I. — ARTÈRES DE LA MOELLE

On considère généralement les artères de la moelle comme étant fournies par les artères vertébrales, branches de la sous-clavière. Les deux vertébrales, dans leur partie intra-crânienne, contournent le bulbe et se réunissent pour former le tronc basilaire. Dans ce trajet elles émettent successivement les deux artères spinales postérieures., qui descendent isolément le long des racines postérieures, puis les deux spinales antérieures qui, après un parcours de quelques centimètres, se fusionnent en un seul tronc impair et médian ; celui-ci occupe l'entrée du sillon médian antérieur. Ces artères relativement grêles sont renforcées à différents niveaux par des branches que leur abandonnent les artères voisines, les intercostales, les lombaires et autres.

Mais il y a bien des raisons de croire (Rauber, Kadyi) que les vaisseaux ont une disposition segmentaire, comme la colonne vertébrale et comme la forme primordiale de l'organe lui-même ; que par conséquent les troncs d'origine sont aussi nombreux et aussi distincts que les racines nerveuses, et que les vaisseaux longitudinaux sont les ramifications anastomotiques d'artères radiculaires indépendantes. Aussi l'artère spinale antérieure, loin d'aller en diminuant à partir de son origine, est-elle au contraire plus volumineuse à la région lombaire.

Nous plaçant à ce point de vue, nous choisirons comme type la moelle tlioracique.

De l'aorte naissent à angle droit les artères intercostales qui, en dehors du corps vertébral, se divisent en deux branches : une antérieure^ ventrale, intercostale proprement dite; une postérieure, dorsale ou dorso-spinale. L'artère spinale qui provient de cette dernière pénètre dans le trou de conjugaison et se partage en deux rameaux, un rameau vertébral ou osseux et un rameau médullaire. C'est ce rameau médullaire qui est destiné à la moelle et que les au-

POmiER ET CHARPY. — III. 30

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NÉVROLOGIE.

leurs classiques appellent branche de renforcement. Il traverse la dure-mère avec les racines nerveuses et se bifurque en deux artères radiculaires antérieure et postérieure qui arrivent aux faces correspondantes de la moelle. De là un double arc artériel pour chaque espace intercostal; c'est l'arc postérieur

.'Spinale post.

.Radie, post.

Pmc. post.

Arlkro inédut.

Spinale aniér. Radicul. anlér.

FiG. 365, — Type segmentaire des artères de la moelle.

Disposition schématique des artères médullaires à chaque segment de moelle. Imité de Kadyi.

qui fournit à la vertèbre correspondante et à son segment de moelle. Cette disposition existe sur toute la longueur de la colonne vertébrale, mais modifiée, comme le squelette lui-même, au cou et au bassin.

Les artères médullaires naissent successivement, de haut en bas, de la vertébrale, de la cervicale ascendante, des intercostales, des lombaires et des sacrées latérales. Les vertébrales fournissent deux branches descendantes, artères spinales antérieures, au moment où elles vont s'unir pour former le tronc basilaire; ces branches ne se fusionnent qu'après un certain trajet. Les autres artères médullaires perforent la dure-mère au même point que les racines, entre elles ou très près, et se divisent en deux branches radiculaires antérieure et postérieure.

1° h'artère radiculaire antérieiire suit les filets de la racine antérieure auxquels elle donne quelques vaisseaux, arrive avec eux à la moelle, et croisant le cordon antérieur aborde le sillon médian où elle se divise en deux branches longitudinales ascendante et descendante, qui s'anastomosent bout à bout avec les branches semblables des radiculaires supérieure et inférieure. Mais comme l'artère droite se fusionne avec la gauche dès l'époque embryonnaire, au moment où les cordons antérieurs se juxtaposent, il n'y a qu'un seul tronc et non deux le long du sillon médian; la double branche que fournit la vertébrale et les dédoublements partiels de l'artère, donnant lieu à des formations insulaires fréquentes surtout à la région cervicale, sont le vestige de la dualité originelle de l'artère médiane. — Cette artère médiane et impaire, résultat de la fusion des branches radiculaires terminales, c'est l'artère spinale antérieure . Plus grosse aux renflements, plus étroite à la région dorsale, changeant brusquement de calibre suivant le volume des artères afférentes, la spinale antérieure suit toute la longueur de la moelle en décrivant de légères flexuosités; on la voit se détacher en saillie dans la gouttière d'entrée du sillon médian antérieur, à laquelle elle est fixée par une bandelette ligamenteuse, émanée de

la pie-mère, qui la couvre depuis le bulbe jusque sur le filum et qui prend à la région lombaire un aspect tendineux.

2° L'artère radiculaire postérieure suit la racine correspondante qu'elle nourrit semblablement et, avant même d'atteindre la moelle, fournit ses bran-

- A. basil.

- Rad. ant. (6° û.)

Céréb. inf.

- Vert.

Sp. ant.

Forni. insul.

Rad.ant.(Vcerv.

Grande rad.

Sp. mit.

FiG. 366. — Artères de la moelle, face antérieure (d'après Kadyi).

ches ascendante et descendante qui s'appliquent sur le sillon collatéral postérieur, en avant des racines qui les cachent. La suite de ces branches anastomosées, le plus souvent du moins, avec les branches similaires des artères supérieures et inférieures, constitue V artère spinale postérieure; celle-ci.

[CHARPy.]

NÉVROLOGIE.

assez grosse à la région lombaire, très grêle ailleurs, est unie par du tissu conjonctif aux racines et au cordon latéral dont elle occupe l'angle de jonction. A la région cer\dcale, elle provient directement de l'artère vertébrale, aussitôt que cette dernière a pénétré dans la cavité de la dure-mère. Il y a donc deux

- Vert.

Sp. post

Rad. p.

Sp. 2^ost.

Sp. post.

Tiad. post.

FiG. 307. — Artères de la moelle, face postérieure (d'après Kadyi).

artères spinales postérieures, puisque les troncs droit et gauche ne se fusionnent pas, et une seule spinale antérieure.

Les artères radiculaires postérieures sont plus petites (1 quart de mm.) que les antérieures, et même la somme de leur section est inférieure à l'artère anté-

rieure unique, car c'est à celle-ci qu'incombe la nutrition de presque toute la substance grise.

Réseau de la pie-mère. — Les trois artères spinales ou chaînes principales sont contenues dans la pie-mère qui les enveloppe. Outre quelques branches propres à la moelle et aux racines, elles émettent des branches latérales qui s'anastomosent entre elles et donnent naissance à de nouvelles branches ascendantes et descendantes, à leur tour continues avec les branches voisines. De là un réseau à mailles allongées, complètement intra-pial, composé de branches transversales et longitudinales; ces dernières, qui répètent le type des chaînes principales, forment de chaque côté trois chaînes secondaires : la première petite, discontinue, située à l'entrée des racines antérieures, en avant et en arrière d'elles; la seconde, interradiculaire, unissant les territoires antérieur et postérieur, au niveau du ligament dentelé; la troisième, le long du bord interne des racines postérieures. Le réseau anastomotique est bien développé sur les cordons postérieurs, surtout au niveau des renflements, et forme sur la face postérieure de la moelle un dessin en échelle. Partout communicant, il constitue un réservoir sanguin, comparable au périoste, qui emmagasine le sang des radiculaires, répartit également sur toute la longueur de la moelle le liquide nourricier et égalise les pressions; il supplée à l'absence d'un grand nombre d'artères radiculaires. Il y a donc au fond une homogénéité vasculaire physiologique qui annule la disposition segmentaire.

Des troncs principaux et des vaisseaux du réseau partent à angle droit :

1° Les artères pénétrantes qui se classent en ( les a. centrales, deux groupes . . . . , ^ les a. périphériques.

2°. Des artérioles qui vont aux racines dont les artères radiculaires sont insuffisamment développées.

Les artères centrales, disposées en série échelonnée naissant de la spinale antérieure, parcourent d'avant en arrière le sillon médian antérieur et tournent à droite ou à gauche pour pénétrer dans la substance grise. Elles s'y ramifient et fournissent à toute la corne antérieure, à la région des commis sures et à la base de la corne postérieure, y compris la colonne de Clarke. Les artères périphériques pénètrent par les fissures radiées de la moelle, notamment par le sillon médian postérieur, le sillon intermédiaire, le sillon collatéral postérieur et les lignes de pénétration des racines antérieures ; elles nourrissent la substance blanche et la majeure partie de la corne postérieure.

Caractères généraux de la circulation artérielle. — 1" Ainsi qu'on l'a vu, les artères ont leurs troncs de pénétration horizontaux, c'est-àdire perpendiculaires à la direction des faisceaux blancs et des colonnes cellulaires; mais leurs rameaux et leurs arborisations terminales sont verticaux, parallèles au grand axe de l'organe. Il s'ensuit que leurs territoires sont longitudinaux, en prisme ou cylindre aplati, comme les cloisons conjonctives ou névrogliques qui les contiennent ; ils s'entrepénètrent dans le sens de la longueur et transversalement, leurs contours sont découpés en angle.

2° Toutes les artères sont terminales au sens de Cohnheim. Elles ne s'anastomosent ni avec les artères voisines ni avec les artères opposées, les périphériques ne s'unissent pas aux artères centrales, les centrales droite et gauche sont

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f,54 NÉVROLOGIE.

indépendantes. Telle est du moins l'affirmation catégorique de Kadyi, et c'est aussi ce qui me semble résulter de l'étude des moelles injectées que je possède et d'injections expérimentales que j'ai faites en poussant par les artères centrales. Cette disposition des artères se retrouve, comme on sait, dans le cer- ^'eau ; elle est donc caractéristique des centres nerveux et peut se formuler ainsi : à l'extérieur tout communique, à l'intérieur rien ne communique.

Il semble dès lors qu'on pourrait facilement partager l'intérieur de la moelle en territoires vasculaires. Mais on remarquera que ces territoires seraient très nombreux, vu la multiplicité des artères périphériques, et très irréguliers, vu l'absence de situation fixe pour les rameaux terminaux, de sorte qu'un grand territoire d'une coupe serait un territoire étroit sur une autre. Il n'y a pas non plus de répartition physiologique. L'artère du sillon postérieur nourrit les cordons de Goll opposés ; la colonne de Clarke tire ses vaisseaux de trois sources distinctes ; la corne postérieure reçoit à sa base des artères centrales, dans sa tète des artères périphériques ; la substance blanche et la substance grise ont une vaste zone mixte, comprenant presque le tiers de la surface de la moelle, où c'est tantôt l'un, tantôt l'autre système vasculaire qui se répand. Les seuls territoires qu'on puisse admettre sont ceux qui correspondent à des artères constantes, telles que les artères centrales, les artères de la corne postérieure, l'artère du sillon médian postérieur. En s'en tenant à la disposition générale, on peut dire que dans la substance grise le territoire des artères centrales est un territoire moteur, et celui des artères périphériques un territoire sensitif. D'autre part, le territoire d'une artère centrale étant beaucoup plus vaste que celui d'une branche périphérique, les effets d'une oblitération vasculaire, embolie ou thrombose, seront bien plus sensibles dans le premier que dans le second.

3° Les renflements de la moelle sont richement vascularisés, on ne compte pas moins de trois à cinq radiculaires antérieures pour le renflement cervical. Il n'en est pas de même de la partie dorsale, surtout de la dorsale supérieure. Est-on pour cela autorisé à parler d'insuffisance vasculaire (Ad.) et de prédisposition morbide?

Artères radiculaires. — Dans la région cervicale, la première radiculaire est constante et considérable (4 mm.), car elle n'est autre que la portion intra-rachidienne de Tartère vertébrale, qui après avoir traversé la dure-mère suit le premier nerf cervical et se dirige vers le bulbe. La vertébrale, première radiculaire totale, fournit dès son entrée sa branche descendante postérieure, l'artère spinale postérieure des auteurs, pour nous la partie initiale seulement de cette chaîne anastomotique que continue une deuxième radiculaire vers le quatrième ou cinquième nerf cervical ; elle fournit ensuite près de la ligne médiane, ou un peu plus en dehors, sa branche descendante antérieure qui s'unit, tantôt immédiatement, tantôt sur le renflement cervical seulement, à la branche opposée pour constituer le commencement de l'artère spinale antérieure. Les deux vertébrales se fusionnent, comme on le sait, pour former le tronc basilaire, placé sur la gouttière médiane de la protubérance ; le tronc basilaire n'est, dans noire manière de voir, qu'une branche ascendante d'artère radiculaire, identique à l'artère spinale antérieure, mais énorme en raison du puissant développement de la moelle intra-crànienne.

Théoriquement l'artère spinale antérieure est constituée par les affluents des 62 artères radiculaires antérieures; mais un grand nombre de ces artères avortent, elles s'épuisent dans les racines et n'arrivent pas à la moelle, ou si elles y arrivent, elles sont trop grêles pour lui fournir. Il n'y a ordinairement que 8 artères radiculaires antérieures (2 à 17 comme extrêmes), distribuées sans régularité soit comme côté, soit comme niveau; j'ai vu la presque totalité des radiculaires nourricières de la moelle être situées à gauche. Les plus importantes et les plus constantes sont les radiculaires cervicales inférieures, entre le cin-

Spin. post.

Spin. anl.

quième et le septième nerf cervical, et la grande arlère radiculaire (grande artère spinale d'Adamkiewicz). Cette dernière, plus commune à gauche qu'à droite, accompagne une des racines échelonnées entre le neuvième nerf dorsal et le deuxième lombaire; elle est la plus basse des radiculaires de son côté et donne une grosse branche descendante, longue parfois de 15 centimètres, qui est le principal vaisseau nourricier du renflement lombaire.

Arrivée à la base du cône terminal, elle émet de chaque côté une branche transversale arquée qui, passant sous l'extrémité du ligament dentelé, s'anastomose avec les spinales postérieures et forme avec elles Varcade cruciale. Au-dessous de cette arcade, la spinale antérieure très réduite descend sur •le lîlum terminale, englobée dans la pie-mère qui la recouvre; cette artère terminale peut être suivie au delà du culde-sac durai.

Artères centrales. — Les artères centrales (a. du sillon •d'Adamkiewicz ; a. centrales des auteurs anglais et de Kadyi) naissent de la face postérieure de l'a. spinale antérieure. Leur série commence au-dessous de l'entre-croisement des pyramides et s'étage jusqu'au cône terminal, comprenant environ 200 branches (Adamkievvicz dit 260; j'en compte 180 sur une moelle de nouveau-né), soit six à huit en moyenne pour •desservir un segment de moelle, et, remarque importante, ce nombre est le même, quelle que soit la hauteur du segment. Leur diamètre est de 0 mm. 1 à 0,2 ou même 0,27 en certains points, tandis que les artères périphériques sont presque capillaires. Chacune d'elles se dirige horizontalement en arrière dans le sillon méd. antér. sur un trajet de 3 à 5 mm., enveloppée par la cloison de la pie-mère. A la base du sillon elle Spinale anl.

- Arc. crue.

Arl.dufilum

FiG. 368. — Anastomose cruciale des deux artères spinales, au niveau du cône de la moelle.

Vue de la face latérale eauche.

Fond 'u siU.

touche la commissure blanche à laquelle elle adhère et là tourne ou à gauche ou à droite. Adamkiewicz admet que l'artère centrale se bifurque régulièrement en artère droite et gauche (a. sulco-commissurales); mais Kadyi s'est assuré, et je puis confirmer son observation, que ce cas est exceptionnel et ne se présente guère qu'à la région lombaire. La règle constante est que les artères droite et gauche sont indépendantes et alternées; elles naissent de la spinale antér. ou à des espaces réguliers et presque au même niveau ou assez souvent d'un tronc commun. L'artère centrale se coude donc à angle droit au fond du sillon pour suivre le canal latéral de la commissure et pénètre dans la moitié correspondante de la substance grise de la moelle.

Dans la moelle, l'artère centrale arrive jusqu'à la région intermédiaire aux deux cornes, au sein de la substance gélatineuse. Là finit son parcours horizontal. Elle se divise en efl'et de suite, parfois même dès son passage dans la commissure, en deux branches verticales, une ascendante et une descendante, qui longent le côté du canal de l'épendyme; sur les pièces non injectées, leur coupe apparaît comme un trou nettement limité, presque toujours vide, bordé par du tissu conjonctif qui est la tunique adventice du vaisseau. Ce trou qui existe à droite et à gauche du canal central, et qu'on voit sur la plupart des coupes transversales, a été considéré tantôt comme la section d'une veine longitudinale, tantôt comme celle d'un canal lymphatique. On peut en rencontrer plusieurs d'inégal diamètre, les uns à côté des autres, quand les branches verticales se subdivisent prématurément en rameaux parallèles. Chacune des branches ascendante et descendante émet, de ses côtés et ■de son extrémité, des collatérales dont les ramiflcalions longues, grêles, très flexueuses

FiG. 369. — Artères centrales.

La moelle, ouyerte et étalée par le sillon médian antérieur, montre la disposition des artères centrales sur une longueur dun centimètre. — Grossi.

[CHARPy.]

556 NÉVROLOGIE.

s'iiiailiont dans le plan transversal, et passent entre les faisceaux nerveux ou entre les groupes cellulaires.

Le champ de distribution de Tarière centrale comprend : la substance gélatineuse centrale, les commissures, la corne antérieure en totalité et la base de la corne postérieure ; elle est l'artère nourricière de la moelle motrice, et des groupes cellulaires de la région ventrale ainsi que de la région intermédiaire. En arrière, on voit quelquefois des rameaux postérieurs, contournant la commissure, entrer dans la partie profonde du sillon intermédiaire qui sépare Goll de Burdach et du sillon méd. postérieur qui sépare les deux cordons de GoU; ces branches sont inconstantes et n'occupent jamais que la partie profonde de ces sillons dont la nutrition est surtout du domaine des artères périphériques. Mentionnonsaussi les vaisseaux que ces rameaux postérieurs abandonnent en dedans à la colonne de Clarke. Latéralement les ramifications des artères centrales arrivent sur la limite de la substance grise; le plus grand nombre ne la dépassent pas; les plus fortes s'engagent dans les cloisons rayonnantes qui découpent en dentelures le contour des cornes antérieureet latérale, et s'avancent dans la substance blanche sans la traverser complètement.

Artères périphériques. — Tandis que les artères centrales sont uniques sur le plan horizontal, qu'elles pénètrent par une fente préformée, et que leurs ramifications terminalesémanées d'une tige centrale forment un système divergent, centrifuge, les artères périphériques, qui abordent la moelle sur toute sa circonférence, constituent un système convergent, centripète, qui va à la rencontre du premier et s'entrepénètre avec lui. Elles émanent soit des artères spinales elles-mêmes, soit de leurs branches latérales qui, par leurs anastomoses, entourent la moelle d'une couronne vasculaire.

Parmi ces artères, les unes sont irrégulières dans leur nombre et leur situation, les autres sont constantes et font partie d'un plan défini.

Les artères irrégulières sont réparties sur toute la périphérie, à l'exception des sillonsprincipaux.

Il y en a de courtes et de longues. Les courtes, qui sont en même temps de petit calibre,, se terminent dans la zone externe de la substance blanche ; avec des collatérales des artères longues, elles constituent les vaisseaux marginaux. Les longues ou grosses atteignent la substance grise. Parmi celles-ci il en est une latérale à peu près constante, qui part de l'insertion du ligament dentelé et va jusqu'à la corne latérale et à la formation réticulée.

Les artères périphériques constantes et régulières sont celles du sillon médian postérieur, — du sillon intermédiaire postérieur, — de la corne postérieure, — et des racines antérieures.

1° Artère du sillon médian postérieur. — Elle s'enfonce dans la cloison médiane impaire que la névroglie fournit à ce sillon. 11 y en a en hauteur une série à peu près égaleà celle du sillon antérieur, mais elles sont plus irrégulièrement espacées et leur calibre est petit (0 mm. 02 à 0 mm. 05). Les branches latérales courtes se répandent sur la face interne du cordon de Goll, tandis que le tronc arrive au fond du sillon, pour se terminer dans la commissure grise et la partie voisine de la corne postérieure, notamment dans la colonne de Glarke. Assez souvent l'artère s'arrête aux deux tiers postérieurs du sillon, et est alors suppléée dans la partie antérieure par des rameaux venus des artères centrales. Il y a donc là un territoire mixte, non anastomotique.

2" Artère du sillon intermédiaire postérieur (a. interfuniculaire d'Ad.). — Dans la région cervicale et la dorsale supérieure, un sillon cloisonné sépare le cordon de Goll de celui de Burdach. Une artère presque égale à celle du sillon postérieur parcourt cettelissure et se distribue aux deux cordons. Quand elle est volumineuse, elle se courbe en dehors et atteint la face interne de la corne postérieure. Cette artère existe sur toute la longueur de la moelle.

3° Artères de la corne postérieure («. radiculaires postérieures de Duret). — Leurorigine est dans le sillon collât, postérieur, où elles s'échelonnent en série irrégulière. EUespénètrent avec les racines postérieures au milieu des cloisons piales et névrogliques et arrivent à la tète de la corne; là elles divergent en éventail et forment trois groupes : un groupe interne qui, entourant en arc la face interne de la corne, fournit à la substance grise et au faisceau de Burdach; un groupe externe, également arqué pour embrasser la face externe de la corne qu'il vascularise, ainsi que le cordon latéral voisin, jusqu'à la corne latérale; un groupe moyen qui traverse le sommet de la corne, se distribue à la substance de Rolando ainsi qu'au noyau de la corne postérieure et se prolonge dans la colpnne de Clarke. La colonne de Clarke reçoit donc les artères de trois sources : des artères centrales, source principale d'après Adamkiewicz, des artères du sillon postérieur «t des artères de la corne postérieure.

Les ramifications de ces groupes d'artères sont disposées longitudinalement aulour de la corne postérieure.

4" Artères des racines antérieures (radiculalres antérieures de Duret). Elles s'en-

ioncent avec les racines antérieures, horizontales comme elles, et atteignent en éventai! convergent l'angle externe de la corne antérieure. Ces artères assez petites, au nombre de trois à six sur la coupe, fournissent à la substance blanche qu'elles parcourent et aux faces antérieure et latérales de la substance grise le long' desquelles elles s'étalent. Elles sont voisines des branches terminales des artères centrales, mais ne s'anastomosent pas avec elles; elles peuvent les suppléer dans la partie périphérique de la substance grise.