TROISIÈME PARTIE

maladie de» nerfs.

§ 1. Lésions locales des nerfs.

Les nerfs sont exposés à l'action de toutes les causes vulnéranles qui atteignent les autres organes de réconomie. Ainsi les contusions, les piqûres, les sections incomplètes ou complètes, avec ou sans perte de substance, sont autant de lésions dont les nerfs peuvent être le siège.

A. Contusion. — La contusion, quand elle est modérée, détermine une extravasation de sang dans le tissu cellulaire qui unit les filets nerveux constituant le nerf. La contusion est-elle plus forte , l'écrasement et la destruction du nerf peuvent en être la conséquence. Dans le premier cas , les effets immédiats de la contusion des nerfs est de déterminer une vive douleur avec fourmillement très incommode dans tout le trajet du nerf contus, ou une paralysie passagère. Dans le second cas , une paralysie dura-

ble , et souvent précédée d'accidens nerveux graves , résulte de la désorganisation du nerf.

B. Distension el déchirure. — D'après la nature et les fonctions de ces organes, on pourrait penser que la distension et la déchirure des nerfs, doivent donner lieu à des symptômes alarmans, et avoir des conséquences toujours fâcheuses; cependant il n'en est pas ainsi. Quand la distension d'un nerf a lieu graduellement et lentement , son tissu en est généralement peu altéré, et ses fonctions ne sont pas très notablement troublées : certains cas d'exophthalmie en fournissent la preuve. Mais les fonctions du nerf sont, au contraire, très manifestement altérées, quand sa distension est plus rapide, ainsi qu'on le voit dans quelques anévrjsmes de l'artère poplitéc , dans diverses luxations. Toutefois, la paraljsie partielle et l'insensibilité plus ou moins complète qui en résultent se dissipent généralement avec la cessation de la distension du nerf.

Il existe des exemples assez nombreux d'arrachement d'une partie ou de la totalité d'un membre, et les nerfs sont alors nécessairement violemment distendus et déchirés. Or, dans ces différens cas, on n'a pas vu survenir d'accidens en rapport avec la gravité des plaies de ce genre. Béclard on a cité plusieurs où la guérison eut lieu sans qu'il soit survenu des complications que pouvait faire craindre une pareille lacération de tous les tissus. Des expériences faites directement sur les animaux ont montré que la distension violente et la rupture d'un gros nerf, comme le sciatique, ne déterminent pas d'accidens fort graves, lors même qu'il est arraché dans la partie supérieure de la cuisse. Les animaux ont guéri avec une paralysie plus ou moins complète du membre blessé. L'examen ultérieur du nerf ainsi rompu a fait voir que

ses extrémités étaient cicatrisées isolément (Descot, Dissert, sur les affcclions locales des nerfs. Paris , 1825, p. 46 et suiv.).

C. Piqûre. — De toutes les blessures des nerfs, les plus fréquentes sont, sans contredit, les plaies par piqûre. C'est à cette lésion qu'il faut attribuer les douleurs vives et continues qui persistent souvent un temps fort long dans les blessures faites par un instrumentou toutaulrecorpspiquanl. Cette souffrance aiguë se propage alors dans toute l'étendue du trajet que parcourt le nerf blessé, et s'accompagne souvent de spasmes, de tremblement et de mouvemens convulsifs, non-seulement de la partie où siège ce nerf, mais de tout le corps. Sabatier a vu ces accidens arriver à la suite d'une saignée du pied, et après un coup d'épée reçu près du genou : dans les deux cas, le nerf saphène avait été lésé ( Méd. opérai., t. ii, p. 162, édit. de 1822). Le docteur Wiison, de Granthara, a rapporté un exemple analogue: les accidens avaient succédé à une saignée du bras ( Jos. Swan, A dissert, on the treat. of morbid local affection of nerves. Londres, 1820 ). Bosquillon en a observé également do fort graves après une saignée de la jugulaire.

Les plaies par piqûre déterminent dans le tissu du nerf une tuméfaction circonscrite, avec effusion de sang dans le tissu cellulaire intermédiaire aux filets nerveux, et dans leur enveloppe névrilématique. Quand les phénomènes de l'inflammation aiguë sont dissipés, et que la résorption des liquides épanchés est effectuée , il reste, soit dans toute l'épaisseur du cordon nerveux, soit dans un point de sa circonférence seulement, si la piqûre a été très circonscrite, un renflement dur, opaque, de consistance fibreuse, et qui est uniquement formé par l'apaississement du lissu ccllulo-fibreux du nerf (Gust. Ford. WoW,Dis-

sert, inaug. ststensexperimcnta quœdam denerim-um lœsionibus, Haie, 1818, in-8°, expér. 1'=). Les expériences de Béclard et de Descol ont aussi établi ce fait d'une manière incontestable. Cette tumeur peut fournir une indication utile dans les cas où les accidens résultant de ce genre de blessure, après avoir résisté à tous les moyens curatifs les plus rationnels, tels que saignées locales réitérées, repos absolu, topiques éniolliens et narcotiques, compression prolongée, etc., exigent qu'on ait recours à la section du nerf blessé, ou à la cautérisation , ainsi que M. Verpinet l'a fait avec un succès complet {Journal de médec, chir. cl pharm., an xin, t. x, p. 308).

h. Sec lion incomplète et complèle. — La division incomplète et complète des nerfs peut encore être le résultat de blessures faites par un instrument Iranchant. Quand la section est incomplète, on observe souvent des douleurs analogues à celles qui se manifestent après les plaies par piqûre ; il est probable que ces accidens sont alors d'autant plus prononcés, que le nerf a son siège dans une région où plus de mouveraens s'exécutent, en sorte qu'il peut éprouver des déplacemens ou de légères tractions lors de 1 action musculaire. Le repos absolu de la partie blessée, et un bandage contentif approprié, sont, dans ce cas, des moyens qui suffisent pour obtenir laguérison.

Quand la section d'un nerf a été complète , il peut aussi survenir des symptômes fâcheux, mais ils sont généralement et communément moins graves que dans les cas où le nerf a été piqué , ou divisé incomplètement. Les effets immédiats de celte blessure sont une vive douleur à laquelle succède instantanément l'insensibilité de la peau, ou la paralysie des muscles auxquels le nerf se distribue. Quand à l'clat du nerf ainsi divisé, voici ce qu'on a constaté. Sous

l'influence de l'inflamination Iraumatique , ses deux bouts se luméfienl, deviennent vasculaiies ; le tissu cellulaire ambiant participe à cette inflammation, et la lymphe plastique qui s'est épanchée entre les deux extrémités divisées concourten même temps à établir entre'elles plus de contiguïté. Les jours suivans, la rougeur du tissu nerveux et le gonflement du nerf sont plus prononcés dans le bout supérieur que dans le bout inférieur : le tissu cellulaire qui les entoure contracte avec chacun d'eux des adhérences plus intimes , et l'organisation de la lymphe plastique intermédiaire vient augmenter l'adhésion réciproque des deux bouts du nerf. Enfin , à une époque plus éloi gnéc, le tissu du nerf a repris la couleur blanche qui lui est propre, la cicatrice forme une dépression circulaire plus ou moins profonde , entre les deux bouts réunis , lesquels sont l'un et l'autre renflés , surtout le supérieur, qui offre toujours un renflement olivaire beaucoup plus gros que celui du bout inférieur.

Quand la section du nerf est avec perle de substance, ainsi que cela peut arriver dans certaines blessures, à la suite de quelques opérations chirurgigicales, etc., il reste entre les bouts du nerf un écarlement proportionné à l'étendue de la partie enlevée ; s'il est peu considérable, les deux bouts, qui offrent l'un et l'autre le renflement indiqué, sont réunis par un tissu dense et compacte qui se confond avec eux dans le tissu cellulaire environnant. Si la perte de substance a été considérable, ou que les mouvemens de la partie aient déterminé un très grand écartcmenl, les deux bouts du nerf offrent chacun un renflement isolé, très volumineux pour le supérieur, bien moins sensible et fusiforme pour l'inférieur; un lissu fibro-celluleux plus ou moins dense les unit aux parties voisines. Après l'amputation des membres,

les nerfs qu'on trouve au milieu des parties qui constituent la cicatrice se terminent par un renflement ovoïde , dont la grosseur est trois ou quatre fois plus considérable que celle du nerf; sa couleur est semblable à celle de ce dernier, sa consistance est dure , son tissu fibreux, et les tilamens nerveux se perdent dans son épaisseur, en s'amincissant graduellement.

§ 2. Cicatrice des nerfs.

Il existe des exemples inconleslables du retour complet de la sensibilité et du mouvement dans des membres qui avaient été frappés de paralysie plus ou moins prolongée après la section d'un de leurs principaux nerfs. Il résulte des expériences de Béclard et de Dcscot que le rétablissement des fonctions nerveuses peut avoir lieu six semaines ou deux mois environ après la section du nerf. J'ignore jusqu'à quel point ce résultat d'expériences faites sur des animaux peut correspondre à l'époque de la guérison d'une lésion semblable chez l'homme ; mais il autorise à ne pas porter alors un pronostic définiti\ement défavorable.

Une issue aussi heureuse , et qu'on était loin de prévoir d'après les fonctions bien connues des nerfs, a fait rechercher à quelles conditions particulières elle était due. Suivant les observations de Cruikshank , Haighion, Fontana, Monro , Michaëlis , il y a régénération de la substance nerveuse dans le tissu de la cicatrice. Reil , Sœmmcring, MM. lîreschet (art. CicATHicE de la 1"^ édit. duDicl. des Se. Méd.)cl Jo bcrt {Eludcsjsur le système nerveux, p. 547 cl 550),

ëmetlent des doutes sur ce fait, qu'Arneraann nie formellement. Cependant, la démonstration parait en avoir été donnée par Meyer, qui, en employant le moyen conseillé par Reil , a traité par l'acide nitrique le tissu de la cicatrice intermédiaire , et a isole de la sorte les filamens nerveux qui s'étendaient de l'un à l'autre bout du nerf divisé. Swan a répété ces expériences , et a obtenu le même résultat : dans l'une de ses planches, ce dernier auteur a fait représenter deux de ces filets de nouvelle formation, qu'il observa dans la cicatrice d'un nerf sciatique dont une portion avait été excisée. Prévost a fait la même observation (Ann. des se. nal., 1827). Tiedmann a reconnu aussi l'existence de la substance nerveuse dans le tissu de nouvelle formation qui réunissait médiatement les deux extrémités de tous les nerfs du plexus axillaire dont il avait excisé une portion de dix à douze lignes sur un chien, vingt et un mois auparavant. Au bout d'un an environ , l'animal avait recouvré complètement la sensibililé et le mouvement dans le membre jusque-là paralysé {Noie sur la réycncralion des nerfs. In Journ. hebd. de mcd. cl de chirurg. pra(., ann. 1832, t. vi, p. 389).

La reproduction du tissu nerveux dans la cicatrice des nerfs ne peut être mise hors de doute, dit Meyer, puisque, d'une part, le rétablissement complet de leurs fonctions >ient le prouver, et que , de l'autre, on trouve une véritable substance médullaire qui met en communication directe chacun des bouts divisés. S'il existe quelques différences entre l'aspect de cette substance de nouvelle formation et celui du tissu nerveux , elles ne peuvent suffire pour faire rejeter ce rapprochement. Car il est aussi fondé que celui qui est généralement admis entre le cal et le lissu osseux : personne ue met en doute l'identité de

nature de l'un et de l'autre , malgré les modificalions que leur texture présente.

Ziraraerman, Monteggia, Callisen, J.-F. Meckel, Béclard , ont admis , comme les auteurs que j'ai cités plus haut, la régénération du tissu nerveux dans la cicatrice des nerfs, et expliquent ainsi le rétablissement de la sensibilité et du mouvement dans les parties primitivement paralysées. On a bien prétendu que ce résultai pouvait dépendre de l'augmentation d'action des nerfs voisins qui parviendraient à faire passer l'influx nerveux dans les tissus paralysés au moyen de leurs communications anaslomotiques avec les rameaux qui ont cessé d'être sous l'influence directe du cerveau. Celte explication a été donnée par M. Breschel (article cité); renouvelée par M. Pigné {Journ. hcbd., ann. 1832, t. vi, p. 397); M. Horleloup a rapporté à l'appui plusieurs observations que j'examinerai ci-après. Mais elle est démentie par l'expérience suivante de Cruikshauk, que Haighlon et Béclard ont répétée. Si , après avoir coupé successivement, et à un intervalle de temps convenable, les deux nerfs pneumo-gaslriques sur un chien , on l'abandonne à lui-même , l'animal se rétablit parfaitement : qu'alors on pratique de nouveau la section des deux nerfs , mais en même temps , l'animal meurt de la même manière, et aussi rapidement que lorsqu'on pratique cette double section sur un chien qui n'a pas encore subi cette opération. 11 est donc bien évident que si les fonctions s'étaient complètement rétablies d'abord , après la section successive des deux nerfs pneumo gastriques, par suite d'un développement accidentel de filets nerveux anaslomotiques, cl non par le fait de la cicatrice de ces nerfs , lorsqu'on les coupe une seconde fois , les anastomoses existantes devraient suffire pour l'entretien des fonc-

tioris, et l'animal ne succombcrail pas. Or, on voit, par le résultai contraire , que le rétablissement des fonctions nerveuses est dû tout entier à la réunion des nerfs divisés ; ce rétablissement suit, d'ailleurs, dans ses progrès ceux de la cicatrisation , en sorte qu'il n'est complet que lorsque celle-ci est complète.

Le retour de la sensibilité et du mouvement peut encore avoir lieu quand il y a eu ablation d'une portion de nerf de deux pouces d'étendue; une observation rapportée par M. Horteloupen fournit la preuve (Mém. et oh.i. sur la non-régénération des nerfs de la lie animale. Jnurn. des comiaiss. méd.-chirurg. n° de janvier, 1835, p. 144). Mais laguérison a-t-elle été ici la conséquence d'une cicatrice médiate, dans le tissu de laquelle il y aurait eu production de substance médullaire ou nerveuse? Si le fait n'a pu dire démontré dans ce cas particulier, le résultat de l'expérience de Tiedemann , citée plus haut , n'aulorisct-il pas du moinsà en admettre la possibilité, d'autant plus qu'il a pu arriver que la distension progressive du nerf tibial , par la tumeur dont il était le siège {obs. 2<^ de M. Ilorteloup), ait compensé les effets habituels de la rétraction des nerfs après leur section, et que, par suite de l'allongement qu'avait subi le nerf affecté, ses deux bouts ne se soient pas trouvés aussi éloignés l'un de l'autre quand la plaie a été réunie après l'opération pratiquée. Je ne pense pas qu'un autre fait {obs. 1'') rapporté par M. Horleloup puisse être invoqué davantage comme une preuve que les anastomoses nerveuses sont l'unique cause du rétablissement de la sensibilité et du mouvement après l'ablation d'une portion du nerf pi'incipal d'un membre : en effet , chez le sujet de cette observation, .i.4 est très vraisemblable que la tumeur n'intéressait,

ainsi que la section qui lui faite, qu'une partie des filets du nerf cubital , et non pas ce nerf en totalité ; car on n'eût pas vu toute espèce de paralysie disparaître au bout de dix-huil jours , et après une excision de plus de deux pouces de longueur du Ironc du nerf indiqué. C'est sans doute à une circonstance sen)i)lablc qu'il faut attribuer la persistance de la sensibilité cl de la mjotililé dans le bras et la main, à la suite de l'excision d'une portion du nerf médian pratiquée pour l'ablation d'un névrôme situé dans la région axillaire (Obs. de M. Lenoir. — Bullclindc la soc. anal., xiu<= année, bullet. n" 5, juillet 1838, p. 134). Dans la troisième observation de M. llorteloup, on voit l'insensibilité persister après la cicatrisation d'une plaie contuse , large et profonde , qui avait d'visé le nerf cubital ; mais les conséquences de cette blessure ont été les mêmes que celles qui résultent d'une brûlure ou d'une cautérisation étendue. La cicatrice de ces sortes de plaies a toujours lieu avec des adbércnces plus ou moins profondes qui changent les rapports naturels des parties intéressées; aussi la réunion plus ou moins immédiate des bouts du nerf cubital n'ayant pu s'effectuer, la paralysie a persisté. C'est «ans doute à la même cause qu'il faut attribuer la persistance de la paralysie dans le quatrième cas , où le nerf cubital fut divisé par un éclat de vQrre qui coupa jusqu'à l'os tous les muscles de la région moyenne et interne de l'avant-bras. La rétraction des muscles divisés entraîna nécessairement un écarteraent con idérable des bouts du nerf cubital, et leur cicatrisation isolée fut suivie d'une paralysie durable.

Ces diverses observations ne prouvent donc pas plus contre la régénération de la substance nerveuse dans la cicatrice des nerfs, que pour le rétablissement

<le leurs fonctions par l'intcrmcdiairc de filets anastomoliques. En rosiimé, il ressort des faits et de la discussion à laquelle je \icns de me livrer que la réunion immédiate des nerfs s'opère assez promplenienl quand les bouts divisés sont en conUn l, ou presque contigus l'un à l'autre ; que celte réunion a lieu aussi par une véritable cicatrice nerveuse quand les bouts ont été séparés par unécaricment d'un pouce cn\ iron. Telle est l'unique cause du rétablissement des fonctions du nerf blessé. Quant à la possibilité d'un pareil mode de cicatrisation, lorsque les extrémités d'un nerf, complètement coupé , sont distantes l'une de l'autre de plus d'un pouce, je ne connais aucun fait qui le prouve directement; et plusieurs exemples autorisent , au contraire , à penser qu'alors la paralysie persiste , parce que chaque bout du nerf se cicatrise isolément.

E. Ligature. — La ligature apjjliquée sur les nerfs, et très serrée, produit instantanément des effets analogues à ceux de la section complète ; elle ne cause pas communément les accidciis nerveux si graves qu'on lui a attribués. Les jours suivans, on observe au-dessus et au-dessous d'elle, dans la continuité du nerf, un rcnûement ovoïde, plus volumineux dans li portion supérieure du nerf, laquelle devient rouge, vasculaire. Quand la ligature a déterminé la section du nerf, et qu'elle tombe, les deux bouts du nerf restent en contact, enveloppés parle tissu cellulaire enOamnié et la lymphe coagulable déjà en partie organisée : on n'observe pas ordinairement, dans ce cas , d'écartemenl ou de déplacement des deux bouts divisés , dont la réunion ne tarde pas à être complclo. La tuméfaction du nerf persiste après la guérison, surtout au-dessus de la ligature; on a retrouvé ce lenflemi^nt gangliformc encore très manifeste dans

le nerf médian , chez un individu auquel il avait été lié trente ans auparavant avec l'artère brachiale. La sensibilité et le mouvement sont assez ordinairement rétablis deux mois après la chute de la ligature ( Descot).

F. Plaies avec corps clrangers. — Quoique d'un volume généralement très peu considérable, les nerfs peuvent encore présenter un genre de blessure qui prouve que l'histoire de leurs lésions traumatiques ne diffère en rien de celles des autres organes. Je veux parler des plaies avec présence de corps étrangers. Alex. Denmark [Mrd. chirnrg. (ransacl,, vol. iv) a rapporté l'exemple d'un soldat qui , à la suite d'un coup de feu reçu dans le voisinage du pli du bras, éprouva aussitôt après la cicatrisation de cette blessure des douleurs intolérables, persistant le jour et la nuit , s'étendant du pouce et des doigts , à l'exception de l'auriculaire et du petit doigt , à tout le bras, jusqu'à la cicatrice. Cette particularité avait bien fait reconnaître que la lésion avait son siège dans le nerf radial. Une insomnie continuelle, avec perte d'appétit, entraînait une altération générale dans la santé. Il fallut recourir à l'amputation du bras, que le malade réclamait avec instance, et qui fut immédiatement suivie d'un soulagement définitif: la cicatrice du moignon était complète au bout de trois semaines. La dissection du bras et de l'avant-bras fit constater que le nerf radial avait le double de son volume ordinaire dans le point correspondant à la blessure ; il était comme contracté suivant sa longueur : en divisant ses filets postérieurs, on trouva au milieu d'eux un petit fragment de plomb qui y adhérait intimement , et qui s'était sans doute détaché de la balle quand ce projectile contourna le bord de l'humérus. M. Jobert (Efvdes sur le système nerveux. Paris,

1838, in-S", p. 634) cite le cas d'un individu qui reçut un coup de fusil chargé à plomb, et chez lequel un de ces grains traversa la peau au-dessous du condyle interne du tibia , et pénétra dans l'épaisseur du nerf saphène interne, ou tout au moins reposait sur ce nerf. A la suite de cette petite plaie , qui se cicatrisa rapidement, les douleurs, d'abord bornées à celte cicatrice , s'étendirent tout le long de la jambe et du pied, en suivant exactement la direction du nerf indique. Calmées passagèrement par les opiacés, ces douleurs revenaient toujours de temps en temps, et parfois elles étaient si vives, que le malade était obligé de rester au lit , car la marche les exaspérait. Après quatre mois, ces douleurs persistaient toujours ; il paraît qu'à cette époque M. Jobert perdit de vue ce malade.

Descot {loc. cit., p. 98) rapporte un exemple de tétanos mortel survenu chez un individu en voie de guérison , à la suite d'une amputation de la cuisse, opération dans laquelle on avait été obligé de lier le nerf sciatique pour arrêter l'hémorrhagie qui provenait de la branche artérielle qui se distribue dans les interstices des filets de ce nerf. La dissection du moignon fit reconnailro que ce nerf était considérablement renflé, et contenait dans son épaisseur le nœud d'une ligature qui n'était pas encore détachée. Est-ce à cette cause qu'il faut attribuer les accidens tétaniques et la mort de cet opéré ?

On a vu des cas de tic douloureux de la face dû à la présence de corps étrangers qui lésaient quelquesuns des filets de la cinquième paire. Tel était l'exemple de cette névralgie faciale qui persistait depuis quatorze ans , et qui fut guérie par l'extraction d'un fragment de porcelaine qui avait pénétré dans l'épaisseur de la joue (Obs. de H. Jeffreys. Arch. gén.

(le méd., t. ii, p. 293, ann. 1823). Un fragment de bois, introduit profondément dans une dent cariée, où il s'était brisé, a déterminé des accidens analogues, qui se dissipèrentdeméme aussitôt qu'on l'eut extrait de l'ah éole avec la dent qu'il traversait (Obs. de M.Galenzow ski. Ai'ch. gêner, de méd. , t. xxiii, pag. 26).

G. Canlérisalioîi. — Dans les brûlures et la cautérisation de diverses régions du tronc et des membres, les nerfs participent à la désorganisation locale des parties qui les entourent. Quand la cautérisation ne l'atteint que superficiellement, les fonctions du nerf lésé n'éprouvent pas de trouble durable, et se rétablissent avec l'acbèvement de la cicatrice. Mais si la désorganisation est complète, si le nerf a été détruit dans une assez grande étendue de sa longueur, la paralysie persiste. Descot fait remarquer qu'en général la cicatrice de la plaie empêche, dansce cas, que celle du nerf ne rétablisse sa continuité, en sorte que ses fonctions sont à jamais anéanties (loc. cil. , p. 130). Et, en effet, la cautérisation pratiquée dans certains cas de névralgie a dissipé Icsdoulctirs définitivement, tandis que l'incision seule avait été sui\ie de récidive par suite de la cicatrice assez prompte du nerf affecté.

Quant au mode de cicatrisation des bouts isolés d'un nerf détruit partiellement par la cautérisation, il ne diffère pas sensiblement de celui qui existe dans la section d'un nerf avec perte de substance ( Descot, loc. cil., obs., n" 14).

D'après le silence presque absolu des observateurs sur les conséquences de la cauléritsation accidentelle des nerfs chez l'homme , on serait porté à penser que les effets de ce genre de lésion sont habituellement sans gravité. Cependant, M. le docteur Frère a rapporte récemment un fait qui nous paraît de nature à

modifier celle opinion. A la suite d'une application de potasse caustique, maladroileincnl faite par le malade lui-même pour renouveler un cautère qui se cicatrisait, on vit survenir successivement une contracture de l'avant-bras sur le hras, le Irisraus, des contractions tétaniques dans les muscles, du cou et du tronc, une difficulté extrême dans la déglutition, accidens qui se lerniinèrenl par la mort au commencement du cinquième jour. La dissection du membre fit reconnaître qu'une partie des fibres du muscle brachial antérieur avaient été atteintes par le caustique; le nerf musculo-culané compris dans la cautérisation avait une couleur rouge-foncé, et son tissu était ramolli depuis sa sortie du coraco-brachialjusqu'à l'insertion inférieure du biceps : cet état contrastait de la manière la plus frappante avec celui des autres parlies du même nerf et des nerfs qui l'avoisinaient (jR<?vue méd.', n" de mai 1839, p. 217 et suiv.). S'il n'est pas démontré que les différens symptômes qui ont été observés aient été uniquement Inconséquence de l'inflammatiu « assez étendue de la branche nerveuse indiquée, est-il donc irrationnel d'admettre que cette altération n'a pas été sans inlluencc sur l.nir production? Peut-être eût-on encore trouvé plus haut des traces de névrite en poursuivant la dissection jusqu'au plexus brachial, mais la famille du décédé s'opposa à toute autre investigation sur le cadavre. Je n'émets, d'ailleurs, que des doutes sur les causes des phénomènes signalés , mais je crois que l'exemple que je viens de citer suffit pour prouver que la cautérisation des nerfs n'est pas toujours sans danger.

§ 3. Nkviutf. oi; NSvrnnis (Nasse).

Malgré les recherches multipliées dont le système

nerveux a e'té l'objet , l'inflammation des nerfs est un point i!e pathologie sur lequel on ne peut trop attirer l'attention des observateurs, car les notions que la science possède sur ce sujet sont encore assez incomplètes. Cette inflammation a même été mise en doute par quelques auteurs, et par Boerbaave entre autres : ISetno forte unquam vidil iiiflammalioncm in ncrvo, dit cet auteur ; hopc vero si conlingat , in solà lunicâ vaginali hœrcl (Pr<Tlect. acad., de morb. nervorum ; ^Venise , 1762, in-8", 2 vol.). Plusieurs observateurs modernes partagent aussi cette dernière opinion , que le névrilème est la seule partie du nerf où l'on obser\e l'inflammation (Martinet, i>/ cm. sur l' iiiflammalion des nerfs. In Revue mcd., jum 1824).

Quelque différence qu'on veuille admettre entre la névrite idiopatbique et la névrite traumatique, toujours est-il que les faits relatifs à celte dernière ont déjà démontré, comme on l'a vu, que la sulistance nerveuse elle-même peut offrir des caraclèresnon équivoques de phlcgmasie. Les exemples que M. Martinet a rapportés ne peuvent, d'ailleurs, laisser de doute sur une semblable altération dans la névrite idiopatbique; et, à cet égard, ils contredisent formellcmenl l'opinion de cet auteur, qui dit que la phlcgmasie dont il s'agit consiste uniquement dans rinflammation du névrilème. En effet, parmi les faits Irès intéressans qu'il a rassemblés, il en est quatre dans lesquels la description de cet observateur prouve l'evislencc de la phlcgmasie de la substance nerveuse elle-même, car elle était d'un rouge foncé, injectée de vaisseaux très apparens, ramollie i ohs. A'', 5" , 6*=, ]()<=). Quelle que soit la ténuité des filets nerveux, celle disposition ne change en rien leur nattire, el l'on ne comprendrait pas pourquoi la substance ner>eu£e ne serait pas loul

aussi susceptible d'inOammaliou dans ces etnbiaiichemens secondaires que dans ses masses centrales.

Toutefois , il résulte du petit nombre d'exemples bien observés qu'on a recueillis jusqu'ici , que le plus souvent les traces appréciables d'inQammation avaient leur siège dans le névrilème : de là, le nom de névrilémile ou névrililc, sous lequel plusieurs auteurs ont décrit cette phle^masie. Mais comme les symptômes ne sont pas dilïérens, soit que l'inflammation ait été bornée à l'enveloppe fibro-celluleuse des filets nerveux, soit qu'elle ait secondairement ou simnltanémenl envahi ces derniers, celle distinction, envisagée sous le point de vue pathologique, est donc de peu d'importance, et ne pout être prise en considération qu'autant <ju'il s'agirait d'examiner la question sous le seul rapport de l'analomic et de la physiologie pathologiques.

Quant aux altérations observées dans les nerfs qui ont été affectés d'inflammation, elles sont caractéristiques. Ainsi, rougeur plus ou moins intense de leur tissu, résultant de l'injection des vaisseaux du névrilème ou du tissu cellulaire qui réunit les filets nerveux ; ecchymoses ponctuées et multipliées, infiltration séro-sanguinolente , purulente, dans cette enveloppe fibro-celluleuse. Bichat a trouvé une foule de petites dilatations variqueuses des veines du nerf sciatiquc chez un individu qui avait éprouvé des douleurs très vives dans le trajet de ce nerf ( Anal, gcn., t. I", 1'" partie, pag. 177, 1" édit., 1801 ). Avec ces diverses altérations du névrilème, on a trouvé une augmentation de volume du nerf, le plus souvent sans changement appréciable dans sa consistance normale, niais quelquefois avec un ramollisseuienl notable de son tissu, comme je l'ai déjà dit. Van de Kecr a trouvé, sur le cadavre d'individus qui avaient

été longtemps affectés Je scialiquc, la substance iiei - \euse transformée en une pulpe mollasse, déliquescente, d'un «rris tirant sur le rougc-sale, au milieu de laquelle on a oj ait des granulations dures, résistantes, fibro-celluleuses ; le névrilcrae était épaissi, rouge à l'intérieur, blanc et opaque extérieurement, granulé, lamelleux, plus ou moins injecté. Ne voit-on pas ici les traces évidentes d'une inflammation chronique, et ces altérations ne confirment-elles pas pleinement l'opinion de Cotugno, qui attribuait, mais trop exclusivement, la sciatique à l'inflammation du nerf, et qui le premier a bien distingué celle maladie, de la goutte et du rhumatisme; a>ec lesquels on la confondait ?

La névrite idiopathique esl une maladie rare : c'est un fait sur lequel tous les observateurs sont d'accord. Je ne dirai pas, avec Bichat, que la cause de cette inaptitude des nerfs à l'inflammation résulte de ce que la conlraclililé organique insensible el la sensibilité organique n'y sont qu'au degré nécessaire A la nutrition de ces organes, ces propriétés n'ayant pas d'autres fonctions à y entretenir (/oc. cit., p. 176 ); mais je ferai remarquer que le tissu propre des nerfs est peu vasculaire, qu'ils sont enveloppés par une membrane fibreuse très dense, qui les isole on quelque sorte, tout en les unissant aux parties voisines, car il est évident que c'est à la résistance de celte enveloppe qu'on a dû de trouver quelquefois des nerfs loul-à-fait intacts au milieu de foyers de suppuration; enfin, que la ténuité des nerfs, el la profondeur à laquelle ils sont généralement siUiés, sont sans doute autant de conditions particulières qui les rendent moins accessibles à l'inflammation. Toutefois, je dois faire observer que des causes semblables à celles qui déterminent les phlegmasicsrhumalisjnales ont donné

lieu plus d'une fois à la névrite, et ce fait prouNC que la nature de leur enveloppe rend les nerfs impressionnables aux mêmes influences que celles qui produisent souvent l'inOammalion des tissus fibreux.

La névrite se manifeste par une douleur dont le siège est bien déterminé par celui du nerf affecté , et qui consiste en une sensation de déchirement, d'élanccmens ou d'engourdissement : elle a beaucoup d'analogie avec celle qui résulte de la compression forte et subite d'un tronc nerveux ; son intensité varie d'ailleurs comme celle de l'inflammation dont elle est la conséquence. Son caractère la rapproche de la douleur qui accompagne la phlegmasie des tissus fibreux, particularité qui vient à l'appui de la remarque que j'ai faite tout à l'heure; mais il y a cette différence qu'elle suit dans son trajet les branches du nerf affecté. Quelquefois l'engourdissement douloureux devient ultérieurement une paralysie véritable. La douleur de la névrite présente dans sa durée des rémissions légères, jamais complètes, et qui sont suivies au bout d'un temps variable, mais court, d'un retour progressif, et non subit , de la sensation plus ou moins déchirante qui existait d'abord. Comme on le voit , celte douleur est ordinairement continue. Toujours une pression exercée sur le nerf enflammé la réveille et l'exaspère instantanément , soit qu'elle se fasse sentir sourdement au moment même, soit qu'elle ait cessé d'exister momentanément. On détermine en même temps assez souvent un engourdissement dans les branches inférieures du nerf affecté. 11 arrive aussi qui! les mouvemens de la partie augmentent les douleurs. Enfin, quand le nerf est situé superficiellement, on sont quelquefois sur son trajet un cordon ou engorgement longitudinal dont le relief est plus ou moins prononcé: on l'a surtout observe

dans l'inflammation aiguë des nerfs radial et cubital (Martinet ).

La douleur causée par la névrite a , comme on le voit, des caractères particuliers qui peuvent déjà la différencier de la névralgie proprement dite, laquelle donne lieu aux sensations les plus variées, quoique toujours fort douloureuses. En outre, cette dernière est quelquefois erratique , caractère que la douleur ne présente jamais dans la névrite : elle reste fixée là où est l'inflammation du nerf. Ce qui fera distinguer ces deux affections l'une de l'autre , c'est que , dans la première , la pression exercée sur le siège de la douleur l'aggrave toujours immédiatement, tandis que la névralgie en est, au contraire, souvent calmée, cl jamais aggravée. Enfin, quand le nerf est situé superficiellement , il existe sous la peau une saillie perceptible au toucher dans toute l'étendue de la névrite ; rien de semblable n'existe dans la névralgie qui a son siège dans le même nerf: cet organe ne présente jamais une semblable augmentalion de volume.

A ce diagnostic différentiel de la névrite et de la névralgie considérées en général, j'ajouterai ici quelques remarques sur les observations de Dugès, relatives aux sjniplômes de l'inflammation des nerfs chez les femmes en couches (Rcv. méd., août 1824). Suivant cet auteur, la névrite puerpérale peut se présenter sous cinq formes ou variétés principales qu'il désigne sous les noms de névrite simple ou circonscrite, névrite œdémateuse, névrite phlcgmojxnise, névrite œdémato-phleymoneuse , et enfin névrite (/angréneiise. Suivant Bugès , c'est à tort qu'on a généralement attribue la première variété à la compression des nerfs pelviens lors de l'accouchement. Elle ne donne lieu assez souvent qu'à quel-

<iues elanrcmcns passagers , et parfois à des iloiileurs lancinantes assez >ives; les bains rëussissenl le plus ordinairement pour la dissiper, même dans les ras les plus opiniâtres, et lorsqu'il existe une paralysie incomplète du membre inférieur. Son siège ordinaire est le nerf sciatique, soit dans sa portion pelvienne seulement , soit dans toute l'étendue de son trajet jusqu'au pied. Nous ne voyons pas dans l'observation que l'auteur cite comme exemple, une preuve de l'existence de cette forme de névrite: toutefois nous avons cru devoir la signaler pour montrer dans quelles circonstances on peut recourir avec avantage à l'emploi des bains.

La névrite phlegmoneuse se rapproche davantage par ses symptômes de l'inflammation que nous avons décrite : elle se développe quelquefois aux bras et aux avant-bras, mais le plus souvent elle affecte les nerfs crural et sous-pubien. Elle pourrait être méconnue, dit Dugès, et confondue avec le phlegmon ordinaire, d'autant plus facilement que les femmes en couches sont sujettes à celte inflammation du tissu cellulaire; mais voici les caractères qui peuvent distinguer la névrite : 1" la douleur suit la direction du nerf, et elle n'est ni plus profondément, ni plus superficiellement située que lui ; 2" celte douleur est plus étendue en longueur, plus vive, d'un caractère plus insupportable , et d'une plus longue durée que celle d'un abcès ordinaire ; 3" le gonflement est aussi l»lus allongé, et toujours dirigé longitudinaleraent ; 4" ce gonflement précède toujours la rougeur de la peau, et il suit, au contraire, la douleur; il offre, d'ailleurs, plus de densité et plus d'inégalités que l'on n'en observe sur le phlegmon simple; 5" un frisson précède assez constamment la naissance do l'nn et de l'autre, mais ceUii qui annonce la névrite

est i>Ius long, plus intense, plus futiganl : la fièvre qui le suit esl aussi plus forte. Les altérations que Dugès a trouvées sur le cadavre ne laissent auct:n doute , dans ce cas , sur l'existence de la névrite.

Mais en est-il de même dans les variétés qu'il nomme œdémateuse , et a'dématc-phlegmoncusc? Jo ne le pense pas. La plupart des symptômes qu'ont offerts les malades dont il rapporte l'observation comme exemple sont ceux qu'on remarque dans ,'a phlébite décrite sous le nom de phlegmatia alba dolens, et, dans aucun cas, l'autopsie n'a démontré que l'interprétation de l'auteur était fondée. En l'absence de preuves directes, on est donc autorisé à douter que les phénomènes observés aient eu pour origine une névrite, et les argumens que Dugès a présentés ultérieurement pour soutenir cette opinion {'Noie sur la dislinclion entre la névrite et la phlébite. In Rei'ue m éd., septembre 1824) ontlaissé, sous ce rapport , la question tout aussi indécise. Quant à la dernière variété , la névrite gangreneuse, Dugès ne l'admet qu'hjpothétiquement , car il ne cite aucun fait qui prouve que le sphacèle ait eu pour cause une inOammation bien constatée de quelque branche nerveuse.

Ainsi que je l'ai dit au commencement de cet article , les exemples bien constatés de névrite ne se trouvent qu'en petit nombre dans la science; aussi les élémens sonl-il trop insuifisans pour qu'on puisse encore tracer le pronostic de celte inllammalion. L'une de ses conséquences , qu'on a pu prévoir d'après la nature des aitéralions qui ont été signalées, c'est que la névrite peut, dans certains cas, entraîner une paralysie plus ou moins complète et définitive des parties auxquelles se distribue le nerf affecté, et consécutivement leur atrophie. Ce dernier résul-

lal na sevail-il pas, liajvs certains cas , un effel de la névrite chronique? Celle phlegniasic seule serait inèinc une cause do mort dans quelques circonslanccs exceptionnelles, si, comme Tommasini le pensait, les inflammations gangreneuses résultaient de rinllanunalion des nerfs. Mais celle opinion du palhologisle italien n'est rien moins que démontrée, et je viens de rappeler que Dugès lui-même ne l'a adoptée que comme une hypothèse. Dans les cas où l'on a pu constater la nature des altérations dont le nerf était le siège, les individus avalent tous succombé par des causes indépendantes de la névrite.

En examinant lescondilions d'organisalionqui pouvaient expliquer la rareté du développement de l'inflammation dans les nerfs, j'ai déjà dit qu'on avait vu cette piilcgmasie survenir sous l'influence des mêmes causes qui sont le plus souvent l'origine des affections rhumatismales. En effet, la névrite idiopathique s'est montrée à la suite do l'impression subite d'un froid humittts, d'une transition brusque d'une température è unfe autre, le corps étant en sueur ( Martinet, mém. cit., obs. 5" ol 9«), de suppression d'une hémorrhagie habituelle (ibid.,' obs. 3*-), et d'une inflammation de la peau. Le tempérament sanguin, une constitution robuste, ne paraissent pas être, quoiqu'on l'ait dit, une prédisposition à la névrite : les observations recueillies jusqu'à ce jour ne confirment pas celte opinion.

Les émissions sanguines doivent être mises en usage dès le début de la névrite idiopathique, et avec d'autant plus d'insistance, que les symptômes locaux auront plus d'intensité, et que le nerf sera situé moins superficiellement. Ainsi , des applications réitérées de sangsues, ou des ventouses scarifiées, qu'on renouvellera tant que la douleur locale per-

sislera, et que le loucher la réveillera, et dont on secondera reflet par des topiques éuiolliens; des saignées du bras ou du pied, quand celle phlegmasie locale donnera lieu à des phénomènes de réaction générale, s'accompagnera de riè>re : lels sont les moyens auxquels il faut d'abord recourir. Le soulagement qu'on obtient toujours de ce traitement , qui suffit aussi pour amener la guérison , est un résultat qui vient encore différencier la névrite de la névralgie proprement dile, celte dernière élant ordinairement plutôt aggravée que calmée par l'emploi des antiphlogisliques. Enfin, si la douleur continue d'exisler, mais avec moins d'acuité; en un mot, si la névrite devient chronique, on emploiera alors les dérivatifs sous toutes les formes , et surtout les vésicatoires appliqués sur le trajet du nerf affecté, et dont on entretiendra longtemps la suppuration. C'est dans ce cas qu'on peut aussi administrer, suivant les phénomènes particuliers qui se manifestent, quelques-uns des moyens thérapeutiques dont je parlerai en traitant de la névralgie.

H. Ulcération. — Je ne mentionne pas ici l'ulcération des nerfs comme une des terminaisons de leur inflammation. Cette destruction des cordons nerveux n'est jamais isolée, ne les affecte jamais primitivement : du moins jusqu'à présent on n'en connaît pas d'exemple. Quand on a trouvé les nerfs i)lus ou moins complétcmenl détruits par une ulcération, ils avaient été envahis progressivement par cette dernière avec les parties qui les entouraient. G. Svvan , dans son HJrmoire sur les affeclions du système 7ierrn/x (Londres, 1822, in-8", ch. 3), a signalé d'une manière particulière celle altération des nerfs, et ses conséquences dans certains ulcères des jambes qui causent aux malades des douleurs intolérables.

et résistent à tous les moyens de traitement. Suivant cet auteur, c'est à rult-t'i alion des nerfs compris dans la plaie qu'on doit attribuer tous les accidcns qu'on Yoit survenir alors : l'irritation devenant plus vive , l'action du système vasculaire augmente, produit l'hypertrophie et l'induration des tissus avoisinans

I ulcère, altérations qui s'étendent graduellement à tout le membre , et peuvent entraîner la mort. Dans ce cas, l'amputation est le seul moyen de sauver le malade , et de faire cesser en même temps les souffrances atroces qu'il endure. L'evcision du nerf serait sans doute un moyen préférable, et qu'on devra toujours tenter d'abord , (|uand le siège de l'ulcère, et ses rapports a>ec les nerfs de la région affectée l)ermellronl de mellre ces derniers à découvert. 31. SAvan a enlevé de la sorte une portion du nerf poplilé externe dans le creux du jarret, et la disparition subite des douleurs de l'ulcère de la jambe en fut la conséquence; toutefois, il fallut recourir plus lard à l'amputation, à cause de l'altération profonde des os, cl des symptômes qui commençaient à se nianifcslcr par suite de l'abondance de la suppuraiion (Archiv. gén. de lucd., 1824, t. m, p. 477).

D'après ce que j'ai dit précédemment sur la cica- Irisalion des nerfs, on comprend que, dans le cas particulier qui nous occupe, il faut enle>cr une porlion assez étendue du nerf pour que sa réunion n'ait pas lieu, et ne rende pas nulle l'opération pratiquée.

II est presque inutile d'ajouter que l'excision doit toujours être faite au-dessus de l'ulcère. On doit avoir l'allenlion de la pratiquer aussi loin que possible de la plaie, et de diviser le nerf le plus près possible de l'angle supérieur de l'incision faite à la peau, afin qu'il s'en éloigne davantage en se rétractant, et que, de la sorte, il soit moins exposé à être

envahi par l'inOaminalion, quand la plaie coinincnceia à suppurer.

I. Névrômcs, ou Neurômes. — Ou indique sous ce nom des tumeurs qu'il n'est pas rare de trouver dans la continuité des nerfs, et qu'on a appelées longtemps, et très improprement, ganglions. Ne trouverait-on pas la source de cette dernière qualification dans la confusion si ancienne des tendons et des nerfs, qui aura ainsi fait attribuer aux tumeurs dont il s'agit, la même nature qu'aux kystes fibreux qui avoisinent les gaines synoviales, et que j'ai décrits ailleurs {voy. Bourses miïqlecses)?

Le névrôme est un genre de tumeur sur lequel on trouve des notions vagues dans Ilippocrate ( Opéra omnia, édit. de Vanderlinden , t. ii, p. 792, § 36; et p. 794, § 37), Jean de Vigo {Praclica in arle chir. copiosa, 1512. — De aposlemal., f. 31 ), Fernel (Univ. med., in-fol., 1578, lib. v, cap. 3, p. 259, et lib. vu, cap. 3, p. 317,, et Ambr. Paré (ses OEuvres in-fol. Lyon, 1633, lib. vu, chap. 20, p. 205). Cette altération des nerfs a été observée par Cheselden (Anal., of Ih. hum. body. Londres, 1741, p. 256, tab. 28, fig. 7), Cavalier (Démons (rai. anal, palhol. Amsterdam , 1760, lib. i, cap. ii, § 5, lab. 2, Og. ii), Boerhaave (Prœlect. acad. de morb. nerv. , iu-8°, 1762, t. I, p. 269), Van Gesschcr ( Fersuc/jc einer Abhandl. ilber die Nalur und Heilk. der versclded. Arien von Geschwulslen , aus dem Uoll. Leipzig, 1787, § 65), Gooch {Cases and remarks) , Ev. Home (Transacl. for improv. of mcd. and surg. knowledges, vol. II, p. 192), Spangenberg (Hurn's archiv. 5-B., p. 306), Odier (Manuel de mcd. pralique. Genève, 1803, in-8% p. 278), Neumann et Hessclbach (in Siebold, Sammlung sellener u. auscrl- chir. Bcobachl. u. Erfahr., 1 B., 1805, p. 54) , Rudlorf-

fer (Abhandl. ûbcv die Einfuch. u. sich. Opérât, melh. Lcislenhruchc , de. Vienne, 1805, S. 288), A. Polil {Essai sur la médecine du cœur. Lyon, 180(>, in-S", p. tlOGj, Chaussier a aussi signalé les tumeurs des nerfs dans sa Table si/no/il. des névralgies. La première dissertation qui ait clé publiée sur ce sujet est du doct. Alexandcr , de Niniègue ( Disserlalio mcd. chir. de tumoribus nervorum. Leyde, 1810, in-4''). Des exemples de névrôme ont été rapportés dans le recueil intitulé : The Edinburgh med. and. surf/, journ. vol. 8 et 9, et n" 07. Delpech, dans son Précis élém. des mal. réputées chir., Bajle et M. Cayol, à l'article Cancer du Dictionnaire des se. méd. , Meckel , dans son Aiiatomie pathologique (B. 2, Ablh. 2. § 260), en ont fait une mention particulière. Enfin, en même temps que Jos. Frank publiait un résumé des faits recueillis sur celte altération (Praxeos med. unir, prœcepta, part. 2, vol. ni. Turin, 1822, in-8"), M. Aronssolin, à Strasbourg, otDescot, à Paris, traitaient l'un et Tautre, dans leur thèse inaugurale, l'Iiisloire do ce point intéressant de pathologie, eu ajoutant de nouvelles observations à celles qui étaient déjà rapportées par les diffcrens auteurs que je viens de citer. Depuis cette époque , les exemples qu'on a pu observer ont conilrmé ce qu'on savait déjà sur cette altération.

Les névrômcs ont un volume qui varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une tumeur de cinq à six pouces de diamètre. Ils sont composés d'un tissu dense, fibreux, blanchâtre : Albicant inlus, carlilogineœ duriliei sunt, renitentia, a dit Camper. En examinant leur structure dans les plus volumineux on y retrouve ordinairement tous les caractères du squirrhe, et le dévelopi)cmenl progressif qu'ils offrent quelquefois vicnl encore à l'ap-

piii de relie opinion; mais, comme je viens de le dire, c'est spécialement dans les tumeurs volumineuses que la nature squirrlieuse de leur tissu ne peut être mise en doute. Telle était celle de la tumeur qui a été très bien décrite à l'article Tumeur de Y Encyclopédie mclhodique [Parlie chirurg., t. ii, p. 442), et qui présente une analogie vraiment remarquable avec celle dont Petit fit l'ablation, et dont Quesnai a rapporté l'observation dans son Mémoire sur les vices des Immeurs, etc. {Mém. de l'Acad. roy. de chirurgie, t. i, p. 90. Paris, 1753, in-4''). J'ai pu moi-même constater par la dissection la nature squirrheuse d'une de ces tumeurs qui occupait le premier nerf intercostal. J'ai consigné ce fait curieux dans mon Traité des maladies de la moelle épinière{\.. i, p. 492, obs. 57*^, 3-^ édit,, 1837). Bajlc et M. Cayol assimilent ces tumeurs , en général , aux productions encéphaloïdes. Mais celle dernière opinion est trop absolue, car telle n'est pas la nature de tous les névrômes : ceux d'un petit volume ont communément la consistance et la structure du cartilage; dans la plupart des cas, leur grosseur n'augmente pas; ils persistent avec le même volume pendant plusieurs années, sans que leur tissu sul)isse aucune modification, aucune dégénérescence particulière. Ils ne sont pas non plus toujours ainsi formés par un tissu fibro-cartilagineux : ils consistent aussi quelquefois en un kyste fibreux qui renferme une concrétion calculeuse , crétacée , ou osséi forme.

Quand le névrôme a très peu de grosseur, il est situé, soit immédiatement sous le névrilème, soit dans le tissu ctlluleux intermédiaire aux filets composant le nerf, et qu'il écarte plus ou moins les uns des autres. La tumeur est parfois pédiculéc, et, dans

certains cas, elle occupe la substance nerveuse ellemême : c'est surtout alors que le nerf présente dans une partie de son élcndue un renflement plus ou moins marqué. Le névrôme sous-cutané est, en général, si petit, qu'on ne peut reconnaître sa présence au toucher que lorsqu'on est guidé par la douleur qu'il occasionne; quelquefois, cependant, il peut être assez superficiel pour former un léger relief à la surface de la peau. Ces tumeurs sont quelquefois multiples; dans quelques cas rares, on en a trouvé dans plusieurs nerfs chez le même individu (C.-F. Heinecke, De mastodym'a nervosa dissert. Berlin, 18'21 , in-8°. — J.-L. Aronsshon, Obs. sur les tumeurs développées dans les nerfs. Thèse inaug. Strasbourg, août 1822, in-4", fig.).

Les nerfs des membres, et spécialement les nerfs cutanés, sont le plus fréquemment le siège des tumeurs dont il s'agit; elles ont été observées plus souvent dans ceux des membres supérieurs que dans ceux des membres inférieurs. Il est rare d'en trouver dans les nerfs du Ironc. M. Heinecke a rapporté, dans sa dissertation , l'histoire d'un malade affecté d'un névrôme volumineux dans le nerf médian du côté droit, et chez lequel il en existait en même temps plusieurs sur le trajet des nerfs intercostaux. J'ai cité plus haut l'exemple d'une tumeur semblable , de la grosseur d'un œuf de poule, et qui occupait la branche antérieure de la première paire dorsale du côté gauche. M. Bérard aîné en a trotivé une du volume d'un pois dans la continuité du nerf diaphragmalique droit (Descot, Diss.cil., p. 257, édit. in-S"). On en a remarqué de petites, sous-cutanées, au dos (Chaussier), au scrotum (Marjolin), à la joue (Gillespie). Tels sont, à ma connaissance, les seuls exemples de névrômes dans les nerfs du

tronc : on n'a rien vu d'analogue, que je sache, dans les nerfs ganglionaires.

A sou dchul, le dëvcloppciiicnl de celle alléralion s'accompagne d'une scnsiliililc un peu plus vive que de coutume dans la région qu'elle occupe , et de temps en temps le malade ressent passagèrement, soit des douleurs légères, soit un fourmillement ou un engourdissement dans les parties auxquelles se distribuent les dernières ramiDcalions du nerf affecté. La peau de la région douloureuse conserve d'ailleurs sa couleur naturelle, cl à mesure que le névrôme s'accroît, qu'il soit ou non apparent et sensible au loucher, la plus légère pression exercée sur le siège primitif de la douleur rend cette dernière de plus en plus aiguë, et plus intolérable. La petite tumeur peut rester staliounaire pendant plusieurs années, ainsi que je l'ai déjà dit; mais quelquefois aussi elle augmenle assez rapidement de volume, et, dans ce cas, elle devient l'origine de souffrances véritablement atroces, que le moindre contact exaspère, et qui se propagent en suivant le trajet des brandies de terminaison du nerf malade, avec la rapidité d'un choc électrique. Quand les douleurs se manifestent spontanément, elles suivent la même direction. Ces symptômes particuliers se préscnlcnt surtout quand le névrôme a son siège dans un nerf cutané. Dans des cas où le névrôme était apparent , •quelques malades disent avoir remarqué alors une augmentation réclledu volume de la tumeur, une coloration rougeàlre ou violacée de la peau qui la recouvre.

Les douleurs aiguës qui déterminent un névrôme se renouvellent tant que celui-ci existe, et leur intensité s'accroît avec l'augmenlalion de son volume. Ces douleurs ne sont pas continues : elles se manifestent par .iccès réguliers ou irréguilers, au début

desquels la souffranre est généralement légère, |)uis devient progros ivomcnt déplus en plus violente , et ss dissipe ensuite peu à peu, laissant pendant quelque temps les parties voisines de la tumeur plus sensibles au loucher. Ces paroxysmes de douleur oui une durée qui varie de quelques minutes à plusieurs heures, mais leur retour est d'autant plus rré<iuent , et leur inlensilé d'autant plus grande, que le névrôrae date d'une époque plus ancienne. Quelquefois les malades cessent de souffrir peudant des jours et des semaines entières : on voit aussi les accès se renouveler, au contraire, à plusieurs reprises dans une même journée, et réveiller toul-àcoup le malade lorsqu'il est profondément endormi. Le plus souvent la manifestation de la douleur est ainsi toute spontanée, sans cause appréciable; quelquefois elle ne se développe que par une pression exercée accidenliellement sur la tumeur; elle paraît avoir été déterminée par une transition brusque do température, chez quelques malades. Aronssohn dit qu'on a vu de véritables accès d'épilepsie causés par des névrômes (thèse citée, pag. 29).

Les divers symptômes que je viens de rapporter peuvent suflire pour établir une distinction facile entre les névrômes et 1 s autres tumeurs plus ou moins superficielles des membres et du tronc; ainsi, la sensibilité excessive dont ils tout le siège , la douleur vive qu'ils déterminent dans les extrémités du nerf affecté, l'engourdissement du membre qui résulte de leur compression, sont autant de phénomènes qui serviront à les caractériser. Enfin, une particularité que signale jM. Aronsshon {loc. cit.) ajoutera encore plus do précision au diagnostic : c'est qu'on peut palper et presser impunément la tumeur, quelle que soit la douleur habituelle qu'elle cause,

quand on exerce d'abord une compression convenable au-dessus d'elle.

Les symptômes que je viens de décrire sont particuliers aux névrôraes qui occupent les nerfs des membres; mais dans des cas plus rares où cette tumeur est située dans certains nerfs du tronc , les accidens qui en résultent n'ont aucune analogie avec ceux dont il vient d'être question, et varient suivant le siège elles fonctions du nerf affecté. Ainsi, dans le cas que j'ai cité plus haut , le névrôme de la branche antérieure de la première paire dorsale paraît avoir été la cause de douleurs profondes dans toute celte région du tronc, et tellement aiguës qu'elles déterminèrent le suicide de la malade. La tumeur trouvée par M. Bérard aîné dans un des nerfs diaphragmaliques avait occasionné tous les syptômes de l'angine de poitrine.

Dans quelques cas , exceptionnels par leur rareté, on a vu le névrôme disparaître graduellement, et avec lui tous les accidens auxquels il donnait lieu. Descol en a rapporté un exemple qui lui avait été communiqué par le sujet même de l'observation, et ce sujet éliiil le savant Béclard (ouv. cit. , édit. in-8", pag. 211). Il est aussi arrivé qu'une inflammation phlcgmoneuse a détruit la tumeur , cl amené une guérison définitive (Aronssohn, thèse citée, p. 29). Mais le plus souvent le névrôme persiste, et ses conséquences varient suivant son siège et sa nature. En général , le pronostic est une gravité quand la tumeur est située dans un des nerfs cutanés, et qu'elle est consécutive à une piqûre, à une contusion. Le pronostic est d'autant plus fâcheux que l'altération est plus ancienne, et qu'elle réside dans un nerf volumineux. Enfin , elle peut entraîner la mort du malade quand la tumeur est de nature cancé-

reuse : l'ablaliou praliquoe dans un cas de ce genre où raltcialion siégeait dans un nerf des membres fui suivie du développement d'une tumeur semblable dans le cerveau, et le malade succomba ( Aronssohn , loc. cil., p. 30).

Les névrômes ont été observés plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Sur dix-huit exemples rapportés par Wood , il y en a quatorze recueillis sur des femmes. Ces différens cas ont particulièrement trait aux névrômes cutanés. Ce genre de tumeur est rare dans l'enfance. Une piqûre, une contusion, une compression, peuvent déterminer la formation d'un névrôme; aussi les observe-t-on plus fréquemment dans les régions le plus exposées aux \iolencesextérieures : ainsi, aux membres supérieurs, c'est le nerf cubital , et aux inférieurs, le nerf libial. M. Ribes a cité l'exemple d'un névrôme volumineux, développé dans le nerf poplilé à la suite d'un coup de feu qui avait traversé la cuisse, et intéressé ce nerf. Les douleurs violentes que le blessé ressentait dans la jambe et le pied rendirent l'amputation nécessaire {liullclins de la Soc. anal., t. i, 3"^ série, p. 100, bullet., n° 4, décembre 1835). Le plus souvent il est impossible de préciser la cause de leur origine. Toutefois, c'est à une inflammation locale qu'il faut le plus souvent attribuer leur développement, et M. Alexander (dissert, cit.) les considère tous comme le résultat d'une induralio ex inpammalione , non rcsolula. Dépendraient-ils dans quelques cas , ainsi que la plupart des auteurs le répètent , d'une affection rhumatismale? M. Aronssohn dil que , dans deux cas , ces tumeurs lui ont paru de nature sv philitique : cette maladie avait existe, il est vrai, chez l'un des trois malades dont cet auteur rapporte les observations; mais je n'ai pas vu eniro

l'aifection sjphiiitiquc qui avait existé prccddornnienl, clic (iéveloppcment du névrôme qui stir\int au nerf cutané inlernc des deux bras chez ce sujet (obs. 2«), un rapf ort de causalité assez évident pour admellre dcfinilivenicnt celte cliologie.

Dans les cas où la lumeur a été le résultat d'une •violence extérieure, d'une inflammation Iraumalique , on aura recours à des applications réitérées de sangsues sur la région douloureuse. Ce mojcn parait avoir été suivi de succès quand il a été mis en usage au début de raffection (Jos. Frank); maison a vu que souvent le névrôme se développait lentement cl sans cause appréciable, de telle sorte que sa formation était déjà d'une date ancienne quand on reconnaissait la véritable source des douleurs éprouvées par le Tiialade. On conçoit qu'un trailemenl antiphlogistique, employé même avec persévérance, à une époque avancée du mal , sera le plus souvent sans résultat avantageux , d'après la nature bien connue de co genre de tumeur. 11 faut donc employ er le seul moj cn qui a toujours alors été suivi d'une guérison radicale , c'est l'extirpation de la tumeur. Dans celle opération, M. Aronssohn recommande d'inciser profondément en travers au-dessus de la lumeur quand on l'a mise à découvert, afin de diviser d'abord le tronc du nerf auquel adhère le névrôme , et d'éviter ainsi au malade des souffrances atroces pendant l'opcralion. On conçoit toute l'importance de ce conseil , et il n'est aucun praticien qui ne le suive lorsqu'il sera praticable ; mais l'opportunité de son application dépend surtout du siège que le né>rôme occupe, et du rapport du nerf affecté. Enfin, quand la lumeur a déterminé des altérations profondes dans les parties qui l'avoisinent, comme dans le cas rapporté par M, Wardrop. ( Observ. oti fongus heinal.,

Edinburgh , 1809, in-8", ch. S , § 2 , obs. 18) , ou que le nerf dans lequel elle réside est le principal tronc nerveux du membre (Ch. Bell, Surgical Ohserr. Londres, 1816, in 8", p. 402. — Ribcs, ohx. cit.), l'extirpation devient impossible , et alors l'amputation est le seul moj en qu'on puisse employer pour sauA'er la vie du malade.

L'histoire des névrômes contient, comme on l'a TU , celle des diverses tumeurs qu'on peut trouver dans la continuité des nerfs. Je me bornerai donc à ajouter ici, au sujet des productions accidentelles dont ces organes sont le siège , qu'on n'y a pas jusqu'à présent constaté la présence de tubercules scrofuleux. Rien ne prouve que la granulation grisâtre qu'on a vue dans un des nerfs optiques (Sédillol, Journ.gén . de rncd. , 1. 1) ait été un véritable tubercule.

K. Paralysie locale. — Quelque nombreuses que soient les lésions morbides dont j'ai parlé précédemment, et qui peuvent anéantir les fonctions d'un nerf en détruisant sa continuité , ou en altérant complètement sa structure normale , cependant les exemples de paralysie de la sensibilité cl du mouvement , bornée à des régions circonscrites du tronc et des membres , et dépendant de l'altération des nerfs, ne sont pas aussi fréquents qu'on pourrait le penser. A l'exception de celle de la Face, dont je n'ai point à ra'occuper ici (voy. ce mot), les paralysies locales ne s'observent pas très communément. A la vérité, il arrive quelquefois qu'on considère ainsi certaines paralysies qui sont bornées à un membre , quand on examine pour la première fois le malade ; mais lorsqu'on interroge les 'anlécédens , on ne tarde pas à reconnaître que l'affection a dérivé d'une lésion de la moelle épinière ou du cerveau , et non d'une affection locale du nerf principal de la partie paralysée;

ordinairement les deux membres du même côté, ou celui du côté opposé , ont été affectés de la même manière au début, et ce n'est qu'après un temps plus ou moins long que la paralysie a persisté dans l'un d'eux seulement.

Il est une affection toute spéciale dans laquelle la paralysie locale n'est pas rare , et où les phénomènes particuliers qu'on observe me portent à penser que les nerfs sont directement affectés , je veux parler do la paralysie saturnine. En effet, toujours bornée au mouvement , elle n'existe que dans les membres supérieurs, souvent dans les avant-bras seulement, eu affectant particulièrement le nerf cubital. D'autres fois il n'y a que les mains paralysées : les articulations radio-carpicnnes sont dans un état de relâchement très considérable , en un mot , la paralysie est circonscrite à quelques muscles. J'ai fait ces remarques sur un assez grand nombre de malades.

]Mais quelle est ici la cause de la paralysie ? Les recherches auxquelles on a pu se livrer dans quelques circonstances n'ont fait découvrir aucune altération appréciable dans les nerfs affectés. Ce résultat est aussi celui qu'on a constaté dans la majorité des cas de paralysie de la face : pour cette dernière , la cause occasionnelle la plus fréquente a été un refroidissement subit, l'impression prolongée d'un froid humide. J'ai vu plusieurs exemples de paralysie locale des membres qui avait la même origine ; mais alors l'anéantissement du mouvement avait été précédé pendant quelques jours de douleurs qui avaient le caractère de celles du rhumatisme. M. P. Dubois a le premier bien reconnu la cause et la nature d'une hémiplégie faciale chez les nouveau-nés , qui est duc à la compression de la septième paire par le forceps. Cette pression du nerf facial, à sa sortie du trou stylo-

mastoïdien, est possible chez l'enfant nonveau-né parce que la saillie de l'apophyse maslo'ide est alors presque nulle, et que le conduit auditif est à peine développé. Dans la plupart des cas observés, la cuiller du forceps avait laissé des traces de sa pression dans la région indiquée. Cette paralysie locale s'est constamment dissipée peu à peu, sans aucun traitement particulier. M. Landouzy a tracé l'histoire de celte affection encore peu connue , dans sa thèse inaugurable, sur laquelle je ne puis trop attirer l'attention des praticiens (Essai sur Vémiplégic faciale chez les en fans nouveau-nés. Paris, 1839, in-4o).

Dans la paralysie métallique , le traitement de la colique saturnine est celui qu'il convient de mettre en usage pour rendre aux mouvemens leur énergie première. Dans les autres paralysies locales, les moyens curatifs qu'il faut employer au début seront déterminés par la cause particulière sous l'influence de laquelle la maladie s'est manifestée. Des douches de vapeur aromatique , des vésicatoires volans sur le trajet du nerf affecté, des applications réitérées de sangsues ou de ventouses scarifiées, s'il y avait une douleur locale en même temps que paralysie des parties auxquelles le nerf se distribue , enfin le galvanisme et l'électro-puncture , tels sont les moyens auxquels on pourra recourir pour dissiper la paralysie existante.