APONÉVROSES
culaires : telle est celle de l’avant-bras; telle est aussi celle de la jambe. Mais sur la plus grande partie de son étendue, cette surface reste indépendante des muscles sous-jacents, auxquels elle n’adhère que par un tissu conjonctif lâche. — La surface interne est remarquable surtout par les prolongements qui s’en détachent pour se porter de la périphérie vers l’axe des membres. Ces prolongements, qui affectent la forme de cloisons longitudinales, n’offrent pas une égale épaisseur. Les cloisons les plus résistantes séparent les uns des autres les principaux groupes de muscles, et s’étendent jusqu’aux os, auxquels elles s’attachent en se continuant avec le périoste. Les plus faibles, ou cloisons du second ordre, pénètrent entre les divers muscles d’un même groupe ; la plupart se continuent entre elles par leurs bords.
Les aponévroses se comportent donc, relativement aux muscles des membres, comme l’enveloppe celluleuse de ceux-ci relativement aux faisceaux qui les composent. Ici encore nous retrouvons une gaine générale renfermant toute une série de gaines à calibre décroissant, dont l’épaisseur et la résistance diminuent des parties superficielles vers les parties profondes. Tous les muscles se trouvent ainsi reliés les uns aux autres, sans rien perdre cependant de leur indépendance, et très solidement enchaînés aussi aux leviers qu’ils sont chargés de mouvoir. Remarquons en outre que les cloisons principales, en s’attachant à ces leviers, consolident l’enveloppe générale; qu’ainsi consolidée, celle-ci maintient dans leur situation les couches musculaires superficielles, et que ces dernières deviennent à leur tour, pour les couches profondes, un moyen de contention.
Par leurs extrémités , les aponévroses se continuent entre elles, de telle sorte qu’il existe pour chaque membre une longue gaine fibreuse, conoide, qui s’étend de leur racine à leur partie terminale, en passant sur les articulations qu’elle entoure aussi complètement. Mais au niveau, ou dans le voisinage des interlignes articulaires, elle adhère à toutes les saillies osseuses qu’elle rencontre sur son trajet. Ainsi les aponévroses du bras et de l’avant-bras s’insèrent à l’olécrane et aux tubérosités interne et externe de l’humérus; celles de la cuisse et de la jambe se fixent à la partie antérieure des tubérosités du tibia. Ce sont ces insertions périarticulaires qui ont permis de les distinguer, sur chaque membre, en autant de gaines que celui-ci présente de segments.
Au niveau de leur origine., la plupart des gaines aponévrotiques reçoivent une expansion de l’un des tendons voisins, et quelquefois deux ou plusieurs. Le grand pectoral donne une expansion à celle du bras; du biceps se détache une expansion plus importante pour celle de l’avantbras; le tendon du palmaire grêle se continue avec l’aponévrose de la paume de la main ; l’aponévrose de la cuisse reçoit une large expansion
du muscle grand fessier, et elle possède en outre un muscle tenseur qui lui est propre; à l’aponévrose jambière se rendent plusieurs expansions émanées des muscles couturier, droit interne, biceps et demi-tendineux.
Chaque aponévrose possède donc un ou plusieurs muscles tenseurs. Quelques anatomistes avaient pensé qu’elles étaient formées uniquement par ces expansions tendineuses. Mais elles existent par ellesmêmes ; ces expansions ne font que les renforcer.
b. Aponévroses des muscles larges et des muscles courts .
1° Aponévroses des muscles larges. — Elles appartiennent spécialement au tronc et au cou, et ne doivent pas être confondues, ainsi que l’ont fait beaucoup d’auteurs, avec les aponévroses d’insertion. Ces dernières ne sont autre chose que des tendons aplatis ou membraniformes : tout ce que nous avons dit des tendons en général leur est applicable. Il ne sera donc question ici que des membranes fibreuses recouvrant les muscles.
Ces membranes, ou aponévroses des muscles larges, diffèrent beaucoup de celles des muscles longs. Elles sont notablement plus minces, moins résistantes par conséquent, et d’un blanc terne. On peut les diviser en deux groupes: celles qui recouvrent les muscles superficiels, et celles qui recouvrent les muscles profonds.
Les aponévroses de muscles larges et superficiels sont remarquables par leur extrême minceur et leur transparence, attributs qui n’excluent pas cependant une certaine résistance. Aux deux extrémités des muscles elles se continuent avec leurs tendons membraniformes qu’elles renforcent. Leur face profonde est le point de départ d’une multitude de prolongements qui pénètrent dans tous les interstices de ces organes, et qui les unissent étroitement à ceux-ci. Elles ne se comportent donc pas à l’égard de la gaine celluleuse comme celles des muscles longs. Ces dernières restent indépendantes du périmysium ; celles des muscles larges se confondent au contraire avec la gaine celluleuse. On pourrait les considérer comme un simple périmysium plus condensé ; mais le tissu conjonctif, porté à ce degré de condensation, constitue une aponévrose. A quelque point de vue qu’on se place, on ne peut donc méconnaître que ces aponévroses diffèrent beaucoup de celles des membres. Elles s’en distinguent encore sous un autre rapport: au lieu de se continuer par leurs extrémités, elles se continuent par leurs bords, comme celles des petits dentelés, des sterno-hvoïdiens et sterno-thyroïdiens, des omoplat-hvoïdiens, etc.
Les aponévroses qui recouvrent les muscles larges et profonds les séparent des séreuses splanchniques. Elles ressemblent aux précédentes par leurs principaux attributs, mais s’en distinguent par l’indépendance
STRUCTURE DES APONÉVROSES
qu’elles conservent. On peut facilement constater que les aponévroses recouvrant le psoas iliaque, le carré lombaire, la partie inférieure du transverse, adhèrent à peine à ces muscles. Dans chaque espace intercostal, on observe une aponévrose qui sépare les intercostaux de la plèvre, et qui leur adhère très peu aussi.
Ces aponévroses profondes ont pour usage : 1° d’isoler les muscles des viscères correspondants, de les protéger et de faciliter le jeu régulier de leur contraction ; 2° de renforcer les parois dont elles font partie. — Quelques-unes présentent des attributions qui leur sont propres : ainsi celles de la partie inférieure du cou adhèrent aux gros troncs veineux correspondants, et les transforment en canaux à parois incompressibles, qui deviennent pour le sang noir, au moment où la cavité thoracique se dilate, autant de conduits d’aspiration.
2° Aponévroses des muscles courts. — Comme les précédentes, les aponévroses des muscles courts ne jouent pas le rôle de moyens de contention, mais celui de moyens d’isolement. Elles font défaut, du reste, sur un grand nombre de ces organes. Tous les muscles peauciers en sont dépourvus ; et parmi ceux qui occupent une situation plus profonde, il en est plusieurs aussi qui en offrent à peine quelques vestiges : tels sont le stylo-hyoïdien, le génio-hyoïdien, les muscles de la langue, les lombricaux, etc. Mais on les rencontre sur tous les autres muscles de la main et du pied, sur le carré pronateur, les muscles [prévertébraux, etc.
Pour la plupart des muscles courts, les aponévroses ne répondent qu’à une partie de leur périphérie, et alors elles s’insèrent sur les os par toute leur circonférence, de manière à leur former une gaine en partie osseuse, en partie fibreuse: telle est la disposition qu’elles affectent à l’égard des interosseux et du pédieux, du carré pronateur, du masséter, du temporal, etc. Telle est aussi leur disposition à l’égard des muscles spinaux constitués par trois longues séries de muscles courts; chacune de ces séries est séparée de la série voisine par une lame fibreuse verticale, en sorte que les gouttières vertébrales se trouvent partagées en trois gouttières secondaires.
Les aponévroses des muscles courts sont minces, et demi-transparentes, caractères qu’elles partagent avec celles des muscles larges.
B. Structure des aponévroses.
Les aponévroses, considérées comme offrant une structure des plus simples, présentent au contraire une structure assez compliquée. J’ai démontré, en 1866, que ces membranes comprennent, en effet, dans leur composition : des faisceaux fibreux, du tissu conjonctif ordinaire, des fibres de cellules, des cellules adipeuses, des vaisseaux et des nerfs.
MYOLOGIE.
a. Faisceaux fibreux et tissu conjonctif. — Les aponévroses des membres sont essentiellement constituées par des faisceaux fibreux, analogues aux faisceaux primitifs des tendons, et généralement connus sous le nom de fibres. Ces faisceaux ou fibres aponévrotiques affectent une forme arrondie ou aplatie. Leur volume est très variable. Ils résultent, comme ceux des tendons, de la juxtaposition de fibrilles de tissu conjonctif parallèles et très serrées.
Considérées dans leur direction, les fibres des aponévroses se distinguent en transversales, longitudinales et obliques. De ces trois ordres de fibres, les transversales sont les plus importantes et les plus constantes ; elles représentent l’élément fondamental de ces membranes. Viennent ensuite les fibres obliques, qui ne sont, pour la plupart, qu’une variété des précédentes; car il est rare que celles-ci suivent une direction parfaitement transversale; le plus souvent elles sont un peu ascendantes ou descendantes. Beaucoup d’aponévroses, sur une grande partie de leur étendue, ne sont formées que de ces fibres obliquement transversales, et marchant toutes à peu près dans le même sens : telles sont celles du bras, de l’avant-bras et de la jambe. On remarque, du reste, que ces fibres, plus ou moins obliques sur la partie supérieure des membres, deviennent de plus en plus transversales à mesure qu’on se rapproche de la main et du pied. — Les fibres longitudinales n’appartiennent qu’à un petit nombre d’aponévroses. Leur situation est plus profonde que celle des précédentes. Elles forment sur le côté externe de l’aponévrose fémorale une longue bande s’étendant jusqu’à la jambe, très épaisse, extrêmement résistante, que les fibres transversales recouvrent sur toute son étendue en la croisant à angle droit. — Il est digne de remarque qu’on ne rencontre nulle part sur le même point les trois ordres de fibres.
Le tissu conjonctif des aponévroses remplit les intervalles compris entre les fibres et les aréoles résultant de leur entre-croisement.
b. Cellules et fibres de cellules. — On observe dans ces membranes un très grand nombre de cellules quadrilatères et de cellules cylindriques représentant comme dans les ligaments et les tendons de longs rubans, ou de véritables fibres résultant de leur continuité. — Les fibres élastiques y sont grêles et peu abondantes. Dans quelques aponévroses cependant, on les voit se multiplier; celle du bras diffère sensiblement sous ce point de vue de celle de la cuisse ; elle est très riche en fibres élastiques. Ces fibres peuvent former un véritable plan qui se superpose au plan des faisceaux fibreux, en se mêlant sur quelques points à ceux-ci : telle est la disposition qu’elles affectent sur la partie antérieure et supérieure de l’aponévrose jambière. On peut dire d’une manière générale que les aponévroses contiennent d’autant plus de fibres élastiques qu’elles sont plus minces.
STRUCTURE DES APONÉVROSES
c. Tissu adipeux. — A l’aspect brillant et nacré des aponévroses, on pourrait croire qu’elles ne se laissent jamais envahir par le tissu adipeux; ce serait une erreur. On observe constamment dans toutes ces membranes des traînées de vésicules adipeuses situées sur le trajet des vaisseaux sanguins, et remplissant les intervalles des fibres. Sur certains points, les vésicules adipeuses se disposent en amas ou îlots, comblant les aréoles que limitent les fibres. La proportion des cellules adipeuses varie, du reste, suivant les aponévroses, selon les individus et selon l’âge.
d. Artères et veines. — On remarque, dans toutes les lames aponévrotiques, non pas seulement ces quelques rares capillaires dont parlent les auteurs, mais de véritables artères, munies de leur tunique musculaire, et se ramifiant comme dans les autres tissus. A ces divisions succèdent un riche réseau de capillaires, puis des veinules et des veines. Le système vasculaire des aponévroses est donc beaucoup plus développé qu’on ne l’avait supposé ; il prend une part importante à leur structure. — Les artères émanent des branches qui rampent dans le tissu cellulaire sous-cutané. Elles cheminent d’abord dans la couche celluloadipeuse, puis pénètrent dans les aponévroses par leur face externe.
Dans les aponévroses très épaisses, la couche superficielle est plus vasculaire que la couche profonde. On peut facilement constater cette différence sur la partie externe de l’aponévrose fémorale; sa couche profonde ne reçoit que des capillaires très déliés.
Les veines présentent un calibre tantôt à peu près égal et tantôt supérieur à celui des artères, qu’elles accompagnent partout dans leur trajet. Elles vont se jeter dans les veines sous-cutanées.
e. Nerfs des aponévroses. — Leur existence est restée aussi très longtemps douteuse. Les recherches auxquelles je me suis livré ne permettent plus de la contester. Ces nerfs cependant sont moins abondants que dans les ligaments et les tendons. Ils tirent, pour la plupart, leur origine des nerfs sous-cutanés, en sorte qu’ils restent indépendants des muscles, de même que les artères et les veines. La plupart des principaux ramuscules artériels qui pénètrent dans les gaines aponévrotiques des membres sont accompagnés d’un filet nerveux qui partage leur distribution, se divisant, subdivisant, et s’anastomosant comme ceux-ci. Les tubes qui partent de leurs dernières divisions sont privés de myéline et deviennent si déliés, que j’ai toujours vainement tenté de reconnaître leur mode de terminaison.
En décrivant les divers éléments qui entrent dans la structure des aponévroses, j’ai pris pour type celles des membres. Mais cette description s’applique également à toutes les autres, avec quelques différences que je vais brièvement mentionner. — Plus elles s’amincissent, plus aussi leurs faisceaux tendent à s’effacer. Ceux-ci dégénèrent en fibres qui
MYOLOGIE.
s’entre-croisent irrégulièrement clans tous les sens. Les aponévroses ne représentent plus alors un tissu, mais une sorte de feutrage : tel est l’aspect que nous offrent presque toutes celles des muscles larges, celles des muscles courts et certaines cloisons fibreuses qui séparent les muscles des membres ; de fibreuses qu’elles étaient, elles passent, en un mot, à l’état cellulo-fibreux ou simplement celluleux.
De la description générale qui précède, nous pouvons conclure que les aponévroses possèdent une vitalité bien supérieure à celle qu’on leur a jusqu’à présent attribuée. Cette vitalité nous autorise à penser qu’elles prennent part très probablement à certaines affections, mais surtout aux affections rhumatismales, part importante qui ne paraît pas avoir été même soupçonnée, et qui mériterait de fixer l’attention des médecins. — Elle nous montre aussi combien la chirurgie moderne s’est égarée en considérant les toiles cellulo-fibreuses comme réfractaires à l’inflammation, et par suite comme autant de barrières qui peuvent arrêter ou détourner les écoulements purulents. Il suffit de contempler un instant ces lames cellulo-fibreuses, que quelques anatomistes ont multipliées sous le nom de fascia, pour reconnaître qu’elles sont prédisposées par leur constitution à s’associer à toutes les inflammations des parties qui les entourent, et qu’elles ne sauraient remplir que très imparfaitement les usages mécaniques auxquels on les a crues destinées.
§ 2. — Gaines fibreuses des tendons.
On désigne sous ce nom des arcades fibreuses qui s’insèrent aux deux bords des gouttières sur lesquelles glissent les tendons, et qui maintiennent ceux-ci dans leur situation, en leur laissant d’ailleurs une complète indépendance.
Les gaines tendineuses peuvent être distinguées en deux ordres : les unes simples, les autres se divisant en plusieurs gaines secondaires.
Les gaines simples se voient à l’extrémité terminale des membres, sur la face palmaire des doigts, et sur la face plantaire des orteils. Elles affectent la forme de demi-cylindres dont la concavité s’oppose à celle des gouttières correspondantes. En se fixant par leurs bords aux deux bords de ces gouttières, elles les transforment en autant de conduits, moitié osseux, moitié fibreux, dans lesquels les tendons glissent à la manière d’un cylindre plein dans un cylindre creux. Les fibres qui constituent ces gaines sont demi-circulaires et parallèles sur certains points, obliques et croisées en sautoir sur d’autres.
Les gaines composées ou communes à plusieurs tendons sont situées autour des articulations de l’avant-bras avec la main, et de la jambe avec le pied. Leur disposition rappelle celle d’une ceinture, d’où le nom de
GAINES TENDINEUSES.
ligaments annulaires qui leur a été donné. Elles diffèrent suivant qu’elles répondent aux tendons des extenseurs ou aux tendons des fléchisseurs.
Celles des tendons extenseurs comprennent deux plans de fibres: 1° des fibres superficielles et parallèles qui forment une gaine générale ; 2° des libres profondes, beaucoup plus courtes et demi-circulaires, qui forment pour chaque tendon une gaine particulière.
Celles des tendons fléchisseurs s’insèrent aux os du carpe et du tarse d’une part, aux premières phalanges des doigts et des orteils de l’autre. Elles s’étendent sur toute la paume des mains et sur toute la plante des pieds. Les aponévroses palmaire et plantaire n’en sont que les prolongements. C’est pourquoi elles présentent une si grande épaisseur, bien qu’elles ne recouvrent que des muscles de minimes dimensions. Ces longues gaines tendineuses se décomposent à leur extrémité phalangienne en quatre gaines de second ordre qui se continuent avec celles des doigts et des orteils.
Structure . — Les gaines tendineuses présentent la même structure que les aponévroses, qu’elles prolongent et dont elles ne sont en réalité que des dépendances. Comme celles-ci, elles ont pour élément fondamental des faisceaux fibreux, unis les uns aux autres par du tissu conjonctif, dans lequel cheminent des artères, des veines et des nerfs. Elles contiennent aussi constamment du tissu adipeux.
Quelques gaines tendineuses ont pour unique usage de contenir les tendons. Mais la plupart ont reçu une seconde destination qui n’est pas moins importante; dans certaines attitudes, elles jouent le rôle de poulies de renvoi : c’est ce qui a lieu pour le ligament annulaire postérieur du carpe pendant l’extension de la main, pour le ligament annulaire supérieur du tarse pendant l’extension du pied, etc.
§ 3. — Gaines synoviales des tendons.
Les gaines synoviales sont des membranes qui appartiennent à la classe des séreuses et qui ont pour usage de faciliter le glissement des tendons.
Ces membranes, de même que toutes les séreuses, se présentent sous la forme de sacs sans ouverture. — Leur surface interne est lisse, unie et lubrifiée par un liquide onctueux. — Par leur surface externe elles s’appliquent aux parois des conduits dans lesquels glissent les cordes tendineuses, s’adossent ensuite à elles-mêmes pour constituer un repli qui s’étend de ces parois au tendon correspondant, puis entourent celui-ci. On peut leur considérer par conséquent trois portions : une portion
MYOLOGIE.
externe ou pariétale, une portion interne ou tendineuse, et une portion moyenne qui relie les précédentes l’une à l’autre.
La portion pariétale adhère à toutes les parties qui contribuent à former les conduits destinés aux tendons. Au niveau des gouttières osseuses elle se confond avec le périoste, dont on ne peut la séparer. Au niveau des gaines tendineuses, elle s’identifie aussi le plus habituellement avec leur tissu. Au niveau des ligaments, son adhérence est très variable, tantôt très intime, tantôt modérée ou très faible.
La portion tendineuse s’identifie avec la gaine des tendons; elle n’en devient distincte qu’au voisinage de la portion moyenne.
Cette portion moyenne, composée de deux feuillets adossés et unis l’un à l’autre, représente pour les tendons une sorte de pédicule et pour leur cavité une cloison partielle. Elle offre du reste des variétés très grandes, non seulement pour les différentes gaines synoviales, mais pour la même gaine, lorsqu’on passe d’un individu à un autre. — C’est dans les synoviales de la partie antérieure du poignet que ces replis membraneux sont le plus développés. Parmi les nombreux tendons qu’elles embrassent, il en est qui possèdent un repli particulier; d’autres adhèrent aux parois de la cavité par un repli qui leur est commun, mais dont on voit souvent se détacher des replis secondaires. — Les tendons fléchisseurs des doigts et des orteils sont reliés à leur conduit par de simples languettes plus ou moins larges; c’est dans ces replis et languettes que cheminent les vaisseaux et les nerfs destinés aux tendons.
A leurs extrémités, les gaines synoviales deviennent indépendantes des tendons et de leur conduit ostéo-fibreux qu’elles débordent dans une étendue d’autant plus grande que le tendon est plus mobile. — Quelques-unes communiquent largement avec les séreuses articulaires : telles sont la synoviale du tendon de la longue portion du biceps, qui se continue avec la synoviale de l’articulation de l’épaule, et celle du tendon du poplité, qui communique avec la synoviale supérieure de l’articulation du genou.
Sur les points où elles restent libres, les gaines synoviales sont minces, transparentes, assez résistantes et très élastiques.
Structure. — Les gaines synoviales des tendons se composent principalement de tissu conjonctif, auquel se mêlent des fibres élastiques, des artères, des veines, des nerfs et du tissu adipeux.
Les fibrilles du tissu conjonctif, en se groupant, donnent naissance à des faisceaux de volume très variable, visibles seulement au microscope, s’entre-croisant dans tous les sens, et communiquant entre eux par les fascicules qui s’en détachent. De l’ensemble de ces faisceaux et fascicules résulte une trame plexiforme qui forme la charpente des gaines.
Les fibres élastiques font défaut sur la portion tendineuse, mais sont
