QUI LUI SONT ANNEXÉS

En parcourant les ailleurs qui ont successivement exposé l’histoire de celle aponévrose, depuis Tenon jusqu’à nos jours, on reste frappé de la disposition compliquée qu’elle présente, des difficultés que soulève son étude, et des nuages qui planent çà et là sur sa description. Mais celle complication n’existe pas dans la nature. L’aponévrose orbitaire offre en réalité une disposition assez simple. Je m’attacherai donc à lui restituer ce caractère de simplicité, qui aura pour avantage, je pense, d’en faire mieux saisir tous les détails. Afin de compléter son étude, je passerai ensuite rapidement en revue les opinions des principaux auteurs.

L’aponévrose orbitaire entoure toute la portion scléroticale du globe de l’œil. De cet organe comme d’un centre, elle s’irradie sur les muscles qui le meuvent; puis se prolonge de ceux-ci jusqu’aux parois de l’orbite et au bord adhérent des paupières.

Celte aponévrose nous offre donc à considérer : 1° une portion centrale ou oculaire ; 2° six gaines musculaires ou prolongements du premier ordre ; 3° cinq faisceaux tendineux ou prolongements du second ordre.

u. Portion centrale de l'aponévrose orbitaire.

Elle s’étend du nerf optique à la cornée transparente, embrasse par conséquent la plus grande partie de la surface du globe de l’œil, les neuf dixièmes environ, et constitue pour cet organe une enveloppe qui présente deux ouvertures et deux surfaces.

Par la circonférence de son orifice postérieur, cette portion centrale s'attache sur le sillon circulaire qui répond à l’union du nerf optique avec le globe de l’œil. Elle est traversée sur ce point par les nerfs et les artères ciliaires. — La circonférence de son orifice antérieur, s’insère à la conjonctive oculaire sur le pourtour de la cornée.

Sa surface interne ou concave est lisse, unie, très régulière. Elle n’adhère à la sclérotique que par un tissu cellulaire humide, très fin et très lâche, qui a pu être considéré comme une sorte de séreuse rudimentaire. Il suit de celle disposition que la portion centrale de l’aponévrose est presque entièrement indépendante de l’organe qu’elle embrasse, et que celui-ci peut glisser sur elle à la manière d’une sphère pleine sur une sphère creuse. Pour observer la face concave de cette portion centrale, le procédé le plus avantageux est celui qui a été conseillé par

APONÉVROSE ORBITAIRE.

Bonnet. Il consiste : 1° à en exciser un lambeau au niveau de rattache des muscles droit interne on droit externe ; 2° à engager l’ime des branches de ciseaux courbes sous le tendon correspondant, et à faire l’incision de ce tendon qui sera prolongée ensuite à tous les autres, en suivant le contour de la cornée; 3° à diviser, à l’aide des mêmes ciseaux, les tendons des muscles obliques et le nerf optique à son extrémité terminale. Le globe de l’œil, libre alors de tous côtés, se détache et laisse voir les parois de la cavité dans laquelle il était logé. -- Cette préparation, aussi simple que facile, démontre que l’aponévrose divise la cavité de l’orbite en deux cavités secondaires, l’une antérieure, destinée à l’organe principal de la vision, l’autre postérieure, contenant toutes les parties molles accessoires du sens de la vue.

La surface externe ou convexe de la portion oculaire diffère beaucoup de la précédente. Loin d’être, comme celle-ci, nettement limitée, elle adhère à toutes les parties environnantes. En arrière, elle s’unit assez étroitement à la masse cellulo-adipeuse du sommet de l’orbite. Dans son tiers moyen, elle se continue avec les six gaines musculaires qui en partent. Sa partie antérieure répond à la conjonctive oculaire avec laquelle elle se continue sur le pourtour de la cornée. Ces rapports de la surface externe permettent de considérer à l’aponévrose oculaire un segment postérieur qui adhère aux parties molles intra-orbitaires, et un segment antérieur sous-jacent à la conjonctive; ce dernier a été désigné sous le nom de fascia sous-conjonctival.

Les adhérences que présente cette aponévrose sur toute son étendue ont pour effet commun de l’immobiliser en grande partie, de la maintenir dans un état de tension permanente, et de prévenir ainsi les plis qui pourraient se former sur ces parois, si celles-ci accompagnaient le globe de l’œil dans ses divers mouvements de rotation. — Lorsqu’on extirpe cet organe tpar le procédé de Bonnet, l’aponévrose oculaire, sous l’influence de la cicatrisation, revient sur elle-même, et finit par constituer un petit bulbe, dont les mouvements sont identiques avec ceux de l’œil resté intact. En appliquant sur ce bulbe un œil artificiel, celui-ci con» serve donc une parfaite mobilité, et contribue si bien à masquer la difformité, qu’un groupe d’élèves auxquels je montrais un malade ainsi opéré en les prévenant qu’il portait un œil de verre, ne réussirent pas à distinguer celui-ci de l’œil sain.

b. Prolongements de l'aponévrose orbitaire.

1° Prolongements du premier ordre , ou gaines musculaires. — Les six gaines qui s’étendent de la portion centrale de l’aponévrose orbitaire sur les muscles moteurs du globe de l’œil diffèrent, suivant qu’elles appartiennent aux muscles droits ou aux muscles obliques.

MYOLOGÏË.

Celles des quatre muscles droits naissent de la portion orbitaire, entourent leur tendon et s’avancent ensuite sur leur corps charnu en s’amincissant de plus en plus, au point de dégénérer sur leur moitié postérieure en une simple lame celluleuse. Ces gaines ont pour caractères communs : 1° de se continuer entre elles à leur point de départ; 2° d’offrir dans la première partie de leur trajet une épaisseur et une résistance égales à celles de l’aponévrose oculaire ; 3° d’adhérer intimement aux muscles qu’elles entourent.

La gaine du grand oblique présente une disposition toute spéciale. Elle se prolonge de l’aponévrose oculaire vers sa poulie, avec laquelle elle se continue, et embrasse ainsi toute sa portion réfléchie, mais ne s’étend nullement sur la partie directe ou charnue du muscle.

La gaine du petit oblique diffère de la précédente el de celles des muscles droits, en ce qu’elle se prolonge sur toute l’étendue du muscle pour venir se fixer à la circonférence de la base de l’orbite.

2° Prolongements du second ordre, ou faisceaux tendineux. Muscles à fibres lisses annexés à ces faisceaux. — Des quatre gaines des muscles droits et de celle du petit oblique, on voit se détacher autant de prolongements qui affectent chacun une disposition différente.

Le faisceau tendineux, émané de la gaine du muscle droit externe, est le plus fort de tous. Il se dirige de dedans en dehors et d’arrière en avant, pour aller s’attacher à la paroi externe de l’orbite, à 2 millimètres en arrière et un peu au-dessus du ligament palpébral externe. Ce faisceau se continue au niveau de son origine avec la gaine fibreuse du muscle, et nullement avec celui-ci, ainsi que l’avait pensé Tenon, et après lui un grand nombre d’auteurs. Dans cette première partie de son trajet, il est exclusivement et constamment fibreux ; dans la seconde, c’est-à-dire au niveau de son insertion fixe, il est formé par des faisceaux de fibres musculaires lisses, lesquels constituent un véritable muscle, que je désignerai sous le nom de muscle orbitaire externe. Ce prolongement a pour usages : 1° de soutenir le droit externe au moment où il s’enroule sur le globe de l’œil par suite de la contraction du muscle opposé, et de prévenir ainsi la compression qu’il pourrait exercer sur l’organe de la vue; 2° de limiter son raccourcissement. Il représente, en un mot, une poulie de renvoi et un tendon d’arrèt.

Le faisceau tendineux du droit interne est moins épais, moins résistant, et moins bien limité que le précédent. Obliquement dirigé de dehors en dedans, et d’arrière en avant, il se fixe à la paroi interne de l’orbite sur la moitié supérieure de la crête de l’os unguis. Son extrémité interne est composée de fibres musculaires lisses, formant aussi un petit muscle, le muscle orbitaire interne.

Le faisceau tendineux du droit supérieur, sous-jacent et parallèle au

APONÉVROSE ORBITAIRE.

releveur de la paupière, s’étend de l’extrémité antérieure de sa gaine, vers le bord supérieur du muscle orbito-palpébral, avec lequel il se continue : disposition qui permet au droit supérieur d’élever légèrement la paupière au moment où il élève la pupille. Ce faisceau tendineux, s’insérant sur un muscle qui, lui-même, se fixe aux deux extrémités de l’équateur de l’orbite, peut remplir aussi l’office d’une poulie de renvoi et d’un tendon d’arrêt.

Le faisceau tendineux du droit inférieur, extrêmement court, vient s’attacher sur le ligament large de la paupière inférieure, au niveau et en avant du cul-de-sac inférieur de la conjonctive. Il résulte de cette disposition : 1° que le droit inférieur ne peut abaisser la pupille sans abaisser aussi un peu la paupière ; 2° que cette paupière joue, à son égard, le rôle de poulie de renvoi et de tendon d’arrêt.

Le faisceau tendineux du petit oblique est loin de ressembler au précédent. Il se présente sous l’aspect d’une cloison triangulaire, très mince et obliquement dirigée, dont le bord supérieur se continue avec la gaine du muscle dans toute son étendue, tandis que l’inférieur s'attache au plancher de l’orbite. En dehors il répond à la fente sphéno-maxillaire, fente comblée à l’état frais par un muscle lisse qui a été signalé, en 1858, par H. Miiller, et dont j’ai pu constater aussi l’existence. Ainsi constitué, le faisceau tendineux de ce muscle fait aussi l’office de poulie de renvoi et de tendon d’arrêt.

Seul parmi les muscles intra-orbitaires, le grand oblique est dépourvu de faisceau tendineux. Son raccourcissement est limité par les adhérences qui unissent son tendon à la moitié inférieure de sa gaine; et en outre il possède une poulie de renvoi qui lui est propre.

En résumé, des cinq irradiations secondaires qui naissent des irradiations principales de l’aponévrose orbitaire, deux se portent vers les paupières qu’elles contribuent à mouvoir. Les trois autres, d’abord fibreuses, puis musculaires, vont s’attacher aux parois de l’orbite.

L’aponévrose orbitaire est constituée par des fibres de tissu conjonctif, auxquelles se mêlent une notable proportion de fibres élastiques, du tissu adipeux, des vaisseaux sanguins, et quelques ramifications nerveuses.

c. Historique de l’aponévrose orbitaire.

Cette aponévrose a été découverte par Tenon. Dans son travail communiqué à l’Académie des sciences en 1803, il décrit avec exactitude sa portion centrale ou oculaire, et les quatre gaines destinées aux muscles droits (1). Parmi les prolongements de second ordre, cet auteur a très

(1) Tenon, Mém. et observât, sur l'anat., Paris, 1 806, p. 193.

MYOLOGIE.

bien vu aussi ceux qui vont s’attacher aux parois externe et interne de l’orbite. Mais indépendamment de ces prolongements ou ailes ligamenteuses■, il admet pour chacun des muscles droit externe et droit interne, un faisceau tendineux qui ferait suite aux fibres musculaires, en sorle que ces muscles auraient itrois insertions : la première au fond de la cavité, la seconde au globe de l’œil, la troisième aux parois de l’orbite. Cette opinion de Tenon méritait d’autant plus d’ètre rappelée, qu’elle a été adoptée par la plupart des auteurs modernes. J’ai pris soin déjà de la réfuter; l’observation atteste très nettement que les prolongements orbitaires partent de la gaine qui les entoure, et non des fibres musculaires elles-mêmes. — Quant aux prolongements palpébraux, Tenon mentionne seulement celui de la paupière supérieure qu’il prolonge jusqu’au cartilage tarse, rattachant ainsi le muscle orbilo-palpébral (tendon du releveur) à l’aponévrose orbitaire : erreur que nous allons retrouver dans un grand nombre d’auteurs, et qui prendra des proportions plus grandes eu se propageant.

Bonnet, en 1841, a rappelé la description et les opinions de Tenon qu’il adopte sur tous les points. Cependant il a insisté le premier sur les connexions que présentent les gaines musculaires au niveau de leur origine, et sur les adhérences intimes qu’elles affectent avec les muscles.

II a fait remarquer aussi que les prolongements palpébraux de l’aponévrose permettent à l’élévateur d’élever un peu la paupière supérieure, et à son abaisseur d’abaisser l’inférieure. Le premier également, il a montré qu’on pouvait énucléer le globe de l’œil en conservant son enveloppe ou sa capsule , c’est-à-dire sans ouvrir la loge dans laquelle se trouvent renfermées toutes les autres parties molles intra-orbitaires (1).

Au mois de juin de la même année, Hélie, dans une thèse spécialement consacrée à l’étude de cette aponévrose, ne se contente pas de la prolonger avec Tenon et Bonnet jusqu’au bord adhérent des cartilages tarses. De ce bord adhérent, elle s’étendrait vers la base de la cavité orbitaire, en passant en arrière des ligaments larges, et irait tapisser ensuite les parois de celle-ci pour se continuer, à sa terminaison, avec la duremère. « Elle formerait une sorte de sac sans ouverture , ou encore de bonnet de coton , dont une partie, repliée sur elle-même , sert d'enveloppe au globe de l'œil, tandis que l'autre recouvre les parois de l'orbite (2). » Cette formule appliquée à la disposition générale de l’aponévrose, a l’avantage d’en donner une idée fort simple ; mais elle est absolument erronée. Le périoste orbitaire n’a rien de commun avec cette aponévrose. On ne le voit nullement se prolonger en arrière des ligaments larges, pour passer ensuite des cartilages tarses sur les muscles

(1) Bonnet, Traité des sect. tend., 1841, p. 11 et suiv.

(2) Hélie, Recherches sur les muscles de V<eil et l’aponévr. orbit thèse 1841, p. 18.