ScHWALBE. Lehrbuch. d. Neur., 2° Auflage, p

NERFS CRANIENS. 885

dant qui s'applique sur la face profonde de la carotide interne et va aboutir à la glande intercarotidienne. Des deux branches terminales, l'une est inférieure, l'autre supérieure.

l" La branche inférieure, encore appelée nerf laryngé externe, est de beaucoup la plus grêle; elle descend, presque verticale, le long de l'insertion antérieure ou thyroïdienne du constricteur inférieur du pharynx. Elle arrive ainsi jusqu'au niveau du muscle crico-thyroïdien. Elle lui abandonne plusieurs filets ; puis, perforant la membrane crico-thyroïdienne, elle se termine en se distribuant à la portion sous-glottique de la muqueuse du larynx.

Chemin faisant, la branche laryngée inférieure s'anastomose avec des filets venus du ganglion cervical supérieur du sympathique (Schwalbe), avec le plexus pharyngien et donne enfin quelques filets au corps thyroïde (Henle) et d'autres plus nombreux et plus importants au constricteur inférieur du pharynx.

2° La branche supérieure est beaucoup plus volumineuse que la précédente; elle continue la direction du tronc principal dont la branche inférieure semble n'être qu'une simple collatérale. Elle chemine d'abord sur le constricteur moyen, cachée à ce niveau par l'artère thyroïdienne supérieure et les veines thyroïdiennes correspondantes. Elle s'engage ensuite entre le muscle thyro-hyoïdien et la membrane thyro-hyoïdienne, en compagnie de l'artère laryngée supérieure. Elle perfore cette membrane. Devenue intra-laryngée, elle se place à la base des replis aryténo-épiglottiques et se divise en rameaux terminaux. Ceux-ci forment deux groupes :

a) Les filets supérieurs (rami epiglottici) se distribuent à la muqueuse qui tapisse l'épiglotte et à la muqueuse de la base de la langue. Le territoire lingual du laryngé supérieur affecte la forme d'un triangle dont la base répond à l'épiglotte et dont le sommet répond généralement au milieu d'une ligne unissant l'épiglotte à la pointe du V lingual. Les parties latérales de la base de la langue ne sont donc pas innervées par la 10^ paire. Elles appartiennent au domaine du glosso-pharyngien dont le champ de distribution se superpose' d'ailleurs à celui du pneumogastrique, comme le montre le schéma de la figure 500 (Voy. Zander, An. Anz., Bd. 14, 1897-1898, p. 131-145).

b) Les filets inférieurs sont de deux ordres. Les uns, filets laryngés, se distribuent à la portion sus-glottique de la muqueuse du larynx. — Les autres, filets pharyngés, s'épuisent dans la partie de la muqueuse du pharynx qui tapisse la face postérieure des cartilages aryténoïde et cricoïde. Un de ces filets inférieurs s'anastomose avec un filet ascendant du nerf récurrent pour former Vanse anastomotique de Galien.

Comme on le voit, le nerf laryngé supérieur est surtout un nerf sensitif; il donne la sensibilité à toute la muqueuse laryngée et n'innerve qu'un seul muscle : le crico-thyroïdien. C'est là du moins l'opinion de la majorité des classiques. On ne saurait cependant l'admettre sans quelques restrictions. Nous verrons en effet, en étudiant le larynx, que, d'après Exner, le laryngé supérieur ne se distribuerait pas seulement au crico-thyroïdien, mais interviendrait aussi dans l'innervation des autres muscles du larynx (Voy, t. IV, p. 457 ; et Grmer, les Paralysies récurrentielles, th. de Paris, 1898).

Var. — Le nerf laryngé supérieur peut recevoir une racine supplémentaire du cordon

cervical du grand sympathique (Ciiassaig-nac) ou du glosso-pharyngien (Cruveilhier). Il peut passer en dehors de la carotide interne (Reid). Il peut envoyer des rameaux au thyrohyoïdien (Meckel, Reid, C. Mayer) ou stylo-hyoïdien (Cloquet).

Sa branche externe peut naître directement du pneumogastrique (Cruveilhier) ou recevoir une racine supplémentaire, soit de ce nerf, soit du ganglion cervical supérieur (Finkelstein).

Nerf laryngé moyen. — Sous le nom de nerf laryngé moyen, Exner a décrit chez le lapin d'abord, chez l'homme ensuite, un troisième nerf laryngé. Chez le lapin ce nerf vient du rameau pharyngien du pneumogastrique; chez l'homme il se détache du plexus pharyngien. Il innerve le muscle crico-thyroïdien. D'après Onodi, le nerf laryngé moyen ne serait en réalité qu'un rameau du laryngé supérieur qui, après avoir quitté ce nerf, s'accolerait soit au rameau pharyngien (lapin), soit au plexus pharyngien (homme) qu'il abandonnerait ensuite pour aboutir au muscle crico-thyroïdien. Livon admet au contraire que le filet décrit par Exner constitue bien un rameau autonome indépendant du nerf laryngé supérieur. (Pour des détails plus étendus sur le nerf laryngé moyen et pour la bibliographie voyez, t. IV, Index, p. 546 et thèse déjà citée de Griner. )

Nerî laryngé inférieur {nerf récurrent). — Le nerf laryngé inférieur, plus connu sous le nom de nerf récurrent, prend naissance à droite, au niveau de la partie inférieure du cou, à gauche à l'intérieur même du thorax; puis, se recourbant, il monte verticalement pour se terminer au niveau du larynx.

Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le nerf récurrent

présente deux portions :

l'une Mi/eriewre, curviligne, contourne à droite la sousclavière, à gauche la crosse aortique ; l'autre supérieure, rectiligne, remonte, verticale, le long de l'œsophage et de la trachée.

a) Portion inférieure. — A droite, cette portion répond par sa concavité à la face inférieure de la sousclavière, également contournée, comme nous l'avons vu , par le rameau anastomotique du phrénique et par les filets sympathiques qui forment la partie antérieure de l'anneau de Vieussens (Voy. fig. 501). Par sa convexité, l'anse du récurrent droit répond au dôme pleural. On a attribué certaines paralysies laryngées unilatérales, se produisant chez les tuberculeux, à l'englobement du nerf par du tissu

scléreux, dont la production serait provoquée par les lésions du sommet du

poumon.

A. carot. prîm.

FiG. 506. — Rapports du récurrent et de l'artère thyroïdienne inférieure.

L'artère carotide primitive est rejetée en dehors. — • La trachée et l'œsophage sont réclinés en dedans. — Les courbures de l'artère thyroïdienne sont effacées. — La disposition représentée est celle du type V du tableau de la page 887.

NERFS CRANIENS. 887

A gauche, le laryngé inférieur contourne la crosse aortique. Il est ordinairement placé au sommet de l'angle formé par l'union du ligament artériel et de la crosse aortique. Il est fixé en ce point par un tissu cellulaire assez dense. Assez souvent le récurrent contourne le ligament de Botal (Cannieu*). Il s'agit là de la persistance d'une disposition fœtale (Chaput), comme nous le verrons plus loin en étudiant les variations que subissent les rapports du pneumogastrique et de ses branches au cours du développement. Au moment où le récurrent passe sous la crosse aortique, il croise la face supérieure des veines pulmonaires et de la bronche gauche et se met en rapport avec le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique du côté correspondant. Il se relève ensuite, monte sur la face postéro-interne de la crosse et gagne la région cervicale.

b) Portion supérieure. — Dans leur portion supérieure ou cervicale, les deux récurrents longent l'œsophage et la trachée. Le droit répond au bord droit de l'œsophage. Le gauche au contraire, par suite de la déviation à droite de la trachée, est placé sur la face antérieure du conduit œsophagien. Les deux nerfs sont accompagnés par une longue chaîne de ganglions lymphatiques. Au niveau du pôle inférieur des lobes latéraux du corps thyroïde, les deux récurrents se mettent en rapport avec l'épanouissement de l'art, thyroïdienne inférieure.

L'intérêt que présentent ces rapports au point de vue chirurgical a suscité un grand nombre de mémoires; nous citerons plus particulièrement ceux de Rotter^, Drobnik^, Taguchi*, Jaboulay et Villard^. Malheureusement ces recherches semblent n'avoir abouti qu'à une solution, jusqu'à un certain point négative; elles n'ont pu établir en effet que l'extrême variabilité de ces rapports et l'impossibilité absolue de dégager un type habituel. Cette variabilité, qui serait plus marquée encore chez la femme que chez l'homme, implique la nécessité, d'ailleurs admise par tous, de décrire plusieurs types, que l'on peut résumer dans le tableau suivant :

1="^ cas : Le récurrent croise la thy- J ,, j ^ ,, x. , „ -

roïdienne inférieure, avant la bi- P^^^^ ^^^''^"^ \f ^f « ^J'P'^ }, 27 fois.

furcation de celle-ci : i " P^'^^ '^^^'"'^'"^ ^ ^^^^''^ ^^P^ " 29 -

2= cas : Le récurrent croise les deux| Il passe devant les deux branches, type III 10 — branches terminales de la thyroi- >I1 passe derrière les deux branches, type IV 37 — dienne inférieure : ) Il passe entre les deux branches... type V 73 —

Total. TtS

Ajoutons qu'il semble résulter de l'étude de certaines statistiques que le nerf récurrent droit est habituellement plus externe et plus antérieur que le gauche : plus externe, il croise plus souvent le tronc de l'artère thyroïdienne inférieure que ses branches terminales, alors que c'est l'inverse pour le gauche; plus antérieur, il passe ordinairement en avant de l'artère ou de ses branches, ou entre ces dernières, alors que le gauche est plus fréquemment rétro-artériel.

Quelques auteurs, comme Taguchi, auquel j'emprunte les chiffres que je viens d'indiquer, ont donné des classifications encore plus complexes et admis des types encore plus nombreux. J'en ai systématiquement éliminé quelques-uns, pensant qu'il n'est peut-être pas très utile de compliquer outre mesure un petit point d'anatomie dont l'intérêt pratique n'a certainement pas l'importance qu'on a voulu lui donner. La thyroïdectomie totale qui, seule, menace sérieusement le récurrent cède en effet le pas de plus en plus aux thyroidectomies partielles. Au surplus lorsqu'on pratique la ligature du pédicule thyroïdien inférieur, il importe seulement de se rappeler que le nerf est en rapport immédiat avec l'artère au moment

1. Cannieu. L'aorte est formée par le troisième arc vasculaire et non par le quatrième. Bibliographie anaiomique, 1896, p- 199.

2. RoTTER. Ûia operative Behandl. des Kropfes. Arch. f. Klin. Chic, 1885, p. 683.

3. Drobnik. UeberdasVerhâltniss desN.recurr. zurunt. Schilddrusenart. Gazeto Lekarska, 1886, t. VI, n°38.

4. Taguchi. Archiv. f. Anat. und Phys., 1889. An. abth., p. 818.