qui appartient à la fois à l’une et à l’autre de ces cavités.

Préparation. — Pour voir les insertions du diaphragme, il faut le préparer par sa face inférieure ou concave. Dans ce but, on incise circulairement ou crucialement la paroi antérieure de l’abdomen et l’on enlève ensuite tous les viscères contenus dans sa cavité, en procédant de la manière suivante : 1° jeter deux ligatures sur la portion abdominale de l’œsophage, à une distance de 2 centimètres l’une de l’autre, puis inciser le conduit entre les deux

MUSCLE DIAPHRAGME

fils; 2° couper tous les liens qui attachent le foie au diaphragme, en apportant dans cette dissection les plus grands ménagements, afin de ne pas diviser le muscle, car toute incision suivie de l’entrée de l’air dans la poitrine aurait pour conséquence immédiate de produire son relâchement, ce qui en rendrait la préparation fort difficile; 3° après avoir séparé du muscle l’estomac et le foie, les attirer sur l’un des côtés de l’abdomen avec tous les viscères, ei enlever ceux-ci en masse; 4° pour arrêter l’écoulement du sang par l’orifice qui donne passage à la veine cave, placer un billot sous les lombes de manière à élever à la fois cet orifice, et toute la face concave du muscle qu’il sera plus facile alors de mettre à nu et d’étudier; 5° détacher le péritoine par voie de simple décollement, en faisant usage des doigts ou du manche du scapel ; 6° préparer les piliers du diaphragme et les arcades fibreuses situées sur leurs parties latérales ; 7° mettre en évid ence l’entre-croisement des deux faisceaux qu’échangent ces piliers.

Lorsqu’on peut disposer de plusieurs sujets, il y aura avantage à étudier aussi le diaphragme par sa face supérieure. Le thorax alors sera seul ouvert; on enlèvera le cœur, les poumons, puis on divisera toutes les côtes immédiatement au-dessus du muscle.

Muscle diaphragme.

Le diaphragme est une cloison musculaire, septum transversum, qui divise la grande cavité du tronc en deux cavités secondaires, l’une supérieure, le thorax, l’autre inférieure, l’abdomen. Cette cloison s’étend, dans le sens transversal, des six dernières côtes droites aux six dernières côtes gauches, et dans le sens antéro-postérieur de l’appendice xiphoïde et du cartilage des septièmes côtes au corps des trois premières vertèbres des lombes. Sa direction, par conséquent, n’est pas horizontale, mais très oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Ce muscle comprend dans sa constitution deux parties bien différentes: une partie centrale blanche et mince, et une partie périphérique rouge d’une épaisseur beaucoup plus considérable.

La partie centrale est aponévrotique, horizontale et transversale. On peut la comparer, avec Winslow, à une feuille de trèfle dont les trois folioles se dirigeraient en avant, et dont le pédicule serait remplacé par une large échancrure tournée en bas et en arrière. Des trois folioles l’une est médiane, la seconde répond au côté droit, la troisième au côté gauche. La moyenne ou médiane est la plus grande; vient ensuite la foliole droite ; puis la foliole gauche, aussi longue que les précédentes, mais plus étroite. Entre les deux premières on remarque un large orifice qui donne passage à la veine cave inférieure.

La partie périphérique est musculaire et rayonnée, concave du côté de l’abdomen, convexe du côté du thorax. Vu par sa face inférieure, le diaphragme représente donc une voûte; sa concavité est plus prononcée sur les côtés qu’au niveau de sa partie médiane; plus aussi à droite, où

AlYOLOGiE.

elle répond au l'oie, qu’à gauche, où elle répond à la rate. Vu par sa face supérieure, il représente un dôme dont la convexité s’incline assez fortement en arrière. En examinant plus attentivement la direction des fibres qui forment cette partie périphérique, il est facile de constater qu’elles suivent d’abord la direction de la partie centrale, et qu’au voisinage des côtes elles se coudent pour s’appliquer dans le reste de leur trajet aux parois du thorax.

Par sa circonférence, le diaphragme s’attache : en arrière, aux vertèbres des lombes et à quatre arcades fibreuses transversalement dirigées, deux droites et deux gauches; en avant, à l’extrémité inférieure du sternum ; sur les côtés, aux six dernières côtes.

A. Insertions postérieures. — Elles sont de deux ordres : médianes et latérales. Les médianes se font sur le corps des seconde et troisième vertèbres lombaires ; les latérales sur deux arcades fibreuses, dont l’une, interne, embrasse l’extrémité supérieure du grand psoas, et l’autre externe, plus longue, l’extrémité supérieure du carré des lombes.

Les insertions vertébrales ont lieu par deux larges faisceaux triangulaires qui portent le nom d a piliers du diaphragme.

a. Le pilier droit plus volumineux que le gauche, s’avance jusque sur la ligne médiane. Il naît de la seconde et de la troisième vertèbre lombaire, et des disques intervertébraux correspondants, par une série de fascicules tendineux échelonnés de bas en haut, peu distincts les uns des autres, et dont les fibres suivent une direction différente. Le plus inférieur émane du corps de la troisième vertèbre et du ligament interosseux qui l’unit à la quatrième; il est vertical, large et aplati, comme rubané, en partie confondu avec le grand ligament vertébral commun antérieur. Le suivant se compose de fibres légèrement obliques en haut et en dehors ; le troisième, de fibres plus obliques encore, curvilignes et presque transversales. De la réunion successive de tous ces fascicules résulte un tendon aplati, qui occupe la face profonde et le bord interne du pilier et qui se prolonge sur ce bord en s’effilant de plus en plus jusqu’au point où le pilier droit s’unit au pilier gauche.

Au tendon succède le faisceau charnu. Celui-ci, aplati aussi et vertical, s’élargit graduellement, recouvre toute la moitié droite des vertèbres sous-jacentes, puis se termine par trois ordres de fibres. — Les plus internes se détachent du faisceau principal sous la forme d’une large bandelette qui passe obliquement entre l’aorte et l’œsophage pour aller se joindre au pilier gauche. — Les moyennes, verticalement ascendantes, vont se fixer à la partie médiane de l’échancrure du centre aponévrolique. — Toutes les autres se portent en haut et en dehors, en suivant une direction d’autant plus oblique qu’elles soûl plus externes; elles s’altachenl à la base du centre phrénique.

MUSCLE DIAPHRAGME

Fig. 318. — Le diaphragme vu par sa face inférieure.

1. Foliole antérieure ou moyenne du centre aponévrotique. — 2. Foliole droite. — 3. Foliole gauche. — 4. Pilier droit. — 5. Pilier gauche. — 6. Faisceau que le pilier droit envoie au pilier gauche. — 7. Bandelette qui passe du pilier gauche au pilier droit en croisant le faisceau précédent et en le recouvrant en partie. — 8, 8. Interstice celluleux qui sépare les deux moitiés de chaque pilier et qui se termine en haut par une très petite arcade sous laquelle passe le nerf grand splanchnique. — 9. Arcade fibreuse interne embrassant l’extrémité supérieure du grand psoas. — 10. Arcade fibreuse externe recouvrant l’extrémité supérieure du carré des lombes. — 11. Ensemble des fibres musculaires qui naissent de ces deux arcades. — 12, 12. Fibres musculaires qui partent de la face interne des six dernières côtes. — 13. Fibres qui s’attachent à l’appendice xiphoïde. — 14. Orifice qui donne passage à la veine cave inférieure. — 15. Orifice œsophagien. — 16. Orifice aortique. — 17, 17. Partie supérieure du muscle transverse. — 18, 18. Feuillet antérieur de l'aponévrose de ce muscle. — 19, 19. Muscle carré des lombes, recouvert par ce feuillet antérieur dont la partie la plus élevée forme le ligament cintré ou arcade fibreuse externe. — 20, 20. Muscles grands psoas. — 21. Troisième vertèbre lombaire.

b. Le pilier gauche est moins large et moins long que le droit. Il s’insère par un tendon grêle au corps de la deuxième vertèbre lombaire et au ligament qui l’unit à la troisième. Ce tendon se prolonge aussi sur la face postérieure et le bord interne du pilier; il reçoit sur son trajet d’autres libres tendineuses qui le renforcent, puis s’incline en dedans pour se continuer au-devant de l’aorte avec celui du pilier droit. De sa partie antérieure et externe on voit naître : 1° un large plan charnu, rayonné, oblique en haut et en dehors ; 2° une étroite bandelette musculaire oblique en haut et en dedans. — Au large plan charnu vient s’adjoindre, au niveau de l’aorte, le faisceau émané du pilier droit, faisceau qui en forme le bord interne. 11 poursuit ensuite sa direction obliquement ascendante pour

aller s’attacher à la partie médiane de l’échancrure du centre aponévrotique. — L’étroite bandelette, oblique en haut et en dedans, passe entre l’aorte et l’œsophage, au-devant du faisceau qui vient du pilier droit, en les croisant à angle aigu, et s’applique ensuite à ce pilier, dont elle occupe aussi le bord interne.

Les deux piliers s’unissent donc : 1° par le tendon qui occupe leur bord interne; 2° parles faisceaux charnus qu’ils s’envoient réciproquement. — De l’union des deux bords tendineux résulte une arcade fibreuse qui forme avec la seconde vertèbre lombaire un large orifice : cet orifice donne passage à l’aorte, à la veine azygos et au canal thoracique. — De l’entre-croisement des deux faisceaux qui unissent le pilier droit au pilier gauche résulte un second orifice plus élevé que le précédent et plus antérieur : il donne passage à l’œsophage et aux nerfs pneumogastriques.

L’ordre dans lequel se superposent les deux faisceaux intermédiaires à l’orifice aortique et à l’orifice œsophagien présente quelques variétés. Le plus habituellement, le faisceau provenant du pilier gauche passe au-devant de celui qui vient du pilier droit ; telle est la position que lui assigne l’illustre Albinus, et après lui un très grand nombre d’auteurs. Quelquefois cependant ce faisceau passe en arrière; il est alors plus élevé, plus large et plus oblique. Bichat, et plusieurs anatomistes modernes, considèrent cette situation comme constante ; mais elle est exceptionnelle. Dans certains cas, plus rares, il fait complètement défaut, et diffère beaucoup sous ce point de vue du faisceau émané du pilier droit, dont l'existence au contraire est constante.

Les piliers du diaphragme se dédoublent assez souvent. Chacun d’eux se compose alors d’un pilier interne très considérable et d’un pilier externe moins long et beaucoup plus étroit. Celte disposition est si fréquente qu’Albinus la considère comme normale. Lorsque les piliers restent simples à leur origine, c’est-à-dire sur leur partie tendineuse, on rencontre toujours sur leur partie charnue une ligne celluleuse se terminant en haut par une petite arcade sous laquelle passe le nerf grand splanchnique; cet interstice représente évidemment le premier vestige du dédoublement qu’on voit si souvent se réaliser.

c. L'arcade fibreuse qui embrasse l’extrémité supérieure du grand psoas s’étend du corps de la seconde vertèbre des lombes à la base de l’apophyse transverse de la première. Elle est constituée par deux faisceaux triangulaires, l’un antéro-interne, l’autre postéro-externe, se continuant entre eux et donnant attache aux fibres charnues par leur bord supérieur. Albinus a décrit le faisceau antéro-interne comme un troisième pilier, et le postéro-externe comme un quatrième; pour cet auteur, il existait ainsi de chaque côté du plan médian quatre piliers échelonnés de bas en haut et de dedans en dehors. — L’arcade produite par la cou-

MUSCLE DIAPHRAGME

tinuité des deux piliers externes, ou arcade du muscle psoas, dirige sa convexité en haut et en dehors. Les fibres charnues nées de cette arcade forment un plan obliquement ascendant, qui vient se fixer sur les parties latérales de l’échancrure du centre aponévrotique.

d. Uarcade fibreuse du carré lombaire , appelée aussi ligament cintré du diaphragme, se porte horizontalement de l’apophyse transverse de la première vertèbre des lombes vers le bord inférieur et le sommet de la douzième côte. Elle est plus longue que la précédente, moins incurvée et en diffère aussi beaucoup par son origine. Celle qui recouvre le psoas se compose de fibres tendineuses rayonnées appartenant au diaphragme; celle du carré lombaire se compose de fibres parallèles qui font partie du feuillet antérieur de l’aponévrose du transverse. Sur cette longue arcade s’insèrent toutes les fibres charnues comprises entre le grand psoas et le sommet de la dernière côte ; elles forment un large plan qui se porte verticalement en haut et qui s’attache sur les limites du bord postérieur du centre phrénique.

B. Insertions antérieures ou sternales . — Le diaphragme s’attache en avant à la partie inférieure et postérieure de l’appendice xiphoïde. Cette attache a lieu quelquefois par un seul plan charnu; mais elle se fait le plus habituellement par deux petits faisceaux rectangulaires, parallèles, ou obliquement ascendants, dont les fibres vont se fixer sur la partie antérieure de la foliole moyenne. Ces faisceaux sont séparés tantôt par une simple ligne celluleuse, tantôt et le plus souvent par un intervalle assez sensible, au niveau duquel le tissu cellulaire sous-pleural se continue avec le tissu cellulaire sous-péritonéal; de là, pour les inflammations phlegmoneuses qui envahissent le premier, la possibilité de se propager au second, et pour les abcès sous-sternaux, la possibilité aussi de fuser vers la partie antérieure de l’abdomen.

A droite et à gauche des faisceaux sternaux se présente un faisceau plus petit, qui tire son origine de l’aponévrose antérieure du muscle transverse et qui s’insère, comme ceux-ci, à la foliole moyenne. Chez certains individus, ces faisceaux n’existent pas, ou ne se montrent qu’à l’état de vestige ; on observe alors de chaque côté de l’appendice xiphoïde un intervalle plus ou moins grand au niveau duquel la plèvre et le péritoine se trouvent en contact immédiat. Qnelquefois aussi les fibres, qui partent de l’appendice font défaut; j’ai vu alors les deux séreuses s’appliquer l’une et l’autre sur une étendue de 5, 6 et 7 centimètres.

C. Insertions latérales ou costales. — Les attaches de la circonférence du diaphragme aux six dernières côtes ont lieu par des digitations qui s’entre-croisent avec celles du muscle transverse. Parmi ces digitations, la plus élevée se fixe aux deux tiers externes de la face postérieure et du