M. SU

Vision verbale-

Parole Bouche Phar. Larynx Centre auditif Audit, verbale FiG, 351. — Centres moteurs et centres du langage.

Le centre sensoriel de l'audition est indiqué en bleu.

Sine en avant et en arrière. Son siège principal est la circonvolution frontale ascendante avec son opercule en bas et son lobule paracentral en haut. Elle

s'étend plus irrégulièrement et d'une façon moins constante sur la pariétale ascendante, sur le pied de la première et de la seconde frontale (Déjerine, Cajal) et sur le pied de la pariétale supérieure.

Cajal, qui a étudié la structure de l'écorce chez le nouveau-né et chez l'adulte, mais sur quelques cerveaux seulement, a constaté une différence notable entre les deux circonvolutions rolandiques ; le fond du sillon de Rolando fait la limite. La frontale ascendante a seule le type nettement moteur. Il en conclut que les fonctions de la pariétale ascendante, qui se rapproche du type d'association, doivent être de nature différente. Les expériences sur l'homme, chez les sujets trépanés, confirment ces présomptions. Parfois la pariétale rolandique est le centre moteur principal ou partage ce rôle avec Fa ; « mais il semble que, en règle générale et suivant l'opinion de Horsley et de Mills, la zone motrice se trouve surtout localisée sur Fa, sauf le centre du pouce, dont une partie siège d'une façon constante sur la pariétale (Lamacq) »

Les expériences de Ferrier, de Horsley, de Bechterew ont montré que la région motrice occupe la même situation chez les singes supérieurs que chez l'homme, et les centres qui la composent y sont disposés dans le même ordre.

Structure. — Cajal admet l'existence de sept couches cellulaires dans l'écorce rolandique, qui sont de la surface à la profondeur : la couche plexiforme ; les petites pyramides ; les pyramides dé moyenne grosseur ; les grandes pyramides superficielles ; la couche des grains (petites cellules à cylindre-axe court) ; les pyramides géantes profondes ; les cellules polymorphes. Les caractères distinctifs résident dans l'épaisseur de la couche plexiforme superficielle où se ramifient les bouquets terminaux des cellules pyramidales, le grand développe- Lot», paroc {m. inf.)

Centre visuel C. gust. Centre olf.

FiG. 332. — Centres corticaux.

Hémisphère gauche, face interne. — En rouge, les centres sensitivo-moleurs; en bleu, les centres sensoriels.

ment des couches qui contiennent les pyramides moyennes ou géantes et la présence d'un plexus sensitif terminal dans le milieu de l'écorce. En d'autres

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termes, les cellules pyramidales de grande taille, source principale des fibres motrices, se font remarquer par leur nombre et leur force insolites, et le même plexus sensitif que nous avons rencontré dans l'écorce sensorielle, mais qui fait défaut dans l'écorce d'association, se déploie à travers les cellules.

Caractères moteurs. — La nature motrice de l'écorce rolandique se reconnaît aux eiïets d'excitation localisée, aux paralysies que provoque la destruclion de ces centres, à leur dégénération par inactivité, enfin à leur structure hislologique. L'excitation électrique localisée est le premier moyen qui, entre les mains de Fritscb et Hitzig, a conduit à la découverte des localisations cérébrales. Les tumeurs, les esquilles osseuses, les plaques méningitiques, produisent des effets semblables, connus sous le nom d'épilepsie partielle ou jacksonienne. Le contrôle de ces effets excitatifs est fourni par les paralysies, bémiplégies, monoplégies, consécutives à la destruction expérimentale ou pathologique des centres moteurs. D'un autre côté, les anciennes amputations finissent par amener dans les parties de l'écorce qui commandent les mouvements de ces membres des atrophies ou dégénérations rétrogrades; c'est ainsi que l'on observe l'atrophie du lobule paracentral à la suite d'amputations de jambe remontant à de longues années.

Quant aux caractères anatomiques, ils sont encore mal déterminés, et ils n'ont commencé à prendre quelque précision que depuis les derniers travaux de Cajal (1899). Nous les avons mentionnés plus haut. Nissl a indiqué de son côté des caractères de réaction colorante, auxquels il croit pouvoir reconnaître la nature motrice d'une cellule quelle que soit sa forme, une cellule étant motrice quand son cylindre-axe se rend directement dans les noyaux moteurs du bulbe et de la moelle (Kolmer, Arc/t. f. 'inicr. Anat., 1901).

Multiplicité et topographie des centres moteurs. — Le territoire motevir est une agglomération de centres autonomes, les uns punctiformes, presque microscopiques, affectés à un seul muscle, les autres larges et diffus, commandant à des groupes musculaires. Le nombre des centres est proportionnel : l^au degré hiérarchique de l'animal, les singes en ont beaucoup plus que les carnivores ou les rongeurs, l'homme plus que le singe ; 2° à l'indépendance et à la variété du mouvement dans les muscles ou dans les articulations corrélatives. Ainsi ils sont peu nombreux et moins difféi'enciés dans la région du membre inférieur, dont les mouvements s'exécutent en masse ; ils abondent au contraire dans l'aire de la face et des membres supérieurs. Chaque muscle peaucier ou au moins chaque groupe d'un mouvement isolé a son centre ; c'est ce que l'on voit pour l'ouverture ou l'occlusion de l'œil, l'abaissement de la lèvre inférieure, l'écartementdel'angle buccal. La main, organe affiné du toucher actif, est encore plus richement desservie; il y a un centre pour la flexion de l'index, pour son extension, pour l'opposition du pouce, pour l'écartement des doigts, etc — En un mot, la variété des mouvements produit la variété des centres, et l'on conçoit que ces derniers, véritables oi'ganes adaptés à l'exercice musculaire, présentent de grandes différences individuelles.

Les champs moteurs ne sont pas répartis au hasard. Ils s'échelonnent de haut en bas, dans la position d'un sujet renversé qui aurait la tête en bas, les pieds en haut ; comme si l'image du corps se projetait en sens inverse sur la

surface corticale. Ils ne se touchent pas les uns les autres, mais sont séparés par des segments inexcitables.

On distingue d'abord trois territoires principaux, divisions dont on doit se contenter dans l'application pratique ; ce sont les territoires des membres et de la tête.

Celui des membres supérieurs, relativement étroit, à cheval sur le bord sagittal, occupe le lobule paracentral et le quart supérieur des circonvolutions rolandiques, qu'il déborde un peu en avant et en arrière. Celui des membres supérieurs, large en proportion de la variété des mouvements de la main, répond aux deux quarts moyens. Le troisième, celui de la tète, est cantonné

Fm. 333. — Centres moteurs, d'après l'observation des sujets trépanés (d'après Lamacq).

dans le quart inférieur et l'opercule rolandique ou pli de passage fronto-pariétal. Le centre des mouvements du tronc, mal déterminé, parait intercalé entre ceux des membres.

Les excitations électriques, les observations d'épilepsie partielle ou de monoplégie ont montré que dans chacune des régions il existait des centres secondaires, plus ou moins distincts selon les fonctions musculaires qu'ils mettent enjeu. On a reconnu ainsi des centres pour la hanche, le genou, le cou-depied, les orteils, le gros orteil isolé; d'autres pour l'épaule, le coude, le poignet, les différents mouvements des doigts, surtout ceux de l'index et du pouce, qui sont les plus agiles. Dans la zone de la tête et du cou sont les centres de la face, de la langue, de la mastication, du pharynx, du larynx. Ils paraissent superposés dans l'ordre naturel du sujet debout. Ainsi la bande supérieure répond au facial supérieur (muscles orbiculaire des paupières, frontal et sourcilier) ; au-dessous, le facial inférieur (muscles de la joue et des lèvres) ; plus bas, le pharynx (muscles de la déglutition), et le larynx avec un double centre,

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528 NÉVROLOGIE.

un pour la ])honalion (adduction des cordes vocales), l'autre pour la respiration (écartement des cordes).

Tout à fait en bas, à l'extrémité de l'opercule, le siège des mouvements de la mastication ; celui de la langue, encore imprécisé, peut être dans la racine de la troisième frontale. Le centre de la déviation conjuguée des yeux et de la tète, du côté opposé au point excité, paraît situé dans le pied de la deuxième frontale. On peut inférer de deux observations de Jaboulay que le moteur oculaire commun a son siège cortical dans la frontale ascendante.

(Lamacq. Les centres moteurs du cerveau humain. Arch. clin, de Bordeaux, 1897.)

Bilatéralité de certains centres. — En vertu du croisement de leurs fibres efférentes, dans les pyramides ou dans le tronc cérébral, chaque centre commande à un groupe musculaire du côté opposé. Un certain nombre cependant agissent synergiquement sur les muscles des deux moitiés du corps ; on dit alors que ces muscles, envisagés isolément d'un seul côté, ont un centre bilatéral. Si on excite un tel centre par un courant électrique, on provoque des mouvements correspondants des deux côtés ; ou bien si l'on a par exemple sectionné le nerf récurrent droit, on verra la corde vocale gauche se contracter par l'excitation de l'un et l'autre hémisphère.

La disposition anatomique qui explique cette action bilatérale consiste vraisemblablement dans l'interposition d'un chiasma sur le trajet des voies motrices ; les fibres qui partent d'un centre donné, du côté droit par exemple, sont en partie directes, en partie croisées ; les fibres directes vont au noyau moteur bulbaire ou rachidien, du côté droit, les fibres croisées au noyau gauche ; chaque noyau reçoit des fibres des deux hémisphères (fig. 354). Ce qui montre bien que l'entre-croisement partiel se fait dans le tronc cérébral et non dans le cerveau, c'est que l'excitation de la capsule interne produit les mêmes mouvements bilatéraux que celle de l'écorce elle-même (Horsley et Beevor).

Parmi les muscles à double centre cortical, tous muscles bilatéralement synergiques, il faut citer :

1" Les muscles de l'œil. — L'élévation et l'abaissement du globe de l'œil s'opèrent simultanément dans les deux yeux. L'adduction et l'abduction qui nécessitent l'action de deux nerfs différents supposent un dispositif semblable, mais un peu plus compliqué.

2° Le facial supérieur. — Plusieurs pathologistes soutiennent que les muscles du facial supérieur, l'orbiculaire des paupières, le frontal et le sourcilier, atteints dans la paralysie faciale périphérique, restent indemmes dans l'hémiplégie. Mais des recherches attentives faites récemment ont confirmé les observations de Trousseau et de Potain, d'après lesquelles ces muscles sont constamment touchés chez les hémiplégiques. Seulement il s'agit d'une parésie légère et transitoire ; c'est surtout quand le sujet veut fermer isolément l'œil du côté malade que la paralysie de son orbiculaire apparaît ; tandis qu'elle est à peine sensible dans l'occlusion synergique des deux yeux. Les variations individuelles tiennent aux différences personnelles dans la possibilité de viser ou non avec un seul œil, c'est-à-dire dans l'autonomie acquise d'un côté ou de l'autre. Au

bout de quelques jours, la suppléance s'établit, grâce à l'innervation bilatérale, et la paralysie reste cantonnée au facial inférieur. (Voy. Deligné. Etat du facial super, dans les hémiplégies cérébrales. Tk. de Paris, 1899).

3° Quelques muscles isolés du facial inférieur, notamment ceux de la protraction des lèvres.

4° Les muscles masticateurs.

3° La plupart des muscles de la langue (mouvements synergiques d'élévation, de protraction ou de rétraction).

6° Les muscles du voile du palais et du pharynx, mouvements de la déglutition.

7" Les muscles du larynx. Il existe certainement un centre phonateur et très probablement à côté de lui un centre respiratoire. La bilatéralité de ces centres résulte de l'expérimentation et aussi des observations cliniques. Semon et Horsley, examinant de nombreux malades atteints d'hémiplégie, n'ont jamais constaté de paralysie unilatérale des cordes vocales. Celle-ci cependant a été observée dans deux ou trois cas de lésion localisée (Garel, Déjerine).

8° Les muscles respiratoires, diaphragme, intercostaux.

En résumé les muscles ou groupes de muscles qui fonctionnent en synergie bilatérale ont une représentation corticale également bilatérale, et une corrélation certaine existe entre la perfection de cette synergie et l'importance de la bilatéralité corticale. Au fond il est bien possible que tous les muscles aient un double centre, comme

le présume Bechterew, et qu'ils ne diffèrent c[ue par la place qu'ils occupent dans la perfection de la synergie fonctionnelle. Celle-ci commence à devenir sensible dans certains mouvements associés des membres inférieurs et dans ceux du tronc; elle atteint son plus grand développement dans les mouvements de la déglutition, de la phonation, de la respiration, dans ceux du globe oculaire; elle est moindre dans les muscles mimiques du visage, elle est presque nulle dans les mains à qui l'exercice a donné une grande indépendance réciproque. De là ces différences constatées chez les animaux d'espèces dissemblables et les variétés observées dans les hémiplégies chez l'homme. L'hémiplégie frappe tous les muscles de la moitié opposée du corps, mais elle sera d'autant plus complète et plus persistante que les muscles de ce côté seront plus asymétriques et auront moins de chance de voir leur innervation suppléée par les fibres et les centres homolatéraux.

uaire

FiG.

3o4. — Centres bilatéraux.

Schûma du dispositif.

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NÉVROLOGIE.

CENTRES CORTICAUX SENSITIFS. — ZONE OU SPHÈRE SENSITIVE R. Tripier, le premier (Revue de médecine, 1880), reconnut par l'expérimentation sur le chien et l'observation attentive des hémiplégiques que la zone sensitive est exactement superposée à la zone motrice ; les centres sont mixtes et méritent le nom de sensitivo-moteurs. Cette opinion, contraire à la doctrine classique qui considérait la sensibilité générale comme ayant un siège distinct de la motricité, étendu sur la presque totalité de la face externe des lobes pariétal et occipital, a reçu de nombreuses confirmations soit de faits précis de dégénération tels que ceux

Louche Pi exi forme

Petites Pyramides

ivramides moyennes

lyramides "géantes

Cellule:

Polvmorplie:

r^lexus Sensitif

publiés par Flechsig et Hœsel, soit des troubles produits par des lésions localisées, traumatiques ou opératoires. Il est aujourd'hui presque universellement admis que les champs moteurs et sensitifs se recouvrent complètement et sont par conséquent communs ; ils occupent tous deux la région rolandique et en certains points pararolandique. La structure histologique vient à l'appui de cette identification ; nous avons vu que d'après Cajal l'écorce motrice est la seule, en dehors des centres sensoriels, qui possède un plexus sensitif, plexus formé par les terminaisons des fibres du ruban de Reil dans les couches moyennes de l'écorce, et que les cellules pyramidales de ces couches peuvent être regardées comme le substratum anatomique de la perception sensible.

Cette vaste étendue de la sphère sensitive ou tactile, comparée à celle des autres sens, est due, comme l'a fait remarquer Flechsig, à ce qu'elle est la projection sur l'hémisphère d'une large surface périphérique, qui comprend la peau, les muqueuses, et même les organes profonds, tels que les muscles et les articulations, les viscères. La muqueuse olfactive, le limaçon, la rétine, sont d'une étendue infiniment plus restreinte.

Tous les genres de sensibilité sont représentés dans la sphère rolandique, sensibilité tactile, thermique douloureuse, sens musculaire, et leurs dérivés ou associations. Sans aborder la question si vivement discutée par les physiologistes, de savoir si ces divers modes sont des degrés d'une perception simple ou des

Fio. 3oS. — Plexus sensitif du clial (d'après Ramon y Cajal). Imprégnation au Golgi.

formes spécifiques, il suffit de dire que l'anatomie n'a pas fait connaître de centres spéciaux, pour la douleur, la température ou autres sensations. La forme la plus connue des anesthésies corticales organiques est la perte du toucher, surtout du toucher actif, qui est une association du sens tactile et du sens musculaire; l'analgésie et la perte du sens thermique sont plu§ rares.

Les localisations existent comme pour la motricité. Les divisions en centres sensitifs corrélatifs des centres moteurs sont démontrées par un ensemble de faits : dans l'hémiplégie, le membre le plus paralysé est toujours le plus anesthésié; les monoplégies bi'achiale ou crurale s'accompagnent de mono-anesthésies semblables; des observations de Horsley et de Bechterew relatives au centre du pouce font voir que, dans la destruction ou l'excitation de ce centre, les trouilles musculaires s'accompagnent d'anesthésie tactile, de perte de la notion de position, de sensation, d'engourdissement et de refroidissement dans le doigt paralysé.

La bilatéralité, moins étudiée et moins facile à reconnaître, existe sans doute comme pour les centres moteurs ; peut-être même est-elle plus répandue, car la suppléance et le rétablissement de la sensibilité perdue sont plus rapides et plus prononcés que pour les troubles paralytiques. Ainsi l'anesthésie d'origine corticale est plus marquée et plus permanente sur le membre supérieur que sur le membre pelvien, plus grave aussi sur ce dernier que sur le tronc, sur le tronc que sur la face ; et dans les membres, elle va en diminuant de l'extrémité à la racine (Déjerine). Cette disposition concorde avec le degré de synergie bilatérale de ces régions. La main, organe asynergique par excellence, c'està-dire dont le fonctionnement est indépendant de la main du côté opposé, et dont le centre cortical moteur est unilatéral, est aussi l'organe dont l'anesthésie est la plus profonde, la plus permanente, la plus difficilement suppléée. Les conditions sont inverses à la face.

Centres organiques. — Du moment que les fibres sensitives et les fibres motrices occupent la même zone et que toutes deux se localisent dans des territoires définis, ce qui aboutit à la constitution de centres sensitivo-moteurs, ces centres sont de véritables centres organiques, centres du pouce, de l'épaule, de la face, du larynx. Il est bien probable qu'ils contiennent aussi les nerfs glandulaires sécréteurs et les nerfs vaso-moteurs de l'organe : c'est ce que tendent à montrer, pour le centre visuel, les expériences d'Adamkiewicz sur la compression cérébrale, pour les centres de la main les observations de Bechterew (rougeur ou pâleur, refroidissement, sécrétion sudorale des surfaces).

Quant aux mouvements affectifs et viscéraux, d'origine corticale, le rire, les larmes, les jeux expressifs de la physionomie, l'arrêt ou l'exagération des sécrétions (sueur, diarrhée, etc.), les troubles de la respiration, du cœur ou des vaisseaux, les contractions de l'intestin, de l'utéi-us, en un mot les nombreux actes réflexes involontaires, qui accompagnent les émotions psychiques, corticales, leurs centres, d'après Bechterew, seraient situés en dehors de la zone sensitivo-motrice, et se rattacheraient vraisemblablement aux phénomènes d'association.

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532 NÉVROLOGIE.