II
MYOLOGIE.
bord supérieur du cartilage de la septième vraie côte. La suivante, beaucoup plus large, s’insère à la partie postéro-supérieure du cartilage de la première fausse côte sur presque toute son étendue. Celle qui part de la troisième fausse côte s’attache en partie à son cartilage et en partie à sa portion osseuse. Celle de la quatrième s’attache presque entièrement à sa portion osseuse. Celle de la cinquième s’attache à tout son cartilage et à la partie correspondante de la portion osseuse. — ■ Dans l’intervalle qui sépare les deux dernières fausses côtes, les fibres musculaires du diaphragme prennent leur insertion sur l’aponévrose du transverse, comme celles qui naissent de l’arcade fibreuse externe.
D. Centre aponévrotique. — Fixée par sa circonférence externe au pourtour de la base du thorax, la portion charnue du diaphragme se continue par sa circonférence interne avec le pourtour du centre phrénique. Toutes les fibres qui la composent convergent, comme autant de rayons curvilignes, vers ce centre commun qui en représente une dépendance, un simple prolongement. Il est à cette portion charnue ce que la ligne blanche est aux muscles obliques et Iransverses de l’abdomen : la ligne blanche est le centre aponévrotique des muscles de l’abdomen; le centre phrénique est la ligne blanche des deux moitiés du diaphragme. — La ligne blanche abdominale ne comprend dans sa composition que trois ordres de fibres, les premières descendantes, les secondes ascendantes, les dernières transversales; cette structure est donc assez simple et facile à démêler. La ligne blanche diaphragmatique est formée de deux principaux plans de fibres, l’un antéro-postérieur, l’autre transversal, constitués l’un et l’autre par des rubans d’inégale largeur qui s’entrecroisent en se superposant alternativement. A ces deux plans se joignent des bandelettes tendineuses obliquement descendantes de droite à gauche et de gauche à droite, qui croisent aussi les précédentes, et qui sont croisées elles-mêmes par d’autres bandelettes semblables dont l’obliquité n’est pas la même. Le centre phrénique offre donc la plus grande analogie avec la ligne blanche ; il n’en diffère que par quelques traits d’une importance secondaire : par sa direction transversale, par sa largeur beaucoup plus grande, et surtout par sa structure plus compliquée.
E. Orifices du diaphragme. — Des trois orifices que présente le diaphragme, le plus grand est celui qui donne passage à la veine cave ascendante; vient ensuite l’orifice aortique, puis l’orifice œsophagien.
L’orifice destiné à la veine cave inférieure adhère aux parois de cette veine. Il est situé sur le centre phrénique, à l’union de la foliole moyenne et de la foliole droite. Son contour affecte une figure irrégulièrement quadrilatère. Deux de ses bords sont constitués par des bandelettes tendineuses dirigées dans le sens transversal; les deux autres par des ban-
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delettes dirigées dans le sens antéro-postérieur. Mais il existe sur un ou plusieurs points de ce contour d’autres bandelettes obliques qui en coupent les angles; il tend ainsi à devenir circulaire.
L’orifice aortique, limité en arrière par la seconde vertèbre lombaire, sur les côtés et en avant par l’arcade fibreuse des piliers du diaphragme, répond quelquefois à la ligne médiane, mais se trouve en général un peu plus rapproché de la partie latérale gauche du rachis. Il adhère en avant aux parois de l’aorte par un tissu conjonctif assez dense, et sur le reste de son contour par un tissu conjonctif très lâche. Cet orifice, de forme ovalaire, est allongé de haut en bas et d’avant en arrière. Nous avons vu qu’il donne passage non seulement à l’aorte, mais aussi à la grande veine azygos et au canal thoracique.
L’orifice œsophagien diffère beaucoup des précédents. Le contour de ceux-ci est entièrement aponévrotique, d’où il suit que leur diamètre et leur figure ne varient pas sous l’influence des contractions du muscle, et que les vaisseaux auxquels ils donnent passage ne sont pas exposés à être comprimés. L’orifice œsophagien est au contraire entièrement musculaire. Son contour adhère aux parois de l’œsophage par un tissu conjonctif dense, en sorte que c£ conduit conserve avec le diaphragme des rapports constants. Il est situé au-dessus de l’orifice aortique, sur un plan antérieur à celui-ci, très près de la ligne médiane, à laquelle il répond par son bord droit. Allongé de haut en bas, arrondi supérieurement, terminé en pointe inférieurement, l’orifice œsophagien représente une sorte d’ellipse musculaire ou de boutonnière dont le côté droit est formé par le faisceau émané du pilier gauche, et le côté gauche par le faisceau plus considérable détaché du pilier droit. Cette boutonnière a pour limite en bas l’entre-croisement des deux faisceaux qui précèdent, d’où sa disposition anguleuse. Elle a pour limite en haut ces mêmes faisceaux qui se recourbent pour s’entre-croiser de nouveau, mais seulement par leurs fibres les plus rapprochées; ce second entre-croisement sépare l’orifice œsophagien du centre phrénique ; sa hauteur est de quelques millimètres en général.
Une très mince languette charnue émanée du bord gauche de cet orifice vient se perdre sur la partie correspondante de l’œsophage. Quelquefois il existe deux languettes plus petites qui proviennent de chacun des bords de l’orifice œsophagien, et qui descendent au-devant de ce conduit, sur lequel M. Rouget aurait vu leurs fibres s’entre-croiser aussi.
F. Rapports du diaphragme . — La face inférieure ou concave du diaphragme répond en arrière et sur la ligne médiane à la veine cave ascendante, au pancréas et aux vaisseaux spléniques. En arrière et à droite, elle est en contact immédiat avec le rein. Un peu plus haut, elle se trouve en rapport immédiat aussi avec le bord postérieur du foie. Dans
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le resle de son étendue cette face est recouverte par le péritoine, qui la sépare de la face convexe du même organe, de la face externe de la rate et de la grosse tubérosité de l'estomac.
La face supérieure ou convexe du muscle, très fortement inclinée en arrière, répond par sa partie antérieure et médiane au péricarde et au cœur, qui s’appuie largement sur elle, d’où la facile transmission de ses battements à la région épigastrique. Sur la circonférence de cette surface d’appui, le feuillet fibreux du péricarde s’unit si solidement au centre aponévrolique qu’il a pu être considéré comme une expansion de celuici. De chaque côté, cette face est en rapport avec la plèvre et la base excavée des poumons qui la recouvre entièrement dans les grandes inspirations. Dans son état le plus habituel et surtout dans l’expiration, la partie périphérique de la face supérieure s’applique aux parois du thorax, dont elle n’est séparée que par la plèvre.
G. Action du diaphragme. — Le diaphragme est l’agent principal de l’inspiration. Il dilate largement le thorax et le dilate dans tous les sens à la fois. Pour nous rendre compte de son action excentrique si imprévue et si étrange au premier aspect, rappelons d’abord que lorsqu’un muscle se contracte il agit avec la même intensité par ses deux extrémités; si ces deux extrémités s’attachent à des parties également mobiles, celles-ci présentent un égal déplacement; si elles s’insèrent à des parties inégalement mobiles, ces mêmes parties se déplaceront en raison directe de leur mobilité. Or les fibres contractiles du diaphragme, montant obliquement des arcs costaux vers le centre phrénique, agissent par leur extrémité supérieure sur ce centre qu’elles abaissent et par leur extrémité inférieure sur les côtes qu’elles élèvent.
L’abaissement de la partie centrale a pour résultat l’allongement du diamètre vertical de la poitrine. Ce diamètre s’allonge peu sur la ligne médiane, où le centre phrénique présente moins de mobilité. Il s’allonge beaucoup plus sur les parties latérales qui correspondent à la base des poumons. — Ces parties latérales cependant ne s’abaissent pas en totalité. L’abaissement porte: 1° sur la partie correspondante du centre phrénique ; 2° sur l’extrémité supérieure des fibres charnues qui se détachent alors des parois du thorax, pour s’appliquer à la base des poumons. Cette portion de la périphérie du muscle qui était verticale cl contiguë aux parois thoraciques diminue donc de hauteur au moment où la poitrine se dilate; elle s’allonge au contraire au moment où elle se resserre, et varie ainsi d’une manière intermittente sans s’effacer complètement, dans l’état habituel de la respiration. C’est seulement dans les grands mouvements respiratoires qu’elle abandonne entièrement les parois costales.
En élevant les côtes, le diaphragme allonge les diamètres Iransversc
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et antéro-postérieur de la poitrine. Le mécanisme de cet allongement a paru longtemps problématique. Il est cependant de la plus extrême simplicité : toute côte qui s'élève se porte 67i dehors ; ce fait anatomique que j’ai signalé le premier, je crois, en 1847, est aujourd’hui admis par tous les auteurs. Or, de même que les côtes ne peuvent s’élever sans se porter en dehors, de même elles ne peuvent se porter en dehors sans repousser en avant le sternum, auquel elles s’unissent, c’est-à-dire sans agrandir le diamètre antéro-postérieur du thorax.
Le diaphragme dilate donc cette cavité dans tous les sens; deux ordres de faits le démontrent.
1° Faits empruntés à la physiologie expérimentale. — Pour prouver que le diaphragme, en se contractant, élève les côtes et les porte en dehors, Galien liait et quelquefois coupait les nerfs qui se rendent à tous les autres muscles inspirateurs. Ceux-ci complètement paralysés, le mouvement d’expansion de la base du thorax continuait. En 1843, Beau et Maissiat ont répété l’expérience de Galien en la modifiant; le résultat a été le même.
En 1850, Duchenne (de Boulogne) a soumis à l’excitation électrique les nerfs phréniques, en plaçant les rhéophores de son appareil d’induclion sur le point où ces nerfs croisent le muscle scalène antérieur. Aussitôt les côtes inférieures ou diaphragmatiques du côté excité s’élevèrent en se portant en dehors. L’électrisation simullanée des deux nerfs produisit la même expansion des deux côtés à la fois.
Maison pouvait objecter que l’électrisation dirigée sur les nerfs phréniques à travers les parties molles qui les recouvrent s’irradiait vers d’autres muscles respirateurs. Afin de lever celte objection, le même auteur, chez des sujets morts depuis quelques instants, fit passer un courant d’induction très intense dans l’un des nerfs préalablement dénudé ; des phénomènes identiques avec ceux qui précèdent se produisirent aussitôt.
2° Faits empirantes à V observation clinique. — Ce qu’on ne peut observer chez les animaux qu’au prix d’une grave mutilation, et chez l’homme à l’aide d’un courant d’induction, la nature le réalise quelquefois chez ce dernier à la suite des fractures de la troisième vertèbre du cou, suivies de compression ou destruction de la moelle épinière à cette hauteur. Tous les muscles inspirateurs, autres que le diaphragme, sont alors paralysés; seul celui-ci se contracte encore, et les côtes continuent à s’élever et à se porter en dehors.
Des faits qui précèdent on peut donc conclure que le diaphragme agrandit la cavité du thorax, non seulement de haut en bas, en s’abaissant, mais aussi de dedans en dehors et d’arrière en avant, en élevant les six dernières côtes.
MYOLOGIE.
§ 3. — Région lombo-iliaque.
Cette région comprend : le petit et le grand psoas , le muscle iliaque , le carré lombaire et les intertransversaires des lombes.
