Jaboulay et Villard. Lyon médical, 12 nov

où celle-ci aborde la corne thyroïdienne et il est sans intérêt pratique de savoir s'il est pré, inter ou rétro-artériel. Si on veut éviter de le blesseril faudra s'écarter le plus possible de l'exlré-

Type I Type II Type III Type IV

FiG. 507. — Différents types de rapports entre le récurrent et l'artère thyroïdienne inférieure.

Comparez avec la figure précédente.

mité de cette corne, soit en abandonnant celle-ci dans la plaie et en mettant la ligature sur

le tissu thyroïdien lui-même, soit en allant lier l'artère loin du corps thyroïde, comme l'a autrefois proposé Kocher (Voy.

sur ce point le rapport de Reverdin au Congr. Franc, de chir., 18118).

R. lingu.

Os hyoïde.

N. laryn. exl.

N. laryn. sup.

.arylén.

thyr.

Oahen.

rico. aryl.

thyroïd.

Recurr.

Branches terminales du récurrent.

D'après Hirschfeld.

Plus haut, les deux laryngés inférieurs passent sous le bord inférieur du constricteur inférieur du pharynx et arrivent dans la gouttière que forme le cartilage thyroïde avec le tube laryngé pi'oprement dit (cartilages cricoïdes et aryténoïdes, épiglotte et ligaments aryténo-épiglottiques ) . Ils s'épanouissent là, sur la surface externe des muscles thyro- et crico-aryténoïdiens, en rameaux terminaux.

Distribution : I. Rameaux collatéraux, — Dans son trajet, le récurrent fournit de nombreux rameaux collatéraux :

1° Des rameaux cardiaques {nerfs cardiaques moyens). En nombre variable, ils se détachent de la partie initiale du nerf. A droite, ils descendent en avant

NERFS CRANIENS. 889

de la trachée, en arrière du tronc bracliio-céphalique et de la crosse aortique, et aboutissent à la partie profonde du plexus cardiaque. A gauche, ils sont extrêmement courts et abordent le plexus par sa partie superficielle ;

2" Un rameau anastomotique pour le ganglion cervical inférieur;

3° Des rameaux œsophagiens, qui se distribuent à la couche musculaire et à la muqueuse du conduit œsophagien ;

4° Des ram,eaux trachéens qui, comme les précédents, se terminent les uns dans les fibres lisses de la trachée, les autres dans la muqueuse ;

0° Des rameaux pharyngiens, qui ne sont représentés que par deux ou trois petits filets très grêles qui aboutissent au constricteur inférieur du pharynx.

II. Rameaux terminaux. — L'un est anastomotique, les autres, musculaires. 1° Le rameaic anastomotique s'unitavec un rameau descendant du laryngé supérieur pour constituer avec lui l'anse ^ nerveuse de Galien. On admet généra- 1 lement, depuis les recherches de Phili- ^

peaux et de Vulpian, que cette anasto- \ \ ^ --.

mose est formée par des fibres sensi- ^- laryng. sup. ftl V— - /l

tives que le laryngé supérieur enver- V\ [ J

rait au récurrent. Nous verrons cepen- \ '|x.- kl

dant dans un instant que l'on tend \. -- " f

à regarder aujourd'hui le récurrent \^^ >~i> //

comme exclusivement moteur. /V // N^./'^* JI

2" Les rameaux musculaires sont f / /^^^C^v-P

, , , N.larynq. accès JV / 1 K^\ V Q\

au nombre de quatre : T / f^ ^>iîVA*Nl

Le premier se perd dans le crico- N.iar.moy.ifir. ! X ]

aryténoïdien postérieur qu'il aborde ' V /jT ÏJ

par son bord externe. Le deuxième n. lar. inf. ...... ^^Tj"" — MB

aboutit à l'ary - aryténoïdien . Le ^Kl^""' '"' "'^

troisième, qui naît souvent par ^ „„„ tx- . -, .• . „ ,

. ^ FiG. 509. — Distribution des nerfs dans le

un tronc qui lui est commun avec larynxhuraain (demi-schématique).— D'après le nerf précédent, innerve le crico- Exner).

aryténoïdien latéral. Le quatrième Vue latérale. — Le cartilage thyroïde est supposé U-ans- •^ -•■ parent.

innerve les thyro-aryténoïdiens externe et interne et les faisceaux inconstants de l'ary- et du thyro-épiglottique. Il semble résulter de cette description : 1° que le nerf laryngé inférieur est un nerf purement moteur ; 2" qu'il innerve tous les muscles du larynx, sauf le crico-thyroïdien ; 3'' que son champ de distribution est limité aux muscles d'uu même côté. Ces trois propositions, longtemps classiques, sont fortement battues en brèche depuis quelques années. On verra en effet en étudiant le larynx : 1° que certains auteurs, comme Krause, ont décrit dans le récurrent des fibres centripètes, que d'autres, comme Burger, n'ont pu, il est vrai, retrouver; 2° que, d'après Exner, le laryngé supérieur viendrait doubler le récurrent dans l'innervation des muscles du larynx autres que le crico-thyroïdien ; 3" que, d'après Mandelstamm, le récurrent innerverait non seulement les muscles du côté homologue, mais encore ceux du côté opposé (pour des détails plus étendus et pour la bibliographie, voy. t. IV, p. 457 et 346, et Thèse déjà citée de Griner).

Var. — Le récurrent peut manquer et être remplacé par des filets naissant directement du pneumogastrique à la hauteur du larynx (Stedmann, 1823). — Il peut être double (Krause). On a rencontré assez souvent des anomalies de trajet du nerf récurrent : c'est ordinairement la récurrence qui fait défaut, le laryngé inférieur se rendant directement au larynx (Hilton, Stedmann, Ilooper, Hérard, etc.); plus rarement le récurrent peut s'enrouler autour d'autres vaisseaux que la crosse aortique ou la sous-clavière droite, comme la vertébrale, par exemple. Ces trajets anormaux du récurrent sont liés à des anomalies dans le développement des arcs aortiques.

s II. — BRANCHES THORACIQUES.

Dans le thorax, le pneumogastrique fournit : des rameaux cardiaques, des rameaux pulmonaires, des rameaux œsophagiens et des rameaux péricardiques.

i'' Nerfs cardiaques thoraciques ou inférieurs. — Les nerfs cardiaques thoraciques ou inférieurs se détachent du tronc du pneumogastrique au-dessous de l'origine du récurrent. Je rappelle que les nerfs cardiaques supérieurs sont fournis par la F. cave sup. portion cervicale du pneu-

mogastrique et les nerfs cardiaques moyens par le laryngé inférieur.

La disposition des nerfs cardiaques inférieurs varie suivant le côté considéré.

A gauche ils sont très courts et, après un trajet de quelques millimètres, ils se perdent dans le plexus V. puini. cardiaque (Voy. fig. 505).

A droite, ils descendent, obliques en bas et à gauche, derrière l'aorte et devant la trachée pour aboutir au plan profond du plexus cardiaque.

Pleœ. pulm.

Œsoph.

Fm. 510. — Plexus pulmonaires postérieurs. D'après Hirschfeld,

2° Rameaux pulmonaires. — Au moment où il croise la face postérieure des bronches, chaque pneumogastrique se divise en deux ou trois faisceaux aplatis. Ces faisceaux s'unissent entre eux et avec les faisceaux du côté opposé par des anastomoses obliques et transversales. L'ensemble de ces anastomoses constitue un plexus, appliqué sur la face postérieure de la bifurcation de la trachée : c'est le plexus pulmonaire postérieur (Voy. fig. 510).

Au-dessus et au-dessous de chaque bronche souche, le plexus pulmonaire postérieur s'unit à un deuxième plexus beaucoup moins important, le plexus pulmonaire antérieur ; celui-ci est formé par l'ensemble des anastomoses que contractent les nerfs cardiaques inférieurs droits avec des filets issus, soit de l'anse du récurrent gauche, soit du tronc du pneumogastrique au-dessous de l'origine du récurrent.

NERFS CRANIENS. 891

Des deux plexus pulmonaires se détachent : 1'^ des rameaux trachéaux pour la partie inférieure de la trachée ; — 2° des rameaux pulmonaires qui pénètrent dans le poumon, en cheminant le long des hronches; — 3° des rameaux péricardiques qui se distribuent à la partie supérieure du péricarde ; — 4" des rameaux œsophagiens pour la partie adjacente de l'œsophage.

3" Rameaux œsophagiens. — Dans la partie inférieure plexiforme de leur portion thoracique, les deux pneumogastriques envoient à l'œsophage de nombreux filets qui se perdent dans l'épaisseur de cet organe. Leur mode de terminaison sera étudié plus loin (Voy. t. IV, p. 198).

i° Rameaux péricardiques. — Du plexus périœsophagien, formé par les deux pneumogastriques, se détachent plusieurs rameaux très grêles qui abordent la face postérieure du sac péricardique. Rappelons que le péricarde reçoit encore du vague quelques rameaux qui viennent, soit du plexus pulmonaire, soit de l'anse du récurrent gauche.