PREMIÈRE BRANCHE CERVICALE POSTÉRIEURE NERF SOUS-OCCIPITAL

Syn.: Premier nerf occipital, IltiUer; nervus aschianus; nerf infra-occipital ; nerf sous-occipital, Anat. Nom.

La première branche postérieure cervicale, sensiblement plus volumineuse que l'antérieure, a pour caractère d'être exclusivement musculaire. Comme le premier nerf cervical, dont elle se détaclie, suit un trajet un peu spécial, nous croyons devoir le décrire très rapidement. Ce nerf, considéré comme un nerr crânien par les anciens anatomistes, sort de la cavité durale par l'orifice de pénétration de l'artère vertébrale, et chemine dans la gouttière de l'atlas (sinus atlantis), entre ce vaisseau et la surface osseuse. Arrivé au sommet de la deuxième courbe ou courbe horizontale de l'artère vertébrale, le nerf se divise en deux branches. L'une, antérieure, qui accompagne le vaisseau artériel en restant toujours appliqué sur la surface osseuse, c'est la l""® branche cervicale antérieure, et l'autre, postérieure, qui se sépare de la précédente à angle droit pour sortir entre l'occipital et l'atlas, au-dessous de l'artère, après avoir traversé avec elle et par un orifice spécial le ligament occipito-atloïdien, c'est le nerf sous-occipital. Celui-ci se dirige ensuite horizontalement en dehors vers le tubercule postérieur de l'apophyse transverse de l'atlas en passant au milieu de l'espace triangulaire limité en dehors par le petit oblique, en dedans par le grand droit postérieur, et en bas par le grand oblique (Voy. fig. 539). Il apparaît, au sein du tissu adipeux qui remplit ce triangle, accompagné d'une petite artériole venue de la vertébrale, et se divise presque aussitôt en un grand nombre de rameaux, très difficiles à suivre à cause de la graisse dans laquelle ils sont plongés ; on les range en rameaux internes, externes, inférieurs et postérieurs.

1° Rameaux internes. — Les rameaux internes suivent un trajet légèrement ascendant et sont destinés aux muscles grand et petit droits. Fréquemment, ils se détachent d'un tronc unique qui décrit une anse dont la concavité embrasse le grand droit, et qui se dirige ensuite en dedans entre ce muscle et le grand complexus pour aller innerver le petit droit (fig. S40); les filets destinés au grand droit naissent de la concavité de l'anse. Quelquefois les filets qui innervent les muscles droits sont isolés dès l'origine, et abordent ces muscles par leur face antérieure en suivant le chemin le plus court.

2° Rameaux externes. — Ces rameaux, au nombre d'un ou de deux, se portent en haut et en dehors vers le petit oblique. Yalentin a signalé quelques filets très grêles qui, émanés d'un de ces rameaux, se rendent à l'articulation occipito-atloïdienne. Ces petits nerfs articulaires ont été retrouvés et bien étudiés par Luschka et par Rûdinger.

3° Des deux rameaux inférieurs, l'un, superficiel, aboutit au muscle grand oblique dans lequel il forme souvent une arcade très bien décrite par Bichat

NERFS RACHIDIENS.

et figurée par Bourgery ; l'autre, profond et plus externe, se dirige vers l'apophyse transverse de l'atlas, descend entre elle et le tendon du grand oblique pour aller s'unir à une branche ascendante du deuxième nerf occipital. L'arcade anastomotique ainsi constituée avait été déjà observée par Haller et par Asch qui l'assimilaient à celle des deux premières branches antérieures ; elle prend part à la formation du plexus cervical postérieur de Cruveilhier. Henle considère ses rapports avec le grand oblique comme sujets à de nombreuses

3' n. ccrvic.

Splén.

Br. mast..-

Trap.

FiG. 539. — Branches postérieures des nerfs cervicaux. — D'après Hirschfeld.

variations individuelles, l'anse anastomotique pouvant en effet passer en avant ou en arrière du muscle, et quelquefois même le traverser.

4° Un rameau postérieur unique se perd directement dans le grand complexus. Luschkal'a vu naître, dans certains cas, de l'un des rameaux internes.

2° BRANCHE POSTÉRIEURE DU DEUXIEME NERF CERVICAL : GRAND NERF OCCIPITAL

Syn. : Deuxième nerf occipital; nerf occipital interne, Cruveilhier; grand nerf occipital, Arnold, Anat. Nom,

La branche postérieure du deuxième nerf cervical est la plus considérable de toutes les branches postérieures; bien qu'elle innerve un certain nombre de muscles, la majeure partie de ses fibres est de nature sensitive. Le deuxième

nerf cervical dont elle émane présente comme le premier un trajet un peu particulier. Il sort du canal rachidien entre Tare postérieur de l'atlas et la lame vertébrale de l'axis, et répond, en dedans au bord externe du premier ligament jaune, en dehors au tissu fibreux qui renforce l'articulation atloïdoaxoïdienne; celle-ci le sépare de l'artère vertébrale. C'est à la compression de ce nerf à son orifice de sortie, Cfu'il faut attribuer les violentes douleurs qui, dans le mal de Pott sous-occipital, s'irradient depuis la nuque jusqu'au vertex (Luschka). Situé sur la même ligne d'émergence, et même un peu plus en dedans que le premier nerf cervical, il se trouve, parmi tous les nerfs rachidiens, celui dont l'origine est la plus rapprochée de la ligne médiane. Après s'être éloigné de la colonne vertébrale, le deuxième nerf cervical vient se diviser en deux branches contre la partie moyenne du bord inférieur du grand oblique. La branche antérieure se dirige vers l'apophyse transverse de l'axis, et va contribuer à la constitution du plexus cervical, tandis que la branche postérieure, après avoir décrit une anse dont la concavité embrasse le grand oblique, monte vers la région occipitale, en se rapprochant de plus en plus de la ligne médiane sans cependant l'atteindre. Cette branche postérieure, dont le diamètre (2,5 mill. d'après Luschka) l'emporte de deux à quatre fois sur celui de la branche antérieure, est mixte à son origine; mais, immédiatement après avoir croisé le grand oblique, elle donne un certain nombre de rameaux secondaires, les uns anastomotiques, les autres musculaires, et devient purement sensitive. La plupart des auteurs la désignent alors sous le nom de grand nerf occipital; nous étudierons ultérieurement son trajet. La branche postérieure du deuxième nerf cervical et le grand nerf occipital sont accompagnés par une artériole émanée de la vertébrale, dont les branches de bifurcation vont s'anastomoser avec celles de l'occipitale au niveau des ramifications terminales du nerf ; à cette artériole, s'accolent une ou deux veinules tributaires du système de la veine jugulaire postérieure.

Nous allons examiner successivement : l"les rameaux anastomotiques ; 2" les rameaux musculaires; 3" les rameaux cutanés (grand nerf occipital).

1° Rameaux aîiastomotiques. — Ces rameaux sont au nombre de deux. L'un, ascendant, s'unit avec une petite branche venue du premier nerf occipital dont nous avons déjà indiqué le parcours; l'autre, descendant, contourne de dedans en dehors et d'arrière en avant l'articulation interapophysaire de l'axis avec la troisième vertèbre cervicale pour aller s'anastomoser avec un rameau ascendant détaché de la branche postérieure du troisième nerf cervical. Cette arcade est comprise entre les apophyses articulaires de la deuxième et de la troisième vertèbre cervicale, et le premier tendon d'insertion du grand complexus.

2" Rameaux musculaires. — Variables comme nombre, les rameaux musculaires naissent de la branche postérieure au-dessous du grand oblique, les uns se perdent directement dans ce muscle, les autres se portent en arrière vers le grand complexus et vers le splénius. Les filets nerveux destinés à ce dernier s'unissent avec quelques fins ramuscules provenant de la troisième branche postérieure pour former entre les deux muscles un petit réseau plexiforme d'où émanent des fibres pour le splénius, pour le grand et pour le petit complexus : cette disposition est connue sous le nom de plexus cervical postérieur superficiel d'Hirschfeld. Certains auteurs, Schwalbe entre autres, qui considèrent la

NERFS RACHIDIENS. 951

deuxième branche postérieure comme exclusivement sensitive, admettent que ces rameaux musculaires lui sont fournis par les anastomoses qu'elle contracte avec la première et la troisième branche cervicale.

3° Rameaux cutanés. — Ces rameaux proviennent d'un tronc unique, le grand nerf occipital, qui continue le trajet de la deuxième branche postérieure, lorsque celle-ci a donné les rameaux anastomotiques et musculaires. Le grand nerf occipital, de forme rubanée, commence le plus souvent au niveau du bord inférieur du grand oblique ; il se dirige d'abord en haut et en dedans vers le ligament de la nuque, entre les muscles profonds de cette région et le grand complexus, jusqu'à la hauteur de l'intersection tendineuse de ce dernier dont il perfore les fibres les plus internes. Puis, s'écartant peu à peu de la ligne médiane, il atteint, en cheminant dans l'interstice celluleux qui sépare le com- ])lexus du trapèze, l'insertion de celui-ci à la ligne courbe occipitale supérieure. Après avoir traversé, sous une arcade aponévrotique, les fibres tendineuses du trapèze, il devient sous-cutané et affecte des rapports variables avec l'artère occipitale. Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, l'artère sort de la profondeur dans l'espace triangulaire limité en dedans par le trapèze et en dehors par le splénius, n'ayant avec le grand nerf occipital que des relations éloignées ; tantôt, au contraire, le nerf et l'artère (celle-ci toujours plus externe) passent sous la même arcade tendineuse. Dans les deux cas, les branches de bifurcation de l'artère viennent aussitôt s'accoler aux divisions terminales du nerf.

La connaissance du point précis où le grand nerf occipital perfore le trapèze pour devenir sous-cutané, présente une certaine importance pratique pour la section ou l'élongation de ce nerf dans les cas de névralgies rebelles. Ce point se trouve, d'après Luschka, à une distance de la ligne médiane comprise entre 12 et 26 mill., sur une horizontale menée à 21 mill. au-dessous de la protubérance occipitale externe. Le second repère donné par Luschka est à peu près fixe ; quant au premier il nous a paru sujet à de nombreuses variations individuelles. D'après Henle, en effet, l'émergence du nerf se ferait à 3 ou 4 centimètres de l'axe médian du corps.

Devenu superficiel, le grand nerf occipital se divise en trois branches principales qui donnent, chacune, un assez grand nombre de rameaux secondaires. Ceux-ci s'unissent entre eux pour former un riche plexus étalé à la surface du muscle occipital et de l'aponévrose épicrânienne, et duquel se détachent les filets qui vont, jusqu'au vertex, recueillir les impressions sensitives de toute la peau qui revêt la région occipitale. Cruveilhier a suivi certains de ces filets jusqu'au niveau de la suture coronale où ils s'entremêlent avec les ramifications terminales du nerf sus-orbitaire. Sur les parties latérales du crâne, les rameaux cutanés du grand nerf occipital s'anastomosent avec ceux de la branche mastoïdienne du plexus cervical; il existe, entre ces deux nerfs, dont le volume varie en raison inverse, une sorte de suppléance dans la distribution périphérique.

3» BRANCHE POSTKRIEXmE DU TROISIÈME ISTERF CERVICAL

La branche postérieure du 3'= nerf rachidien se sépare de la branche antérieure au niveau de l'orifice externe du trou de conjugaison formé par l'axis et par la 3'^ vertèbre cervicale. Elle passe ensuite dans l'espace compris entre les apo-

physes transverses de ces deux vertèbres, en suivant la rainure creusée à la base de l'apophyse articulaire supérieure de la 3'^^ cervicale, et répond alors au côté interne du !•=' muscle intertransversaire postérieur. Son émergence se fait donc en dehors de celle des deux premières branches cervicales, et à une distance qui égale l'épaisseur d'une articulation interapophysaire. Le diamètre de la troisième branche, quoique notablement inférieur à celui de la deuxième, l'emporte cependant sur celui de la quatrième ; il est à peu près le même que celui de la branche antérieure correspondante. Parvenue dans la région de la nuque, la 3'' branche postérieure se dirige d'abord en arrière, puis en dedans, dans l'interstice musculaire que limite en dehors le grand complexus, et en dedans le transversaire épineux. Elle arrive ainsi jusqu'au voisinage du ligament cervical postérieur près duquel elle se divise en deux branches terminales, l'une ascendante, l'autre horizontale; elle fournit en outre, lorsqu'elle croise l'apophyse transverse de l'axis, un rameau anastomotique pour la deuxième branche postérieure. Nous étudierons successivement : 1'' le rameau anastomotique; 2° le rameau ascendant; 3" le rameau horizontal.

1° Rameau anastomotique. — C'est un petit rameau ascendant qui se détache du 3'= nerf occipital dans l'espace intertransversaire. Il longe le côté interne du tendon d'insertion du grand complexus à l'apophyse transverse de l'axis, et s'unit, vers la base de cette vertèbre, avec le rameau descendant de la 2'' branche postérieure, participant ainsi à la formation du plexus cervical postérieur.

2" Rameau ascendant . — Ce rameau, auquel les auteurs réservent souvent le nom de troisième nerf occipital, contourne de dehors en dedans et d'avant en arrière le grand complexus, perfore les fibres les plus internes de ce muscle, et apparaît directement au-dessus du bord supérieur du splénius. Prenant alors une direction ascendante, il chemine parallèlement au ligament cer\'ical postérieur, dans l'espace celluleux qui sépare le grand complexus du trapèze ; il traverse ce dernier muscle tout près de la protubérance occipitale externe. Il devient ainsi sous-cutané, et se distribue à la peau de la région voisine ou bien s'accole au rameau le plus interne du grand nerf d'Arnold avec lequel il rampe à la surface du muscle occipital. Cette union se fait parfois au-dessous du trapèze et le troisième nerf occipital passe avec le second sous l'arcade aponévrotique dont nous avons parlé précédemment. L'artère cei'vicale profonde envoie sur le rameau ascendant ses dernières ramifications, dont quelques-unes vont s'anastomoser avec des branches de la vertébrale en suivant le trajet de la troisième branche postérieure; c'est là un exemple de circulation collatérale par les artères des nerfs.

3° Rameau horizontal. — Ce rameau naît à angle droit du précédent au niveau du bord supérieur du splénius qu'il traverse quelquefois. Presqu'aussitôt, il perfore le trapèze et donne des fdets sensitifs à la pe-au de la région supérieure de la nuque.

Plexus cervical postérieur. — Nous avons signalé les anastomoses que la seconde branche postérieure contracte avec la première et avec la troisième, en arrière des apophj-ses transverses de l'atlas et de l'axis. Les deux anses ainsi formées ne sont pas sans analogie avec celles qui résultent de l'union des branches antérieures pour la constitution du plexus cervical, aussi Cruveilhier

NERFS RACHIDIENS.

a-t-il proposé de les réunir sous le nom de plexus cervical postéiieur. De la convexité de ces deux arcades anastomotiques, partent de petits filets nerveux, exclusivement moteurs, qui se distribuent aux muscles voisins ; quelques-uns ])erforent le grand complexus pour aboutir au trapèze. Comme les anses anastomotiques sont placées en dehors des branches postérieures, et comme elles envoient des rameaux musculaires, on peut les considérer au double point de vue morphologique et fonctionnel comme représentant les rameaux externes fusionnés des trois premières branches postérieures, dont les nerfs occipitaux

Trap.

G. compt.

3'n. occip.

Gr. Dr-

Gr. n occip.

Splen.

G. obi.

FiG. 340. — Nerfs occipitaux et plexus cervical postérieur. D'après Hirschfeld modifié.

figurent alors les rameaux internes. Il n'est pas rare de voir des filets émanés du plexus cervical postérieur se réfléchir sur le bord externe du grand com- [)lexus, et former, entre ce muscle et le splénius, un réseau anastomotique dont les rameaux vont se perdre dans les deux complexus et surtout dans le splénius. (rest ce réseau qu'Hirschfeld a proposé d'appeler plexus cervical postérieur superficiel. Cruveilhier considère les deux plexus cervicaux postérieurs comme se substituant l'un à l'autre et les désigne sous un môme nom ; il est cependant des cas oî^i les deux coexistent.